Kiểm tra chất lượng xét nghiệm đóng vai trò vô cùng quan trọng, là một hoạt động thiết yếu giúp phòng xét nghiệm có thể đảm bảo được kết quả xét nghiệm là tin cậy. Six sigma cung cấp một khung định lượng để đánh giá hiệu năng phương pháp: Giá trị sigma bằng 3 là mức tối thiểu chấp nhận được và sigma bằng 6 là đạt đẳng cấp quốc tế.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học ÁP DỤNG THANG SIGMA TRONG ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG XÉT NGHIỆM HÓA SINH LÂM SÀNG Lê Thị Yến*, Trần Thị Chi Mai*, Hoàng Trung Kiên**, Nguyễn Thị Huệ**, Nguyễn Thị Phương Thúy* TÓM TẮT Mở đầu: Kiểm tra chất lượng xét nghiệm đóng vai trò vơ quan trọng, hoạt động thiết yếu giúp phòng xét nghiệm đảm bảo kết xét nghiệm tin cậy Six sigma cung cấp khung định lượng để đánh giá hiệu phương pháp: giá trị sigma mức tối thiểu chấp nhận sigma đạt đẳng cấp quốc tế Mục tiêu: Đánh giá hiệu phân tích (analytical performance) xét nghiệm hóa sinh lâm sàng thang Sigma Đối phượng phương pháp: Nghiên cứu thực dựa liệu nội kiểm ngoại kiểm vòng tháng 24 xét nghiệm hóa sinh thường quy hai máy hóa sinh tự động Beckman Coulter AU 680 AU 2700 Khoa sinh hóa Bệnh viện Nhi trung ương Đánh giá độ chụm, độ xác thực tính toán giá trị sigma xét nghiệm Kết quả: Kết cho thấy phần lớn xét nghiệm có giá trị sigma lớn hai mức nồng độ (17/24 xét nghiệm) cho kết tương đồng hai máy phân tích Kết luận: Có thể sử dụng thang Sigma để thường xuyên đánh giá hiệu xét nghiệm dựa liệu nội kiểm ngoại kiểm sẵn có phòng xét nghiệm Hiệu xét nghiệm dựa thang Sigma hữu ích để so sánh tương đồng xét nghiệm thực hai hay nhiều máy Từ khoá: Thang sigma, hệ số biến thiên, sai số toàn cho phép, độ lệch, kiểm tra chất lượng ABSTRACT APPLICATION OF SIGMA METRICS FOR THE ASSESSMENT OF THE QUALITY CONTROL IN CLINICAL BIOCHEMISTRY LABORATORY Le Thi Yen, Tran Thi Chi Mai, Hoang Trung Kien, Nguyen Thi Hue, Nguyen Thi Phuong Thuy * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 22 - No 3- 2018: 205 - 211 Background: Quality controls (QCs) in the clinical laboratory are internal QC and external QC QCs are very important and essential for a clinical laboratory for assuring the reliable test results Six sigma provides a more quantitative frame work for evaluating process performance with a criterion of sigma as the minimum allowable sigma for routine performance and a sigma of being the goal for world- class quality Objectives: We aimed to assess the method performances by sigma metrics in our laboratory Materials and method: Internal quality control and external quality control data were analysed retrospectively over a period of months for 24 analytes on two automated chemistry analysers Beckman Coulter AU 680 and AU 2700 in Biochemistry Department, Vietnam National Children’s Hospital The precision, accuracy and sigma values were estimated Results: The results showed that most of analytes (17/24) had sigma value more than for both the levels of internal QC and the comparability was seen between the two chemistry analysers * Trường Đại học Y Hà Nội Tác giả liên lạc: TS.BS Trần Thị Chi Mai ** Bệnh viện Nhi Trung Ương ĐT: 0934220994 Email: tranchimai@hmu.edu.vn 205 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Conclusion: The anlytical method performance can be frequently assessed by Sigma metrics based on the available data of internal and external quality control in clinical laboratory The sigma values of method is also useful for comparability assessement between instruments Keywords: Six sigma, coefficient of variation, total allowable error, bias, quality control ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Six sigma cách mạng quản lý chất lượng, áp dụng rộng rãi lĩnh vực thương mại công nghiệp thiên niên kỷ mới(3) Sử dụng thang Sigma để đánh giá hiệu phương pháp xét nghiệm cho phép đưa vào thông tin độ chụm (precision) độ xác thực (accuracy) mà phòng xét nghiệm có bước ban đầu thẩm định phương pháp xét nghiệm liệu nội ngoại kiểm tra chất lượng xét nghiệm(1,10) Thang sigma liệt kê mức đánh sau: Sigma mức đẳng cấp quốc tế (world class), Sigma mức tuyệt vời (excellent), Sigma mức tốt (good), Sigma mức chấp nhận (acceptable), Sigma mức (poor) Sigma mức chấp nhận (unacceptable) Mục tiêu đề đạt Sigma mức tối thiểu chấp nhận Sigma 3(9) Một kết tương ứng với số lượng sai sót lớn trình xét nghiệm Do đó, thang Sigma điểm hiệu phương pháp xét nghiệm, cho phép PXN thực nội kiểm tra chất lượng xét nghiệm theo cách thức mềm dẻo tuỳ theo hiệu phương pháp(5) Đây phương pháp tiếp cận tốt cho phòng xét nghiệm lâm sàng, đặc biệt phòng xét nghiệm nước phát triển, nơi mà nguồn lực hạn chế Chất liệu trang thiết bị sử dụng Trên giới, phương pháp sigma (Sigma quality metrics) áp dụng vào đánh giá hiệu phương pháp xét nghiệm hoá sinh từ năm 2000(7) Tuy nhiên, Việt Nam việc áp dụng thang Sigma quản lý chất lượng xét nghiệm mẻ Nghiên cứu thực với mục tiêu: Đánh giá hiệu phân tích (analytical performance) xét nghiệm hóa sinh lâm sàng thang Sigma 206 Mẫu chứng đông khô thương mại (chứng huyết mức 1, mức 2) Randox Vật liệu ngoại kiểm chất lượng xét nghiệm hoá sinh thường quy Riquas Randox Hoá chất thuốc thử (chất chuẩn, thuốc thử) hãng Beckman Coulter để thực xét nghiệm mẫu vật liệu kiểm tra chất lượng (mẫu chứng) mẫu ngoại kiểm Máy xét nghiệm hoá sinh tự động Beckman Coulter AU 2700, AU 680 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu thực nghiệm Phòng xét nghiệm Mẫu nghiên cứu Toàn liệu nội kiểm mức nồng độ ngoại kiểm vòng tháng 24 xét nghiệm hóa sinh thường quy: Urê, Creatinin, Glucose, Protein toàn phần, Albumin, Cholessterol, Na+, K+, Cl-, Ca2+, Mg2+, Sắt, Phosphat vơ cơ, Bilirubin tồn phần, AST, ALT, ALP, GGT, LDH, CK, Amylase, Triglycerid, Acid uric, Lactat -Nghiên cứu tiến hành Khoa sinh hóa Bệnh viện Nhi Trung ương; thời gian từ tháng 01/2016 đến 06/2016 -Xử lý số liệu phần mềm Excel Các biến số số nghiên cứu -Đánh giá độ chụm (precision) xét nghiệm thông qua SD, CV thu từ kết nội kiểm vòng tháng Độ chụm chấp nhận hệ số biến thiên (CV) nhỏ độ khơng xác tối đa cho phép (allowable imprecision – I%) -Đánh giá độ xác thực (accuracy) xét nghiệm thông qua Độ lệch (Bias) từ kết ngoại kiểm tháng Độ lệch nhỏ độ Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 lệch mong muốn (allowable bias – B%) phương pháp xét nghiệm xem xác thực - Tính tốn giá trị Sigma cho phương pháp xét nghiệm dựa Sai số toàn cho phép TEa (%), CV (%) Bias (%): Sigma = (TEa – Bias)/CV(9,10) Nghiên cứu Y học Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu thực mục đích khoa học Vật liệu sử dụng mẫu QC mẫu ngoại kiểm, mẫu bệnh phẩm KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng Độ chụm xét nghiệm hoá sinh hai máy AU2700 AU680 STT Xét nghiệm Độ khơng xác cho phép* (%) 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Urê Glucose Creatinin Protein Albumin Cholesterol Natri Kali Clo Canxi Mg Fe IP BIL –T AST ALT ALP GGT LDH CK Amylase Triglycerid Acid uric Lactat 6,05 2,34 2,98 1,38 1,6 2,98 0,3 2,3 0,6 1,05 1,8 13,3 4,08 10,9 6,15 9,7 3,23 6,7 4,3 11,4 4,4 9,95 4,3 13,6 CV QC1 (%) AU 2700 AU 680 2,72 2,15 1,83 1,75 2,99 2,62 2,01 1,65 2,33 1,65 3,35 2,65 1,10 1,02 1,25 1,25 1,38 1,10 2,2 2,56 3,23 3,71 3,37 2,90 3,7 2,32 3,12 2,28 5,94 3,34 6,72 4,89 3,43 3,27 2,34 1,82 4,45 3,49 4,50 4,16 3,09 2,24 2,65 2,57 1,52 1,61 3,57 1,95 CV QC2 (%) AU 2700 AU 680 2,37 3,01 1,85 1,52 2,25 2,14 2,14 1,60 2,22 1,71 3,27 1,98 1,16 0,95 3,23 0,98 1,42 0,97 2,8 1,93 2,86 4,42 3,29 1,97 3,06 1,93 6,97 2,41 4,00 2,26 2,84 1,81 2,80 3,11 1,75 1,73 3,48 3,51 3,17 3,05 2,96 2,19 3,4 4,19 1,37 1,23 3,88 2,03 * Độ khơng xác tối đa cho phép trích dẫn từ http://westgard.com/biodatabase1.htm(2) Nhận xét: Phần lớn xét nghiệm hai máy xét nghiệm AU 2700 AU 680 có hệ số biến thiên nhỏ độ khơng xác tối đa cho phép Tuy nhiên có số xét nghiệm có hệ số biến thiên lớn độ độ khơng xác tối đa cho phép: creatinin, ALP, LDH mức QC1; K mức QC2 Protein, Albumin, Cholesterol, Na, Clo, Ca, Mg hai mức QC (máy AU 2700); xét nghiệm ALP mức QC1 xét nghiệm Protein, Albumin, Na, Clo, Ca, Mg hai mức QC (máy AU 680) Nhìn chung xét nghiệm máy AU 680 có hệ số biến thiên thấp so với máy AU 2700, nhiên chênh lệch không đáng kể trừ số xét nghiệm Bil-T mức QC2 AST mức QC Bảng Độ lệch xét nghiệm hoá sinh hai máy AU2700 AU680 STT Xét nghiệm Độ lệch cho phép * (%) Urê Glucose Creatinin Protein Albumin Cholesterol 5,57 1,8 3,96 1,36 1,43 4,1 Độ lệch* *(%) AU 2700 AU680 0,8 0,2 0,5 0,7 0,5 1,2 1,6 2,1 0,3 0,8 0,6 207 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học STT Xét nghiệm Độ lệch cho phép * (%) Natri Kali Clo 10 Canxi 11 Mg 12 Fe 13 IP 14 BIL –T 15 AST 16 ALT 17 ALP 18 GGT 19 LDH 20 CK 21 Amylase 22 Triglycerid 23 Acid uric 24 Lactat 0,23 1,81 0,5 0,82 1,8 8,8 3,38 8,95 6,54 11,48 6,72 11,06 4,3 11,5 7,4 9,57 4,87 8,0 Độ lệch* *(%) AU 2700 AU680 0,7 0,6 0,5 0,7 0,7 0,1 0,1 2,5 1,0 2,2 0,1 0,7 2,3 0,6 2,4 2,4 1,1 2,1 3,3 2,3 2,2 1,1 2,0 1,1 1,9 1,2 0,5 1,9 4,3 4,5 1,7 0,9 0,3 3,2 0,8 *Độ lệch cho phép trích dẫn từ http://westgard.com/biodatabase1.htm(2) ** Độ lệch tính tốn từ liệu ngoại kiểm tháng Nhận xét: Độ lệch phần lớn xét nghiệm hai máy nhỏ độ lệch cho phép Một số xét nghiệm độ lệch lớn độ lệch cho phép Na hai máy xét nghiệm; Albumin, Clo máy AU2700 Protein, Ca, Mg máy AU680 Bảng Giá trị sigma xét nghiệm hai máy AU2700 AU680 STT Xét nghiệm TEa* (%) Urê Glucose Creatinin Protein Albumin Cholesterol Na K Clo 10 Ca 11 Mg 12 Fe 13 IP 14 BIL –T 15 AST 16 ALT 208 15,5 6,96 8,87 3,63 4,07 9,01 0,73 5,61 1,5 2,55 4,8 30,7 10,11 26,94 16,99 27,48 Sigma QC1 Sigma QC2 AU2700 AU680 AU2700 AU680 5,42 7,13 6,22 5,1 3,53 3,97 3,49 4,57 2,73 3,2 3,63 3,91 1,22 1,23 1,14 1,27 0,85 2,29 0,88 2,21 2,45 3,18 2,51 4,25 0,03 0,13 0,03 0,14 4,09 3,91 1,58 5,03 0,58 1,27 0,56 1,45 1,11 0,02 0,88 0,03 1,18 0,7 1,33 0,59 9,08 10,36 9,3 15,2 2,11 4,10 2,55 4,94 7,87 10,75 3,52 10,17 2,68 4,46 3,97 6,60 3,6 5,14 8,51 13,92 STT Xét nghiệm TEa* (%) 17 ALP 18 GGT 19 LDH 20 CK 21 Amylase 22 Triglycerid 23 Acid uric 24 Lactat 12,04 22,11 11,4 30,3 14,6 25,99 11,97 30,4 Sigma QC1 Sigma QC2 AU2700 AU680 AU2700 AU680 2,87 3,35 3,51 3,52 8,59 11.56 11,49 12,12 2,13 2,92 2,73 2,91 6,62 6,83 9,4 9,32 3,33 4,51 3,48 4,61 9,17 10,11 7,14 6,20 7,28 7,23 8,08 9,47 7,62 15,21 7,01 14,58 *Sai số tồn cho phép trích dẫn từ http://westgard.com/biodatabase1.htm(2) Nhận xét: Trên máy AU 2700: Một số xét nghiệm có giá trị sigma nhỏ Creatinin, AST, ALP mức QC1; K mức QC2 xét nghiệm Protein, Albumin, IP, Cholesterol, Na, Clo, Ca, Mg, LDH hai mức nồng độ Trên máy AU 680: phần lớn xét nghiệm có giá trị sigma lớn (17/24 xét nghiệm) trừ xét nghiệm Protein, Albumin, Na, Clo, Ca, Mg, LDH có giá trị sigma nhỏ hai mức nồng độ Nhìn chung, phần lớn xét nghiệm có giá trị sigma máy AU680 lớn máy AU2700 nhiên hiệu xét nghiệm gần tương đồng, ngoại trừ xét nghiệm QC mức Creatinin, AST, ALP; QC mức K hai mức Cholesterol, IP BÀN LUẬN Thực nghiệm đánh giá độ chụm cho thấy phần lớn xét nghiệm có hệ số biến thiên (CV) nhỏ độ khơng xác tối đa cho phép Tuy nhiên số xét nghiệm có CV lớn độ khơng xác tối đa cho phép Creatinin, ALP, LDH mức QC1; K mức QC2; Protein, Albumin, Cholesterol, Na, Clo, Ca, Mg hai mức QC máy AU 2700 máy AU 680 gồm xét nghiệm ALP mức QC1; xét nghiệm Protein, Albumin, Na, Clo, Ca, Mg hai mức QC Trong nghiên cứu này, độ khơng xác tối đa cho phép xét nghiệm xây dựng dựa biến thiên sinh học Với số chất phân tích điện giải đồ, Albumin, Protein, biến thiên sinh học nhỏ, tiêu chuẩn sử dụng ngặt Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 nghèo, khắt khe(4) Tuy nhiên, PXN cần lưu tâm vấn đề cần thực nhiều biện pháp kiểm soát chất lượng nghiêm ngặt để cải thiện độ chụm cho xét nghiệm Kết Bảng cho thấy CV hầu hết xét nghiệm máy AU680 thấp so với máy AU2700, điều phù hợp với thực tế phòng xét nghiệm, máy AU680 đưa vào sử dụng máy AU2700 có thời gian sử dụng lâu hơn, máy khơng vận hành trạng thái tối ưu Thực nghiệm đánh giá độ xác thực xét nghiệm thông qua độ lệch thu cách tham gia vào chương trình ngoại kiểm Độ lệch có giá trị nhỏ giá trị đo gần với giá trị thực độ xác thực cao Kết thu từ bảng cho thấy độ lệch xét nghiệm hầu hết nhỏ độ lệch cho phép Tuy nhiên số xét nghiệm chưa đạt tiêu chuẩn xét nghiệm Na hai máy xét nghiệm; Albumin, Clo máy AU2700 Protein, Ca, Mg máy AU680, nghĩa xét nghiệm độ xác thực chưa cao Kết từ bảng thể giá trị sigma xét nghiệm hai máy xét nghiệm hóa sinh khác Phần lớn xét nghiệm có giá trị sigma lớn tương đồng hai mức nồng độ máy hai máy khác Trên máy xét nghiệm AU 2700, số xét nghiệm có giá trị sigma nhỏ nhiều hơn, xét nghiệm Creatinin, AST, ALP mức QC1; K mức QC2 xét nghiệm Protein, Albumin, Cholesterol, Na, Cl, Ca, Mg, Phosphat vô cơ, LDH hai mức nồng độ Kết máy AU680 có phần tốt tương đồng hai mức nồng độ, xét nghiệm có sigma nhỏ bao gồm xét nghiệm Protein, Albumin, Na, Cl, Ca, Mg, LDH hai mức nồng độ Sở dĩ số xét nghiệm có giá trị sigma thấp nghiên cứu tiêu chuẩn TEa dựa biến thiên sinh học Như trình bày trên, biến thiên sinh học số chất phân tích nhỏ, tiêu Nghiên cứu Y học chuẩn hiệu phương pháp dựa biến thiên sinh học ngặt nghèo khó đạt cho số xét nghiệm Kết nghiên cứu tương đồng với nghiên cứu Koen Hens cộng năm 2014 Theo nghiên cứu này, xét nghiệm Albumin, Na, K, Cl, Ca, Mg mức QC; Creatinin, LDH mức QC1 Protein mức QC2 có giá trị sigma nhỏ sử dụng TEa dựa biến thiên sinh học(4) Tuy nhiên, tác giả sử dụng tiêu chuẩn TEa CLIA Hội đồng y khoa Đức đánh giá chất lượng xét nghiệm định lượng cho phòng xét nghiệm y khoa hiệu xét nghiệm hồn tồn chấp nhận được, chí giá trị sigma mức 5, lớn TEa dựa biến thiên sinh học xem tiêu chuẩn nghiêm ngặt nhất, nhiên tính thích đáng chúng vấn đề tranh cãi(4) Có thể lấy ví dụ với xét nghiệm albumin, TEa theo CLIA 10% TEa dựa biến thiên sinh học 3,9% Như vậy, dùng tiêu chuẩn biến thiên sinh học sigma 3, tiêu chuẩn CLIA hiệu phương pháp lại hoàn toàn chấp nhận Đây khó khăn cho phòng xét nghiệm định lựa chọn tiêu chuẩn TEa Koen Hens cộng gợi ý lựa chọn TEa từ nhiều nguồn khác phòng xét nghiệm dựa kinh nghiệm thực tiễn thực hành chuyên môn để lựa chọn TEa cho phù hợp(4) Một số nghiên cứu đánh giá hiệu phương pháp dựa thang sigma sử dụng tiêu chuẩn TEa CLIA cho thấy phần lớn xét nghiệm có sigma lớn thực tế chứng minh xét nghiệm đáp ứng nhu cầu thực hành lâm sàng(4,6,8) Như vậy, phòng xét nghiệm hồn tồn lựa chọn sử dụng tiêu chuẩn chất lượng đạt trì áp dụng thang sigma kiểm soát chất lượng Kết nghiên cứu cho thấy giá trị sigma xét nghiệm khác có chênh lệch hai máy, giá trị sigma hầu hết xét nghiệm máy AU 680 cao so với 209 Nghiên cứu Y học máy AU 2700 Tuy nhiên hiệu xét nghiệm hai máy gần tương đồng Sự khác giá trị sigma xét nghiệm thực hai máy vấn đề khác biệt kết xét nghiệm hai máy Phòng xét nghiệm cần phải điều tra nguyên nhân, đưa biện pháp khắc phục thực hiên so sánh độ tương đồng hai máy trước thực xét nghiệm hai máy Các xét nghiệm có sigma nhỏ chất lượng xét nghiệm không đảm bảo chạy QC nhiều lần, cần phải tiến hành phân tích nguyên nhân gốc rễ, cải thiện hiệu phương pháp áp dụng quy trình QC nghiêm ngặt để đảm bảo kết đưa tin cậy Do cần phải thiết kế quy trình QC tương ứng với giá trị sigma cho xét nghiệm để đảm bảo chất lượng xét nghiệm KẾT LUẬN Phần lớn xét nghiệm hố sinh (17/24 xét nghiệm) Phòng xét nghiệm có giá trị sigma lớn hai mức nồng độ cho kết tương đồng hai máy phân tích Có thể sử dụng thang Sigma để thường xuyên đánh giá hiệu xét nghiệm dựa liệu nội kiểm ngoại kiểm sẵn có phòng xét nghiệm Hiệu xét nghiệm dựa thang Sigma hữu ích để so sánh tương đồng xét nghiệm thực hai hay nhiều máy 210 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 Cosunk A, Unsal I, Serteser M and Inal T (2010) Six Sigma as a Quality Management Tool: Evaluation of Performance in Laboratory Medicine Quality management and six sigma InTech Open Science Desirable Biological Variation Database specifications, www.westgard.com/biodatabase1.htm [(accessed on March 2018)] Harry M, Schroeder R (2000) Six sigma: The breakthrough management strategy revolutionizing the world’s top corporations New York: Currency Hens K, Berth M, Armbruster D et al (2014) Sigma metrics used to assess analytical quality of clinical chemistry assays: importance of the allowable total error (TEa) target Clin Chem Lab Med CCLM, 52(7): 973- 980 Lo VMH (2014) Sigma metrics as performance indicator contributes to effective cost and man-hour saving in chemical pathology laboratory Clin Biochem Rev, 35: S20 - 21 Nanda SK, Ray L (2013) Quantitative application of Sigma metrics in medical biochemistry Journal of Clinical and Diagnostic Research, 7(12): 2689- 2691 Nevalainen D, Berte L, Kraft C, et al (2000) Evaluating laboratory performance on quality indicators with the Six sigma scale Arch Pathol Lab Med, 124: 516-519 Singh B, Goswami B, Gupta VK et al, (2011) Application of Sigma Metrics for the Assessment of Quality Assurance in Clinical Biochemistry Laboratory in India: A Pilot Study Indian J Clin Biochem, 26(2): 131–135 Westgard JO (2016) Useful measures and model for analytical quality management in medical laboratoories Clin Chem Lab Med, 54(2): 223- 233 Westgard JO, Klee GG (2006) Quality management In: Burtis CA, Ashwood ER, Bruns DE, editors Tietz textbook of clinical chemistry, 4th ed Philadelphia: Sauders Ngày nhận báo: 17/12/2017 Ngày phản biện nhận xét báo: 09/02/2018 Ngày đăng: 10/05/2018 ... thể giá trị sigma xét nghiệm hai máy xét nghiệm hóa sinh khác Phần lớn xét nghiệm có giá trị sigma lớn tương đồng hai mức nồng độ máy hai máy khác Trên máy xét nghiệm AU 2700, số xét nghiệm có giá. .. trình QC tương ứng với giá trị sigma cho xét nghiệm để đảm bảo chất lượng xét nghiệm KẾT LUẬN Phần lớn xét nghiệm hoá sinh (17/24 xét nghiệm) Phòng xét nghiệm có giá trị sigma lớn hai mức nồng... phòng xét nghiệm hồn tồn lựa chọn sử dụng tiêu chuẩn chất lượng đạt trì áp dụng thang sigma kiểm soát chất lượng Kết nghiên cứu cho thấy giá trị sigma xét nghiệm khác có chênh lệch hai máy, giá