NGHIÊN cứu áp DỤNG THANG SIGMA TRONG QUẢN lý CHẤT LƯỢNG xét NGHIỆM hóa SINH lâm SÀNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HOÀNG MẠNH CƯỜNG NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG THANG SIGMA TRONG QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG XÉT NGHIỆM HÓA SINH LÂM SÀNG Chuyên ngành : Xét nghiệm y học Mã số : 8720601 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học PGS.TS TRẦN HUY THỊNH TS.HOÀNG THU HÀ HÀ NỘI - 2019 LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin gửi lời cảm ơn chân thành tới: PGS TS Trần Huy Thịnh người Thầy tận tình hướng dẫn, cung cấp cho tơi kiến thức, phương pháp luận quý báu, tạo điều kiện thuận lợi, động viên tơi q trình học tập, triển khai nghiên cứu hoàn thành luận văn TS Hoàng Thu Hà, Khoa Sinh hóa, Bệnh viện đa khoa Xanh Pơn ln tận tình hướng dẫn nghiên cứu, chia sẻ kiến thức, kinh nghiệm chuyên môn tạo điều kiện tốt giúp tơi hồn thành luận văn TS Trần Thị Chi Mai, Trưởng Khoa Kỹ Thuật Y học, Trường Đại học y Hà Nội hướng dẫn, góp ý, chia sẻ kinh nghiệm tạo điều kiện giúp đỡ tơi hồn thành luận văn Tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Sau đại học, Khoa Kỹ Thuật Y học, Trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện cho học tập nghiên cứu Tôi xin cảm ơn tập thể Khoa Sinh Hóa, Bệnh Viện E cho phép, giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình triển khai nghiên cứu thu thập số liệu Cuối cùng, tơi xin gửi lòng biết ơn tình cảm u quý đến Bố mẹ, vợ con, bạn bè đồng nghiệp hết lòng ủng hộ, động viên tơi suốt trình học tập động lực giúp tơi vượt qua khó khăn để hồn thành khóa học Tơi xin trân trọng cảm ơn Hà Nội, ngày tháng năm 2019 Học viên Hoàng Mạnh Cường LỜI CAM ĐOAN Tơi Hồng Mạnh Cường, học viên Cao học khóa 26, chuyên ngành: Xét nghiệm y học, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan: Đây luận văn trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Trần Huy Thịnh, TS Hoàng Thu Hà Cơng trình nghiên cứu khơng trùng lặp với cơng trình nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan Tơi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng năm 2019 Học viên Hoàng Mạnh Cường DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Bias : Độ lệch CV : Độ phân tán HTQLCL : Hệ thống quản lý chất lượng PXN : Phòng xét nghiệm QC : Quality Control - kiểm soát chất lượng SD : Độ lệch chuẩn TE : Sai số tổng Tea : Sai số tổng cho phép MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Các giai đoạn trình xét nghiệm 1.1.1 Giai đoạn trước phân tích 1.1.2 Giai đoạn xét nghiệm 1.1.3 Giai đoạn sau phân tích 1.2 Kiểm sốt chất lượng giai đoạn phân tích 1.2.1 Nội kiểm tra chất lượng xét nghiệm .9 1.2.2 Ngoại kiểm tra chất lượng xét nghiệm 12 1.2.3 Tiêu chuẩn chất lượng 14 1.3 Six sigma .17 1.4 Cải tiến chất lượng xét nghiệm - ứng dụng Six sigma 19 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .21 2.1 Đối tượng nghiên cứu 21 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu .21 2.3 Thiết kế nghiên cứu .21 2.4 Nội dung nghiên cứu 22 2.4.1 Sơ đồ nghiên cứu 22 2.4.2 Quy trình nghiên cứu 23 2.5 Kỹ thuật công cụ thu thập số liệu 26 2.6 Xử lý số liệu 26 2.7 Đạo đức nghiên cứu 26 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .27 3.1 Áp dụng thang Sigma đánh giá hiệu phương pháp 27 3.1.1 Đánh giá độ chụm 27 3.1.2 Đánh giá độ xác thực 30 3.1.3 Giá trị sigma xét nghiệm 31 3.2 Thiết kế quy trình QC dựa vào biểu đồ hàm lũy thừa 43 3.3 Đánh giá hiệu phương pháp sau áp dụng quy trình QC .47 3.3.1 Đánh giá độ chụm sau áp dụng quy trình QC 47 3.3.2 Đánh giá độ xác thực sau áp dụng quy trình QC 49 3.3.3 Giá trị sigma sau áp dụng quy trình nội kiểm .50 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 54 4.1 Độ chụm xét nghiệm 56 4.2 Độ xác thực xét nghiệm 57 4.3 Giá trị sigma xét nghiệm 58 4.4 Xây dựng kế hoạch kiểm soát chất lượng riêng lẻ 63 KẾT LUẬN 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Độ chụm xét nghiệm máy AU680 27 Bảng 3.2 Độ chụm xét nghiệm máy C501 28 Bảng 3.3: So sánh độ chụm hai máy AU680 C501 29 Bảng 3.4 Độ lệch xét nghiệm hai máy AU680 C501 .30 Bảng 3.5: Giá trị sigma xét nghiệm máy AU680 với TEa theo nguồn biến thiên sinh học 31 Bảng 3.6: Giá trị Sigma xét nghiệm máy AU680 với TEa theo CLIA 32 Bảng 3.7: So sánh giá trị sigma xác xét nghiệm máy AU 680 với TEa theo hai nguồn biến thiên sinh học tiêu chuẩn CLIA 33 Bảng 3.8: Giá trị Sigma xét nghiệm máy C501với TEa theo nguồn biến thiên sinh học 34 Bảng 3.9: Giá trị Sigma xét nghiệm máy C501 với TEa theo CLIA 35 Bảng 3.10: So sánh giá trị sigma xác xét nghiệm máy Roche C501 với TEa theo hai nguồn biến thiên sinh học tiêu chuẩn CLIA 36 Bảng 3.11: So sánh giá trị Sigma hai máy với TEa theo tiêu chuẩn CLIA 37 Bảng 3.12: So sánh giá trị Sigma hai máy với TEa theo biến thiên sinh học .38 Bảng 3.13: Giá trị Sigma lựa chọn thiết kế quy trình nội kiểm hai máy AU680 C501 43 Bảng 3.14: Thiết kế thống kê QC theo giá trị Sigma máy AU680 .45 Bảng 3.15: Thiết kế thống kê QC theo giá trị Sigma máy Roche C501 46 Bảng 3.16: Độ chụm xét nghiệm máy AU680 47 Bảng 3.17: Độ chụm xét nghiệm máy C501 48 Bảng 3.18: Độ lệch xét nghiệm hai máy AU680 C501 .49 Bảng 3.19: Giá trị Sigma xét nghiệm máy AU680 với TEa theo CLIA 50 Bảng 3.20: Giá trị Sigma xét nghiệm máy C501 với TEa theo CLIA 51 Bảng 3.21: So sánh giá trị Sigma máy AU680 trước sau áp dụng chương trình QC .52 Bảng 3.22: So sánh giá trị Sigma máy C501 trước sau áp dụng chương trình QC .53 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Ba giai đoạn trình xét nghiệm Hình 1.2 Sai số toàn với Z = 1.65 .15 Hình 1.3: Sai số tồn cho phép .16 Hình 3.1: Đồ thị hiệu phương pháp xét nghiệm Natri mức QC2 39 Hình 3.2: Đồ thị hiệu phương pháp xét nghiệm Protein toàn phần mức QC1 máy AU680 (TEa theo Tiêu chuẩn CLIA) 40 Hình 3.3: Đồ thị hiệu phương pháp xét nghiệm Creatinin mức QC2 máy AU680 (TEa theo Tiêu chuẩn CLIA) 41 Hình 3.4: Đồ thị hiệu phương pháp xét nghiệm CK toàn phần mức QC2 máy AU680 (TEa theo Tiêu chuẩn CLIA) .42 Hình 3.5: Mơ tả biểu đồ hàm lũy thừa áp dụng thiết kế quy trình QC cho xét nghiệm AST 44 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo nghiên cứu Viện Y học Mỹ, năm có khoảng 98000 người tử vong sai sót y khoa Số lượng người tử vong nguyên nhân vào năm 90 nhiều số bệnh nhân tử vong liên quan đến bệnh AIDS ung thư vú Trong dịch vụ chăm sóc sức khỏe, phòng xét nghiệm lâm sàng đóng vai trò đặc biệt quan trọng, có liên quan đến định chẩn đoán, điều trị hay tiên lượng bác sỹ bệnh nhân Theo liệu sai sót y khoa có nguồn gốc từ phòng xét nghiệm lâm sàng, tỷ lệ phần trăm sai sót phòng xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh 17% Canada 16% nước có báo cáo khác Trong số có 3,7% số bệnh nhân phải nằm viện 1,2% số bệnh nhân tử vong Trong phòng xét nghiệm lâm sàng, trình xét nghiệm chia làm giai đoạn: trước xét nghiệm, xét nghiệm sau xét nghiệm Các sai sót xảy q trình nào, kiểm sốt chất lượng xét nghiệm đóng vai trò vơ quan trọng để phát hiện, giảm thiểu sửa chữa sai sót q trình xét nghiệm Để khắc phục lỗi nghiêm trọng bắt nguồn từ phòng xét nghiệm lâm sàng, quan điểm cách tiếp cận dường cần thiết Giải pháp tốt đưa để phân tích vấn đề PXN lâm sàng ứng dụng phương pháp Six Sigma Từ năm 1980, phương pháp six Sigma công cụ đại hiệu đánh giá quản lý chất lượng sử dụng rộng rãi ngành kinh doanh công nghiệp giúp giảm chi phí vận hành, loại bỏ khiếm khuyết giảm biến thiên trình Phương pháp Sigma liệt kê mức đánh sau: Sigma mức đẳng cấp quốc tế (world class), Sigma mức tuyệt vời (excellent), Sigma mức tốt (good), Sigma mức chấp nhận (acceptable), 55 nghiệm liệu nội ngoại kiểm tra chất lượng xét nghiệm , Thang Sigma điểm hiệu phương pháp xét nghiệm, cho phép phòng xét nghiệm thực nội kiểm tra chất lượng xét nghiệm theo cách thức mềm dẻo tuỳ theo hiệu phương pháp, tránh việc chạy lặp lại mẫu nội kiểm giai đoạn hệ thống xét nghiệm ổn định, làm giảm thiểu chi phí khơng cần thiết nhân lực Do đó, thang Sigma phương pháp tiếp cận tốt cho phòng xét nghiệm lâm sàng, đặc biệt phòng xét nghiệm nước phát triển, nơi mà nguồn lực hạn chế Tiêu chí chất lượng đánh giá dựa thang sigma với tiêu chuẩn sigma tối thiểu cho hiệu phương pháp sigma tiêu chuẩn đẳng cấp quốc tế - mục đích cần hướng tới phương pháp 4.1 Độ chụm xét nghiệm Thực nghiệm đánh giá độ chụm xét nghiệm thông qua hệ số biến thiên CV (%) thu từ kết nội kiểm hai máy xét nghiệm hóa sinh tự động Hệ số biến thiên hay phân tán kết xét nghiệm nhỏ độ xác cao ngược lại Chỉ số độ chụm tối đa cho phép sử dụng để đánh giá độ chụm phương pháp Hệ số biến thiên (CV) thấp độ chụm tối đa cho phép chứng tỏ xét nghiệm có độ chụm chấp nhận Dựa vào kết bảng 3.1 3.2 cho thấy phần lớn xét nghiệm có CV nhỏ độ chụm tối đa cho phép, điều chứng tỏ xét nghiệm có độ chụm chấp nhận Tuy nhiên số xét nghiệm có CV lớn độ chụm tối đa cho phép Glucose, Creatinin, Protein, Albumin, Cholesterol, Na, Clo hai mức QC máy AU 680 Tương tự, máy Roche cobas C501 số xét nghiệm có CV lớn độ chụm tối đa cho phép gồm Glucose mức QC 2, Creatinin, Protein, Albumin, Na, , Ca 56 hai mức QC Trong nghiên cứu này, độ khơng xác tối đa cho phép xét nghiệm lựa chọn mức mong muốn dựa biến thiên sinh học Với số chất phân tích điện giải đồ, Albumin, Protein có biến thiên sinh học nhỏ, tiêu chuẩn sử dụng ngặt nghèo, khắt khe Tuy nhiên, PXN cần lưu tâm vấn đề cần thực nhiều biện pháp kiểm soát chất lượng nghiêm ngặt để cải thiện độ chụm cho xét nghiệm Kết bảng 3.3 cho thấy với xét nghiệm độ chụm hai mức QC có khác biệt máy hai máy xét nghiệm sinh hóa Kết thu cho thấy CV hầu hết xét nghiệm máy C501 thấp so với máy AU680 chứng tỏ độ chụm máy C501 cao so với máy AU680 Điều phù hợp với thực tế phòng xét nghiệm, máy C501 đưa vào sử dụng máy AU680 có thời gian sử dụng lâu hơn, có phận máy khơng vận hành tối ưu 4.2 Độ xác thực xét nghiệm Thực nghiệm đánh giá độ xác thực xét nghiệm thông qua độ lệch (bias) thu cách tham gia vào chương trình ngoại kiểm Trung tâm Kiểm chuẩn chất lượng xét nghiệm y học, Trường Đại học Y Hà Nội Bias khác biệt giá trị đo giá trị thực, sử dụng để mơ tả độ khơng xác phương pháp Bias có giá trị nhỏ nhỏ độ lệch tối đa cho phép giá trị đo gần với giá trị thực độ xác thực cao Kết thu từ bảng 3.4 cho thấy phần lớn xét nghiệm hai máy có độ lệch nhỏ độ lệch cho phép Một số xét nghiệm độ lệch lớn độ lệch cho phép Natri, Clo hai máy Kali máy AU680, Protein toàn phần, Albumin máy C501, nghĩa xét nghiệm có độ xác thực chưa cao Máy C501 có nhiều xét nghiệm có độ lệch lớn độ lệch cho phép máy AU680 có nghĩa xét nghiệm 57 độ xác thực máy C501 máy AU680 Nguyên nhân phần nghiên cứu sử dụng độ lệch tối đa cho phép theo tiêu chuẩn biến thiên sinh học với giới hạn kiểm sốt q nghiêm ngặt, PXN khó đạt 4.3 Giá trị sigma xét nghiệm Giá trị Sigma thường chạy từ đến phương pháp vượt sigma độ biến thiên đủ thấp để giảm tỷ lệ sai sót Trong ngành cơng nghiệp ngồi lĩnh vực y tế, sigma xem hiệu tối thiểu chấp nhận cho phương pháp Khi hiệu giảm xuống 3, phương pháp xem không ổn định không chấp nhận Kết từ bảng 3.5 đến 3.10 thể giá trị sigma xét nghiệm hai máy xét nghiệm hóa sinh AU680 C501 theo hai nguồn TEa từ biến thiên sinh học tiêu chuẩn CLIA Nhiều xét nghiệm có giá trị Sigma ≥ tương đồng hai mức nồng độ máy có khác biệt hai máy khác Kết bảng 3.9 so sánh giá trị Sigma máy dựa TEa theo tiêu chuẩn CLIA cho thấy số xét nghiệm có giá trị Sigma < hai máy AU680 C501 tương đương nhau, xét nghiệm Ure, Natri, Clo hai mức nồng độ, riêng máy AU680 xét nghiệm Bil - T, Cholesterol hai mức QC nhỏ 3, máy C501 có giá trị Sigma xét nghiệm Bil - D, Albumin nhỏ hai mức QC Kết cho thấy máy AU680 có hiệu ổn định hai mức nồng độ so với máy C501, ví dụ, xét nghiệm Glucose mức QC2 máy AU680 đạt hiệu chấp nhận máy C501 có hiệu khơng chấp nhận được, xét nghiệm ALT mức QC1 máy AU680 hiệu tốt, máy C501 mức hiệu không chấp nhận Kết bảng 3.10 so sánh giá trị Sigma máy dựa TEa theo biến thiên sinh học cho thấy xét nghiệm có Sigma < hai máy bao gồm xét nghiệm Glucose, Creatinin, Protein toàn phần, Albumin, Natri, Kali, Clo, Canxi 58 hai mức nồng độ, giá trị Sigma Natri mang kết âm Theo kết bảng 3.6 3.8, so sánh với bảng 3.5 3.7 nhận thấy sử dụng TEa theo hướng dẫn CLIA có kết có Sigma < khơng giá trị Sigma âm Như trình bày trên, biến thiên sinh học số chất phân tích nhỏ, tiêu chuẩn hiệu phương pháp dựa biến thiên sinh học ngặt nghèo khó đạt cho số xét nghiệm Kết nghiên cứu tương đồng với nghiên cứu Koen Hens cộng năm 2014 Theo nghiên cứu này, xét nghiệm Albumin, Na, K, Cl, Ca, Mg mức QC; Creatinin, LDH mức QC1 Protein mức QC2 có giá trị sigma nhỏ sử dụng TEa dựa biến thiên sinh học Tuy nhiên, tác giả sử dụng tiêu chuẩn TEa CLIA Hội đồng y khoa Đức đánh giá chất lượng xét nghiệm định lượng cho phòng xét nghiệm y khoa hiệu xét nghiệm hồn tồn chấp nhận được, chí giá trị sigma mức 5, lớn TEa dựa biến thiên sinh học xem tiêu chuẩn nghiêm ngặt nhất, nhiên tính thích đáng chúng vấn đề tranh cãi Nếu PXN lấy tiêu chuẩn kiểm soát theo Biến thiên sinh học làm mục tiêu chất lượng vừa tốn nguồn nhân lực vật lực, hiệu chưa đạt được, chẳng hạn xét nghiệm có nồng độ thâp điện giải, Protein, Albumin, Cholesterol Có thể lấy ví dụ với xét nghiệm albumin mức QC1 máy AU 680, Sigma tính theo CLIA với TEa =10%, δ = 3.81 đạt hiệu chấp nhận dựa biến thiên sinh học TEa = 3,9%, δ = 1.22, hiệu phương pháp không chấp nhận Như vậy, dùng tiêu chuẩn biến thiên sinh học sigma 3, tiêu chuẩn CLIA hiệu phương pháp lại hồn tồn chấp nhận Đây khó khăn cho phòng xét nghiệm định lựa chọn tiêu chuẩn TEa Koen Hens cộng gợi ý lựa chọn TEa từ nhiều nguồn khác phòng 59 xét nghiệm dựa kinh nghiệm thực tiễn thực hành chuyên môn để lựa chọn TEa cho phù hợp Việc sử dụng sigma không đánh giá hiệu xét nghiệm đơn lẻ, giúp so sánh xét nghiệm thực máy khác mà công cụ để quản lý chất lượng ưu việt, giúp thiết kế biện pháp QC phù hợp Sự khác giá trị sigma xét nghiệm thực hai máy vấn đề khác biệt kết xét nghiệm hai máy Phòng xét nghiệm cần phải điều tra nguyên nhân, đưa biện pháp khắc phục thực hiên so sánh độ tương đồng hai máy trước thực xét nghiệm hai máy Các xét nghiệm có giá trị Sigma ≥ mức giá trị chấp nhận để áp dụng vào hoạt động thường quy Các xét nghiệm có kết sigma < nhỏ chất lượng xét nghiệm khơng đảm bảo chạy QC nhiều lần, cần phải tiến hành phân tích nguyên nhân gốc rễ, cải thiện hiệu phương pháp áp dụng quy trình QC nghiêm ngặt để đảm bảo kết đưa tin cậy Hiệu phương pháp PXN khác nên PXN cần phải thiết kế quy trình QC tương ứng với giá trị sigma cho xét nghiệm để đảm bảo chất lượng xét nghiệm Tuy nhiên, nay, hầu hết phòng xét nghiệm nước áp dụng quy trình QC chung cho tất xét nghiệm hóa sinh lâm sàng, điều có hạn chế định Việc áp dụng tần suất QC giống cho xét nghiệm gây lãng phí, tăng chi phí vận hành xét nghiệm có giá trị sigma cao khơng cần tn thủ quy tắc chặt chẽ số lần chạy QC không cần nhiều xét nghiệm có giá trị sigma thấp Có nhiều tài liệu, nghiên cứu công cụ thiết kế chương trình QC dựa vào thang Sigma, việc lựa chọn chương trình phù hợp tuỳ thuộc vào định hướng chiến lược cải tiến chất lượng, điều kiện sở vật chất phòng xét nghiệm 60 Khi áp dụng chung quy trình tất xét nghiệm bắt buộc có chung giới hạn cho phép ± 2SD thực tế xét nghiệm có sigma cao mở rộng giới hạn Thông qua giá trị sigma, hiệu phương pháp thể rõ đồng thời giá trị sigma cơng cụ hữu ích cho việc hướng dẫn thiết kế chiến lược QC tương ứng với mức giá trị sigma khác Đối với quy trình có sigma cao, tương đối dễ dàng cho phòng thí nghiệm để thiết kế quy trình nội kiểm Khi sigma tăng, việc thiết kế QC trở nên dễ dàng hiệu hơn, đồng thời QC thiết kế với tầm kiểm soát lớn hơn.Với sigma (hoặc cao hơn), cần áp dụng quy tắc 3,5 SD với N (số lần chạy QC ngày) Với sigma 5, sử dụng giới hạn kiểm soát SD với N = Đối với một phương pháp có sigma 4, sử dụng giới hạn kiểm soát 2,5 SD Đối với trình có sigma 3, phải sử dụng quy trình QC với N= Đối với phương pháp có giá trị sigma thấp yêu cầu quy trình QC nghiêm ngặt, tần suất trình QC nên tăng lên quan trọng có hành động khắc phục cần thực phương pháp, phương pháp phải cải thiện , Khi hiệu phương pháp đánh giá theo quy tắc Westgard tiêu chuẩn chất lượng để chấp nhận liệu QC xác suất phát lỗi xác suất loại bỏ nhầm quan trọng.Thuật ngữ xác suất loại bỏ nhầm (Pfr) sử dụng để mơ tả tình khơng có lỗi xuất ngoại trừ thiếu xác sai số ngẫu nhiên vốn có phương pháp Xác suất phát lỗi (Ped) thuật ngữ sử dụng để mơ tả lỗi phân tích xảy ngồi sai số ngẫu nhiên vốn có Để đạt chất lượng đẳng cấp quốc tế, quy trình QC phải có xác suất phát lỗi sai cao xác suất loại bỏ nhầm thấp Có thể xây dựng cơng cụ thang sigma để lựa chọn chương trình QC 61 phù hợp Như hình 3.4, đồ thị thể xác suất loại bỏ nhầm, xác suất phát lỗi, quy tắc QC áp dụng số lần chạy QC Dựa vào phòng xét nghiệm đưa chọn lựa quy trình QC tốt nhất, dễ thực Các bước sử dụng thang sigma để thiết kế quy trình QC sau: Tính giá trị Sigma; Đánh dấu giá trị thang sigma; Dựng đường thẳng đứng từ vị trí chọn cắt qua đường cong; Đánh giá xác suất phát lỗi dựa điểm giao đường thẳng đường cong; Xác định chương trình QC cung cấp xác suất phát lỗi mong muốn Ped ≥ 90%; So sánh tỷ lệ loại bỏ nhầm Pfr chương trình QC (có thể đọc điểm cắt đường cong với trục y), Pfr ≤ 5%; Chọn chương trình QC cung cấp khả phát lỗi sai cao nhất, khả loại bỏ nhầm thấp nhất, quy tắc QC đơn giản số lần chạy để tiết kiệm chi phí cho vật liệu QC, thuốc thử, vật tư tiêu hao Như vậy, sử dụng nguyên tắc Six Sigma để đánh giá hiệu phương pháp xét nghiệm thiết kế quy trình nội kiểm chất lượng xét nghiệm cần thực để đảm bảo chất lượng xét nghiệm Mỗi PXN sử dụng số liệu sigma hướng dẫn cho chất lượng chiến lược kiểm soát lập kế hoạch tần số QC cho phù hợp Nó công cụ tự đánh giá hoạt động phòng xét nghiệm lâm sàng Trong lĩnh vực y tế, mức sáu sigma chưa đầy đủ tình Ví dụ ngân hàng máu nhiều dịch vụ y tế quan trọng, sai sót gây tử vong đảo ngược kết bệnh nhân Do đó, sáu sigma chưa phải mục đích hướng đến cuối đánh giá chất lượng xét nghiệm Chúng ta phải giảm số lượng sai sót xuống mức thấp đánh giá hiệu phương pháp không dừng sáu sigma mà phải đạt giá trị sigma cao 62 4.4 Xây dựng kế hoạch kiểm soát chất lượng riêng lẻ (IQCP) Trước tiến hành nghiên cứu, tiến hành kiểm soát nội kiểm đơn quy tắc Westgard 1:2s, 2:2s, R4s, 4:1s, 10x Theo Manchana lakshman thực tế tương tự phòng xét nghiệm thực nghiên cứu sử dụng số quy luật 1:2s, 1:3s, R4s 10x để kiểm soát chất lượng Kết ngoại kiểm sử dụng phòng xét nghiệm chúng tơi chấp nhận với tiêu chí thỏa mãn SDI nằm khoảng ± Điều hồn tồn giống với thực trạng mơ tả Manchana Như kết xét nghiệm xem xác có độ tin cậy kết nội kiểm ngoại kiểm đảm bảo độ tập trung xác Từ thực tế đó, tổng sai số tồn (TE) nhỏ tổng sai số cho phép xem trình chấp nhận Nhưng điều khơng yếu tố khác số chất tồn huyết thanh/huyết tương ảnh hưởng đến trình phân tích (sample matrix effects), độ lệch phi tuyến tính (non linear bias) ảnh hưởng đến sai số tổng Một thói quen khác xảy phòng xét nghiệm trước thực nghiên cứu thói quen sử dụng giới hạn ± 2SD để kiểm soát Việc sử dụng thường xuyên giới hạn vấn đề tồn thực hành kiểm sốt chất lượng Điều rõ ràng tạo tỷ lệ loại bỏ sai lên tới 10 đến 20% tùy thuộc vào số lượng mẫu chứng chạy Việc sử dụng sai giới hạn kiểm soát ± 2SD thường dẫn đến mẫu chứng lặp lại sai, xử lý thừa mở rộng giới hạn giả tạo đến mức phòng xét nghiệm khơng phát lỗi phân tích nghiêm trọng Để thực kiểm sốt chất lượng xét nghiệm, cơng cụ six sigma trở thành mục tiêu chất lượng thuộc đẳng cấp quốc tế Đây điều cần thiết để thực bước cải tiến xác định quy trình thống kê 63 nội kiểm cho chất phân tích để nâng cao chất lượng giảm thiếu lãng phí khơng cần thiết Trong nghiên cứu chúng tơi, tiến hành 20 chất phân tích, giá trị sigma thu máy AU 680 với TEa theo BTSH có chất phân tích 6, có chất phân tích đến 6, có chất phân tích Trong giá trị sigma thu với TEa theo tiêu chuẩn CLIA có chất phân tích 6, có chất phân tích đến 6, có chất phân tích Tương tự giá trị sigma máy Roche C501 với TEa theo BTSH có chất phân tích 6, có chất phân tích đến 6, có chất phân tích Giá trị sigma với TEa theo tiêu chuẩn CLIA có chất phân tích 6, có chất phân tích đến 6, có chất phân tích Qua kết thu chúng tơi nhận thấy việc sử dụng nguồn CLIA nhìn chung số lượng xét nghiệm dễ chấp nhận cao so với sử dụng nguồn biến thiên sinh học chúng tơi định sử dụng giá trị sigma cho hai máy dựa theo tiêu chuẩn CLIA Lựa chọn tương tự lựa chọn Nanda Nghiên cứu Nanda 13 chất phân tích tiến hành đánh giá thơng số sigma theo tiêu chuẩn CLIA có thơng số có sigma 6, thơng số có sigma từ đến thơng số có sigma Nghiên cứu Singh có 15 chất phân tích cơng bố theo tiêu chuẩn CLIA có thơng số có sigma Schoenmaker nhấn mạnh vai trò quan trọng sigma xác định quy trình thống kê nội kiểm phối hợp dựa theo giá trị sigma biểu đồ hàm lũy thừa Việc xác định quy trình thống kê nội kiểm giúp tối ưu hóa trình thực nội kiểm, loại trừ lãng phí thực hành QC sử dụng giới hạn ± 2SD kiểm soát chất lượng Trong nghiên cứu này, sau tiến hành tính tốn giá trị sigma metric, chúng tơi tiến hành phân tích giá trị sigma để xác định quy trình thống kê nội kiểm phù hợp Giá trị sigma xét nghiệm mà tiến hành nghiên cứu từ sigma đến sigma Để thuận tiện trình thực hành 64 lâm sàng, tiến hành lựa chọn quy trình thống kê nội kiểm chung cho mức mẫu chứng với giá trị sigma thấp Đối với giá trị sigma, tiến hành xác định quy tắc nội kiểm phù hợp theo biểu đồ hàm lũy thừa Mục đích xác suất phát lỗi cao (P ed ≥ 90%) xác suất loại bỏ sai thấp (Pfr ≤ 5%) Đối với xét nghiệm nghiên cứu đạt sigma cao với sigma gần CK máy AU680, dựa vào biểu đồ hàm lũy thừa có quy trình thống kế nội kiểm có quy trình thống kê đơn quy tắc 12.5s 13.5s quy trình thống kê đa quy tắc, tiến hành lựa chọn sử dụng quy tắc 3.5s với tỷ lệ phát lỗi 98% xác suất loại bỏ sai 0% để thực kiểm soát Tương tự với xét nghiệm đạt sigma từ đến xét nghiệm ure, AST, Bilirubin trực tiếp máy AU680 Kali, cholesterol, Bilirubin trực tiếp, cholesterol, ure máy Roche C501, tiến hành lựa chọn đơn quy tắc 12.5s với N = 2, xác suất phát lỗi 96% loại bỏ sai 3% Đối với xét nghiệm đạt sigma từ đến đòi hỏi quy trình QC nghiêm ngặt chúng tơi sử dụng đa quy tắc 1:3S/2:2S/R:4S/4:1S/8x 1:3S/2of 2S/R:4S/3:1S/6x xét nghiệm canxi, creatinin, bilirubin trực tiếp, bilirubin toàn phần, albumin, glucose, clo, protein toàn phần, natri, ure, cholesterol máy AU680 glucose, ALT, creatinine, AST, canxi, protein toàn phần máy Roche c501 Nghiên cứu chúng tơi lựa chọn hồn tồn tương tự với nghiên cứu Manchana Việc lựa chọn nhiều mức mẫu chứng chạy mẫu chứng nhiều lần có nhiều thông tin để đánh giá khoảng chấp nhận lần chạy Trong nghiên cứu này, lựa chọn mức mẫu chứng, lần/ngày sigma từ 4.5 đến 6; mức mẫu chứng với số lần chạy lần/ngày sigma từ đến 4.5, trừ hai xét nghiệm Protein toàn phần AST máy C501 Khi phân tích mẫu chứng hai lần chạy/ngày thực vào hai 65 thời điểm đầu sáng đầu chiều Đối với xét nghiệm sigma sử dụng đa quy tắc để kiểm soát kết hợp đảm bảo điều kiện mơi trường, hóa chất, thiết bị, thực phân tích mức mẫu chứng với số lần chạy lần/ngày lặp lại lần liên tiếp Sự lựa chọn phù hợp với nghiên cứu Usha cộng năm 2015 [22] Sau lựa chọn quy trình thống kê phù hợp cho xét nghiệm tiến hành đánh giá độ chụm, độ xác thực tính tốn lại giá trị sigma sau tháng Độ chụm xét nghiệm hầu hết nhỏ độ chụm tối đa cho phép, nhiên có xét nghiệm điện giải Natri, Clo hai máy lớn độ chụm tối đa cho phép Độ xác thực xét nghiệm hai máy có độ lệch nhỏ độ lệch cho phép, nhiên có số xét nghiệm độ lệch lớn độ lệch cho phép Albumin, Natri, Clo hai máy; Kali, Canxi máy AU680; Protein toàn phần, Bilirubin trực tiếp máy C501 Kết giá trị sigma máy thu có số thay đổi, cao trước áp dụng thống kê QC Trên máy AU680, xét nghiệm có giá trị Sigma thay đổi lớn Ure, Protein toàn phần Clo Trên máy Roche c501, xét nghiệm có giá trị Sigma thay đổi lớn Glucose, Canxi mức QC2, ALT mức QC Ure hai mức QC Tuy nhiên số xét nghiệm có sigma máy xét nghiệm Cholesterol Natri máy AU680 Bilirubin trực tiếp, Albumin, Natri Clo máy Roche c501 Điều giải thích đánh giá lại độ chụm, độ xác thực tính tốn giá trị sigma sau khoảng thời gian ngắn tháng sau lựa chọn quy trình thống kê phù hợp 66 cho xét nghiệm Tuy nhiên nghiên cứu này, thấy cải thiện rõ rệt thực hành lâm sàng tăng xác suất phát lỗi giảm tỷ lệ loại bỏ sai tiết kiệm nguyên vật liệu hóa chất, hóa chất nội kiểm, giảm chi phí vận hành phòng xét nghiệm Chúng tiếp tục áp dụng thống kê QC tiến hành đánh giá lại hiệu phương pháp cho xét nghiệm thời gian dài 67 KẾT LUẬN Giá trị sigma máy Beckman Coulter AU680 Theo nguồn biến thiên sinh học: có chất phân tích 6, có chất phân tích đến 6, có chất phân tích Theo nguồn CLIA: có chất phân tích 6, có chất phân tích đến 6, có chất phân tích Giá trị sigma máy Roche Cobas c501 Theo nguồn biến thiên sinh học: có chất phân tích 6, có chất phân tích đến 6, có chất phân tích Theo nguồn CLIA: có chất phân tích 6, có chất phân tích đến 6, có chất phân tích 3 Lựa chọn quy trình thống kê nội kiểm phù hợp: cho xét nghiệm từ giá trị sigma đến Beckman Coulter AU 680 - Các xét nghiệm: CK, ALT áp dụng đơn quy tắc 1:3S với mức mẫu chứng lần/ngày - Ure: áp dụng đơn quy tắc 1:2.5S với mức mẫu chứng lần/ngày - AST, Bilirubin trực tiếp, Canxi: áp dụng đơn quy tắc 1:2.5S với mức mẫu chứng lần/ngày - Creatinine, bilirubin toàn phần, albumin, glucose: áp dụng đa quy tắc 1:3S/2:2S/R:4S/4:1S/8x với mức mẫu chứng lần/ngày Lựa chọn quy trình thống kê nội kiểm phù hợp: cho xét nghiệm từ giá trị sigma đến Roche C501 - Kali, bilirubin trực tiếp: áp dụng đơn quy tắc 1:2.5S với mức mẫu chứng lần/ngày 68 - Cholesterol, ure, glucose: áp dụng đơn quy tắc 1:2.5S với mức mẫu chứng lần/ngày - ALT, creatinine: áp dụng đa quy tắc 1:3S/2:2S/R:4S/4:1S/8x với mức mẫu chứng lần/ngày - AST, canxi, protein toàn phần: áp dụng đa quy tắc 1:3S/2of 32S/R:4S/3:1S/6x với mức mẫu chứng lần/ngày Giá trị sigma xét nghiệm từ đến sigma sau cải tiến cao so với trước cải tiến TÀI LIỆU THAM KHẢO ... đánh giá hiệu phương pháp áp dụng thang sigma Nhận thấy việc áp dụng thang sigma quản lý chất lượng xét nghiệm sinh hóa giúp khoa phòng đánh giá xác mức chất lượng xét nghiệm tại, tìm điểm yếu,... phí hóa chất, vật tư, nhân lực, nâng cao chất lượng xét nghiệm Do đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: Đánh giá hiệu phương pháp số xét nghiệm hóa sinh áp dụng thang sigma máy hoá sinh. .. chất lượng xét nghiệm .9 1.2.2 Ngoại kiểm tra chất lượng xét nghiệm 12 1.2.3 Tiêu chuẩn chất lượng 14 1.3 Six sigma .17 1.4 Cải tiến chất lượng xét nghiệm - ứng dụng