Nghiên cứu áp dụng thang điểm FOUR đánh giá ý thức trên bệnh nhân đột quỵ não

Các tình trạng ý thức trên lâm sàng Trên lâm sàng người ta chia ý thức thành các mức độ như sau [10], [11]: - Tỉnh táo normal walking state: Là tình trạng ý thức cuả ngời bình thường, tr

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đột quỵ não là bệnh lý thường gặp tại khoa cấp cứu, việc đánh giá mức

độ ý thức của bệnh nhân đột quỵ não giúp xử trí, theo dõi cũng như tiên lươngbệnh nhân

Thang điểm đánh giá hôn mê Glasgow được phát triển bởi GrahamTeasdale và Bryan J Jennett năm 1974 [1], chấm điểm vận động, lời nói, mắt,

để đánh giá ý thức bệnh nhân chấn thương sọ não Ngày nay, Glasgow được

áp dụng phổ biến trong nhiều chuyên ngành khác nhau, với nỗ lực mang lại sựđồng thuận trong giao tiếp về mức độ ý thức

Tuy nhiên, thang điểm Glasgow bộc lộc những nhược điểm khi đánh giálời nói trên bệnh nhân đặt ống nội khí quản, dùng thuốc an thần hay khôngphân biệt được hội chứng khóa trong Nhiều nhà lâm sàng đã cùng tìm thấynhững thiếu sót của GCS và cho rằng việc bổ sung phản xạ não vào thangđiểm Glasgow có thể cung cấp thông tin tiên lượng tốt hơn [2]

Năm 2005, Wijdick phát triển một thang điểm hôn mê mới, thang điểmkhông phản hồi đầy đủ (the full outline of unresponsiveness : FOUR) FOUR

bổ sung nhiều thông tin quan trọng mà GCS không đánh giá, bao gồm: cácphản xạ thân não và sự hiện diện của nhịp thở bất thường Thang điểm FOURkhông đánh giá phản ứng bằng lời nói, nên hữu ích hơn trong việc đánh giábệnh nhân nặng đã đặt nội khí quản [3],[4]

Tại Việt Nam hiện nay có ít đề tài nghiên cứu về áp dụng thang điểmFOUR vào thực tiễn lâm sàng cũng như tính giá trị của nó

2 Đánh giá giá trị tiên lượng tử vong thang điểm FOUR trên bệnh nhân đột quỵ não.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Định nghĩa, phân loại đột quỵ não

1.1.1 Định nghĩa của WHO năm 2014 [5]

Đột quỵ xẩy ra khi mất đột ngột lưu lượng máu tới não (tắc mạch) hoặc

vỡ mạch (chảy máu não) dẫn đến giảm, mất chức năng hoặc chết các tế bàonão; là nguyên nhân gây liệt, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn cảm giác, trí nhớ,hôn mê và khả năng gây tử vong

1.1.2 Phân loại đột quỵ não

Phân loại ra thành hai nhóm lớn gồm [6]:

 Đột quỵ thiếu máu não cục bộ (ischemic stroke): là dạng phổ biến củađột quỵ, xẩy ra khi mạch máu cung cấp cho não bị tắc bởi cục máuđông (embolic), huyết khối (thrombus), hẹp xơ vữa động mạch Độtquỵ chảy máu não (hemorrhagic stroke): xẩy ra khi mạch máu não bị

vỡ, máu chảy vào trong não hoặc xung quanh nhu mô não, thường dotăng huyết áp

Cần phân biệt đột quỵ não với cơn thiếu máu não thoáng qua (transientischemic attack, TIA) Cơn thiếu máu não thoáng qua có đầy đủ các tính chấtcủa đột quỵ não theo WHO ngoại trừ về thời gian dưới 24 giờ [7]

1.1.3 Chẩn đoán

Lâm sàng [8]:

 Dựa theo định nghĩa đột quỵ não tổ chức y tế thế giới WHO 2014

 Các dấu hiệu báo động:

o Đột ngột nhìn mờ, giảm hoặc mất thị lực 1 hoặc cả 2 mắt

o Đột ngột tê dại, yếu hoặc liệt mặt, tay hoặc chân, thường ở cả 1bên cơ thể

o Nói hoặc lĩnh hội khó khăn

tuổi, có tiền sử tăng huyết áp hoặc không, thường xảy ra ban đêmhay gần sáng, khi ngủ Các dấu hiệu có thể xuất hiện từ từ tăngdần, có thể có rối loạn ý thức hay không, không có hội chứngmàng não

o Xuất huyết não: Thường đột ngột, khi gắng sức, có tiền sử tănghuyết áp Các triệu chứng rầm rộ, bệnh nhân vật vã, kích thích,nôn, rối loạn cơ tròn, đau đầu; trong cơn, huyết áp tăng đột ngột

- Sự thức tỉnh và sự đáp ứng (do các cấu trúc dưới vỏ đảm nhiệm)

- Sự tiếp nhận và nhận thức (chức năng của vỏ não)

1.2.2 Biểu hiện lâm sàng của ý thức

- Thức tỉnh: tình trạng mở mắt tự nhiên, hoặc mở mắt khi đang ngủ mà

có kích thích đánh thức cũng như có thể tự thức giấc

- Đáp ứng: là các hoạt động có định hướng của cơ thể trả lời các kíchthích từ bên ngoài Các hình thức đáp ứng rất khác nhau ví dụ: người đangngủ sẽ mở mắt khi có kích thích, các vận động chủ động có định hướng nhằm

1.2.3 Cơ sở giải phẫu của ý thức

Ngày nay người ta cho rằng cơ sở giải phẫu của ý thức gồm có [10]:

- Vỏ não

- Đồi thị

- Hệ thống lưới hoạt hoá lên thân não

1.2.4 Các tình trạng ý thức trên lâm sàng

Trên lâm sàng người ta chia ý thức thành các mức độ như sau [10], [11]:

- Tỉnh táo (normal walking state):

Là tình trạng ý thức cuả ngời bình thường, trong đó các chức năng thứctỉnh nhận thức và đáp ứng còn nguyên vẹn, hoạt động chức năng của các giácquan hoàn toàn bình thường (điều kiện là không có tổn thương ngũ quan), người

ta có thể ngủ rất sâu nhưng tự tỉnh dậy được hoặc tỉnh dậy khi có kích thích, khitỉnh dậy chức năng nhận thức được hồi phục hoàn toàn bình thường

- Ngủ gà (drowsy state hay somnolence):

Bệnh nhân luôn trong tình trạng buồn ngủ, ngái ngủ, giảm khả năng và thờigian thức tỉnh, khi gọi thì tỉnh dậy và nhận thức và đáp ứng đúng với các kíchthích, nhưng sau đó lại ngủ ngay Bệnh nhân cũng có thể tự tỉnh dậy được

- Lú lẫn (confused state):

Là tình trạng sững sờ, bệnh nhân mất khả năng nhận thức và định ớng về bản thân (quên tuổi, quên tên mình ) về thời gian (không nhận biết đ-ược thời gian trong ngày hoặc không nhận biêt được ngày tháng ) và về môitrường xung quanh (không nhận biết được mình đang ở đâu, không nhận rangười thân )

hư-hiện được một vài cử động theo mệnh lệnh đơn giản Tình trạng hô hấp cònbình thờng.

- Hôn mê (coma):

Tình trạng bệnh nhân mất hoàn toàn chức năng thức tỉnh, đáp ứng vàchức năng nhận thức, bên cạnh đó còn có những rối loạn tim mạch hô hấp vàthực vật kèm theo.[11]

Các trạng thái lú lẫn, ngủ gà và u ám kể trên đợc gọi chung là giai đoạntiền hôn mê

- Các tình trạng rối loạn ý thức khác:

+ Trạng thái thực vật (vegetative state)

+ Chết não (brain death)

+ Hội chứng khoá trái hay hội chứng khoá trong (locked in syndrom).+ Câm bất động (mutism akinetic)

1.3 Giải phẫu hệ lưới [12]

1.3.1 Cấu tạo

Chất lưới hay cấu tạo lưới ( formation reticularis) là một cấu tạo phứchợp lẫn lộn giữa chất xám và chất trắng, đan xem như một mạng lưới Chấtlưới có ở suốt dọc trục thần kinh, từ tủy sống lên gian não, nhiều nhất ở thânnão Nó không có ở vỏ não nhưng vỏ não có liên hệ chắt chẽ với cấu tạo lưới

Cấu tạo lưới chứa một loạt những nhân, tạo thành trung tâm xám suốtdọc thân não Mặc dù có tới 20 nhân được biệt hóa, bởi cấu trúc tế bào, nhữngđường liên hệ và chức năng, chúng đều thuộc hai vùng dọc cơ bản khác nhau

về chức năng vùng trong và vùng ngoài

1.3.2 Chức năng

Các nhân của cấu tạo lưới hoạt động chủ yếu trong quá trình đau, điềuhòa chức năng tạng, tư thế và trương lực cơ, cử động mắt, giấc ngủ

1.3.3 Hệ thống hoạt hóa đi lên và sự thức tỉnh

Hệ thống lưới hoạt hóa đi lên ( ascending reticular activating system)trong các quá trình báo động hay thức tỉnh ( arousal) Các nhân đặc hiệu củachất lưới, đa số sử dụng acetylcholine làm chất dẫn truyền thần kinh( neurotransmitter), thuộc về hệ thống lưới hoạt hóa đi lên Thông qua dẫntruyền tới các nơ-ron nội đồi- vỏ não tiết glutamate ở trong các nhân trong lácủa nội đồi ( neuclei intralaminar thalami, intralaminar nuclei of thalamus),các nhân lưới đỏ hoạt hóa vỏ não và khởi động hoặc tăng cường thức tỉnh

Các nơ-ron tiết choline của hệ lưới chiểu lên các nhân choline khác củađại não, trong đó có nhân nền Meynert, rồi các nhân này lại kích thích vỏ não,bao gồm các nơ-ron tiết dopamin từ trần trước (ventral tegmental area) tiếnoradrenalin từ các nhân lục ( locus ceruleus), và tiết serotonin từ các nhânđường đan ( neuclei raphes, raphe nuclei), Như vậy có 5 hệ thống dẫn truyềnthần kinh khac nhau góp phần kích thích não duy trì sự thức tỉnh:

phần nào khác của hệ thần kinh trung ương.

• Tương tự cá nơ-ron khác của vùng chất lưới, cả hai loại nơ-ron tiếtserotonin và noradrenalin đều có sợi trục rất dài và đều phân phối chotất cả phần trục thần kinh từ đuôi tủy sống tới vỏ não

• Mỗi điểm chiếu trên não đều có sự chọn lọc nhất định của 2 hệ trên, ví

dụ cùng tác động của hệ noradrenalin lên tủy, thân não và tiểu nãonhưng sự tác động lên cầu não và hành não hạn chế hơn

• Chức năng: những đường truyền tín hiệu monoamine phục vụ chonhiều chức năng khác nhau như dẫn truyền cảm giác, tình trạng báođộng hay tâm trạng trong vai trò điều biền, tăng giảm tính đáp ứng mànhóm nơ-ron nó chi phối

1.3.5 Ngủ và thức

Ngủ là trạng thái thiết yếu của cơ thể, được gây ra 1 cách chủ động, xảy

ra theo chu kỳ theo giai đoạn khác nhau, mỗi giai đoạn là một quá trình sinh

Nhân lưới cầu trên ( nucleus reticular pontis rostralis) từ cầu não đến dướitrung não, đảm nhiệm vai trò quan trọng đặc biệt trong cả thức và cử độngmắt nhanh [12]

1.4 Rối loạn ý thức trong đột quỵ não:

Chiểm tỷ lệ khoảng 26% đến 35% tùy từng nghiên cứu [13], [14]

+Rối loạn ý thức trong đột quỵ não do:

• Tổn thương lan rộng vỏ não: xuất huyết não lớn, xuất huyết dưới nhện,nhồi máu não diện rộng

• Tổn thương trực tiếp hệ lưới hoạt hóa: xuất huyết thân não, xuất huyếtđồi thị, não thất, nhồi máu động mạch thân nền, nhồi máu đồi thị 2bên

• Hiệu ứng khối: do khối máu tụ, do phù não

• Các biến chứng khác: sốc, hạ đường huyết, suy hô hấp [9]

Hội chứng khóa trong: liệt tứ chi và hầu như tất cả các dây thần kinh

sọ ngoại trừ cử động mắt dọc, chớp mắt và chức năng hô hấp Bệnh nhânhoàn toàn tỉnh táo với môi trường xung quanh (tổn thương thân não đột quị,abces, rối loạn chuyển hóa ) [15]

1.5 Tổng quan về thang điểm Glasgow

1.5.1 Giới thiệu

Thang điểm Glasgow được mô tả bởi Graham Teasdale và Bryan Jennetvào năm 1974, nhằm mô tả mức độ ý thức của bệnh nhân chấn thương sọ nãocấp tính, nhằm đưa ra hướng giải quyết, tiên lượng cho bệnh nhân.[1]

Nhờ tính đơn giản và dễ áp dụng của thang điểm Glasgow được pháttriển mạnh mẽ không chỉ ở bệnh nhân chấn thương sọ não mà đã được ápdụng ở nhiều đơn vị khác nhau

các chuyên ngành khác, thang điểm Glasgow đã trở thành phương tiện cơ bản

để đánh giá bệnh nhân trong nhiều chuyên ngành khác nhau

Dù vậy, nhìn lại chặng đường 40 năm cho thấy thang điểm Glasgowbộc lộ nhiều điểm khiếm khuyết, đặc biệt các lĩnh vực ngoài chẩn thương, cần

hỗ trợ của các phương tiện khác để tăng độ chính xác và không bao giờ sửdụng đơn thuần Glasgow để đánh giá ý thức bệnh nhân [2]

1.5.2 Nội dung

Đáp ứng mắt:

• 4 điểm: mắt mở tự nhiên

• 3 điểm: mắt mở khi được gọi tên

• 2 điểm: mở mắt khi kích thích đau

• 1 điểm: không mở mắt

Đáp ứng lời nói

• 5 điểm: trả lỡi chính xác những nội dung đơn giản, quen thuộc

• 4 điểm: trả lời nhầm lẫn, vẫn nói chuyện nhưng câu nói lú lẫn khôngchính xác

• 3 điểm: phát ngôn vô nghĩa

• 2 điểm: phát âm khó hiểu, kêu rên khi kích thích đau

• 1 điểm: hoàn toàn im lặng

Đáp ứng hành động

• 6 điểm: thực hiện đúng yêu cầu thầy thuốc

• 5 điểm: cấu véo đáp ứng chính xác

• 4 điểm: cấu véo đáp ứng không chính xác

• 3 điểm: co cứng mất vỏ khi đau, đầu ngửa, 2 tay co nắm chặt trướcngực, chân duỗi, bàn chân hướng vào trong

• 2 điểm: duỗi cứng mất não, đầu ngửa ra sau, hai tay áp sát thân mình, 2tay nắm và xoay ngoài, chân duỗi

• 1 điểm: hoàn toàn không đáp ứng

Điểm được lấy cao nhất mỗi thao tác khám Tổng số điểm của 3 đáp ứng làđiểm Glasgow

Mức độ ý thức theo Glasgow:

• 15 điểm: bình thường

• 9-14 điểm: tổn thương não nhẹ

• 6-8 điểm: tổn thương não nặng

• 4-5 điểm: hôn mê sâu

• 3 điểm: hôn mê rất sâu

1.5.3 Nhược điểm

Các yếu tố gây trở ngại cho thang đo Glasgow Coma [2]

• Ma túy (thuốc gây mê, thuốc an thần, thuốc chống thần kinh cơ…)

• Chấn thương dây thần kinh sọ

• Ngộ độc (rượu hoặc ma túy)

• Ngôn ngữ và văn hoá

Thang điểm Glasgow áp dụng bệnh nhân chấn thương sọ não, sai lệchkhi có sử dụng thuốc an thần, khi áp dụng bệnh nhân hồi sức đặt ống nội khíquản sai số nhiều, khó khăn đánh giá

1.6 Tổng quan thang điểm FOUR

1.6.1 Giới thiệu [16]

Năm 2005, Wijdick, Giáo sư thần kinh học , chủ tịch hồi sưc thần kinhtại Mayo đã phát triển thang điểm FOUR: the full outline ofunresponsiveness, vì những lợi ích của thang điểm trên đánh giá bệnh nhânđặt ông nội khí quản, giúp nhân viên y tế đánh giá các phản xạ thân não.[3]

Thang điểm four: the full Outline of UnResponsivenes tạm dịch: thangđiểm thang điểm không đáp ứng đầy đủ Bao gồm:

Hình 1.1: Thang điểm FOUR

1 Phản ứng mắt :

• E4 = mắt mở, theo dõi xung quanh, hoặc nhắm mở theo sự chỉ huy;

• E3 = mắt mở tự nhiên nhưng không theo dõi; (hay mắt nhìn vô hồn)

• E2 = mắt nhắm nhưng mở ra khi tiếng lớn;

• E1 = mắt mở với kích thích đau;

• E0 = mắt nhắm kín

2 Phản ứng vận động :

• M4 = ngón tay cái, nắm tay, hoặc dấu hiệu bình an;

• M3 = đáp ứng định khu với kích thích đau ;

• M2 = gấp- uốn đáp ứng với đau, không định khu;

• M1 = duỗi cứng khi kích thích đau đau;

• M0 = không phản ứng với cơn đau hoặc co giật toàn thể liên tục

Trong hôn mê, các phản ứng về vận động thường được đánh giá bằngcách tạo một kích thích đau vào khớp thái dương, vùng xương ức Phản ứngđịnh hướng đau là hướng tới nơi kích thích đau để loại bỏ nó

Tình trạng co cứng mất vỏ khi tổn thương từ nhân đỏ trở lên biểu hiện

là 2 tay gấp, 2 chân duỗi, tương đương điểm 2

Điểm 1 với tình trạng duỗi cứng tứ chi, lưng ưỡn ra trước, hàm nghiếnchặt khi tổn thương từ nhân đỏ trở xuống

Điểm 0 không đơn thuần là không đáp ứng như trong Glasgow mà còn

cả tình trạng co giật toàn thể liên tục > 30 phút cũng được tính là 0 điểm

Về cơ bản về điểm vận động cấu trúc cơ bản giống thang điểm glaggowvới những chỉnh sửa

3 Phản xạ thân não

Trong mục này tập trung vào phản xạ đồng tử và giác mạc, trongtrường hợp phản xạ đồng tử và giác mạc đều không đáp ứng cần kiểm trathem phản xạ ho

• R4 = không đặt nội khí quản, thở đều;

• R3 = không đặt nội khí quản, mẫu thở Cheyne-Stokes;

• R2 = không đặt nội khí quản, thở không đều;

thần gây ngủ, nên rất thuận tiện trong đánh giá bệnh nhân đặt ống nội khíquản có/không thở máy.

Tính dễ áp dụng: Wijdick đã tiến hành trên quy mô 120 bệnh nhân hồisức, và có sự đồng thuận cao trong kết quả đo được từ y tá, bác sĩ hay nghiêncứu sinh chuyên ngành thần kinh, với trị số tương hợp kappa= 0,82, tươngđương với Glasgow kappa= 0,82 [3]

Ông cũng chỉ ra rang, thời gian để thực hiện 2 thang điểm FOUR vàGlasgow tương đương.[17]

Tiên lượng tử vong tốt hơn: Không có sự khác biệt đáng kể về các giátrị tiên đoán của GCS (AUC của ROC 0.78, khoảng tin cậy 95% 0.68 đến0.87), điểm FOUR (AUC của ROC 0.79, khoảng tin cậy 95% 0.69 đến 0.89)

và APACHE II (AUC của ROC 0.86, khoảng tin cậy 95% 0.80 đến 0.92) đốivới tử vong 28 ngày Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong cao hơn đáng kể so với bệnh

nhân có điểm số GCS thấp nhất là 3 là 45% ( P <0.001) so với bệnh nhân có

điểm thấp nhất là 0-1 là 83%.[18]

- Ưu điểm thang điểm FOUR so với Glasgow[16]:

• Áp dụng chính xác và khách quan hơn trên bệnh nhân đặt ống nội khíquản do loại bỏ thang điểm lơi nói

• Tính chính xác cao hơn, trong thang điểm mắt, thang điểm FOUR nhấnmạnh ý thức thể hiện qua ánh mắt mở tự nhiên,nhìn theo dõi sự việcxung quanh so với trạng thái mắt mở không theo dõi hay mắt nhìn vôhồn, so với thang điểm Glasgow chỉ nói đến mắt mở tự nhiên

• Việc đánh giá phản xạ thân não giúp đánh giá những điểm mấu chốttrong khám bệnh nhân hôn mê Cơ sở giải phẫu của hôn mê là tổn

thương vùng lưới hoạt hóa ở thân não, khi bệnh nhân hôn mê bắt buộcphải khám và đánh giá các phản xạ thân não Thang điểm FOUR đãlàm được điều đó

- Ưu điểm thang điểm FOUR so với thang điểm Liège :

Với mục đích đưa them phản xạ thân não để đánh giá toàn diện hơntrong bệnh nhân hôn mê, đặc biệt bệnh nhân có tổn thương vùng thân não,Liège bổ sung 5 phản xạ thân não kết hợp với thang điểm Glasgow gồm phản

xạ mũ mi 5 điểm, phản xạ mắt tai dọc 4 điểm, phản xạ ánh sáng 3 điểm, phản

xạ mắt- tai ngang 2 điểm, phản xạ mắt tim 1 điểm Điểm Liège = Glasgow +điểm thân não

- Ưu điểm thang điểm FOUR so với thang điểm Pittsburgh:

• Thang điểm Pittsburg them các phản xạ thân não như phản xạ mi mắt, phản

xạ giác mạc, mắt búp bê, phản xạ ánh sáng 2 bên, phản xạ ho, tổng điểmPittsburg= Glasgow + điểm thân não, điểm dao động từ 9-27 điểm

• Thang điểm cố gang đưa thang điểm khá chi tiết về thân não kết hợp vớiGlasgow nhưng khá rườm rà, mới nghiên cứu trên số lượng ít bệnh nhân.Mặc dù cố gắng đưa thêm những thông tin về thân não trong thangđiểm đánh giá, Thang điểm Liège hay pittsburg vẫn mắc phái những sai sốtrong đánh giá điểm Glasgow

1.7 Các phản xạ thân não sử dụng trong FOUR:

1.7.1 Khái quát về phản xạ thân não

Phản xạ là phản ứng của cơ thể đối với những kích thích của môitrường bên ngoài cũng như bên trong cơ thể 5 thành phần của cung phản xạ:

• Bộ phận nhận cảm (receptor)

• Dây thần kinh hướng tâm (dây cảm giác)

• Trung tâm phản xạ (chất xám thần kinh trung ương)

• Dây thần kinh ly tâm (dây vận động)

• Bộ phận đáp ứng (cơ)

mật), phản xạ tiết dịch tiêu hoá Khám phản xạ cơ nhai: gõ vào hàmdưới cằm gây co cơ nhai làm miệng khép lại.

• Phản xạ của mắt: phản xạ giác mạc, phản xạ chảy nước mắt

• Phản xạ tư thế-chỉnh thế: thông qua phản xạ điều hòa trương lực cơcủa nhân tiền đình, cấu tạo lưới

- Các phản xạ của trung não:

• Củ não sinh tư trước là trung tâm phản xạ định hướng với ánh sáng:máy mắt, lay tròng mắt, quay đầu về phía nguồn sáng…

• Củ não sinh tư sau là trung tâm phản xạ định hướng với âm thanh: vểnhtai, quay đầu, tai về phía nguồn âm…

• Phản xạ tư thế-chỉnh thế: thông qua phản xạ điều hòa trương lực cơcủa nhân đỏ

1.7.2 Các phản xạ thân não được kết hợp trong thang điểm FOUR

cả 2 bên mà không hướng ánh sáng vào một trong hay đồng tử,quan sát

2 đồng tử có đều nhau hay không

• Di chuyển đèn soi đồng tử từ phía thái dương soi trực tiếp vào đồng tử

1 bên và quan sát sự co lại của đồng tử, đây là phản xạ ánh sáng trựctiếp Tiếp tục khám phản xạ áng sáng gián tiếp, chiếu đèn vào một bênmắt bệnh nhân, quan sát độ co đồng tử của mắt không được chiếu đèn.Nếu 2 bên bằng nhau là phản xạ ánh sáng bình thường

Ứng dụng lâm sàng:

Những sợi vận nhãn chi phối cơ co đồng tử nằm ở phía trên trong gầnlớp bề mặt dây thần kinh và đặc biệt dễ bị tổn thương do chèn ép Những chén

ép có thể chỉ biểu hiện ban đầu là giãn đồng tử

Đoạn dây vận nhãn nằm trong khoang dưới nhện bị chèn ép bởi khốichoán chỗ, phình động mạch thông sau, thoát bị móc hải mã

Hình 1.2 Phản xạ đồng tử với liệt vận nhãn

năng tử vong lên đến 100% nếu không can thiệp y khoa [22] Nguyên nhânthường gặp nhất thoát vị hồi hải mã là khối máu tụ hay khối choán chỗ khácngoài trục Khi sự phát triển trong hộp sọ vượt quá sức chứa của nhu mô não

và các thành phần nội sọ khác sẽ làm tăng thể tích và áp lực nội sọ dẫn đếnthoát vị não Nhu mô não di chuyển theo chiều tác dụng của lực ép Sự thoát

vị hồi thái dương chẩm trong và móc hải mã gây chèn ép trung não và thầnkinh III, gây đồng tử giãn và mất phản xạ [23]

Hình 1.3: Minh họa đơn giản khối máu tụ ngoài màng cứng gây thoát vị

móc hải mã, chèn ép dây thần kinh vận nhãn(CNIII) [24]

Tổn thương đồng tử hướng tâm (relative afferent pupillary defectRAPD) biểu hiện sự gián đoạn dẫn truyền tín hiệu thần kinh từ mắt về não,gặp trong các bệnh thần kinh nhãn khoa như viêm thần kinh thị, chấn thương,tắc động mạch trung tâm võng mạc Biểu hiện mắt bên tổn thương khôngphản xạ, nhưng khi chiếu đèn vào mắt tổn thương không có phản xạ nhưngkhi chiếu đèn vào mặt đối diện thì mắt tổn thương có phản xạ.

1.7.2.2 Phản xạ giác mạc

Cung phản xạ:

Receptor nhận cảm  thần kinh mi dài  nhánh mắt V1 thần kinh sinh 3( đỉnh ổ mắt, xoang hang, khe đỉnh ổ mắt trên)  hạch sinh ba  nhân cảmgiác thần kinh sinh ba ở cầu não  nhân thần kinh mặt  dây thần kinh mặtVII ở góc cầu tiểu não, ống tai trong, xoang chum các cơ vòng mi.[19]

Cách khám:

Khi giác mạc bị kích thích bằng một nhúm bông, xảy ra đáp ứng chớpmắt có tính phản xạ ở cả hai bên Mảnh bông được áp vào tử phía bên để

loạn chức năng nhanh mắt của dây thần kinh sinh ba ( dây V1).

V-• Khiếm khuyết ly tâm- không chớp một mắt do liệt thần kinh mặt( dây VII)

Hình 1.4: Đường dẫn truyền phản xạ giác mạc[26]

1.7.2.3 Phản xạ ho

Cung phản xạ:

• Đương dẫn: các receptor của dây X ở phổi ( gồm những receptor thíchứng nhanh, receptor thích ứng chậm, C-fibers và nhiều receptor khác)cảm thụ những kích thích cơ học hay hóa học ở đường dẫn khí

• Trung tâm ho: một khu phối hợp tập trung cho ho ở phần trên của não

và thân não

• Đường dẫn: tới các cơ thành bụng, cơ hoành, cơ hô hấp phụ…

Mất phản xạ ho khi tổn thương nặng nề hệ thần kinh trung ương khóhồi phục

Hình 1.5: Cơ chế thở cheynes stock

 Qua cơ chế tim mạch: Giảm oxy máu do giảm cung lượng tim và sunghuyết phổi gây ra tăng thông khí - kéo theo giảm CO2 máu và ngưngthở Giảm oxy máu và tăng CO2 máu kết hợp làm tăng sự nhạy cảm củatrung tâm thở trung ương và gây mất cân bằng hô hấp Tim to và sunghuyết phổi làm giảm dự trữ oxy và CO2 của phổi, chủ yếu là trong khingủ, làm chu kì hô hấp biến thiên nhiều hơn và ít ổn định hơn Với tuầnhoàn chậm trễ, giảm cung lượng tim nghĩa là mất nhiều thời gian hơn

để máu giàu oxy đến hóa cảm thụ quan ngoại biên Theo đó là những thayđổi nồng độ khí máu động mạch thường trễ và không thực sự thể hiệnđúng, gây ra sự kém hoạt động hoặc tăng hoạt động hô hấp Tăng nồng độ

adrenaline gặp ở bệnh nhân suy tim sung huyết do sự tăng hoạt động của

hệ thần kinh giao cảm Adrenaline làm tăng thông khí phút, do đó tăng

sự thải ra CO2- gây giảm CO2 máu và làm ngưng thở

 Mô tả: thở cheyne-stokes được mô tả là kiểu thở đặc trưng bởi ngưng thở

và thở nhanh luân phiên lên- xuống lưu lượng đỉnh, 1 chu kỳ có thể từ 30giây đền 2 phút Trong thực hành, sẽ thấy kiểu thở lúc sâu lúc nông, bệnhnhân thở sâu một thời gian ngắn sau đó thở rất nông hoặc ngưng thở

 Rối loạn những thần kinh chi phối cơ hô hấp ( ví dụ bệnh thần kinhvận động )

 Hô hấp bù để đáp ứng với quá trình chuyển hóa ( ví dụ đáp ứng vớikiềm chuyền hóa, cơ thể giảm hô hấp giữ lại them C02 và acid )

Ý nghĩa: Dù không đặc hiệu, thở chậm ở một bệnh nhân không ổn địnhthường là dấu hiệu của rối loạn chức năng nặng và cần can thiệp ngay lập tức

Ở bệnh nhân hen và suy hô hấp, thở chậm thường xuất hiện trước khi có suy

hô hấp

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

 Tất cả các bệnh nhân nhập viện được chẩn đoán đột quỵ não có rốiloạn ý thức Diễn biến trong vòng 3 ngày kể từ khi khởi phát

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Bệnh nhân có sử dụng các thuốc an thần gây ngủ trong vòng 8h trướcđó

 Các bệnh suy giảm ý thức mạn tính như người già, di chứng tai biến,chấn thương sọ não, alzeimer…

 Bệnh nhân rối loạn ý thức do các nguyên nhân khác: hạ đường huyết,hôn mê gan, ngộ độc thuốc gây ngủ, chấn thương sọ não, tâm lý

 Bệnh nhân diễn biến trên 3 ngày kể từ khi khởi phát

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Khoa cấp cứu bệnh viện Bạch Mai Thời gian từ tháng 2-2018 đếntháng 6 năm 2018

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu

Với p= 0,8 theo nghiên cứu của Wijdick 2005

Khoảng sai lệch mong muốn d=0,1

α=0,05, Z=1,96

N= 62, dự kiến cỡ mẫu tối thiểu N> 62 bệnh nhân

2.2.3 Quản lý, xử lý và phân tích số liệu

• Điều trị trước viện Bạch Mai: có hay không

• Thời gian đánh giá kể từ khi khởi phát: tính từ thời điểm bị bệnh cóngười chứng kiến, hoặc thời điểm gần nhất bệnh nhân còn bình thường,đến khi đánh giá ý thức

• Thể đột quỵ não: Nhồi máu, xuất huyết, xuất huyết dưới nhện

• Vị trí tổn thương: trên lều, dưới lều

• Có ống nội khí quản: có, không

• Hội chứng thất ngôn: có, không

• Các điểm FOUR-M, FOUR-E, FOUR-B, FOUR-R bác sĩ 1

• Các điểm FOUR-M, FOUR-E, FOUR-B, FOUR-R bác sĩ 2

Mục tiêu 2

• Bệnh nhân vào khoa cấp cứu, được chẩn đoán đột quỵ não:

o Tổn thương thần kinh khu trú đột ngột xác định được mốc thờigian (onset) hoặc không xác định chính xác mốc thởi gian (wakeup) sẽ tính thời điểm gần nhất bệnh nhân khỏe mạnh

o Tổn thương trên film cắt lớp vi tính hay cộng hưởng từ sọ nãochụp tại bệnh viện Bạch Mai; film từ bệnh viện trước sẽ được hộichẩn bác sĩ chẩn đoán hình ảnh đọc kết quả, hoặc bác sĩ khoa cấpcứu có chứng chỉ đột quỵ não

o Loại bỏ các bệnh nhân trong tiêu chuẩn loại trừ

• Từng bác sĩ lần lượt đánh giá trên bệnh nhân, kết quả người đánh giátrước được giữ kín để so sánh kết quả 2 người với nhau

• Đánh giá ý thức:

o Nếu bệnh nhân không mở mắt, đánh giá bắt đầu bằng thức tỉnhbệnh nhân bằng gọi lớn hoặc tác động vỗ vai bệnh nhân Việcđánh giá sau 1-2 phút sau khi đánh thức bệnh nhân

o Bệnh nhân mắt mở tự nhiên được tính mắt trong GCS-E là 4điểm, nếu mắt nhìn theo dõi được đánh giá FOUR-E 4 điểm, nếumắt nhìn vô hồn FOUR-E là 3 điểm  Nếu không: Bệnh nhânngủ gà sau khi đánh thức, có đáp ứng mở mắt sau gọi lớn: GCS-

E 3 điểm, FOUR-E 2 điểm Nếu không: đáp ứng kích thích đau

mở mắt: GCS-E 2 điểm, FOUR-E: 1 điêm  Nếu không: bệnhnhân không đáp ứng hoặc nhắm chặt mắt GCS-E 1 điểm, FOUR-

E 0 điểm [28], [29]

o Đánh giá vận động: nói to lệnh cho bệnh nhân làm theo (nhắmmắt, nắm tay, co chân, liếc nhìn ), nếu làm theo lệnh GCS-M 6

FOUR-M 3 điểm  Nếu không: xem mô hình đáp ứng đau:không định khu hoặc co cứng: GCS-M 3 điểm, FOUR-M 2 điểm,duỗi cứng tứ chi: GCS-M 2 điểm, FOUR-M 1 điểm  Nếu khôngđáp ứng: GCS-M 1 điểm, FOUR-M 0 điểm [28].

o Đánh giá lời nói: hỏi bệnh nhân về tuổi, năm sinh, địa chỉ, nếutrả lời chính xác, GCS-V 5 điểm, nếu trả lời sai GCS-V 4 điểm,nếu trả lời hoàn toàn không liên quan hoặc có đáp ứng với câuhỏi GCS-V 3 điểm Nếu không: kích thích vật lý hoặc đau, nếu

có đáp ứng với kích thích đau: GCS-V 1 điểm

o Đánh giá phản xạ thân não: đánh giá phản xạ đồng tử 2 bên vàgiác mạc, nếu cả 2 bình thường: FOUR-B 4 điểm Nếu không:mất hoặc giảm phản xạ đồng tử 2 bên hay giác mạc 1 bên:FOUR-B 3 điểm  Nếu không: mất toàn bộ phản xạ giác mạchoặc đồng tử: FOUR-B 2 điểm  Nếu không: cả 2 phản xạ đềumất, còn phản xạ ho: FOUR-B 1 điểm, không còn phản xạ hoFOUR-B 0 điểm

o Đánh giá nhịp thở: quan sát mẫu thở của bệnh nhân, nếu thở đềuFOUR-R 4 điểm, nếu thở Cheyne- stock FOUR-R 3 điểm, nếuthở không đều FOUR-R 2 điểm, nếu thở chậm dưới 12 nhịp 1phút FOUR-R 1 điểm, không có nhịp thở tự nhiên FOUR-R 0điểm Nếu bệnh nhân có ống nội khí quản hoặc thở máy: cầnmonitoring theo dõi oxy, huyết áp và mạch khi đánh giá, chobệnh nhân thở T-tube qua nội khí quản hoặc thở C-PAP qua

2.2.6 Đạo đức trong nghiên cứu

• Các nguyên tắc đạo đức được tuân thủ trong quá trình nghiên cứu

• Các thông tin của đối tượng nghiên cứu được giữ bí mật và chỉ phục vụcho mục đích nghiên cứu

Đánh giá sự đồng thuận qua

không đủ điều kiện

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

3.1.3 Tỷ lệ bệnh nhân đặt ống nội khí quản

Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ bệnh nhân đặt ống nội khí quản (N=116)

Nhận xét: Trong nhóm nghiên cứu, 50 bệnh nhân có ống nội khí quản

chiếm 43,1%

3.1.4 Thời gian đánh giá

Nhận xét: Chủ yếu bệnh nhân được thăm khám đánh giá ý thức trong vòng

24h sau khởi phát triệu chứng (87.1%) Thời gian ngắn nhất là 2 giờ, thời giandài nhất là 42 giờ

3.1.5 Thất ngôn trong đột quỵ não

Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ thất ngôn ở bệnh nhân đột quỵ não (N=116)

Nhận xét: Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu, thất ngôn có 36 bệnh

nhân, chiếm 31% tổng số bệnh nhân; 54.6% số bệnh nhân đánh giá được

3.1.6 Điều trị trước vào viện.

Biểu đồ 3.5: Điều trị trước khi đến Bạch Mai (N=116)

Nhận xét: Trong nghiên cứu, bệnh nhân đã được điều trị trước vào viện

chiếm chủ yếu với 77 bệnh nhân (66.4%)

3.1.7 Phân loại đột quỵ não

Bảng 3.2: Phân loại đột quỵ não (N=116)

Số bệnh nhân

Số BN (n) Tỷ lệ (%)

Nhận xét: Bệnh nhân xuất huyết não chiếm chủ yếu (75,9%)

Bảng 3.3: Tỷ lệ thất ngôn các nhóm đột quỵ não (N=116)

Nhồi máu não(n=28)

Xuất huyết não

(n=88)

Nhận xét: Tỷ lệ thất ngôn cao trong nhóm nhồi máu não, chiếm 67,9% Bảng 3.4 Phân loại đột quỵ não theo vị trí tổn thương (N=116)

Số BN (n) Tỉ lệ (%) Số BN Tử vong

3.1.8 Bệnh đồng mắc

Biểu đồ 3.6: Bệnh dồng mắc trên bệnh nhân đột quỵ não (N=116)

Nhận xét: Bệnh đồng mắc phổ biến nhất là tăng huyết áp (63.8%)

3.1.9 Tỷ lệ tử vong sau 30 ngày của nhóm nghiên cứu.

Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ tử vong sau 30 ngày (N=116) Nhận xét: Sau 30 ngày, có 66 bệnh nhân tử vong chiếm 56.9%

3.2 Đánh giá sự tương hợp khi áp dụng hai thang điểm:

3.2.1 Sự tương hợp giữa 2 bác sĩ khi sử dụng thang điểm FOUR và GCS

Bảng 3.5: Sự đồng thuận giữa 2 bác sĩ khi đánh giá 2 thang điểm (N=116)

Vận

động Mắt

Lơinói Tổng

Vậnđộng Mắt

Phản xạthânnão

Kiểuthở tổng

Nhận xét: Có sự đồng thuận tốt giữa 2 bác sỹ khi đánh giá bệnh nhân

đột quỵ não bằng thang điểm GCS và FOUR với kw>0,8 (p<0,05)

- Đánh giá về vận động và mắt trong cả 2 thang điểm có sự đồng thuậntốt với kw đều lớn hơn 0,8

- Điểm về lời nói có sự đồng thuận ở mức trung bình với kw là 0,71(p=0,001<0,05)

Bảng 3.6: Phân tích trên nhóm bệnh nhân có ống nội khí quản (N=50)

Vận

động Mắt

Lơinói Tổng

Vậnđộng Mắt

Phản xạthânnão

Kiểuthở tổngTrị số

kappa 0,866 0,898 1,0 0,872 0,829 0,898 0,773 0,792 0,820

P 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001

Nhận xét: Có sự đồng thuận tốt giữa 2 bác sỹ khi đánh giá bệnh nhân

đột quỵ não bằng thang điểm GCS và FOUR với kw>0,8 (p=0,001)

- Đánh giá về vận động và mắt trong cả 2 thang điểm có sự đồng thuậntốt với kw đều lớn hơn 0,8 (p=0,001)

- Trong thang điểm FOUR, các điểm về các phản xạ thân não cũng nhưnhịp thở đều mang lại sự đồng thuận mức độ trung bình với kw lần lượt là0,773 và 0,792 (p=0,001)

động Mắt

Lơinói Tổng

Vậnđộng Mắt

Phản xạthânnão

Kiểuthở tổng

Nhận xét: Có sự đồng thuận tốt giữa 2 bác sỹ khi đánh giá bệnh nhân

đột quỵ não bằng thang điểm GCS và FOUR với kw>0,8 (p=0,001)

- Đánh giá về vận động và mắt trong cả 2 thang điểm có sự đồng thuậntốt với kw đều lớn hơn 0,8 (p=0,001)

- Trong GCS, điểm đánh giá về lời nói mang lại sự đồng thuận mức độthấp, với kw=0,592 (p=0,001)

- Trong thang điểm FOUR, các điểm về các phản xạ thân não cũng nhưnhịp thở đều mang lại sự đồng thuận mức độ tốt với kw lần lượt là 0,860 và0,925 (p=0,001)

Vậnđộng Mắt

Phản xạthânnão

Kiểuthở Tổng

kw 0,866 0,834 0,424 0,742 0,907 0,844 0,855 0,878 0,884

p 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001

Nhận xét: Có sự đồng thuận tốt giữa 2 bác sỹ khi đánh giá bệnh nhân

đột quỵ não bằng thang điểm GCS và FOUR với kw>0,8 (p=0,001)

- Đánh giá về vận động và mắt trong cả 2 thang điểm có sự đồng thuậntốt với kw đều lớn hơn 0,8 (p=0,001)

- Trong GCS, điểm đánh giá về lời nói mang lại sự đồng thuận mức độthấp, với kw=0,424 (p=0,001)

- Trong thang điểm FOUR, các điểm về các phản xạ thân não cũng nhưnhịp thở đều mang lại sự đồng thuận mức độ tốt với kw lần lượt là 0,855 và0,878 (p=0,001)

Biểu đồ 3.8: Tương quan tổng điểm GCS và FOUR với xác suất tử vong

dự đoán (N=116) Nhận xét: Phân tích hồi quy đơn biến của các giá trị tổng điểm GCS,

FOUR và các thành phần trong 2 thang điểm với biến số tử vong, cho thấy sựtương quan giữa tổng điểm GCS, FOUR và các thành phần trong 2 thangđiểm đều tương quan chặt chẽ với xác suất tử vong, với p<0,05 trong tất cảcác giá trị

Phân tích hồi quy đơn biến và vẽ biểu đồ sự tương quan giữa biến sốtổng điểm FOUR và tỷ lệ tử vong Kết quả có sự tương quan tuyến tínhnghịch chiều giữa tổng điểm FOUR và tỷ lệ tử vong dự đoán trong nghiêncứu ở mức độ tốt, hệ số tương quan R= 0,634 (p=0,001) Tương tự với GCS,phân tích hồi quy đơn biến cho thấy sự tương quan tuyến tính nghịch chiềugiữa tổng điểm GCs và tỷ lệ tử vong dự đoán, với hệ số tương quan R=0,648(p=0,001)