khảo sát hình ảnh học của ống lệ tị trên ct scan đề xuất ứng dụng trong phẫu thuật nội soi mũi xoang từ 2019 đến 2020 tại bệnh viện đại học y dƣợc thành phố hồ chí minh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH TRƢƠNG TẤN PHÁT KHẢO SÁT HÌNH ẢNH HỌC CỦA ỐNG LỆ TỊ TRÊN CT SCAN ĐỀ XUẤT ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI XOANG TỪ 2019 ĐẾN 2020 TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hƣớng dẫn khoa học: GS.TS.BS PHẠM KIÊN HỮU Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH TRƢƠNG TẤN PHÁT KHẢO SÁT HÌNH ẢNH HỌC CỦA ỐNG LỆ TỊ TRÊN CT SCAN ĐỀ XUẤT ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI XOANG TỪ 2019 ĐẾN 2020 TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Chuyên ngành: TAI MŨI HỌNG Mã số: 8720155 Hƣớng dẫn khoa học: GS.TS.BS PHẠM KIÊN HỮU Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2020 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đay cơng trình nghiên cứu khoa học riêng Các số liệu kết thống kê nêu luận án trung thực, chƣa đƣợc cơng bố cơng trình nghiên cứu Tác giả luận văn Trƣơng Tấn Phát MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục từ viết tắt Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt Anh Danh mục hình Danh mục bảng Danh mục biểu đồ ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU XOANG HÀM 1.1.1 Thành trƣớc: 1.1.2 Thành sau: 1.1.3 Thành hay trần xoang hàm: 1.1.4 Thành trong: 1.2 GIẢI PHẪU HỆ THỐNG LỆ TỊ 11 1.2.1 Điểm lệ: 11 1.2.2 Lệ quản: 12 1.2.3 Túi lệ: 13 1.2.4 Ống lệ tị: 16 1.2.5 Mạch máu: 18 1.2.6 Thần kinh: 18 1.2.7 Hình ảnh ống lệ tị xác phim CT Scan 19 1.3 TỔNG QUAN VỀ PHƢƠNG PHÁP TIẾP CẬN XOANG HÀM BẰNG ĐƢỜNG TRƢỚC ỐNG LỆ TỊ 20 1.3.1 Tổng quan 20 1.3.2 Kĩ thuật thực hiện: 23 1.3.3 Các nghiên cứu phƣơng pháp phẫu thuật 24 1.4 TỔNG QUAN VỀ CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN (MSCT) 26 1.4.1 Lịch sử 26 1.4.2 Ƣu, nhƣợc điểm MSCT 27 1.4.3 Ứng dụng MSCT nghiên cứu 27 1.5 NHỮNG NGHIÊN CỨU VỀ ỐNG LỆ TỊ 28 1.5.1 Những nghiên cứu mối tƣơng quan ống lệ tị thành trƣớc xoang hàm giới 28 1.5.2 Những nghiên cứu ống lệ tị ứng dụng phẫu thuật nội soi mũi xoang Việt Nam 30 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU: 31 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.3 PHƢƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU 33 2.4 TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU 34 2.4.1 Xác định kích thƣớc 34 2.4.2 Đề xuất ứng dụng 38 2.5 LẬP BẢNG THỐNG KÊ VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 39 2.6 YẾU TỐ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 40 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42 3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 42 3.1.1 Giới 42 3.1.2 Tuổi 43 3.2 ĐẶC ĐIỂM SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU 44 3.2.1 Khoảng cách từ thành trƣớc xoang hàm đến thành trƣớc ống lệ tị 44 3.2.2 Phân tích khoảng cách từ thành trƣớc xoang hàm đến thành trƣớc ống lệ tị theo giới tính 47 3.2.3 Khoảng cách từ thành trƣớc xoang hàm đến thành sau ống lệ tị 48 3.2.4 Độ rộng ống lệ tị 51 3.3 PHÂN NHÓM KHOẢNG CÁCH TỪ THÀNH TRƢỚC XOANG HÀM ĐẾM THÀNH TRƢỚC ỐNG LỆ TỊ 54 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 57 4.1 BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU 58 4.1.1 Giới 58 4.1.2 Độ tuổi 58 4.2 BÀN LUẬN VỀ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU 58 4.2.1 Bàn luận khoảng cách từ thành trƣớc xoang hàm đến thành trƣớc ống lệ tị58 4.2.2 Bàn luận khoảng cách từ thành trƣớc xoang hàm đến thành sau ống lệ tị 61 4.2.3 Bàn luận độ rộng ống lệ tị 63 4.3 BÀN LUẬN VỀ PHÂN NHÓM KHOẢNG CÁCH TỪ THÀNH TRƢỚC XOANG HÀM ĐẾN THÀNH TRƢỚC ỐNG LỆ TỊ 65 KẾT LUẬN 70 KIẾN NGHỊ 72 Tài liệu tham khảo Phụ lục BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT- ANH Chảy nƣớc mắt sống: Epiphora Cơ vòng mắt: Orbicularis oculi muscle Cuốn mũi dƣới: Inferior turbinate Cuốn mũi giữa: Middle turbinate Điểm lệ: Punta Động mạch góc: Angular artery Động mạch mắt: Ophthalmic artery Động mạch mặt: Facial artery Hố dƣới thái dƣơng: Infratemporal fossa Hố chân bƣớm ngoài: Lateral pterygoid fossa Hố lê: Pyriform aperture Hố nanh: Canine fossa Hố túi lệ: Lacrimal fossa Lệ quản: Canaliculus Huyệt răng: Dental alveoli Lỗ dƣới ổ mắt: Infraorbital foramen Lỗ thông phụ xoang hàm: Accessory maxillary ostium Lỗ thông xoang: Ostium Mạc lệ: Fascia lacrimal Mào lệ sau: Posterior lacrimal crest Mào lệ trƣớc: Anterior lacrimal crest Mỏm móc: Uncinate process Nhú lệ: Papilla lacrimalis Ống lệ tị: Nasoclarimal duct Ống cửa: Incisive canal Phẫu thuật mở khe giữa: Medial meatal antrostomy Phẫu thuật nội soi cắt vách mũi xoang: Endoscopic medial maxillectomy Phẫu thuật tiếp cận xoang hàm Endoscopic prelacrimal recess approach đƣờng trƣớc ống lệ tị: Tĩnh mạch góc: Angular vein Thóp sau: Posterior fontanelle Thóp trƣớc: Anterior fontanelle Túi lệ: Lacrimal sac U nhú đảo ngƣợc: Inverted papilloma Vách mũi xoang: Medial maxillary wall Xƣơng hàm trên: Maxilla bone Xƣơng lệ: Lacrimal bone DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TP Hồ Chí Minh: Thành phố Hồ Chí Minh CT Scan: Computed Tomography Scan PACS: Picture archiving and communication system PRLA: Endoscopic prelacrimal recess approach MMA: Metal medial antrostomy EDA: Endoscopic Denker’s approach EMM: Endoscopic medial maxillectomy DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1: Sự phát triển xoang hàm Hình 1.2:Thành xoang hàm Hình 1.3: Cấu tạo xoang hàm Hình 1.4: Phức hợp lỗ thơng xoang 10 Hình 1.5: Cấu tạo hệ thống lệ tị 11 Hình 1.6: Cấu tạo xƣơng ổ mắt 14 Hình 1.7: Kích thƣớc hệ thống lệ tị 15 Hình 1.8: Hình ảnh hệ thống lệ tị xác 16 Hình 1.9: Khoảng cách từ hố lê đến ống lệ chiều cao mỏm lệ 17 Hình 1.10: Hình ảnh ống lệ tị xác 19 Hình 1.11: Hình ảnh ống lệ tị phim CT Scan 20 Hình 1.12: Các vị trí khó tiếp cận phẫu thuật nội soi xoang hàm 21 Hình 1.13: Tiếp cận xoang hàm PLR EDA 22 Hình 1.14: Hình ảnh kĩ thuật tiếp cận xoang hàm đƣờngtrƣớc ống lệ tị 24 Hình 1.15: Phân nhóm khoảng cách từ thành trƣớc xoang hàm đến thành trƣớc ống lệ tị 29 Hình 2.1: Máy chụp CT Scan Siemens 128 lát cắt Bệnh viện Đại học Y Dƣợc TP HCM 33 Hình 2.2: Xác định chỗ bám dƣới vào vách mũi xoang mặt cắt coronal 34 Hình 2.3: Xác định mốc đo đạc phim axial 36 Hình 2.4: Tƣơng quan mặt phẳng axial coronal 37 Hình 4.1: Cửa sổ phẫu thuật PLRA 59 Hình 4.2: Hình ảnh nhóm I 67 Hình 4.3: Hình ảnh nhóm II 68 Hình 4.4: Hình ảnh nhóm III 69 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.64 Khi so sánh với nghiên cứu khác, ghi nhận khác biệt lớn nghiên cứu Paul Lock so với nghiên cứu nghiên cứu Simmen Độ rộng ống lệ tị dân số nghiên cứu Paul Lock lớn so với dân số nghiên cứu khác Cấu trúc ống lệ tị bao gồm phần xƣơng bao bọc ống lệ tị Độ rộng ống lệ tị lớn làm giảm diện tích phẫu thuật vách mũi xoang dễ gây tổn thƣơng ống lệ tị trình phẫu thuật vùng mũi xoang Tuy nhiên, độ rộng ống lệ tị lớn tạo thuận lợi việc xác định vị trí ống lệ tị nhƣ trƣờng hợp nhƣ PLRA với khoảng cách từ thành trƣớc xoang hàm đến thành trƣớc ống lệ tị hẹp cần phải phá hủy phần xƣơng ống lệ tị dịch chuyển ống lệ tị khoảng nhỏ để tạo cửa sổ phẫu thuật rộng hơn, dễ quan sát thao tác phẫu thuật Chúng ghi nhận khơng có khác biệt mang ý nghĩa thống kê bên trái phải (p = 0,154) giới nam nữ (p = 0,416) Dựa vào phân tán đồ mối tƣơng quan khoảng cách từ thành trƣớc xoang hàm đến thành trƣớc ống lệ tị độ rộng ống lệ tị, chúng tơi ghi nhận có mối tƣơng quan nghịch với độ phân tán rộng Điều đƣợc khẳng định xét mối tƣơng quan phân tích thống kê ghi nhận hệ số tƣơng quan Pearson’s r = -0,205, p= 0,002 Rõ ràng với |r| < 0,3 mối tƣơng quan tuyến tính khoảng cách từ thành trƣớc xoang hàm đến thành trƣớc ống lệ tị độ rộng ống lệ tị yếu Với phƣơng trình hồi quy: Độ rộng ống lệ tị = 10,042 – 0,127 x Khoảng cách từ thành trƣớc xoang hàm đến thành trƣớc ống lệ tị, ta ƣớc lƣợng đƣợc độ rộng ống lệ tị xác định đƣợc khoảng cách từ thành trƣớc xoang hàm đến thành trƣớc ống lệ tị Tuy nhiên, kết tính tốn đƣợc có giá trị xác thấp khơng nên ƣớc lƣợng phƣơng pháp Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.65 4.3 BÀN LUẬN VỀ PHÂN NHĨM KHOẢNG CÁCH TỪ THÀNH TRƢỚC XOANG HÀM ĐẾN THÀNH TRƢỚC ỐNG LỆ TỊ Tiếp cận xoang hàm đƣờng trƣớc ống lệ tị phƣơng pháp tiếp cận đòi hỏi cần tạo cửa sổ phẫu thuật mà ống soi dụng cụ phẫu thuật thơng qua mà thực phẫu thuật Chúng lấy mốc 3mm tƣơng ứng với cửa sổ phẫu thuật mà ống nội soi nhỏ (2,7mm) qua đƣợc 7mm tƣơng ứng độ rộng tốt để thực PLRA dễ dàng mà không sợ tổn thƣơng ống lệ tị Mốc phân nhóm chúng tơi tƣơng đồng với cách phân nhóm Paul Lock Simmen có khác biệt so với cách phân nhóm Sieskiewicz (lấy mốc 4mm) Chúng tơi phân nhóm khoảng cách từ thành trƣớc xoang hàm đến thành trƣớc ống lệ tị thành nhóm: nhóm I (7mm) Theo kết nghiên cứu chúng tơi: nhóm I chiếm 30,5%, nhóm II chiếm 57,3% nhóm III chiếm 12,2% Bảng 4.4: Bảng so sánh phân nhóm khoảng cách thành trƣớc xoang hàm đến thành trƣớc ống lệ tị Nghiên Nơi cứu nghiên cứu Năm n Nhóm I Nhóm II Nhóm III Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.66 2020 220 30,5 57,3 12,2 Thụy Sĩ 2017 200 31,5 56,5 12,5 Paul Trung 2019 200 6.5 53.5 39.5 Lock Quốc Chúng Việt Nam Simmen Có tƣơng đồng nghiên cứu chúng tơi nghiên cứu Simmen đối chiếu với kết Sieskiewicz ta nhận thấy kết giống Nghiên cứu Paul Lock cho thấy nhóm I dân số nghiên cứu thấp, 6,5% so với 30,5% 31,5% Simmen Rõ ràng cấu trúc ống lệ tị dân số nghiên cứu Paul Lock khác biệt nhiều so với dân số nghiên cứu khác Nghiên cứu cho thấy khả tiếp cận xoang hàm PLRA dân số nghiên cứu chúng tơi khả quan với tỉ lệ tiếp cận đƣợc gần 70% Nghiên cứu cho thấy phƣơng pháp tiếp cận xoang hàm đƣờng trƣớc ống lệ tị khơng phải lúc thực đƣợc Trong khoảng 30,5% trƣờng hợp, khoảng cách từ thành trƣớc xoang hàm đến thành trƣớc ống lệ tị nhỏ mm, khơng thể tạo cửa sổ đƣa ống soi dụng cụ phẫu thuật mà không làm tổn thƣơng hố lê khung xƣơng ống lệ tị Nghiên cứu cho thấy khoảng 14.5% trƣờng hợp hầu nhƣ khơng có khoảng cách thành trƣớc xoang hàm thành trƣớc ống lệ tị Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.67 (khoảng cách mm) nữ nhiều nam (16,7% so với 12,2%) Kết thấp so với nghiên cứu Wang [44] Navarro [32] lần lƣợt 40,05% 58,1% Ở trƣờng hợp này, phƣơng pháp tiếp cận xoang hàm đƣờng trƣớc ống lệ tị hầu nhƣ thực đƣợc Hình 4.2: Hình ảnh nhóm I (Bệnh nhân Đ.T.Đ Năm sinh 1997) Trong 57,3% trƣờng hợp có khoảng cách từ thành trƣớc xoang hàm đến thành trƣớc ống lệ tị nằm khoảng 3-7mm, thực đƣợc phƣơng Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.68 pháp tiếp cận xoang hàm qua đƣờng trƣớc ống lệ tị Tuy nhiên trƣờng hợp cửa sổ mở đƣợc q nhỏ khó thao tác phải lấy bỏ khung xƣơng ống lệ tị dịch chuyển tạm thời ống lệ tị để tạo cửa sổ phẫu thuật thơng thống [27],[38],[39] Và dĩ nhiên, việc cắt bỏ thêm xƣơng ống lệ tị gây biến chứng cao Chú ý khơng cắt bỏ xƣơng phía thành trƣớc dễ gây tổn thƣơng thần kinh huyệt trƣớc thần kinh huyệt gây biến chứng tê mặt, tê răng, … Hình 4.3: Hình ảnh nhóm II (Bệnh nhân N.T.T.C Năm sinh 1967) Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.69 Trong 220 cấu trúc ống lệ tị đƣợc nghiên cứu, có 12,2% trƣờng hợp có khoảng cách từ thành trƣớc xoang hàm đến thành trƣớc ống lệ tị lớn 7mm dễ dàng thực phƣơng pháp tiếp cận xoang hàm đƣờng trƣớc ống lệ tị Đồng thời dễ dàng tiếp cận đƣợc hố chân bƣớm hố dƣới thái dƣơng Hình 4.4: Hình ảnh nhóm III (Bệnh nhân P.G.B Năm sinh: 1999) Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.70 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 220 cấu trúc ống lệ tị 110 CT Scan thỏa tiêu chí chọn mẫu, chúng tơi có số kết luận sau:  Khoảng cách Khoảng cách trung bình từ thành trƣớc xoang hàm đến thành trƣớc ống lệ tị 4,16 ± 2,44 mm Khoảng cách trung bình từ thành trƣớc xoang hàm đến thành sau ống lệ tị 13,67 ± 2,62 mm Độ rộng trung bình ống lệ tị 9,51 ± 1,51mm  Đề xuất ứng dụng Phân nhóm khoảng cách từ thành trƣớc xoang hàm đến thành trƣớc ống lệ tị: nhóm I ( 7mm) chiếm 12.2% Khả tiếp cận xoang hàm PLRA dân số nghiên cứu khả quan với tỉ lệ tiếp cận đƣợc gần 70% Có 30,5% trƣờng hợp khơng thể thực đƣợc phƣơng pháp tiếp cận xoang hàm đƣờng trƣớc ống lệ tị ống lệ tị có khoảng cách nhỏ Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.71 (