Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và kết quả áp dụng liệu pháp điều trị sớm theo mục tiêu ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc giang

Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và kết quả áp dụng liệu pháp điều trị sớm theo mục tiêu ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc giang Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và kết quả áp dụng liệu pháp điều trị sớm theo mục tiêu ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc giang luận văn tốt nghiệp thạc sĩ

GIÁO DỤC V Đ O TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN B Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC VI THỊ THANH HƢƠNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ÁP DỤNG LIỆU PHÁP ĐIỀU TRỊ SỚM THEO MỤC TIÊU BỆNH NHÂN SỐC NHIỄM KHUẨN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: CK 62 72 20 40 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Trọng Hiếu THÁI NGUYÊN - 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi là: Vi Thị Thanh Hƣơng, Học viên lớp Bác sỹ Chuyên khoa II, khóa 11, Trƣờng Đại học Y-Dƣợc Thái Nguyên, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực dƣới hƣớng dẫn PGS.TS Nguyễn Trọng Hiếu Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác đƣợc công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, đƣợc xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật cam kết Thái Nguyên, 2019 Ngƣời cam đoan Vi Thị Thanh Hƣơng LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn: - Ban Giám hiệu Trƣờng Đại học Y-Dƣợc Thái Nguyên - Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang - Phòng Đào tạo Trƣờng Đại học Y - Dƣợc Thái Nguyên - Bộ môn Nội, Trƣờng Đại học Y - Dƣợc Thái Nguyên - Tập thể y, bác sỹ bạn đồng nghiệp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang Đã ln nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập, cơng tác hoàn thành luận văn Xin chân thành cảm ơn bệnh nhân cộng tác tạo điều kiện giúp tơi hồn thành nghiên cứu Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Nguyễn Trọng Hiếu - ngƣời Thầy trực tiếp tận tình hƣớng dẫn, góp ý, sửa chữa giúp tơi hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành đến Thầy, Cơ Hội đồng bảo vệ đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận văn Cảm ơn đồng nghiệp, bạn bè gần, xa giúp đỡ, động viên tơi q trình học tập thực đề tài Với tình cảm thân thƣơng nhất, tơi xin dành cho ngƣời thƣơng yêu toàn thể gia đình, nơi tạo điều kiện tốt nhất, điểm tựa, nguồn động viên tinh thần giúp thêm niềm tin nghị lực suốt trình học tập thực nghiên cứu Thái Nguyên, 2019 Tác giả Vi Thị Thanh Hƣơng DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ACCP : Hiệp Hội Các Thầy Thuốc Lồng Ngực Hoa Kỳ APACHE II : Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II ARDS : Hội chứng suy hô hấp cấp BN : Bệnh nhân COPD : Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính CRP : C-reactive protein CVP : Áp lực tĩnh mạch trung tâm ĐTĐ : Đái tháo đƣờng EGDT : Liệu pháp điều trị sớm theo mục tiêu (Early goal-directed therapy) ESICM : Hiệp hội Y Học Chăm Sóc Chuyên Sâu Châu Âu HATB : Huyết áp trung bình ICU : Chăm sóc tích cực (intensive care unit) IL : Interleukin MODS : Hội chứng rối loạn chức quan NKQ : Nội khí quản qSOFA : Đánh giá nhanh suy quan (quick Sequential Organ Failure Assessment) SCCM : Hiệp Hội Chăm Sóc Tích Cực SIRS : Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống SNK : Sốc nhiễm khuẩn THA : Tăng huyết áp TMS : Total maximal SOFA TNF-α : Yếu tố hoại tử khối u (Tumor Necrosis Factors) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Một số định nghĩa khái niệm sốc nhiễm khuẩn .3 1.2 Dịch tễ học 11 1.3 Sinh lý bệnh học sốc nhiễm khuẩn 14 1.4 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng SNK 17 1.5 Điều trị nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn 20 1.6 Một số nghiên cứu giới Việt Nam 30 CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu .33 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 33 2.3 Phƣơng pháp nghiên cứu 33 2.4 Phƣơng pháp xử lý thống kê 37 2.5 Đạo đức nghiên cứu 37 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39 3.1 Đặc điểm chung đối tƣợng nghiên cứu .39 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân 44 3.3 Kết điều trị sớm theo mục tiêu: 50 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 58 4.1 Đặc điểm chung đối tƣợng nghiên cứu .58 4.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn .63 4.3 Kết điều trị sớm theo mục tiêu .70 KẾT LUẬN .89 KHUYẾN NGHỊ .91 TÀI LIỆU THAM KHẢO BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU DANH SÁCH BỆNH NHÂN DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Tỉ lệ tử vong .39 Bảng 3.2: Đặc điểm tuổi nhóm nghiên cứu 39 Bảng 3.3: Mối liên quan tuổi thất bại điều trị 40 Bảng 3.4: Đặc điểm giới 40 Bảng 3.5: Mối liên quan giới tử vong 40 Bảng 3.6: Nơi chuyển đến khoa hồi sức tích cực – chống độc 41 Bảng 3.7: Thời gian phát bệnh 41 Bảng 3.8: Đặc điểm mức độ nặng bệnh nhân theo bảng điểm, số tạng suy 43 Bảng 3.9: Mối liên quan SOFA, APACHE II với tử vong .44 Bảng 3.10: Đặc điểm hội chứng đáp ứng viêm toàn thân 44 Bảng 3.11: Mối liên quan số tiêu chuẩn SIRS với tỉ lệ tử vong .46 Bảng 3.12: Đặc điểm huyết áp trung bình áp lực tĩnh mạch trung tâm 46 Bảng: 3.13: Đặc điểm tƣới máu ngoại vi 47 Bảng 3.14: Một số trị số huyết học bệnh nhân 47 Bảng 3.15: Một số số sinh hóa máu 48 Bảng 3.16: Chỉ số khí máu, lactat .48 Bảng 3.17: Kết chung 50 Bảng 3.18: Sự thay đổi lâm sàng sau điều trị sớm theo mục tiêu 50 Bảng 3.19: Thay đổi công thức máu sau .52 Bảng 3.20: Thay đổi sinh hóa máu sau .53 Bảng 3.21: Thay đổi khí máu động mạch sau .54 Bảng 3.22: Kết bồi phụ dịch đầu 55 Bảng 3.23: Liều vận mạch 56 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Lý chuyển đến 42 Biều đồ 3.2: Bệnh đồng mắc .42 Biều đồ 3.3: Vị trí ổ nhiễm khuẩn 43 Biều đồ 3.4 Kết nuôi cấy vi khuẩn 49 Biểu đồ 3.5: Loại vi khuẩn 49 ĐẶT VẤN ĐỀ Sốc nhiễm khuẩn (SNK) tình trạng nhiễm khuẩn huyết nặng dẫn đến suy tuần hoàn cấp gây giảm tƣới máu tạng, thúc đẩy phản ứng viêm hệ thống rối loạn chuyển hóa kéo dài, đƣa đến tình trạng suy đa tạng tử vong [66] Sốc nhiễm khuẩn bệnh lý hay gặp bệnh viện, đặc biệt đơn vị hồi sức cấp cứu có tỷ lệ tử vong cịn cao khơng nƣớc phát triển mà gặp nƣớc phát triển [120], [72] Tỷ lệ sốc nhiễm khuẩn thay đổi tùy theo điều kiện kinh tế trình độ y tế nƣớc Tại Mỹ, năm có khoảng 751.000 trƣờng hợp sốc nhiễm khuẩn, tỷ lệ tử vong vào khoảng 38% [72] Tại Trung quốc, tỷ lệ tử vong SNK chiếm khoảng 60 - 70% [44], [55] Việt Nam chƣa có số liệu thống kê tồn quốc, nhƣng số bệnh viện tỷ lệ 60% ngƣời lớn khoảng 70 - 80% cho trẻ em [15], [14], [16], [5] Điều trị sốc nhiễm khuẩn cần có thái độ đắn kịp thời đơn vị hồi sức, bao gồm hỗ trợ hô hấp đảm bảo thơng khí, sử dụng thuốc vận mạch trì huyết động, sử dụng kháng sinh sớm điều trị cân rối loạn khác [15], [2], [16], [5] Với tiến y học thập kỷ gần đây, việc áp dụng thuốc kỹ thuật cao chẩn đoán, điều trị, theo dõi bệnh nhân làm giảm tỷ lệ tử vong gánh nặng y tế khác, nhiên tỷ lệ mắc tử vong sốc nhiễm khuẩn cao thách thức y tế giới, đặc biệt nƣớc nghèo nƣớc phát triển [72],[15], [14], [16], [5], [119] Chẩn đoán kịp thời điều trị tích cực sớm đặc biệt đầu sau đƣợc chẩn đoán xác định đem lại hiệu rõ rệt Trên giới, cách 10 năm xuất thuật ngữ “điều trị sớm theo mục tiêu” áp dụng bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng SNK Chiến lƣợc phác đồ hồi sức tập trung vào việc tối ƣu hóa thơng số huyết động xử lí tình trạng giảm tƣới máu tạng khoa cấp cứu [51], [62], [98] Năm 2001, nghiên cứu Anh bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn cho thấy tỷ lệ tử vong sốc nhiễm khuẩn giảm từ 60% nhóm điều trị thơng thƣờng xuống cịn 40% nhóm áp dụng chiến lƣợc điều trị sớm theo mục tiêu [72] Ở Việt Nam nói chung, vấn đề điều trị sớm theo mục tiêu dần đƣợc quan tâm áp dụng điều trị, có Khoa hồi sức tích cực - chống độc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang mà ngày khoa tiếp nhận nhiều bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn với mức độ nặng nhẹ khác Đồng thời, khoa bƣớc đầu áp dụng liệu pháp điều trị sớm theo mục tiêu việc điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Theo hiểu biết chúng tôi, nƣớc chƣa có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu liệu pháp Trƣớc thực trạng trên, tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết áp dụng liệu pháp điều trị sớm theo mục tiêu bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang” với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang Đánh giá kết liệu pháp điều trị sớm theo mục tiêu bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn yếu tố liên quan với kết điều trị CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Một số định nghĩa khái niệm sốc nhiễm khuẩn 1.1.1 Các định nghĩa cũ nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn Thời cổ đại [53], [69] Nhiễm khuẩn huyết, tiếng anh gọi “Sepsis” từ bắt nguồn từ Hy Lạp cổ, có nghĩa phân hủy động vật thực vật dƣới tác động vi khuẩn Từ “sepsis” đƣợc sử dụng thơ Homer, nhà thơ tiếng Hy Lạp cổ, với từ “septo” nghĩa “tôi suy tàn” Hippocrates sử dụng thuật ngữ sepsis với từ “septidon” nghĩa “sự biến dạng, phân rã cấu trúc” năm 460 – 730 trƣớc Công nguyên Y học đại (thế kỷ XX) [9] Trong kỷ XX, có nhiều thuật ngữ đƣợc dùng để nói nhiễm khuẩn huyết tiếng Anh nhƣ infection, bacteremia, sepsis, septicemia, septic syndrome, septic shock Hậu (1) thuật ngữ sepsis cho trạng thái viêm liên quan nhiễm trùng, (2) thuật ngữ trùng lặp với gây hiểu lầm bác sĩ lâm sàng nhà nghiên cứu; (3) thuật ngữ không thống nên so sánh đƣợc kết thử nghiệm lâm sàng Định nghĩa Sepsis năm 1991 [29] Hầu hết nhà thực hành lâm sàng nhận thấy khơng có đồng thuận định nghĩa Sepsis thực hành lâm sàng, điều trị thƣờng bắt đầu muộn cần phải có dấu hiệu có độ nhạy cao để chẩn đốn sepsis sớm Vì thế, vào tháng năm 1991, Northbrook, Illinois, Hoa Kỳ, Hiệp Hội Các Thầy Thuốc Lồng Ngực Hoa Kỳ (ACCP), Hiệp Hội Chăm Sóc Tích Cực (SCCM) họp bàn với đƣa đến đề xuất sau: (1) đề xuất thuật ngữ Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) Hội chứng rối loạn chức đa quan (MODS) Đồng thời, hội nghị nhấn mạnh nhiễm khuẩn huyết (Sepsis) trình liên tục diễn tiến theo thứ tự: hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn huyết nặng, sốc nhiễm khuẩn hội chứng rối loạn chức đa quan: ... sàng kết áp dụng liệu pháp điều trị sớm theo mục tiêu bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang? ?? với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. .. liệu Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang Mục tiêu Kết liệu pháp điều trị sớm theo mục tiêu bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn yếu tố liên quan Nhận... độc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang mà ngày khoa tiếp nhận nhiều bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn với mức độ nặng nhẹ khác Đồng thời, khoa bƣớc đầu áp dụng liệu pháp điều trị sớm theo mục tiêu việc điều