Tạp chí Tim mạch học Việt Nam số 58

Nghiên cứu MEDI-ACS (The Observa- tional Study of MEDIcal Management in ACS Patients Admitt ed To a Hospital) này được thiết kế nhắm vào mục đích là thông qua quan sát thực [r]

Héi tim m¹ch häc qc gia viƯt nam Vietnam National Heart Association

T¹p chÝ

Tim M¹ch Häc ViƯt Nam Journal of Vietnamese Cardiology

(Xuất định kỳ tháng lần)

Số 54, tháng năm 2010

HỘI TIM MẠCH HỌC QUỐC GIA VIỆT NAM Vietnam National Heart Association

Tạp chí

Tim Mạch Học Việt Nam

Journal of Vietnamese Cardiology

(Xuất định kỳ tháng lần)

TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM

CƠ QUAN TRUNG ƯƠNG

CỦA HỘI TIM MẠCH HỌC QUỐC GIA VIỆT NAM

(TRONG TỔNG HỘI Y DƯỢC HỌC VIỆT NAM)

Tòa soạn

Văn phòng Trung ương Hội Tim mạch học Việt Nam Bệnh viện Bạch Mai - 76 Đường Giải Phóng - Hà Nội

ĐT: (04) 38688488 Fax: (04) 38688488 Email: info@vnha.org.vn Website: http://www.vnha.org.vn

Tổng biên tập:

GS TS NGUYỄN LÂN VIỆT Phó Tổng biên tập: TS PHẠM MẠNH HÙNG

Thư ký tòa soạn:

TS TRầN VăN ĐồNG PGS.TS NGUYỄN QUANG TUấN

TS NGUYỄN LÂN HIếU THS NGUYỄN NGỌC QUANG

THS PHẠM THáI SƠN THS PHẠM TRầN LINH THS PHAN ĐìNH PHONG

Ban biên tập:

GS.TS PHẠM GIA KHảI GS.TS ĐặNG VẠN PHƯớC GS.TS HUỳNH VăN MINH PGS TS PHẠM NGUYỄN VINH

PGS TS Đỗ DOãN LỢI PGS.TS Võ THàNH NHÂN

PGS.TS TRầN VăN HUY TS PHẠM QUỐC KHáNH

Giấy phép xuất số: 528/GP-BVHTT Cấp ngày: 03-12-2002

Thư Tịa soạn Tin Tức hoạT động

Thơng Báo Chính Thức Về Việc Tổ Chức Hội Nghị Khoa Học •

Lần Thứ Nhất Phân Hội Điện Sinh Lý Học Tim Và Tạo Nhịp Tim Việt Nam Thơng Báo Số

•

Hội Nghị Tim Mạch Miền Trung Tây Nguyên 2011 Thông Báo Về Các Công Việc Của Hội Viên Hội Tim Mạch Học Việt Nam

•

nghiên cứu lâm sàng

Nghiên Cứu Quan Sát Điều Trị Bệnh Nhân Nhập Viện •

Do Hội Chứng Động Mạch Vành Cấp(MEDI- ACS study) 12 • Ứng Dụng Các Phương Pháp Chẩn Đoán Sàng Lọc Nhằm

Phát Hiện Sớm Bệnh Tim Thiếu Máu Cục Bộ 26 • Điều Trị Phổi Biệt Lập Bằng Can Thiệp Nội Mạch Tại Bệnh Viện Việt Đức 36 • Nghiên Cứu Một Số Yếu Tố Tiên Lượng Nặng Liên Quan Đến Tỷ Lệ Tử Vong

Ngay Sau 48 Giờ Can Thiệp Động Mạch Vành Qua Da 44 Kết Quả Sớm Theo Dõi Dài Hạn Nong Van Hai Lá Bóng Inoue

•

ở Phụ Nữ Có Thai 54

Cải Thiện Lâm Sàng Của Bệnh Nhân Cấy Máy Tạo Nhịp Tái Đồng Bộ Tim

• 63

Nhân Trường Hợp Được Tái Sử Dụng Máy Tạo Nhịp

• 69

chuyên đề đào Tạo liên Tục

Khuyến Cáo 2010 Của Hội Tim Mạch Học Quốc Gia Việt Nam Về •

Chẩn Đốn Và Điều Trị Bệnh Động Mạch Chi Dưới (phần I) 74

chuyên đề cho người bệnh

Tìm Hiểu Can thiệp động mạch

Trao đổi chuyên gia

Nong Van Hai Lá Bằng Bóng Qua Da: •

Tại Sao? Khi Nào? Như Thế Nào? 101

hướng dẫn viếT

Hướng dẫn cho tác giả Đăng Tạp chí Tim mạch học Việt Nam

Kính thưa bạn Hội Viên Hội Tim Mạch Học Việt Nam Thưa toàn thể độc giả u q,

Chúng tơi xin nhắc lại với tồn thể bạn q vị đại biểu Phân Hội Điện Sinh Lí Tạo Nhịp Tim Việt Nam vừa thành lập có hoạt động sơi nổi, nét bật Phân Hội tiến hành tổ chức Hội nghị khoa học lần thứ Hạ Long, Quảng Ninh vào 15 16 tháng Bảy Xin kính mời hội viên bạn có quan tâm tích cực tham dự

Bên cạnh đó, năm nay, có hoạt động quan trọng khác Hội Nghị Tim Mạch Miền Trung – Tây Nguyên lần thứ VI từ 5-6 tháng Tám năm 2011 Buôn Ma Thuột – Đắklắk Trong số này, xin trân trọng giới thiệu lại tới bạn thông báo số Hội nghị Rất mong ban tham gia hưởng ứng

Như thường lệ, TCTMVN tiếp tục đăng tải loạt Các nghiên cứu lâm sàng nhất, đặc biệt số này, bạn tìm hiểu nghiên cứu đa trung tâm mặt Hội chứng mạch vành cấp Việt Nam Chuyên đề giáo dục liên tục phần I khuyến cáo chẩn đốn xử trí bệnh động mạch ngoại vi, vấn đề đáng quan tâm Với trao đổi phản biện sắc sảo chuyên gia đầu ngành vấn đề nghiên cứu lâm sàng, chúng tơi hy vọng địn bẩy mạnh mẽ cho nghiên cứu lâm sàng ngày hoàn thiện phát triển Bên cạnh đó, chuyên đề cho bệnh nhân liên tục trì với thơng tin giáo dục sức khỏe tim mạch cho người bệnh

Một lần nữa, xin cảm ơn toàn thể hội viên, độc giả TCTMVN, Chúc Sức Khỏe Hạnh phúc tới toàn thể bạn

Thay mặt Ban Biên Tập Tổng biên tập

GS.TS Nguyễn Lân Việt

TIN TỨC HOẠT ĐỘNG

Thơng Báo Chính Thức Về Việc Tổ Chức Hội Nghị Khoa Học Lần Thứ Nhất Phân Hội Điện Sinh Lý Học Tim Và Tạo Nhịp Tim Việt Nam

Hà Nội, ngày 14 tháng 03 năm 2011

Kính gửi: Các Thành viên Ban chấp hành Hội Tim mạch Học Việt Nam,

- Các Thành viên Ban Chấp hành Phân hội Điện sinh lý học Tạo nhịp tim, - Các Hội Viên Hội Tim mạch Học Việt Nam,

- Các Hội viên Phân hội Điện sinh lý học Tạo nhịp tim,

Phân hội Điện sinh lý học tim Tạo nhịp tim Việt Nam (tên tiếng Anh: Vietnam Society of cardiac Electrophysiology and Pacing – VNSEP) thành lập theo định số 036/HTM Hội Tim mạch học Việt Nam Chủ tịch Hội Tim mạch học Việt Nam, Giáo sư Phạm Gia Khải, ký ngày 19 tháng 10 năm 2010 khn khổ Đại hội Tim mạch học Tồn Quốc lần thứ 12 tổ chức Thành phố Nha Trang

Chúng xin vui mừng thông báo tới toàn thể thành viên Ban chấp hành Hội Tim mạch, phân hội Điện sinh lý học tạo nhịp tim Việt Nam toàn thể Hội viên Hội Tim mạch học Việt Nam:

Phân hội Điện sinh lý học tạo nhịp tim tổ chức Hội nghị khoa học lần thứ Phân hội thành phố Hạ Long, tỉnh Quảng Ninh hai ngày 22-23 tháng năm 2011 Chương trình Hội nghị lần phong phú cập nhật khoa học với nhiều báo cáo chuyên gia đầu ngành nước đánh dấu mốc phát triển chuyên ngành rối loạn nhịp tim nước nhà

Thay mặt Ban tổ chức, xin trân trọng kính mời Quý đại biểu tham gia hội nghị.

Để hội nghị thành công tốt đẹp, thay mặt Ban tổ chức, kêu gọi tham gia tích cực, đóng góp mặt tất thành viên Ban chấp hành tất hội viên Hội Phân hội Chúng mong muốn quý đại biểu gửi báo cáo khoa học liên quan đến chuyên ngành tham dự trình bày hội nghị

Ban thư ký hội nghị lần thứ phân hội điện sinh lý học tạo nhịp tim Việt Nam (VNSEP)

Địa chỉ: Viện Tim Mạch – Bệnh Viện Bạch Mai 78 đường Giải phóng - Đống Đa – Hà Nội

Người đại diện: TS BS Phạm Quốc Khánh, Chủ tịch phân hội; ĐT Fax: 04 38688488; DĐ: 0913.232.552

Người liên lạc: ThS Phạm Trần Linh, Tổng thư ký phân hội; DĐ: 0913.363.101

Email: vnsep.info@gmail.com

Xin trân trọng cảm ơn mong đóng góp tích cực thành viên Hội viên

Chủ tịch Hội Tim mạch Việt Nam

GS TS Phạm Gia Khải

Chủ tịch Phân hội

Thông Báo Số 2

Hội Nghị Tim Mạch Miền Trung Tây Nguyên 2011

Kính gửi: - Giám đốc Sở Y Tế tỉnh, thành phố.

- Giám đốc Bệnh viện, Trung tâm Tim mạch. - Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược. - Giáo sư, Tiến sỹ chuyên nghành Tim mạch - Các Ủy viên BCH hội viên Hội viên Tim mạch. - Các Hội chuyên ngành Ngoại khoa.

- Các Hội chuyên ngành Tim mạch, Chẩn đốn hình ảnh, Gây mê Hồi sức.

Hội Nghị Tim mạch miền Trung Tây Nguyên lần thứ VI tổ chức thành phố Buôn Ma Thuột, tỉnh ĐắkLắk từ ngày 5-6 tháng năm 2011 Hội nghị có giáo sư đầu ngành nước nước tham dự, với hội viên Hội tim mạch, bác sỹ chuyên khoa tim mạch Nội - Ngoại - Nhi chuyên khoa liên quan thuộc bệnh viện tuyến trung ương, tỉnh, huyện, thành phố nước

Sau thông báo số đến nay, Ban tổ chức Hội nghị nhận hưởng ứng nhiệt tình quý đồng nghiệp nước đăng ký tham dự Xin trân trọng cảm ơn quý đồng nghiệp mong hợp tác phát triển để Hội nghị thành công tốt đẹp

Chúng nhận nhiều tóm tắt đề tài báo cáo khoa học chuyên đề tim mạch chuyên ngành liên quan bổ ích

Ban tổ chức Hội nghị tiếp tục gửi thông báo số 02 đến quý đồng nghiệp Trân trọng kính mời quý đồng nghiệp tiếp tục đăng ký đề tài nghiên cứu khoa học chuyên đề có liên quan đến tim mạch như: lâm sàng tim mạch (nội khoa, rối loạn nhịp tim, can thiệp, phẫu thuật…), Cận lâm sàng tim mạch (Siêu âm tim, Điện sinh lý…) bệnh lý nội khoa liên quan nói chung

Thể thức gửi Báo cáo khoa học gửi Hội nghị bao gồm:

1) Bài báo cáo nghiên cứu khoa học:

* Bản tóm tắt (Abstract): tóm tắt tiếng Việt (kèm dịch sang tiếng Anh) trang riêng, nội dung khoảng 300-500 từ, khổ giấy A4, chừa lề phải 2cm, lề trái 3cm, lề 2,5cm, cỡ chữ 12-13, cách dòng 1,5 line, font chữ Unicode, kiểu Times New Roman (các font chữ khác không chấp nhận) Họ tên tác giả, nơi làm việc, không ghi, chức danh, học vị

Nội dung tóm tắt gồm phần: Mục tiêu (objectives), phương pháp nghiên cứu (meth-ods), kết (results) kết luận (conclusions)

dưới

2) Bài báo cáo chuyên đề:

Hình thức giống báo cáo khoa học gồm tóm tắt, tồn văn, nội dung không 10 trang kể tài liệu tham khảo

Lưu ý:

- Tên tác giả, địa chỉ, số điện thoại (liên hệ chính) phía tóm tắt

- Các báo cáo cơng trình nghiên cứu khoa học báo cáo chuyên đề, tóm tắt tồn văn gửi kèm đĩa mềm ghi lại email địa

Thời hạn đăng ký nộp bài: tóm tắt (trước 15/05/2011) toàn văn (trước 01/6/2011) Địa liên lạc để gửi bài:

GS.TS Huỳnh Văn Minh

Mobile: 0914 062 226 - Email: hvminhdr@yahoo.com , dr.hvminh@gmail.com Địa chỉ: Trường Đại học Y Dược Huế - Số 06 Ngô Quyền - TP Huế

BSCKII Ngô Văn Hùng

Mobile: 0913 496 761 - Email: ngovanhungdl@gmail.com , ngovanhungdl@yahoo.com Địa chỉ: Bệnh viện Đa khoa tỉnh ĐắkLắk - Số 02 Mai Hắc Đế - TP Buôn Ma Thuột

Quý đồng nghiệp tham khảo thêm Website: htt p://hntmmtt n.com/

Thể thức tham dự hội nghị: điền thông tin vào Phiếu đăng ký tham dự gửi cho chúng tơi

PHĨ CHỦ TỊCH HỘI TIM MẠCH VIỆT NAM CHỦ TỊCH HỘI TIM MẠCH MIỀN TRUNG

GS.TS Huỳnh Văn Minh

TRƯỞNG BAN TỔ CHỨC GIÁM ĐỐC

Thông Báo Về Các Công Việc Của Hội Viên Hội Tim Mạch Học Việt Nam

Kính gửi: Tồn thể Hội Viên Hội Tim Mạch Học Việt Nam Các bạn có quan tâm

Nhằm tăng cường cơng tác quản lí, rà sốt, cập nhật thông tin Hội Viên Hội Tim Mạch Học Việt Nam, đảm bảo quyền lợi Hội Viên,

Hội Tim Mạch Học Việt Nam, đề nghị quí Hội viên khẩn trương gửi thông tin đầy đủ cá nhân cho Ban thư kí Hội

Hội yêu cầu Hội viên đóng hội phí đầy đủ theo quy định Hàng năm cần đóng trước ngày 31 tháng 12 cho năm sau Các bạn nên đóng cho năm lần Nếu hội viên khơng đóng đầy đủ, gửi tới bạn tài liệu Hội theo điều lệ hoạt động Hội, năm liền bạn khơng đóng đầy đủ hội phí tên bạn bị loại khỏi danh sách hội viên

Để thuận lợi cho cơng tác quản lí, chúng tơi khuyến cáo bạn nên đóng hội phí cách chuyển khoản đóng trực tiếp văn phịng Hội Khi chuyển khoản, đề nghị ghi rõ tên, địa công tác lí chuyển khoản đóng tiền hội phí cho năm Do điều kiện kỹ thuật, chúng tơi khơng thể tiếp nhận hình thức đóng hội phí khác, mong q hội viên thơng cảm

Đối với bạn chưa phải hội viên mà muốn gia nhập hội, chúng tơi khuyến khích Để trở thành Hội viên Hội Tim Mạch Học Việt Nam, tổ chức xét duyệt hàng năm lần, vào tuần đầu tháng Năm tuần đầu tháng Mười Hai, bạn phải gửi cho đầy đủ hồ sơ trước ngày 30 tháng Tư trước ngày 31 tháng 11 hàng năm Hồ sơ bao gồm:

- Bản đăng kí Hội Viên Hội Tim Mạch Học Việt Nam - Đơn Xin Gia Nhập Hội Tim Mạch Học Việt Nam

- Thư giới thiệu 02 hội viên Hội Tim Mạch 01 Hội viên 01 lãnh đạo đơn vị nơi bạn công tác

- Giấy chứng nhận đóng hội phí (đóng chỗ biên lai chuyển khoản)

Chúng xin gửi theo mẫu giấy tờ để bạn tiện tham khảo bạn tải từ trang web hội: www.vnha.org.vn

Hội Tim Mạch Học Việt Nam tiến hành tổ chức làm Giấy Chứng Nhận Hội Viên cho toàn thể Hội viên Hội Đối với hội viên chưa làm Giấy chứng nhận Đại Hội Tim Mạch Toàn Quốc lần thứ 12, tháng 10 vừa qua Nha Trang nên gửi sớm cho thông tin cần thiết theo mẫu gửi kèm phí làm giấy chứng nhận để chúng tơi tiến hành làm giấy chứng nhận gửi cho q hội viên

Vì phát triển Hội, mong bạn tích cực tham gia cơng tác Hội

Xin trân trọng cảm ơn.

Thay mặt Hội Tim Mạch Học Quốc Gia Việt Nam

Chủ tịch

PHIẾU ĐĂNG KÝ

HỘI VIÊN

HỘI TIM MẠCH HỌC QUỐC GIA VIỆT NAM

Ảnh x

HỘI TIM MẠCH HỌC QUỐC GIA VIỆT NAM

THÔNG TIN CHUNG

Họ tên: ……….…… Giới: ……… … Ngày tháng năm sinh: ……… Quốc tịch:

Cơ quan công tác tại:……… … .……… Chức vụ:……… ……… Học hàm/học vị: ……… Điện thoại quan: ……… Địa nhà riêng: ……… ……… Điện thoại nhà riêng: ………Di động: ……… Địa thư điện tử: ……… Địa liên lạc (gửi thư, tạp chí ): ……… ……….…

THƠNG TIN VỀ Q TRÌNH HỌC TẬP CƠNG TÁC

Hiện cơng tác với chun mơn gì: Cơng việc khác kiêm nhiệm làm:

Quá trình học tập: (ghi trình học đại học sau đại học)

Quá trình cơng tác: (ghi q trình cơng tác kể từ trường đại học)

Thời gian Nơi công tác Chun mơn Chức vụ

THÀNH TÍCH KHOA HỌC

Ghi rõ cơng trình khoa học tham gia, xuất theo trình tự sau:

- Các đề tài cấp Nhà nước, cấp Bộ (hoặc tương đương), cấp sở nghiệm thu - Các báo khoa học đăng

- Các sách báo viết

- Tóm tắt tham gia hội nghị - Loại khác

Cần liệt kê rõ, tên tác giả, loại tạp chí, sách, năm xuất bản, hội nghị nào… vào fi le đính kèm với kê khai

NGƯỜI GIỚI THIỆU

(Cần 02 người giới thiệu 02 Hội Viên Hội Tim Mạch; 01 Hội viên 01 lãnh đạo nơi công tác)

1 Người giới thiệu thứ nhất: Họ tên:

Nơi Cơng tác: Chữ kí:

2 Người giới thiệu thứ hai: Họ tên:

Nơi Công tác: Chữ kí:

CAM KẾT

Tơi xin cam kết thông tin kê khai thông tin fi le đính kèm xác thật Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm thông tin chấp nhận kiểm tra xác minh Hội Tim Mạch Học Việt Nam

NHỮNG THÔNG TIN KHÁC:

Đồng ý nhận ấn phẩm thông tin từ Hội TMHQGVN bao gồm:

□ Tạp chí ấn phẩm □ Hội nghị, hội thảo khoa học

□ Thông tin hoạt động Hội □ Tham gia thăm dị, nghiên cứu

□ Khác

Đóng góp hội phí cho hoạt động Hội TMHQGVN:

□ Hội phí …… năm từ năm ……… Tổng số: ………VND

□ Các khoản hỗ trợ khác Tổng số: ………VND Tổng cộng: ………VND Phiếu đăng ký (kèm theo ảnh 4x6, đơn lý lịch khoa học có) xin gửi thư fax địa chỉ:

Phiếu đăng ký tải địa website htt p:// www.vnha.org.vn/

Hội phí hàng năm từ năm 2006 200000 VND (hai trăm nghìn đồng Việt Nam/năm) Hội phí khoản đóng góp khác xin gửi cách: đóng trực tiếp chỗ văn phòng Hội, chuyển tiền vào tài khoản hội theo địa chỉ:

Tên tài khoản:HỘI TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM Số tài khoản (USD): 0010370002358

Số tài khoản (VND): 0010000000409

Tại ngân hàng: Ngân hàng Thương Mại Cổ phần Ngoại thương Việt Nam (Vietcombank), Sở Giao Dịch, 31-33 Ngô Quyền, Phường Hàng Bài, Quận Hoàn Kiếm, Thành phố Hà Nội.

ĐỊA CHỈ LIÊN HỆ

Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam,

Viện Tim mạch học Việt Nam - Bệnh viện Bạch Mai, 76 Đường Giải Phóng, Quận Đống Đa, Hà Nội

Điện thoại: (84-4)386 88 488 Fax: (84-4)386 88 488 Email: info@vnha.org.vn

Người liên hệ: TS.BS Phạm Mạnh Hùng Tổng thư ký Hội Tim Mạch Học Việt Nam ĐTDĐ: 0913.519.417

ĐƠN XIN GIA NHẬP

HỘI TIM MẠCH HỌC QUỐC GIA VIỆT NAM

HỘI TIM MẠCH HỌC QUỐC GIA VIỆT NAM

Kính gửi: Hội Tim mạch Học Quốc gia Việt nam,

Tên là: Chức vụ: Nơi cơng tác :

Sau tìm hiểu, nghiên cứu kỹ Điều lệ hoạt động Hội Tim mạch Học Quốc gia Việt Nam, Được giới thiệu Hội viên Hội Tim mạch Học Quốc gia Việt Nam,

Xuất phát từ nhu cầu nguyện vọng thân,

Tôi làm đơn tự nguyện xin gia nhập Hội Tim mạch Học Quốc gia Việt Nam

Tôi xin hứa chấp hành đầy đủ quy chế, nội quy hoạt động Hội sẵn sàng đóng góp nỗ lực thân việc xây dựng Hội ngày lớn mạnh

Tôi mong chấp nhận Hội xin chân thành cảm ơn

, ngày , tháng , năm

Người viết đơn

Gửi kèm theo phiếu đăng ký, lý lịch khoa học (nếu có), thư giới thiệu, giấy tờ xác nhận đóng tiền, xin gửi địa chỉ:

Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam,

Viện Tim mạch học Việt Nam - Bệnh viện Bạch Mai, 76 Đường Giải Phóng, Quận Đống Đa, Hà Nội

Điện thoại: (84-4)386 88 488 Fax: (84-4)386 88 488 Email: info@vnha.org.vn

Người liên hệ: TS.BS Phạm Mạnh Hùng Tổng thư ký Hội Tim Mạch Học Việt Nam ĐTDĐ: 0913.519.417

THƯ GIỚI THIỆU

HỘI VIÊN GIA NHẬP HỘI TIM MẠCH HỌC QUỐC GIA VIỆT NAM

HỘI TIM MẠCH HỌC QUỐC GIA VIỆT NAM

Kính gửi: Hội Tim mạch Học Quốc gia Việt Nam, Tên là:

Chức vụ: Nơi công tác :

Là Hội Viên Hội Tim Mạch Học Việt Nam từ :

Dựa tiêu chí trở thành hội viên hội nhân danh hội viên (cá nhân lãnh đạo quan), viết thư để giới thiệu :

Ơng/Bà :

Hiện cơng tác :

được trở thành Hội viên Hội Tim Mạch Học Việt Nam

Tôi xin đảm bảo việc giới thiệu sẵn sàng chịu trách nhiệm trước Hội liên quan đến việc giới thiệu Hội viên này.

Tôi mong chấp nhận Hội xin chân thành cảm ơn.

, ngày , tháng , năm Người viết đơn Gửi kèm theo phiếu đăng ký, lý lịch khoa học (nếu có), đơn xin gia nhập, giấy tờ xác nhận đóng tiền, xin gửi địa chỉ:

Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam,

Viện Tim mạch học Việt Nam - Bệnh viện Bạch Mai, 76 Đường Giải Phóng, Quận Đống Đa, Hà Nội Điện thoại: (84-4)386 88 488 Fax: (84-4)386 88 488 Email: info@vnha.org.vn

Người liên hệ: TS.BS Phạm Mạnh Hùng Tổng thư ký Hội Tim Mạch Học Việt Nam ĐTDĐ: 0913.519.417

NGHIÊN CỨU LÂM SAØNG

Nghiên Cứu Quan Sát Điều Trị Bệnh Nhân Nhập Viện Do Hội Chứng Động Mạch Vành Cấp

(MEDI- ACS study)

Phạm Nguyễn Vinh1, Nguyễn Lân Việt2, Trương Quang Bình3, Hồ Thượ ng Dũ ng4, Nguyễn Thanh Hiền5, Châu Ngọ c Hoa6, Phạ m Thị Kim Hoa8, Đỗ Quang Huân9, Phạ m Mạ nh Hù ng2, Phạ m Thanh Phong10, Bù i Hữ u Minh Trí 11.

TÓM TẮT

Cở sở khoa họ c: Hộ i ng mạ ch nh cấ p (HCMVC), bao gồ m nhồ i má u tim cấ p, nhồ i má u tim không ST chênh lên đau thắ t ngự c không ổ n đị nh, nguyên nhân hà ng đầ u gây tử vong thương tậ t n giớ i Mặ c dù biế t tầ m quan trọ ng củ a hộ i ng nà y đố i vớ i sứ c khoẻ cộ ng đồ ng, cho đế n vẫ n chưa có liệ u đá ng tin cậ y nà o tỷ lệ mắ c bệ nh điề u trị bệ nh lý nà y tạ i Việ t Nam Thêm nữ a, cũ ng nên có mộ t nghiên u sổ , đa trung tâm bao trù m cá c thể bệ nh củ a hộ i ng nà y nhằ m cho phé p so sá nh cá c điề u trị thự c hà nh hà ng ngà y vớ i cá c kế t cụ c cũ ng vớ i cá c hướ ng dẫ n thự c hà nh dự a bằ ng ng bệ nh nhân nhậ p việ n Mụ c tiêu: Nghiên u nà y mô tả cá c đặ c điể m bả n củ a việ c điề u trị hộ i ng mạ ch nh cấ p tạ i cá c bệ nh việ n thụ nhậ n bệ nh nhân giai đoạ n cấ p (lú c nhậ p việ n, lú c nằ m việ n xuấ t việ n) giú p nhậ n biế t c biệ t nế u có giữ a cá c hướ ng dẫ n điề u trị vớ i thự c hà nh bằ ng cá ch thu thậ p cá c liệ u từ giớ i thự c điề u trị bệ nh nhân nhậ p việ n hộ i ng nà y Bệ nh nhân: Bệ nh nhân nhậ p việ n đượ c chẩ n đố n có hộ i ng mạ ch nh cấ p đượ c thu nhậ n liên tiế p Đá nh giá chí nh: Thơng tin đặ c điể m điề u trị hộ i ng mạ ch nh cấ p tạ i cá c trung tâm nghiên u Kế t : Từ thá ng 10/2008 đế n thá ng 12/2009, có 462 bệ nh nhân hộ i ng mạ ch nh cấ p đượ c nhậ n tạ i 11 trung tâm Việ t Nam Tuổ i trung bì nh củ a dân số nghiên u 67,0 + 13 tuổ i, 66% bệ nh nhân 60 tuổ i 60% bệ nh nhân nam giớ i Có 61,8% bệ nh nhân đượ c chẩ n đố n HCMVC có ST chênh lên, 37.6% HCMVC khơng ST chênh lên 0,6% có đau thắ t ngự c không xá c đị nh đượ c chẩ n n HCMVC Cá c yế u tố nguy tim mạ ch chí nh bao gồ m tuổ i cao (68%), tăng huyế t p (65%), rố i loạ n lipid má u (62%), thừ a cân hay bé o phì (46,1%), hú t thuố c (22%) đá i thá o đườ ng (21%) Tấ t bệ nh nhân đề u đượ c điề u trị bằ ng heparin Tuy nhiên, có 97% bệ nh nhân dù ng clopidogrel, 95% dù ng aspirin, 79% dù ng ứ c chế men chuyể n có 59% bệ nh nhân dù ng thuố c chẹ n bêta lúc nhậ p việ n Liệ u phá p tá i thông mạ ch má u đượ c thự c hiệ n cho 51,2% bệ nh nhân Kế t luậ n: Nghiên u cho thấ y yế u tố nguy tim mạ ch nổ i bậ t bệ nh nhân hộ i ng mạ ch nh cấ p rố i loạ n lipid má u, tăng huyế t p tuổ i cao Nhì n chung, có mộ t khoả ng cá ch nhỏ giữ a thự c hà nh lâm sà ng hướ ng dẫ n quố c gia điề u trị hộ i ng mạ ch nh cấ p Khi so sá nh vớ i kế t củ a nghiên u sổ Euro-Heart công bố năm 2002, tỷ lệ bệ nh nhân điề u trị tá i thông mạ ch nghiên u nà y tương đương tỷ lệ bệ nh nhân dù ng thuố c ng đông ng kế t tậ p tiể u cầ u có cao

(1) Hộ i Tim Mạ ch Họ c- Tp HCM, (2) Việ n Tim Mạ ch- Hà nộ i, (3) Bệ nh việ n Đạ i họ c Y dượ c- Tp HCM, (4) Bệ nh việ n Thố ng nhấ t- Tp HCM, (5) Bệ nh việ n Nhân dân 115- Tp HCM, (6) Bệ nh việ n Nhân dân Gia đị nh- Tp HCM, (7) Bệ nh việ n đa khoa nh phố Cầ n Thơ, (9) Việ n Tim- Tp HCM, (10) Bệ nh việ n đa khoa trung ương Cầ n thơ, (11) Bệ nh việ n Tim mạ ch An Giang

DẪN NHẬP

Hội chứng mạch vành cấp bao gồm rối loạn thiếu máu cục tim cấp tính: nhồi máu tim cấp ST chênh lên, nhồi máu tim không ST chênh lên đau thắt ngực không ổn định Các thể bệnh hội chứng mạch vành cấp đề u có chung chế bệnh sinh nứt hay vỡ mảng xơ vữa dẫn đến thành lập huyết khối gây tắc mạch máu dẫn đến biến có thiếu máu cục cấp tính [1] Nứt mảng xơ vữa dẫn đến tắc hoàn toàn độ ng mạ ch nh cho thể bệnh NMCT cấp ST chênh lên Tắc không hoàn toàn độ ng mạ ch nh dẫn đến hội chứng độ ng mạ ch nh cấp không ST chênh lên

Tại Hoa Kỳ, hàng năm có khoảng 2,5 triệu người nhập viện có khoảng 500.000 ca tử vong hội chứng mạch vành cấp [2] Trong số 2,5 triệu ca đó, có 1,5 triệu trườ ng hợ p đau thắt ngực không ổn định, số cịn lại nhồi máu tim có hay khơng có đoạn ST chênh lên Trên giới, năm có 6,3 triệu người bị nhồi máu tim cấp, 25% số tử vong [3] Hội chứng mạch vành cấp nguyên nhân gây tử vong thương tật hàng đầu nước phát triển gánh nặng ngày gia tăng quốc gia phát triển

Các hướng dẫn quốc tế sử dụng rộng rãi Việt Nam hướng dẫn Trường môn tim mạch Hội Tim Hoa Kỳ Hội Tim Học Châu Âu điều trị hội chứng mạch vành cấp cập nhật dựa kết nghiên cứu lâm sàng gần [4][5][6][7] Điều trị hội chứng mạch vành cấp bao gồm điều trị giảm đau ngực, hạn chế lan rộng vùng thiếu máu thuốc, tái lưu thơng ĐMV dự phịng biến cố tim mạch lúc nằm viện sau xuất viện Các hướng dẫn quốc tế nhấn mạnh vai trị điều trị nhắm đến

mục tiêu giảm tỷ lệ tử vong thương tật liệu pháp kháng đông kháng tiểu cầu (aspirin, clopidogrel, chẹn thụ thể GP IIb/IIIa, heparin không phân đoạ n hay heparin trọng lượng phân tử thấp), statin, chẹn bêta, ức chế men chuyển hay chẹn thụ thể angiotensin II, tiêu sợi huyết hay can thiệp động mạch vành qua da Khởi động điều trị sớm theo khuyến cáo giúp giảm tử vong lúc nằm viện mà cịn lâu dài sau Tuy có hướng dẫn dựa chứng quốc tế nước điều trị hội chứng mạch vành cấp, hiểu biết khả áp dụng hướng dẫn thực hành chưa nhiều

Nhiều quan sát thực hành lâm sàng nước khẳng định có khoảng cách định hướng dẫn điều trị với thực tế lâm sàng Các quan sát từ thực tế lâm sàng chắn mang lại nhiều thơng tin bổ ích giới thực điều trị hội chứng mạch vành cấp

Nghiên cứu MEDI-ACS (The Observa-tional Study of MEDIcal Management in ACS Patients Admitt ed To a Hospital) thiết kế nhắm vào mục đích thơng qua quan sát thực tế điều trị hội chứng mạch vành cấp bệnh viện có tiếp nhận bệnh nhân giúp biết rõ có hay khơng có khác biệt thực tế với hướng dẫn dựa chứng, từ mà đề biện pháp cải thiện việc điều trị theo hướng tiếp cận dựa chứng nhằm làm giảm kết cục tim mạch bệnh viện hội chứng

MỤC TIÊU VÀ PHƯƠNG PHÁP: Mục tiêu

Mô tả phương thức điều trị hội chứng mạch vành cấp điều kiện thực hành hàng ngày số bệnh viện Việt Nam (bao gồm lúc nhập viện, thời gian nằm viện lúc xuất viện)

• Nhận biết khác biệt thực hành lâm sàng với hướng dẫn điều trị hội chứng mạch vành cấp lâm sàng cách thu thập liệu từ bác sĩ điều trị bệnh nhân

• Mô tả tần số yếu tố nguy tim mạch khác thể bệnh lý khác hội chứng mạch vành cấp (đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu tim có ST chênh lên nhồi máu tim khơng có ST chênh lên)

• Mơ tả tần xuất kê toa thuốc kháng kết tập tiểu cầu kháng đơng để dự phịng thứ phát biến cố tim mạch sau xuất viện

Thiế t kế

Đây nghiên u quan sá t, mô tả cắ t ngang bệ nh nhân nhậ p việ n hộ i ng mạ ch nh cấ p tạ i cá c trung tâm lớ n củ a nh phố Hà Nộ i, Hồ Chí Minh, Cầ n Thơ, An Giang

Nghiên cứu viên bác sĩ chuyên khoa tim mạch, bác sĩ nội khoa có nhận bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp

Việc điều trị nội khoa cho bệnh nhân bác sĩ tham gia nghiên cứu định theo tiêu chuẩn mà bác sĩ sử dụng điều kiện thực hành hàng ngày, bao gồm hướng dẫn điều trị giai đoạn cấp quy định điều trị dự phòng thứ phát biến cố huyết khối xơ vữa sau xuất viện

Để đánh giá khác biệt điều trị thực tế với hướng dẫn điều trị, nghiên cứu ghi nhận phân tầng nguy tim mạch hội chứng mạch vành cấp lúc nhập viện điều trị bác sĩ dựa mức độ nguy mà bệnh nhân có Thang điểm phân tầng nguy TIMI sử dụng cho việc

Nghiên cứu viên thu thập ghi nhận các liệu sau vào mẫu nghiên cứu:

1 Dữ liệu nhân trắc học bệnh nhân (tuổi, giới)

2 Thông tin lần nhập viện Các yếu tố nguy tim mạch: tăng huyết áp, đái tháo đường, hút thuốc, rối loạn lipid máu, tiền sử cá nhân gia đình bệnh tim mạch, bệnh mạch máu não hay bệnh mạch máu ngoại biên, cân nặng chiều cao từ tính số khối lượng thể, vòng eo, hẹp động mạch cảnh hay mảng xơ vữa động mạch cảnh Định nghĩa yếu tố nguy tim mạch nêu rõ trang Mẫu Thu Thập Dữ Liệu

4 Các tiền sử y khoa khác: phẫu thuật động mạch cảnh, rung nhĩ, dị ứng với aspirin, huyết khối tĩnh mạch ngoại biên bệnh lý khác

5 Men tim, điện tâm đồ, siêu âm tim Đặc điểm tổn thương mạch vành Phân tầng nguy tim mạch dựa thang điểm TIMI Điều trị nội khoa HCMVC dựa mức độ nguy theo thang điểm TIMI bệnh nhân Các thông số cách tính điểm theo thang điểm TIMI cho loại HCMVC nêu trang Mẫu Thu Thập Dữ Liệu

cảnh nong mạch vành hay đặt stent Liệu pháp kháng tiểu cầu kháng đông sử dụng lúc nhập viện định chúng, sử dụng thời gian lý lựa chọn liệu pháp

10 Các thuốc khác sử dụng lúc nằm viện

11 Các kết cục lúc bệnh nhân nằm viện tử vong, tái nhồi máu tim, đột quỵ, xuất huyết theo phân loại TIMI (gồm xuất huyết nặng nhẹ), trường hợp phải tái tưới máu khẩn cấp Định nghĩ a xuất huyết theo TIMI nêu trang Mẫu Thu Thập Dữ Liệu

12 Các chi tiết lúc xuất viện chẩn đoán lúc viện nơi bệnh nhân đến sau xuất viện

Cở mẫ u

Do thiết nghiên cứu nghiên cứu mô tả, khơng đặt vấn đề tính tốn cỡ mẫu Tuy vậy, thời gian tuyển bệnh năm (12 tháng) dựa số lượng thực tế bệnh nhân trung bình tiếp nhận trung tâm năm trướ c , tồn bệnh nhân trung tâm dự kiến đến mộ t năm tầm soát để đưa vào nghiên cứu

Tiêu chuẩ n thu nhậ n bệ nh nhân

Phương thức thu nhận bệnh nhân

- Bệnh nhân nhập viện trung tâm nghiên cứu chuyển từ khoa khác nơi nghiên cứu đến vòng 24 sau khởi phát triệu chứng

- Được chẩn đốn có hội chứng mạch vành cấp vòng 24 sau nhập viện

Tiêu chuẩn nhận bệnh

1 Bệnh nhân ≥ 21 tuổi

2 Được chẩn đốn có hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) lúc nhập viện dựa theo tiêu chuẩn Trường Môn Tim

Mạch/ Hội Tim Hoa Kỳ Hội Tim mạch Châu Âu, 2007

3 Bệnh nhân điều trị bệnh viện vịng 24 sau bắt đầu có triệu chứng

4 Bệnh nhân hay người đại diện hợp pháp đồng ý ký cam kết tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ

1 Bệnh nhân khơng có hội chứng mạch vành cấp nghi ngờ khơng có hội chứng

2 Bệnh nhân không đồng ý ký thoả thuận tham gia nghiên cứu

3 Bệnh nhân tham gia nghiên cứu khác

Bệnh nhân đượ c định rút khỏi nghiên cứu lúc với lý bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu khác loại khỏi nghiên cứu

Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu tim theo đồng thuận Trường Môn Tim Hoa Kỳ/ Hội Tim Học Hoa Kỳ Hội Tim Học Châu Âu Một yếu tố sau:

- Tăng hay giảm chất điểm tim kèm theo giá trị bách phân vị giới hạn kèm chứng thiếu máu tim : (1) triệu chứng thiếu máu tim cục bộ, (2) thay đổi ECG: đoạn ST biến đổi hay blốc nhánh trái xuất hiện, (3) sóng Q bệnh lý ECG, (4) bất thường vận động vùng chẩn đốn hình ảnh

Tiêu chuẩn định nghĩa đau thắt ngực không ổn định

- Thay đổi động học ECG kèm với đau ngực điển hình khơng kèm tăng men tim

bao gồm điều trị cấp bệnh viện dự phòng thứ phát sau

Phân tích thống kê:

Mục tiêu nghiên cứu phân tích thống kê mơ tả Trong phân tích mơ tả, tổng giá trị tỷ lệ biểu thị qua biến số theo loại (categorical variables) giá trị trung bình với độ lệch chuẩn dùng cho biến định lượng Trung vị với tối đa tối thiểu dùng để mô tả biến định lượng với phân bố không đối xứng Mô tả đặc điểm hội chứng mạch vành cấp theo thể bệnh theo kết cục bệnh viện

Nhằm đảm bảo tính xác tin cậy liệu, 10% số bác sĩ tham gia nghiên cứu kiểm tra ngẫu nhiên bao gồm kiểm tra liệu ghi Mẫu Thu Thập Dữ Liệu có phù hợp với liệu ghi hồ sơ bệnh án bệnh viện hay không (bao gồm kết xét nghiệm máu hay hình ảnh học) Khi giai đoạn hoàn thành, Mẫu Thu Thập Dữ Liệu gửi đến trung tâm phân tích độc lập Nghiên cứu viên có trách nhiệm làm

rõ liệu ghi khơng xác hay chưa rõ rà ng Mẫu Thu Thập Dữ Liệu có yêu cầu từ đơn vị phân tích độc lập

KẾT QUẢ:

Có tổ ng cộ ng 465 bệ nh nhân đượ c thu nhậ n tạ i 11 trung tâm nghiên u từ thá ng 10/2008 đế n thá ng 12/2009, có ngườ i khơng thỏ a đầ y đủ tiêu chí nhậ n bệ nh nên có 462 Mẫ u Thu Thậ p Dữ Liệ u hợ p lệ để đưa o phân tí ch cuố i cù ng Tuổi trung bình củ a dân số phân tí ch 67 ± 13 năm, nam giớ i chiế m 61% Số bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên 281, lại 181 bệnh nhân hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên (NMCT không ST chênh lên 121, đau thắt ngực không ổn định 60)

Đặc điểm nhân trắ c học sinh hiệ u

Đặ c điể m nhân trắ c họ c sinh hiệ u lú c nhậ n bệ nh đượ c trì nh bà y Bả ng Có 56% bệ nh nhân 60 tuổ i

Bả ng 1:Đặ c điể m nhân trắ c họ c sinh hiệ u lú c nhậ p việ n (n=462)

Chỉ số khối lượng thể, kg/m2(SD) 22,6 (4,1) Chu vi vịng eo trung bình: cm (SD) 83,1 (77,0) Trung bình huyết áp, mmHg (SD)

Huyế t p tâm thu 127 (37,4) Huyêt p tâm trương 76 (15,3) Trung bình nhịp tim (lần/phút, SD) 85 (47) Trung bình nhịp thở (lần/phút, SD) 21 (5)

Tĩnh mạch cổ (%) 8%

Trung bình điểm TIMI (nhồi máu tim cấp) 4,4 Phân độ Killip: (%)

Độ I 70

Độ II 17

Độ III

Độ IV

Thơng tin nhập viện

Có 48,4% trường hợp (223 ca) chuyển viện, 45,4% (209 ca) bệnh nhân tự đến, 4,1% (19 ca) bệ nh nhân khoa khác củ a cù ng bệ nh việ n tham gia nghiên u chuyển đến Trong số cá c trườ ng hợ p chuyể n việ n, có 35,9% (165 trường hợp) cá c bệ nh việ n tỉnh/ thành phố chuyển đến, 77.8% (363 trường hợp) nơi chuyển đến khơng có khả can thiệp Có 85,3% bệ nh nhân đượ c m đầ u tiên tạ i khoa cấ p u củ a bệ nh việ n Thờ i gian trung bì nh từ lú c khở i

phá t triệ u ng đế n đế n đượ c bệ nh việ n tham gia nghiên u 483 phú t

Cá c yế u tố nguy tim mạ ch

Bả ng mô tả cá c yế u tố nguy tim mạ ch dân số phân tí ch Theo phân loạ i BMI dự a tiêu chuẩ n ngườ i Châu Á , có 24,2% bệ nh nhân có thừ a cân (BMI khoả ng 23 đế n 25 kg/m2) 21,9% bị bé o phì Nế u

trên vò ng eo (>90 cm nam > 80cm nữ ), có 42,5% bệ nh nhân có bé o phì trung tâm

Bả ng 2: Cá c yế u tố nguy tim mạ ch

Tỷ lệ %

Nam >55t Và Nữ > 65 t 68

Thừa cân (theo BMI*) 24,2

Bé o phì (theo BMI*) 21,9

Rối loạn lipid máu (đã chẩn đoán) 62,1

Đã điều trị 31,6

Đã kiểm soát 14,3

Tăng LDL-c 32,9

Giảm HDL-c 32,3

Tăng Triglyceride 33,1

Tăng huyết áp chẩn đoán 65,2

Đã điều trị 55,8

Đã kiểm soát 47,3

Đái tháo đường týp 0,4

Đái tháo đường týp 21

ĐTĐ điều trị 18,8

ĐTĐ kiểm soát 8,7

Albumin niệ u vi lượ ng 3,5

Protein niệ u 2,2

Hẹp động mạch cảnh không triệu chứng 0,9

Mảng xơ vữa độ ng mạ ch nh 3,9

Dầy nội mạc độ ng mạ ch nh 2,2

Đặ c điể m hộ i ng mạ ch nh cấ p:

* Thể bệ nh hộ i ng mạ ch nh cấ p: Chẩ n n hộ i ng mạ ch nh dự a tiêu chuẩ n lâm sà ng củ a đau thắ t ngự c, điệ n tim cá c chấ t điể m sinh họ c củ a tim Có bệ nh việ n tạ i cá c tỉ nh thự c hiệ n đị nh tí nh cá c chấ t điể m sinh họ c tim Dự a cá c tiêu chuẩ n xá c đị nh từ ban đầ u, có 61,8% bệ nh nhân đượ c chẩ n đố n có hộ i ng mạ ch nh cấ p ST chênh lên, 37,6% bệ nh nhân có hộ i ng mạ ch nh cấ p khơng ST chênh lên 26,3% nhồ i má u tim không ST chênh lên 11,3% đau thắ t ngự c không ổ n đị nh Có 0,6% có triệ u ng đau thắ t ngự c lú c nhậ p việ n chưa có chẩ n đố n xá c đị nh cuố i cù ng

* Đặ c điể m điệ n tâm đồ : Trong số cá c bệ nh nhân hộ i ng mạ ch nh có ST chênh, có 33% có đoạ n ST chênh > 1mm chuyể n đạ o chi chủ yế u DII, DIII aVF (29%) 37% chuyể n đạ o có đoạ n ST > 2mm chuyể n đạ o trướ c ngự c 1,1% bệ nh nhân có blố c nhá nh trá i mớ i xuấ t hiệ n 26% bệ nh nhân có só ng Q hoạ i tử mớ i xuấ t hiệ n

* Đặc điểm siêu âm tim: Siêu âm tim ghi nhậ n có 70,7% bệ nh nhân có rối loạn vận động vùng thành thất, 54,7% bệ nh nhân có phân xuất tống máu < 45% Cá c biế n ng củ a hộ i ng mạ ch nh phá t hiệ n qua siêu âm tim bao gồ m: 5,8% có biế n ng đứ t thừ ng gân, 2,6% hở cấ p, 2,1% bị trà n dị ch mà ng ngoà i tim, 0,7% nhồ i má u tim lan rộ ng, 0,4% phá t hiệ n huyế t khố i buồ ng tim 02,% bị thủ ng nh tự củ a thấ t trá i

* Đặ c điể m men tim: Trên cá c bệ nh nhân có đị nh lượ ng Troponin T, nồ ng độ trung bì nh huyế t tương cá c thờ i điể m lú c nhậ p việ n, 24 sau lầ n lượ t 1,6 (+4,4) ng/ ml, 5,5 (+15,6) ng/ml 4,0 (+4,8) ng/ml

* Điể m số TIMI theo thể bệ nh hộ i ng mạ ch nh cấ p

Bả ng nêu lầ n lượ t đặ c điể m cá c thông số bả ng phân tầ ng TIMI đố i vớ i hộ i ng mạ ch nh cấ p ST chênh lên không chênh lên

Tiền sử bệnh mạch vành 23,4

Tiền sử tai biến mạch máu não

Nhũn não 1,0

Xuất huyết não 2,4

Tiền sử có thiếu máu não thống qua 2,0 Tiền sử bệnh động mạch ngoại biên

ABI <0,9 1,1

Cắt cụt chi 0,2

Đang hút thuốc 22,5

Bảng 4: Điểm số TIMI hội chứng MV cấp ST chênh lên

Thông số Tỷ lệ %

Tuổi > 65-74 t 31,6

> 75 t 18,6

Đái tháo đường/tăng huyế t p/cơn đau thắ t ngự c 61,1 Huyết áp tâm thu < 100mg 13,3

Nhịp tim > 100 lần/1’ 15,4

Killip II-IV 32,6

Cân nặng < 67 kg 66,7

ST chênh lên thành trước hay blố c nhá nh trá i 49,1 Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến điều trị

tái thông >

61,4

Điể m số TIMI trung bì nh nhó m bệ nh nhân nà y 4,9 + 2,6, trung vị (3 , 7) Bảng 5: Điểm số TIMI hội chứng động mạch vành cấp không ST chênh lên

Thông số Tỷ lệ %

Tuổi > 65 t 61,0

Có từ yếu tố nguy tim mạch 43,9 Đã biế t có bệ nh mạ ch nh 22,5 Dù ng aspirin vị ng ngà y trướ c 33,5 Đau thắ t ngự c vò ng 24 86,1

Đoạ n ST chênh > 0,5mm 45,1

Men tim tăng 71,1

Điể m số TIMI trung bì nh nhó m bệ nh nhân nà y 3, + 1,3, trung vị [3 , 4].

* Đặ c điể m tắ c/hẹ p mạ ch nh chụ p mạ ch nh

Cá c đặ c điể m nà y đượ c nêu bả ng bên dướ i

Bảng 6: Vị trí giải phẫu hẹp/ tắc động mạch vành chụp mạch vành

Tỷ lệ %

Hẹp/tắc nhánh trái 50,4

Nhánh mũ 4,1

Nhánh trước trái 20,8

Thân chung 0,2

Hẹp/tắc nhánh phải 35,3

Hẹp/tắc nhánh trái phải 19,7

Thời gian trung bì nh từ lúc có triệu chứng đến bắt đầu dùng tiêu sợi huyết 220 ± 119 phút Trung vị thời gian từ lúc có triệu chứng đến làm thự c hiệ n can thiệ p mạ ch nh cấ p u 270 phút (120, 560)

Bảng 7: Điều trị nội khoa ngày nhập viện xuất viện

Điề u trị Lú c nhập viện Khi xuất viện

Aspirin 94% 80%

Clopidogrel 97% 83%

Ức chế thụ thể GP IIb/IIIa 2,8% 0,7%

Statin 94% 80%

Chẹn bêta 59% 55%

Ứ c chế men chuyể n hay chẹn thụ thể angiotensin II

79% 76%

Heparin trọng lượng phân tử thấp 88% 9%

Heparin khơng phân đoạn 15% 1%

Trên nhó m cá c bệ nh nhân có dù ng ng kế t tậ p tiề u cầ u (bao gồ m aspirin, clopidogrel ng thụ thể GP IIb/IIIa), có 41% bệ nh nhân đượ c sử dụ ng vò ng 24 đầ u Trên hai thể bệ nh có hay khơng có ST chênh lên, có 75% nhó m dù ng clopidogrel có dù ng liề u nạ p 69% sử dụ ng liề u nạ p 300mg Trên bệ nh nhân can thiệ p mạ ch nh qua da có 67,1% có dù ng liề u nạ p 82,2% dù ng liề u 300mg 17,8% dù ng liề u 600mg

* Kế t cụ c bệ nh việ n

Tỷ lệ cá c kế t cụ c bệ nh việ n đượ c nêu hì nh Cá c kế t cụ c c bao gồ m trà n dị ch mà ng ngoà i tim, blố c nhĩ thấ t, choá ng tim, suy thậ n nặ ng…

Cá c phương phá p điề u trị hộ i ng mạ ch nh cấ p đượ c nêu bả ng

Bảng 7: Cá c phương thứ c điề u trị hộ i ng mạ ch nh cấ p

Phương thứ c điề u trị Tỷ lệ %

Tá i tướ i má u 51,5

Tiêu sợ i huyế t nguyên phá t Can thiệ p mạ ch nh cấ p u 29,7 Can thiệ p mạ ch nh u vã n 2,8 Can thiệ p mạ ch nh chương trì nh 15,4 Can thiệ p mạ ch nh qua da có đặ t stent 44,8 Loạ i stent:

13 (2.8%)

5 (1.1%)6 (1.3%) (1,1%) (1%)

21 (5%)

0 1 2 3 4 5

Số

tr

ườ

ng h

ợp

(%)

Tử

vong Tá i nhồ i má u tim

Xuấ t

huyế t quỵ Độ t thông Tá i

mạ ch má u

Khá c

Hì nh 1: Tỷ lệ cá c kế t cụ c biế n ng củ a HCMVC bệ nh việ n

1.80% 1.90%

1.50%

2.80%

4.90%

0.0% 1.0% 2.0% 3.0% 4.0% 5.0%

Tỷ

lệ

%

PURSUIT PRISM-PLUS SYNERGY MEDI-ACS CRUSADE

Hì nh 2 so sá nh tử vong giữ a nghiên u MEDI_ACS vớ i cá c nghiên u ngẫ u nhiên PUR-SUIT, SYNERGY, PRISM-PLUS nghiên u sổ CRUSADE

BAØN LUAÄN

1 phương thức điều trị hội chứng động mạch vành cấp số bệnh viện chuyên khoa tham gia nghiên cứu:

Đã có nhiều nghiên cứu quan sát sổ nhằm đánh giá thực tế áp dụng hướng dẫn điều trị HCMVC

cứu EURO-HEART- survey ACS năm 2002, nghiên cứu GRACE Châu Âu công bố năm 2004, nghiên cứu CRUSADE 200.000 bệnh nhân Hoa Kỳ nghiên cứu CANADA-ACS registry cơng bố năm 2007 Dữ liệu cho thấy có khoảng cách định hướng dẫn điều trị với thực hành lâm sàng phần lớn liệu pháp điều trị cấp lúc nhập viện không đạt mức tối ưu hay tích cực Nghiên cứu EURO-HEART (2002) cho thấy bệnh nhân HCMV có ST chênh lên, tỷ lệ bệnh nhân dùng aspirin, chẹn bêta, ức chế men chuyển heparin 93%, 77,8%, 62,1% 86,6%; tỷ lệ bệnh nhân HCMVC không ST chênh thấp (lần lượt 88,5%, 76,6%,55,8% 83,9%); bệnh nhân HCMVC có ST chênh lên có tỷ lệ điều trị liệu pháp tái tưới máu thấp (55.8), tiêu sợi huyết 35% nong ĐMV tiên phát 20,8% [10] Các tác giả ghi nhận tỷ lệ tử vong quan sát EURO-HEART bệnh viện sau xuất viện cao tỷ lệ ghi nhận từ nghiên cứu lâm sàng

Nghiên cứu GRACE công bố năm 2004 quan sát tháng bệnh nhân HC-MVC nhập viện 14 quốc gia giới [11].Dữ liệu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân dùng ức chế men chuyển cho bệnh nhân bị NMCT có ST chênh, NMCT khơng ST chênh đau thắt ngực không ổn định 69%, 56% 51%, aspirin 85%, 83%, 77%, chẹn kênh calcium 15%, 29% 39%, sta-tin 54%, 51% 49%, heparin không phân đoạn sử dụng với tỷ lệ 67%, 58% 45% Nhìn chung, theo nghiên cứu này, bệnh nhân NMCT có ST chênh lên có khuynh hướng điều trị tích cực thuốc cao hai thể bệnh HCMVC

Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ dùng aspirin clopidogrel 94% 97%; sử dụng chẹn bêta, ức chế men chuyển hep-arin 59%; 79% 100% (nếu tính heparin trọng lượng phân tử thấp) Tuy nhiên có đế n gầ n 33% bệ nh nhân HCMVC không đượ c can thiệ p không đượ c dù ng liề u nạ p clopidogrel

Các số liệu điều trị nội khoa ban đầu cho thấy có tuân thủ điều trị theo khuyến cáo ACC/ AHA khuyến cáo hội tim mạch quốc gia

Chỉ 51,5% bệnh nhân tái lưu thông động mạch vành, hầu hết can thiệp động mạch vành qua da Con số khó bàn luận điều kiện Việt Nam, yếu tố dẫn đến can thiệp định y khoa cịn tuỳ thuộc điều kiện bệnh viện có khả can thiệp điều kiện kinh tế bệnh nhân Nghiên cứu Euro Heart (2002) 55,8% bệnh nhân tái lưu thông ĐMV

Thời gian để sử dụng tiêu sợi huyết trung bình 220 phút thời gian để can thiệp 270 phút dài Tuy nhiên cần quan tâm đến yếu tố nêu

Tử vong bệnh viện nghiên cứu Euro Heart Survey 4,9%; cao NMCT cấp ST chênh lên 7% 2,4% hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên Tử vong chung nghiên cứu CRUSADE 4,9% đây, tử vong chung 2,8%, có thấp so với Châu Âu Châu Mỹ Những tiến điều trị nội khoa thơng tim can thiệp giúp giảm tử vong

Các yếu tố nguy tim mạ ch hay gặ p nhấ t dân số nghiên u tăng huyết áp, rối loạn lipid má u tuổi cao Nghiên cứu CRUSADE hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên cho thấy tuổi trung bình 67 tuổi, có 33% bệnh nhân đái tháo đường so với nghiên cứu 21% bệnh nhân đái tháo đường [12]

Nghiên cứu EURO-HEART Survey cho thấy có 21,1% bệnh nhân đái tháo đường, 51,6% bệnh nhân tăng huyết áp, 46,8% bệnh nhân rối loạn lipid máu 63,1% bệnh nhân hút thuốc

3 Vấn đề kê toa kháng kết tập tiểu cầu và kháng đông:

Theo khuyến cáo, 100% bệnh nhân vào viện sử dụng heparin; 94% bệnh nhân dùng aspirin 97% dùng clopidogrel Khi viện 80% bệnh nhân dùng aspirin 83% dùng clopidogrel Các số liệu phù hợp gần 50% bệnh nhân điều trị nội, khơng can thiệp ĐMV, sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu Nghiên cứu Euro- Heart Survey cho thấy số bệnh nhân dùng aspirin viện từ 85,4 đến 88,1%, clopidogrel 22,1 đến 22,5% Có thể thời điểm năm trước năm 2002, chưa thấy tầm quan trọng clopidogrel Hơn thời điểm chưa phổ biến stent phủ thuốc ĐMV

KẾT LUẬN

Kết khảo sát thực tế điều trị 11 bệnh viện có khoa tim mạch nước cho thấy số đặc điểm đáng ý, từ rút kết luận sau:

- Tỷ lệ dùng aspirin clopidogrel 94% 97%; chẹn bêta, ức chế men chuyển hep-arin 59%, 79% 100% Các số liệu

này cho thấy hiểu biết tuân thủ điều trị theo khuyến cáo hội Tim Mạch Quốc Gia ACC/AHA Tần suất bệnh nhân cần tái lưu thông ĐMV 51,5%; gần tương đương với 55,8% Euro-Heart Survey

- Các yếu tố nguy ghi nhận tuổi cao (68%), thừa cân béo phì (46,1%), vịng eo tăng (32%), rối loạn lipid máu (62%), THA (65%), đái tháo đường (21%) hút thuốc (22%) Các yếu tố nguy nổ i bậ t tăng huyết áp, rối loạn lipid máu tuổi cao

- Tấ t bệnh nhân vào viện sử dụng heparin kèm 94% dùng thêm aspirin 97% clopidogrel Con số cao hẳn Euro- Heart Survey 2002 Các thầy thuốc thực hành hiểu rõ cục máu đông thành lập mảng xơ vữa nứt hay vỡ yếu tố bệnh sinh hội chứng động mạch vành cấp

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Falk, Shah PK, Fuster V Coronary plaque dis-1

ruption Circulation 1995; 92: 657-71

American Heart Association 2002 Heart and

Stroke Statistical Update Dallas, Tex: Ameri-can Heart Association; 2002

The World Heart Report 2001; Geneva: WHO

2001

Anderson J L., ACC/AHA 2007 Guidelines

for the Management of Patients With Unsta-ble Angina/Non- ST – Elevation Myocardial infarction: Executive Summary Circulation 2007; 116: 803- 877

Van De Werf F et al Management of acute

myocardial infarction in patient presenting with persistent ST- segment elevation Euro-pean Heart Journal (2008) 29, 2909-2945 Antman E M 2007 Focused Update of the

Danh sách nghiên cứu viên:

Bệnh viện Tim Tâm Đức: Phạm Nguyễn Vinh, Thái Minh Thiện, Trần Thị Thuý Hằng, Nguyễn Thành Vương Đức, Nguyễn Trọng Luật Viện Tim Mạ ch Hà Nội: Nguyễn Lân Việt, Phạm Mạnh Hùng, Lê Xuân Thận Viện Tim Tp.Hồ Chí Minh: Đỗ Quang Huân, Nguyễn Thanh Nhựt, Nguyễn Văn Hiển, Nguyễn Trung Quốc, Trần Phi Quốc, Đặng Duy Phương Bệ nh việ n Đạ i Họ cY Dượ c-TpHCM: Trương Quang Bình, Trần Hồ Bệnh viện Nhân Dân 115: Nguyễn Thanh Hiền, Thân Hà Ngọc Thế, Trần Thị Thanh Hà, Nguyễn Kim Phương Bệnh viện Thống Nhất-Tp HCM: Hồ Thượng Dũng, Nguyễn Văn Tân, Phạm Hồ Bình Bệnh viện Nguyễn Trãi: Nguyễ n Phú, Đào Thị Thanh Bình, Tơ Vũ Khánh An Bệnh viện Nhân Dân Gia Định: Châu Ngọc Hoa, Nguyễn Thuý Minh, Nguyễn Quang Trung Bệnh viện Đa Khoa Trung ương Cần Thơ: Phạm Thanh Phong, Nguyễn Phúc Duy Bệnh viện đa khoa nh phố Cần Thơ Phạm Thị Kim Hoa, Nguyễn Thị Minh Nguyệt Bệnh viện Tim Mạch An Giang: Lê Thị Huỳnh Mai, Bùi Hữu Minh Trí

Đơn vị hỗ trợ theo dõ i nghiên u:

Phò ng Y Khoa Sanofi -Aventis: Hồng Đình Đức, Nguyễn Hồng Hạnh Đoan Trang, Dương Mỹ Dung

Đơn vị phân tí ch thố ng kê: Tăng Kim Hồ ng, Đạ i Họ c Y Khoa Phạ m Ngọ c Thạ ch

Đơn vị tà i trợ nghiên u: Công ty Sanofi -Aventis Việ t Nam

treatment of non- ST- segment elevation acute coronary syndromes European Heart Journal 2007, 1-63

WHO MONICA Project Principal Investiga-8

tors The World Health Organization MON-ICA Project (monitoring trends and deter-minants in cardiovascular disease): a major international collaboration J Clin Epidemiol 1988; 41: 105-14

Yusuf S, Flather M, Pogue J, et al for the OA-9

SIS (Organisation to Assess Strategies for Ischaemic Syndromes) Registry Investiga-tors Variations between countries in invasive cardiac procedures and outcomes in patients with suspected unstable angina or myocardial infarction without initial ST elevation Lancet 1998; 352: 507-14

Hasdai D et al A prospective survey of the 10

characteristics, treatments and outcomes of patients with acute coronary syndromes in

Europe and the Mediterranean basin Euro-pean Heart Journal (2002) 23, 1190-1201 Carruthers K F Contemporary management 11

of acute coronary syndromes: does the prac-tice match the evidence? The global registry of acute coronary events (GRACE) Heart 2005; 91: 290-298

Hockstra J W et al CRUSADE – A Roadmap 12

for change: 100.000 patients make a diff er-ence March 2005, vol A Summary Report by EMCREG International

Nguyen Lan Viet et al 2008 Guidelines of 13

Vietnam Heart Association for management of ST elevation acute myocardial infarction Medical House Publisher 2008

Nguyen Lan Viet et al 2008 Guidelines of 14

ABSTRACT

TOÅNG QUAN

Bệnh tim mạch trở thành vấn đề sức khỏe hàng đầu hầu phát triển nước phát triển, bệnh tim mạch trở thành bệnh chiếm hàng thứ thứ hai tỷ lệ mắc tử vong Trong số bệnh tim mạch, bệnh tim thiếu máu cục (hay bệnh mạch vành) thường gặp, để lại hậu trầm trọng sức khoẻ kinh tế không phát điều trị kịp thời

ở Việt Nam, bệnh tim mạch có xu hướng gia tăng nhanh chóng năm gần Theo báo cáo WHO năm 2002, bệnh mạch vành trở thành nguyên nhân tử vong số Việt Nam

Bài học từ nước phát triển cho thấy, để giảm thiểu gánh nặng bệnh lý tim mạch với sức khỏe cộng đồng cần phải có hành động mạnh mẽ trước hết từ cơng tác phịng bệnh, giáo dục sức khỏe, sàng lọc phát bệnh sớm để có thái độ điều trị thích hợp kịp thời

Sàng lọc bệnh lý động mạch vành bao gồm từ biện pháp thông thường khai thác lâm sàng đánh giá yếu tố nguy tim mạch, ghi điện tâm đồ đến thăm dò chuyên sâu nghiệm pháp gắng sức, kỹ thuật chụp động mạch vành không xâm lấn (như chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch vành - MSCT) đặc biệt

chụp ĐMV chọn lọc qua đường ống thông Vấn đề đặt làm lựa chọn tối ưu nhất, số danh mục dài biện pháp sàng lọc, để phát sớm bệnh mạch vành bệnh nhân cụ thể? Làm để kết hợp hài hòa biện pháp kinh điển với thành tựu khoa học công nghệ nhằm triển khai hợp lý tuyến khác hệ thống y tế

Mục tiêu đề tài:

1 Nghiên cứu giá trị số phương pháp chẩn đoán sàng lọc bệnh tim thiếu máu cục bộ.

2 Đề xuất qui trình chẩn đốn sớm bệnh tim thiếu máu cục bộ.

ĐỐI TƯỢNG VAØ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu:

1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ bệnh tim thiếu máu cục

- Mang số yếu tố nguy cơ: o Đái tháo đường (dựa theo tiêu chuẩn WHO 1998: đường máu tĩnh mạch lúc đói ≥ mmol/l, xét nghiệm lần)

o Rối loạn lipid máu (LDL-C ≥ 3,4 mmol/l, HDL-C <1,0 mmol/l, CT ≥ 5,2 mmol/l, CT/ HDL-C > 4,5, LDL-C/HDL-C > )

o Hút thuốc

Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai Đề tài nghiên cứu khoa học cấp Bộ nghiệm thu (2011)

o THA (HA ≥ 140/90 mmHg dùng thuốc hạ áp)

o Tiền sử gia đình có bệnh mạch vành sớm (bệnh mạch vành nam trực hệ < 55 tuổi, nữ trực hệ < 65 tuổi)

2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân có tiền sử chẩn đoán xác định bệnh mạch vành can thiệp động mạch vành qua da mổ bắc cầu nối chủ-vành

- Bệnh nhân có hội chứng động mạch vành cấp (nhồi máu tim cấp hay đau thắt ngực không ổn định) có tình trạng cấp cứu nội khoa khác

- Bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn không đồng ý tham gia nghiên cứu

Tống số bệnh nhân tham gia nghiên cứu: 181 (> cỡ mẫu tối thiểu theo công thức chọn mẫu)

Thời gian chọn bệnh nhân nghiên cứu: từ 6/2006 đến 9/2008.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: 1 Thiết kế nghiên cứu:

- Đây nghiên cứu cắt ngang mô tả, đánh giá nghiệm pháp chẩn đốn Trình tự nghiên cứu bao gồm bước sau:

- Hỏi bệnh khám lâm sàng theo mẫu bệnh án nghiên cứu

- Tiến hành biện pháp chẩn đoán sàng lọc - Kết chụp ĐMV qua da coi tiêu chuẩn vàng để đánh giá giá trị biện pháp khác việc sàng lọc bệnh nhân ĐMV

- Dùng thuật toán thống kê y học để phân tích số liệu, từ đưa kết trả lời mục tiêu nghiên cứu

2 Các phương pháp chẩn đoán sàng lọc bệnh ĐMV nghiên cứu bao gồm:

2.1 Khám lâm sàng đau thắt ngực:

Tiêu chuẩn phân loại đau thắt ngực điển hình khơng điển hình theo AHA/ ACC 1999

2.2 Thang điểm Framingham nguy biến cố ĐMV 10 năm, dựa vào:

- Tuổi - Giới

- Tăng huyết áp - Hút thuốc

- Cholesterol toàn phần (TC) - Cholesterol tỉ trọng cao (HDL-C)

2.3 Điện tâm đồ thường quy

2.4 Nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ (NPGS):

- NPGS sử dụng thảm chạy theo quy trình Bruce

- Tiêu chuẩn để đánh giá kết NPGS: theo khuyến cáo AHA/ACC năm 2002

2.5 Chụp cắt lớp đa dãy (MSCT) động mạch vành:

- Địa điểm: Phịng chụp MSCT 64 , khoa Chẩn đốn hình ảnh - Bệnh viện Bạch Mai

- Phương tiện: Hệ thống chụp MSCT 64 dãy Somatoma Sensation hãng Siemens

- Phân tích kết quả:

+ Đánh giá mức độ vơi hố mạch vành chương trình Ca-scoring hệ thống phần mềm Circulation-Leo workstation-Sensation-Siemens (tính theo thang điểm Agatston)

+ Dựng hình ảnh mạch vành (bằng chương trình Circulation)

+ Đánh giá tổn thương hình ảnh cắt ngang dọc nhánh mạch vành (bằng chương trình 3D MPR, 3D MIP, circulation)

2.6 Chụp động mạch vành:

- Địa điểm: Phòng chụp mạch, Viện Tim mạch - Việt Nam Bệnh viện Bạch Mai

nền Digitex α2400 hãng Toshiba, Nhật Bản - Kỹ thuật: Chụp động mạch vành chọn lọc qua da sử dụng thuốc cản quang

- Đánh giá mức độ hẹp động mạch vành: Mức độ hẹp thường biểu thị tỷ lệ phần trăm (%) độ hẹp so với đoạn mạch vành bình thường sát chỗ hẹp Gọi hẹp nhiều (hẹp đáng kể) mức hẹp >70% ĐMV phải nhánh LAD LCx, hẹp > 50% thân chung ĐMV trái (left main)

3 Xử lý thống kê số liệu nghiên cứu

Các số liệu thu thập nghiên cứu xử lý theo thuật toán thống kê y học với phần mềm Excel 2007 EPI INFO 2000

Giá trị p < 0,05 coi có ý nghĩa thống kê

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VAØ BAØN LUẬN 1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu:

- Tuổi (*) (trung bình ± độ lệch chuẩn) 62,2 ± 10,5 (năm) - Chiều cao: 157,9 ± 24,1 (cm) - Cân nặng: 59,5 ± 5,7 (kg) - Chỉ số khối thể (BMI): 22,9 ± 2,3 - Các yếu tố nguy tim mạch:

o Hút thuốc (*): 56/181 (31%) o Tăng huyết áp: 111/181(61,3%) o Đái tháo đường: 37/181(20,6%) o Rối loạn lipid máu: 34/181 (18,6%) o Tiền sử gia đình nguy cơ: 14/181 (7,7%) - Huyết áp tâm thu (*): 137,5 ± 20,3 (mmHg) - Huyết áp tâm trương: 82,1 ± 12,5 (mmHg) - Tần số tim: 79,3 ± 11,8 (ck/ph) - Glucose máu lúc đói: 6,3 ± 2,9 (mmol/l) - Cholesterol toàn phần (*): 5,2 ± 1,2 (mmol/l) - HDL-cholesterol (*): 1,2 ± 0,3 (mmol/l)

* Các thông số sử dụng để tính thang điểm nguy Framingham.

2 Kết chụp động mạch vành - Tình hình mắc bệnh động mạch vành đối tượng nghiên cứu:

Bảng 1: Kết chụp ĐMV

Kết chụp ĐMV Nam Nữ Tổng

Tổn thương có ý nghĩa hệ động mạch vành (chụp ĐMV (+))

79/116 68,1%

32/65 49,2%

111/181 61,3% Không có tổn thương ý nghĩa hệ động

mạch vành (chụp ĐMV (-))

37/116 31,9%

33/65 51,8%

3 Vai trò thang điểm Framingham dự báo khả mắc bệnh ĐMV:

Bảng 2: Đối chiếu thang điểm Framingham với kết chụp ĐMV nam giới

Mức nguy Số BN (%) % BN có hẹp động mạch vành

Nguy < 10% (FS 12 điểm)

39/116

(33,6%) 22/39 (56,4%)

Nguy từ 10 - 20% (FS từ 12 đến 15 điểm)

57/116

(59,2%) 41/57 (71,9%)

Nguy > 20%

(FS từ 16 điểm trở lên)

20/116

(8,0%) 16/20 (80,0%)

Bảng 3: Đối chiếu thang điểm Framingham với kết chụp ĐMV nữ giới

Mức nguy Số BN %BN có hẹp động mạch vành

Nguy < 10% (FS 19 điểm)

57/65

(87,7%) 16/57 28,1%

Nguy từ 10 - 20% (FS từ 19 đến 22 điểm)

6/65

(9,2%) 4/6 66,7%

Nguy > 20%

(FS từ 23 điểm trở lên) (3,1%)2/65 2/2 100%

4 Vai trị số thơng số lâm sàng sàng lọc bệnh động mạch vành:

Bảng 4: Tỉ lệ BN có hẹp ĐMV, dựa theo tuổi, giới đặc điểm đau ngực:

Tuổi Không đau ngực Đau ngực khơng ĐH Đau ngực điển hình

Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ

< 50 ẳ (25%)

1/5 (20%)

4/8 (50%)

1/5 (20%)

3/4 (75%)

2/6 (33,3%)

≥ 50 (56,6%)17/30 (50,0%)4/8 (70,5%)31/44 (51,7%)15/29 (88,4%)23/26 (75%)9/12 Tổng (52,9%)18/34 (38,4%)5/13 (67,3%)35/52 (47,1%)16/34 (86,7%)26/30 (61,1%)11/18 5 Vai trò điện tâm đồ thường quy sàng lọc bệnh động mạch vành

6 Vai trò nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ sàng lọc bệnh động mạch vành:

Trong tổng số 181 đối tượng nghiên cứu, có 64 trường hợp (45 nam, 19 nữ) làm nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ thảm chạy

Bảng 6: Đối chiếu kết NPGS với chụp ĐMV

NPGS (+)

n = 42 NPGS (+/-)n = 10 NPGS (-)n = 12

Chụp ĐMV (+), n = 42 36 3

Chụp ĐMV (-), n = 22 7 5 9

Bảng 7: Đối chiếu kết NPGS với chụp ĐMV theo giới NPGS (+)

n = 42

NPGS (+/-) n = 10

NPGS (-) n = 12 Nam

n = 32

Nữ n = 10

Nam n =

Nữ n =

Nam n =

Nữ n = Chụp ĐMV (+), n = 42

31

Chụp ĐMV (-), n = 22 1 5 3 4 5 4

7 Vai trò MSCT sàng lọc bệnh động mạch vành:

Có 141 (79 nam 62 nữ) số 181 đối tượng nghiên cứu chụp MSCT 64 dãy động mạch vành Chúng tơi phân tích khả chụp MSCT 64 dãy việc phát tổn thương ĐMV có ý nghĩa (gây hẹp ≥ 50% đường kính lịng mạch) so sánh với chụp ĐMV chọn lọc qua da với thuốc cản quang, cấp độ:

- Bệnh nhân (patient): tức khả MSCT việc đánh giá bệnh nhân có tổn thương ý nghĩa hệ thống ĐMV hay không?

- Nhánh động mạch vành (artery): tức khả MSCT việc đánh giá nhánh ĐMV có tổn thương ý nghĩa hay khơng? Bao gồm nhánh động mạch vành (theo CASS): thân chung, động mạch liên thất trước, động mạch mũ, động mạch vành phải

- Phân đoạn nhánh động mạch vành (segment): tức khả MSCT việc đánh giá phân đoạn ĐMV có tổn thương ý nghĩa hay không? Bao gồm đoạn mạch (theo CASS): thân chung, động mạch liên thất trước đoạn 1, 2, 3, động mạch vành phải đoạn 1, 2, động mạch mũ đoạn 1,

Bảng 8: So sánh kết chụp MSCT chụp ĐMV chọn lọc cấp độ chẩn đốn bệnh nhân có bị hẹp động mạch vành hay không

MSCT (+) MSCT (-) Tổng

Chụp ĐMV (+) 75 80

Chụp ĐMV (-) 54 61

Bảng 9: So sánh kết chụp MSCT chụp ĐMV chọn lọc cấp độ chẩn đoán nhánh động mạch vành tổn thương

MSCT (+) MSCT (-) Tổng

Chụp ĐMV (+) 125 14 139

Chụp ĐMV (-) 32 385 417

Tổng 157 399 556

Bảng 10: So sánh kết chụp MSCT chụp ĐMV chọn lọc cấp độ chẩn đoán phân đoạn ĐMV

MSCT (+) MSCT (-) Tổng

Chụp ĐMV (+) 154 31 185

Chụp ĐMV (-) 13 1059 1072

Tổng 167 1090 1257

BÀN LUẬN

1 Về vai trò thang điểm Framingham trong sàng lọc bệnh động mạch vành:

Tất đối tượng nghiên cứu tính điểm nguy dựa theo thang điểm Framingham, chia đối tượng nghiên cứu thành ba nhóm:

- Nhóm nguy cao: tỉ lệ biến cố ĐMV nặng 10 năm 20%

- Nhóm nguy vừa: từ 10-20% - Nhóm nguy thấp: 10% Trong nghiên cứu này, tiến hành tìm hiểu liệu có mối liên quan thang điểm Framingham với tỉ lệ mắc bệnh ĐMV hay khơng Bảng cho thấy có xu hướng gia tăng tỉ lệ mắc bệnh ĐMV tương ứng với gia tăng nguy xuất biến cố ĐMV tương lai Tuy nhiên, tiến hành kiểm định thống kê thấy khác biệt khơng có ý nghĩa (p > 0,05)

Nhiều nghiên cứu gần ngày cho thấy hạn chế thang điểm Framingham dự báo nguy mắc bệnh ĐMV nhiều tập khác Theo Claus Eichler, thang điểm Framingham có giá trị quần thể người Mỹ thường đánh giá mức nguy ĐMV quần thể người Châu Âu

và số nước Châu Á A.C Vergnaud cộng nghiên cứu quần thể SU.VI.MAX Pháp thấy, thang điểm Framingham dự báo số biến cố tim mạch 10 năm cao gấp hai lần số thực tế

2 Về vai trò thăm khám lâm sàng:

Mối liên quan đặc điểm đau ngực theo tuổi, giới với kết chụp ĐMV trình bày qua bảng

Chúng tơi có nhận xét khác giá trị dự báo hẹp ĐMV đau thắt ngực điển hình nam giới 86,7% cao so với nữ giới 61.1% (p < 0,05); nhóm ≥ 50 tuổi 84.2% cao nhóm < 50 tuổi 50% (p < 0,05)

Đặc điểm đau thắt ngực với tuổi, giới giúp cho việc đánh giá sơ khả mắc bệnh (pretest probability) cao (high: > 90%), thấp (low: < 10%), thấp (very low: <5%) hay trung bình (intermediate: 10-90%), từ định hướng cho người thầy thuốc định biện pháp chẩn đoán tiếp theo, đặc biệt nghiệm pháp gắng sức

3 Về vai trò điện tâm đồ thường quy:

Bảng cho thấy mối liên hệ có ý nghĩa thống kê điện tâm đồ thường quy với kết chụp động mạch vành (p < 0,001)

Điện tâm đồ thường quy có độ nhạy 42,3% độ đặc hiệu 75,4% chẩn đoán hẹp ĐMV

Theo kết nghiên cứu kinh điển Minesota Connolly DC cộng sự, 50% số ca bệnh mạch vành mạn tính ổn định có điện tâm đồ lúc nghỉ hồn tồn bình thường Trong số này, ghi đau ngực, khoảng 50% số ca có điện tâm đồ biến đổi

Tại Việt Nam, điện tâm đồ trở thành phương tiện chẩn đoán, sàng lọc bệnh mạch vành phổ biến tới tận tuyến sở với đặc điểm đơn giản, thuận tiện, chi phí thấp, lặp lại nhiều lần Mặc dù độ nhạy độ đặc hiệu không cao (đặc biệt độ nhạy), điện tâm đồ thường quy nên định cho tất trường hợp thuộc nhóm nguy mắc bệnh cao có triệu chứng lâm sàng nghi

ngờ Bên cạnh đó, điện tâm đồ cịn hữu ích cho việc chẩn đốn, sàng lọc nhiều bệnh lý tim mạch khác, đặc biệt rối loạn nhịp tim

4 Về vai trò nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ:

- Độ nhạy, độ đặc hiệu NPGS điện tâm đồ so với kết chụp động mạch vành:

Bảng cho thấy, có liên quan chặt chẽ kết NPGS điện tâm đồ với kết chụp ĐMV cách có ý nghĩa thống kê với p < 0.001

Khi lấy từ tiêu chuẩn NPGS (+/-) để chẩn đốn hẹp ĐMV NPGS có độ nhạy 92,9% (39/42), độ đặc hiệu 40,9% (9/22)

Khi lấy NPGS (+) làm tiêu chuẩn chẩn đốn NPGS có độ nhạy 85.7% (36/42), độ đặc hiệu 63,6% (14/22)

Bảng so sánh kết nghiên cứu với số nghiên cứu lớn giới

Bảng 12: Kết số phân tích gộp NPGS điện tâm đồ Nhóm nghiên cứu Số lượng

nghiên cứu

Tổng số bệnh nhân

Độ nhạy (%)

Độ đặc hiệu (%)

Độ xác (%) Phân tích gộp NPGS điện

tâm đồ tiêu chuẩn 147 24 047 68 77 73 Phân tích gộp nhóm BN

khơng NMCT 58 11 691 67 72 69

Phân tích gộp đối tượng

có đoạn ST chênh xuống 22 9153 69 70 69 Phân tích gộp đối tượng

khơng có đoạn ST chênh xuống 840 67 84 75 Phân tích gộp bệnh

nhân dùng digoxin 15 6338 68 74 71 Phân tích gộp bệnh

nhân khơng dùng digoxin 3548 72 69 70 Phân tích gộp bệnh

nhân có dày thất trái 15 8016 68 69 68 Phân tích gộp bệnh

nhân khơng có dày thất trái 10 1977 72 77 74

- Vai trò sàng lọc nghiệm pháp gắng sức theo giới:

Bảng trình bày kết đối chiếu NPGS điện tâm đồ với chụp ĐMV chọn lọc Tỉ lệ dương tính giả NPGS bất thường nữ 60,0% (9/15) cao cách có ý nghĩa so với tỉ lệ dương tính giả nam giới 12,1% (4/33) với p < 0,01 Giá trị dự báo hẹp ĐMV NPGS bất thường nữ là: 6/15 (40,0%) thấp có ý nghĩa so với nam: 33/37 (89,2%), p < 0.01

Theo nhiều tác giả tỉ lệ dương tính giả NPGS điện tâm đồ nữ giới thường cao nam giới nghiệm pháp dương tính nữ có giá trị tiên đoán bệnh thấp nam Tuy nhiên, nữ giới, kết âm tính lại có ý nghĩa loại trừ Trong nghiên cứu chúng tơi, tất trường hợp NPGS âm tính nữ có kết chụp ĐMV bình thường, hay âm tính giả 0%

Tại nước ta nay, NPGS điện tâm đồ thực số trung tâm y tế chuyên sâu tim mạch số khoa tim mạch bệnh viện tỉnh Theo chúng tơi, phương pháp chẩn đốn, sàng lọc nên triển khai phổ biến số tuyến y tế sở có giá trị sàng lọc tốt, khơng địi hỏi cao nhân lực

như chi phí đầu tư tương đối an tồn Về khía cạnh sàng lọc, NPGS với điện tâm đồ thường quy hữu hiệu giúp loại trừ bệnh mạch vành trường hợp có khả mắc bệnh thấp, đặc biệt nữ giới (với kết điện tâm đồ NPGS âm tính), điều giúp giảm chi phí giảm tải cho tuyến người bệnh không cần phải làm sàng lọc chuyên sâu chụp ĐMV

5 Về vai trò chụp cắt lớp 64 dãy (MSCT-64) động mạch vành:

Bảng 8, 10 cho thấy tương quan MSCT-64 với chụp chọn lọc ĐMV qua da với thuốc cản quang việc đánh giá tổn thương ĐMV cấp độ bệnh nhân (patient); cấp độ nhánh ĐMV (artery); cấp độ phân đoạn nhánh ĐMV (seg-ment) Qua thấy, MSCT-64 dãy ĐMV, có khả tái giải phẫu chi tiết hệ thống ĐMV phát tổn thương với độ nhạy, độ đặc hiệu, độ xác cao so với tiêu chuẩn vàng kinh điển chụp động mạch vành chọn lọc Bảng 13 cho thấy, số liệu thực nghiệm tương đối phù hợp với tác giả Gilbert L Raff cộng

Bảng 13: Độ nhạy (ĐN), độ đặc hiệu (ĐĐH), giá trị dự báo dương tính (DBDT), giá trị dự báo âm tính (DBAT) MSCT-64 so với chụp ĐMV

ĐN ĐĐH DBDT DBAT

Cấp độ bệnh nhân (patient) 95%* 93,8%^ 90% 88,5% 93% 91,5% 93% 91,5% Cấp độ nhánh ĐMV

(artery) 91% 89,9% 92% 92,3% 80% 79,6% 97% 96,5% Cấp độ phân đoạn

nhánh ĐMV (segment)

86% 83,2% 95% 98,8% 66% 82,2% 98% 95,5%

Với độ đặc hiệu cao, gần 100%, MSCT-64 có giá trị chẩn đốn loại trừ tổn thương hệ thống ĐMV nên định nhóm đối tượng với khả mắc bệnh trước test (pretest probability) tương đối thấp, tức “âm tính loại trừ”

Chụp MSCT đa dãy động mạch vành triển khai vài trung tâm y tế lớn nước ta từ khoảng năm 2006 Do phương pháp địi hỏi chi phí đầu tư cịn cao yêu cầu khắt khe kỹ thuật chuẩn bị bệnh nhân nên chưa thể triển khai rộng rãi tuyến y tế nước ta tương lai gần Tuy nhiên, có, MSCT trở thành cơng cụ chẩn đốn bệnh lý tim mạch có bệnh động mạch vành đáng tin cậy bên cạnh chụp động mạch vành chọn lọc thuốc cản quang qua da

1 Giá trị số biện pháp sàng lọc trong chẩn đoán bệnh mạch vành:

- Các đặc điểm lâm sàng tuổi, giới triệu chứng đau ngực yếu tố nguy tim mạch có ý nghĩa giúp chẩn đoán sơ lượng giá khả mắc bệnh mạch vành bệnh nhân cao hay thấp, từ định hướng cho việc định biện pháp sàng lọc thích hợp

- Điện tâm đồ thường quy có độ nhạy 42,7% độ đặc hiệu 75,4%

- Nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ thảm chạy có độ nhạy 85,7% độ đặc hiệu 63,6% Có khác biệt khả dự báo (predictive value) hai giới: giá trị dự báo dương tính cao nam, giá trị dự báo âm tính cao nữ

- Chụp cắt lớp vi tính 64 dãy ĐMV có khả chẩn đốn hẹp động mạch vành cấp độ bệnh nhân (patient), cấp độ động mạch vành

(artery) cấp độ đoạn động mạch vành (seg-ment) với độ nhạy tương ứng là: 93,8%, 89,9% 83,2%; độ đặc hiệu tương ứng là: 88,5%, 92,3% 98,8%

2 Đề xuất quy trình sàng lọc bệnh tim thiếu máu cục sau:

- Cần tiến hành sàng lọc bệnh động mạch vành cho tất trường hợp có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ mang nhiều yếu tố nguy tất tuyến y tế

- Điện tâm đồ thường quy có độ nhạy độ đặc hiệu không cao sàng lọc ban đầu khơng thể thiếu tính đơn giản, chi phí thấp ln sẵn có, đặc biệt tuyến y tế sở

- Nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ có độ nhạy độ đặc hiệu tương đối cao Nên định cho đối tượng có nguy mắc bệnh trung bình Cần triển khai nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ tất khoa Tim mạch bệnh viện tỉnh, thành phố bệnh viện đa khoa khu vực

- Chụp cắt lớp vi tính 64 dãy động mạch vành (MSCT-64) kỹ thuật tiên tiến có khả tái tạo với độ xác cao đặc điểm giải phẫu chẩn đoán tổn thương hệ ĐMV MSCT-64 có ý nghĩa đặc biệt chẩn đoán loại trừ Cần tiếp tục triển khai phương pháp sàng lọc trung tâm chuyên sâu tim mạch trung ương khu vực

TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH:

Võ Quảng cộng (2000)

Bệnh động mạch vành Việt Nam Tạp chí Tim mạch học, số 21 (Phụ san đặc biệt 2-Kỷ yếu toàn văn đề tài khoa học): 444-482 Dương Đình Thiện (1998)

2

Đánh giá nghiệm pháp chẩn đoán, Phương pháp nghiên cứu khoa học y học NXB Y học 1998

ACC/AHA (2002)

Guideline Update for the Management of Pa-tients With Chronic Stable Angina—Summa-ry Article A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committ ee on the Management of Patients With Chronic Stable Angina) JACC Vol 41, No 1, 2003 Jan-uary 1, 2003:159–68

ACC/AHA (2002)

Guideline Update for Exercise Testing: Sum-mary Article A Report of the American Col-lege of Cardiology/American Heart Asso-ciation Task Force on Practice Guidelines (Committ ee to Update the 1997 Exercise Test-ing Guidelines) JACC Vol 40, No 8, 2002, Oc-tober 16, 2002:1531–40

A.C Vergnaud et al (2008)

Ten-year risk prediction in French men using the Framingham coronary score: Results from the national SU.VI.MAX cohort Preventive Medicine 47 (2008) 61–65

Andreas H Mahnken, Joachim E Wildberger, Ralf

Koos, Rolf W Gunther (2005)

Multislice Spiral Computed Tomography of the Heart: technique, Current Application, and Per-spective Cardiovasc Intervent Radiol; 28: 388 – 399 Donald M Lloyd-Jones et al (2004)

7

Framingham Risk Score and Prediction of Lifetime Risk for Coronary Heart Disease Am J Cardiol 2004;94:20–24

Knez A, Becker CR, Leber A, et al.(2001)

Usefulness of multislice spiral computed to-mography angiography for determination of coronary artery stenoses Am J Cardiol 2001;88:1191–4

Mollet NR, Cademartiri F, Nieman K, et al (2004)

Multislice spiral CT coronary angiography in patients with stable angina pectoris J Am Coll Cardiol;43: 2265-2270

NCEP Expert Panel (2002) 10

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phổi biệt lập (Pulmonary Sequestration) phần phổi khơng có chức hơ hấp, khơng có thơng thương với nhánh khí phế quản bình thường Hệ thống mạch máu cấp máu cho phổi biệt lập từ động mạch phế quản mà từ động mạch chủ ngực động mạch chủ bụng (75%), động mạch thân tạng, động mạch lách, động mạch đòn, động mạch gian sườn, Tĩnh mạch dẫn lưu từ phổi biệt lập đổ tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch chủ tĩnh mạch Azygous Vị trí hay gặp đáy phổi trái [1,2,4,5,8] Phổi biệt lập hay gây biến chứng như: viêm phổi tái phát nhiều lần trẻ em; giãn phế quản, ho máu, bội nhiễm lao, nhiễm trùng phổi kéo dài, chí ung thư hóa người lớn [4,5] Do vậy, việc điều trị phổi biệt lập phải tiến hành triệt để tận gốc nguyên nhân Trên giới, trước người ta điều trị phổi biệt lập phương pháp phẫu thuật cắt bỏ thùy phổi [4,5] Gần đây, với tiến điện quang can thiệp đời vật liệu nút mạch mới, phương pháp áp dụng điều trị phổi biệt lập thu nhiều kết khả quan [7,9] Việt Nam, điều trị phổi biệt lập chủ yếu phương pháp phẫu thuật [1], chưa có nhiều báo cáo điều trị phổi biệt lập can thiệp nội mạch Vì vậy, báo cáo trường hợp điều trị phổi biệt lập can thiệp nội mạch bệnh viện Việt Đức với mục đích phổ biến áp dụng rộng rãi phương pháp điều trị bệnh lý

Bệnh sử: Bệnh nhân nam 53 tuổi Tiền sử ho máu nhiều năm, tái phát nhiều đợt, chẩn đoán giãn phế quản điều trị nội khoa viện tỉnh Đợt bệnh nhân vào viện ho máu đau ngực trái, khơng sốt, khơng khó thở

Lâm sàng: Bệnh nhân tỉnh, da niêm mạc hồng, mạch 90l/p, HA 120/70 mmHg, nhịp thở 20 l/p, nhiệt độ 37oC, phổi phải rì rào phế

nang rõ, phổi trái rì rào phế nang giảm có ran nổ đáy phổi

Các xét nghiệm:

Công thức máu: Hồng cầu 4,3 G/l; Hemoglo-bin 127 g/l; Hematocrit 39%; bạch cầu 10,5 T/l

Đông máu: PT 135%; APTT 20,3 giây; INR 0,05; Fibrinogen 3,87g/l

Sinh hóa máu: Glucose 5,7 mmol/l; Ure 6,0 mmol/l; Creatinin 99 µmol/l; Na 113 mmol/l; Kali 3,3 mmol/l; Clo 98mmol/l; Ca 0,93 mmol/l; CRP 87,2 mg/l; GOT 27 U/l; GPT 23 U/l; Bilirubine toàn phần 7,5 mmol/l; Bilirubine trực tiếp 1,8 mmol/l; Protein toàn phần 72 g/l; Albumin 42 g/l

Xét nghiệm nước tiểu: Bình thường

Xét nghiệm HIV viêm gan B: Âm tính

Nội soi phế quản: Có dịch mủ máu phế quản nhánh phân thùy 8, 10 bên trái

Siêu âm tim: Khơng tăng áp lực ĐM phổi, khơng có tổn thương giải phẫu khác

Chức hơ hấp: Bình thường

Chẩn đốn hình ảnh: Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) 64 dãy thấy thùy phổi trái

* Khoa Chẩn đốn hình ảnh BV Việt Đức

** Khoa phẫu thuật Tim mạch - Lồng ngực BV Việt Đức

Điều Trị Phổi Biệt Lập Bằng Can Thiệp Nội Mạch Tại Bệnh Viện Việt Đức

sát vịm hồnh có hình ảnh đám tổn thương đơng đặc nhu mơ phổi, có nhánh phế quản giãn, tăng sinh mạch, cấp máu

một nhánh mạch tách trực tiếp từ động mạch chủ ngực (Hình 1c,f), máu dẫn lưu tĩnh mạch phổi trái (Hình 1d)

Hình 1a

Hình 1c

Hình 1e

Hình 1b

Hình 1d

Hình 1f

Chẩn đoán: Phổi biệt lập thể thùy (Intralobar Sequestration) bên trái

Điều trị: Chúng tiến hành chụp nút động mạch cấp máu cho phổi biệt lập Gây tê chỗ vùng bẹn phải đặt introducer 11F vào động mạch đùi phải Chụp qua sonde pig tail 5F đặt động mạch chủ ngực đoạn xuống thấy khối phổi biệt lập vùng đáy phổi trái tăng sinh mạch máu, cấp máu nhánh tách trực tiếp từ động mạch chủ ngực, đường kính lịng mạch khoảng 12 mm,

tĩnh mạch dẫn lưu máu từ phổi biệt lập trở tĩnh mạch phổi trái Tiến hành luồn sonde 9F vào nhánh mạch này, thả 02 Amplazer kích thước 14/16 mm (đường kính 14 mm, chiều dài 16 mm) vào cuống mạch này, chụp kiểm tra sau khoảng 20 phút thấy tắc hoàn toàn nhánh mạch này, không thấy động mạch liên sườn tăng sinh cấp máu cho vùng phổi biệt lập Thời gian tiến hành thủ thuật khoảng 90 phút

Hình 2a

Hình 2a

Hình 2b

Hình 2b

Sau can thiệp, bệnh nhân không ho, không sốt, không đau ngực hết ho máu Chụp CLVT 64 dãy kiểm tra thấy tắc hoàn toàn nhánh mạch cấp máu cho phổi biệt lập (Hình a, b)

Hình 3a Hình 3b

Hình (a,b): Chụp kiểm tra thấy hình ảnh Amplatzer nằm nhánh mạch ni phổi biệt lập, nhánh mạch tắc hồn toàn

Bệnh nhân viện sau can thiệp 05 ngày

BÀN LUẬN

Bệnh nhân vào viện với lý ho máu tái phát, biến chứng hay gặp phổi biệt lập Ngồi ra, bệnh nhân phổi biệt lập vào viện với triệu chứng viêm phổi, áp xe phổi (sốt, ho khạc đờm, đau ngực, ) biến chứng nặng lao phổi hay ung thư phổi [4,5] Các xét nghiệm công thức máu đông máu giới hạn bình thường chứng tỏ máu chưa ảnh hưởng đến toàn trạng bệnh nhân Các xét nghiệm cận lâm sàng khác sinh hóa máu xét nghiệm nước tiểu giới hạn bình thường Nội soi phế quản thấy có hình ảnh mủ máu phế quản nhánh phân thùy 8, 10 bên trái Điều cho thấy có tổn thương viêm

Hình 4a Hình 4b

Hình (4a,b): Nhánh động mạch ni phổi biệt lập thấy chụp CLVT [6] Phổi biệt lập có hai thể: Thể thùy

(Intralobar sequestration) chiếm 15 - 25 % trường hợp, thường gặp người trưởng thành, nguyên nhân viêm nhiễm kéo dài phổi, gây bít tắc nhánh phế quản mạch máu vào vùng phổi viêm, tạo thành vùng phổi biệt lập nằm nhu mô phổi khơng cịn chức hơ hấp [1,4] Thể thùy (Ex-tralobar sequestration) chiếm 75 - 85%, hay gặp trẻ em, bất thường bẩm sinh chiếm tỷ lệ 0,5 - 6% bất thường bẩm sinh phổi, phổi biệt lập hình thành trình bào thai cấp máu nhánh mạch riêng [1,5] Bệnh nhân chúng tơi chẩn đốn phổi biệt lập thể thùy bệnh xuất người trưởng thành tái phát biến chứng ho máu nhiều năm

Điều trị phổi biệt lập nội khoa (kháng sinh, truyền máu, ) nhằm mục đích điều trị triệu chứng biến chứng biến chứng tái phát chừng chưa giải dứt điểm

gian nằm viện sau can thiệp ngắn Tuy nhiên, phương pháp có số nhược điểm so với phẫu thuật chi phí tương đối cao (khoảng 80 triệu Việt Nam đồng) không triệt để nên tái phát nhánh tuần hồn phụ đến cấp máu cho phổi biệt lập Vì bệnh nhân cần kiểm tra định kỳ sau can thiệp 06 tháng lần khám lâm sàng chụp CLVT

Tokel cộng điều trị cho hai

bệnh nhân nhi tháng 11 tháng tuổi, chẩn đoán phổi biệt lập thể ngồi nhu mơ có biến chứng viêm phổi tăng áp lực động mạch phổi Các nhánh mạch nuôi xuất phát từ động mạch chủ ngực có đường kính khoảng mm, nút tắc hoàn toàn 02 coil x 5mm x 3mm poly-vinyl alcohol Sau can thiệp hai bệnh nhân tăng cân áp lực động mạch phổi trở bình thường [9]

Hình 5. Điều trị phổi biệt lập nút mạch bệnh nhân nhi tháng tuổi, nút cuống nuôi 02 coil [9]

Bệnh nhân trường hợp phổi biệt lập thể nhu mô người trưởng thành nên động mạch nuôi từ động mạch chủ ngực có kích thước lớn (đường kính khoảng 12mm) tốc độ dòng chảy lớn Nếu dùng coil để nút mạch phải dùng loại coil có đường kính lớn dùng nhiều coil, chi phí cho thủ thuật tăng lên [7] Vì chúng tơi định sử dụng Amplatzer để nút mạch Kết cho thấy hiệu gây tắc mạch

Hình (a,b): Hình ảnh hai trường hợp phổi biệt lập nút mạch Amplatzer báo cáo G Leoncini [7]

KẾT LUẬN

Phổi biệt lập bệnh lý gặp gây nhiều biến chứng tái phát nhiều lần [1,4,5], điều trị hiệu phương pháp can thiệp nội mạch, tránh cho bệnh nhân khỏi phẫu thuật rút ngắn thời gian nằm viện [7,9] Những trường hợp phổi biệt lập trẻ em nên sử dụng vật liệu coil để nút mạch, người

trưởng thành nên sử dụng Amplatzer để đạt hiệu tắc mạch giảm chi phí Các vật liệu nút mạch khác hạt PVA dùng kết hợp thêm với coil Amplatzer để tăng thêm hiệu nút mạch [7] Với thành công bước đầu từ ca lâm sàng này, hy vọng áp dụng phổ biến phương pháp để điều trị bệnh nhân phổi biệt lập khác tương lai

ABSTRACT

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Nguyễn Chi Lăng (2008) Nghiên cứu đặc

điểm lâm sàng xét nghiệm 12 trường hợp phổi biệt lập thể thùy Wedsite htt p://www.bvlaobp.org

Francine M Kim, Fredric A Hoff er, Carlo

Buonomo Pediatric Case of the Day Radio-Graphics 1996; 16: 717-719

Eli Konen, Lisa Raviv - zilka, A Cohen, Mon-3

ica Epelman, Inbal Boger-Megiddo, Jacob Bar-ziv, Julius Hegesh, Amos Ofer Congenital Pulmonary Venolobar Syndrome: Spectrum of Helical CT Findings with Emphasis on Com-puterized Reformatt ing Radiographics 2003 Melissa L Losado - De - Christenson, Alett e

Ann Frazier, J Thomas Stocker, Phillip A Templeton Extralobar Sequestration: Radio-logic - PathoRadio-logic Correlation RadioGraphics 1993; 13: 425-441

Melissa L Losado - De - Christenson, Alett e

Ann Frazier, J Thomas Stocker, Phillip A

Templeton Intralobar Sequestration: Radio-logic - PathoRadio-logic Correlation RadioGraphics 1997; 17: 725-745

Edward Y Lee, Phillip M.Boiselle, Robert

H.Cleveland Multidetector CT Evaluation of Congenital Lung Anomalies RadioGraphics 2008

Giacomo Leoncini, Umberto G.Rossi, Carlo

Ferro, Leonardo Chessa Endovascular treat-ment of pulmonary sequestration in adults using Amplatzer vascular plugs European Association of Cardio - Thoracic Surgery 2011; 12: 98-100

Kimberly M McNeil, Gilbert E Boswell Gen-8

eral case of the Day RadioGraphics 1997; 17: 240-242

Tokel, Faith Boyvat, Birgun Varan Coil em-9

Nghiên Cứu Một Số Yếu Tố Tiên Lượng Nặng Liên Quan Đến Tỷ Lệ Tử Vong Ngay Sau 48 Giờ Can Thiệp Động Mạch Vành Qua Da

ThS Hàn Nhất Linh(*); GS.TS Phạm Gia Khải(*); TS Hoàng Minh Hằng(**).

(*):Viện Tim mạch Việt Nam; (**) Bộ mụn Toỏn Đại học Y Hà Nội

ĐẶT VẤN ĐỀ:

Hiện nay, can thiệp động mạch vành (ĐMV) qua da biện pháp điều trị bệnh tim thiếu máu cục có hiệu Những năm gần đây, trung bình năm Viện Tim mạch Việt Nam can thiệp 1.000 bệnh nhân, theo thống kê Viện Tim mạch Việt Nam, từ 1/1/2009 đến 31/12/2009 can thiệp 1.368 BN Tuy nhiên, sau thủ thật để lại tỷ lệ tử vong Qua theo dõi tìm hiểu, chúng tơi thấy số yếu tố tiên lượng nặng như: tuổi, giới, suy tim nặng, sốc tim mức độ tổn thương ĐMV có liên quan đến tỷ lệ tử vong Chính vậy, chúng tơi tiến hành theo dõi nghiên cứu yếu tố nhằm mục đích: Bước đầu đánh giá số yếu tố tiên lượng nặng có liên quan đến tỷ lệ tử vong ngay sau 48 can thiệp ĐMV qua da

ĐỐI TƯỢNG VAØ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1 Đối tượng nghiên cứu

1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

- Bao gồm: 511 BN nam nữ

- BN bị bệnh mạch vành (nhồi máu tim, đau thắt ngực ổn định đau thắt ngực khơng ổn định), có định chụp can thiệp ĐMV qua da

1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Những BN chụp ĐMV mà không can thiệp

- Những BN can thiệp cho bất thường giải phẫu ĐMV

- Những BN can thiệp ĐMV người nước

1.3 Địa điểm, trang thiết bị thủ thuật:

- Các phòng điều trị C1, C2, C3, C4, C5, C6 phòng Thăm dò huyết động thuộc Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai

- Máy chụp mạch số hoá xoá Infi nis hãng Toshiba (Nhật Bản), máy kết nối với:

+ Màn hình tăng sáng để quan sát rõ ràng tổn thương ĐMV góc độ quan sát dụng cụ làm thủ thuật đưa vào

+ Hệ thống chụp quay phim ĐMV với tốc độ 30 hình/giây Tồn kết chụp can thiệp ĐMV ghi lại đĩa CD-ROM Hệ thống phần mềm để phân tích chi tiết tổn thương ĐMV

+ Các thiết bị theo dõi liên tục áp lực động mạch, điện tâm đồ tồn q trình can thiệp

ĐMV thủ phạm

2 Phương pháp nghiên cứu

2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu tiến cứu, mô tả theo dõi dọc theo thời gian

2.2 Quy trình nghiên cứu:

Mỗi BN có bệnh án nghiên cứu riêng theo mẫu thống theo dõi qua giai đoạn

a Trước can thiệp ĐMV:

* BN nhập viện thông thường: Thăm khám lâm sàng đầy đủ:

- Chẩn đoán xác định bệnh tim thiếu máu cục bộ, NMCT

- Đánh giá tình trạng suy tim (theo phân loại Killip) Đánh giá tình trạng sốc tim

- Tiền sử bệnh xác định bệnh kèm theo - Làm xét nghiệm cận lâm sàng: điện tâm đồ 12 chuyển đạo, siêu âm tim, Xquang tim-phổi, CK, CK-MB, Troponin, đường máu, Urê, Créatinin, điện giải đồ, acid Uric, Lipid máu, công thức máu, đông máu bản, máu chảy máu đơng

- Có định chụp can thiệp ĐMV qua da * BN nhập viện cấp cứu: Thăm khám lâm sàng đầy đủ khẩn trương:

- Đánh giá tình trạng suy tim, sốc tim NMCT cấp

- Chẩn đoán xác định bệnh tim thiếu máu cục

- Làm xét nghiệm cấp: men tim, đường máu, Urê, Créatinin, điện giải đồ, công thức máu, đông máu bản, điện tâm đồ, siêu âm tim

- Có định chụp can thiệp ĐMV điều kiện cho phép

b Trong can thiệp ĐMV:

- Theo dõi lâm sàng

- Theo dõi liên tục huyết áp động mạch điện tâm đồ qua monitoring

- Theo dõi sát tình trạng sốc tim có hướng xử trí kịp thời trình làm thủ thuật

- Lưu giữ kết hình ảnh tổn thương ĐMV hình ảnh ĐMV sau can thiệp đĩa CD-ROM phim Xquang

c Ngay sau can thiệp ĐMV:

- BN theo dõi lâm sàng vòng 48 đầu

- Làm lại xét nghiệm cận lâm sàng: siêu âm tim, điện tâm đồ 12 chuyển đạo, xét nghiệm sinh hóa máu (Ure, Glucose Creatinine, điện giải đồ, CK, CK-MB, GOT, GPT, Troponin I T), đông máu bản, công thức máu, giờ, 12 giờ, 24 sau thủ thuật có biểu bất thường lâm sàng

- Đối với trường hợp suy tim sốc tim: theo dõi sát diễn biến lâm sàng, ý dấu hiệu sinh tồn: da lạnh, khó thở, mạch, huyết áp, nhịp tim, nước tiểu

- Đánh giá tình trạng BN tử vong xác định rõ nguyên nhân tử vong

2.3 Các tiêu đánh giá chính:

- Tuổi, giới tính

- Tình trạng suy tim (theo phân loại Killip)

- Tình trạng sốc tim (Killip IV) - Các mức độ tổn thương ĐMV

2.4 Các tiêu đánh giá phụ:

- Tăng huyết áp - Đái tháo đường - Rối loạn lipid máu - Hút thuốc lá, thuốc lào

2.5 Một số tiêu chuẩn áp dụng:

sàng NMCT: Theo phân loại Killip: - Độ I: Khơng có ran ẩm đáy phổi; khơng có nhịp ngựa phi

- Độ II: Có ran ẩm đáy phổi hay có nhịp ngựa phi

- Độ III: Có ran ẩm lan lên 1/2 phổi và/hoặc phù phổi cấp

- Độ IV: Sốc tim

* Tiêu chuẩn chẩn đoán sốc tim lâm sàng NMCT (Killip IV):

- BN khó thở nhiều (suy hơ hấp nặng), tiểu ít, rét run, rối loạn tâm thần

- Hạ huyết áp (do giảm cung lượng tim giảm thể tích tuần hồn)

- Ứ trệ tuần hồn phổi với ran phổi - Giảm tưới máu ngoại vi: da lạnh, đầu chi lạnh, vã mồ hôi

- Nghe tim: thấy nhịp tim nhanh, tiếng ngựa phi

* Tiêu chuẩn đánh giá dòng chảy ĐMV: Theo thang điểm TIMI:

- TIMI 0: Không có dịng chảy phía sau chỗ tắc

- TIMI 1: Chất cản quang qua chỗ tắc không hình cản quang phần ĐMV phía sau chỗ tắc

- TIMI 2: Chất cản quang qua chỗ tắc hình cản quang phần ĐM phía xa, tốc độ dòng cản quang hay tốc độ thải thuốc cản quang nhánh mạch phía xa (hay hai) chậm ĐMV bên đối diện

- TIMI 3: Tốc độ dòng cản quang chảy vào phần xa chỗ tắc tốc độ thải thuốc cản quang ĐMV bên đối diện

* Tiêu chuẩn xác định hình thái mức độ tổn thương ĐMV: Dựa theo hệ thống phân loại tổn thương Hội Can thiệp Tim Mạch

Hoa Kỳ (SCAI) năm 2000

3 Xử lý thống kê số liệu nghiên cứu

Các số liệu nghiên cứu xử lý theo phương pháp thống kê y học phần mềm SPSS 15.0 Sự liên quan yếu tố tiên lượng nặng với tỷ lệ tử vong dùng Tỷ xuất chênh (OR = Odds Ra-tio) với Khoảng tin cậy (Confidence Inter-val) 95%, giá trị p < 0,05 coi có ý nghĩa thống kê

KẾT QUẢ

1 Đặc điểm chung:

Từ 29/8/2008 đến 26/2/2009, theo dõi nghiên cứu 511 BN can thiệp ĐMV qua da theo trình tự thời gian có kết quả:

- Thành cơng thủ thuật chiếm tỷ lệ 97,8% Có 501 BN đặt stent ĐMV (98%) 10 BN nong tổn thương ĐMV bóng đơn

- Tử vong sau 48 đầu can thiệp chiếm tỷ lệ 2,2% (có 11 BN tử vong) Có BN tử vong sau rút dụng cụ can thiệp khỏi ĐMV, BN tử vong từ 24 đến 48 đầu sau can thiệp

2 Đặc điểm yếu tố

2.1 Đặc điểm giới tính:

Bảng 1: Tỷ lệ tử vong theo giới tính

Giới

Tử vong Khơng tử vong

Tổng n = 11 Tỷ lệ n = 500 Tỷ lệ %

Nam

(72,7%) 2%

383

(76,6%) 98%

391 (100%)

Nữ

(27,3%) 2,5%

117

(23,4%) 97,5%

120 (100%)

Chung 11

(100%) 2,2%

500

(100%) 97,8%

511 (100%) p = 0,498

Tỷ lệ tử vong nữ giới cao nam (2,5% > 2%), nhiên tỷ lệ khác biệt ý nghĩa thống kê với p = 0,498

2.2 Đặc điểm tuổi:

Trong tổng số BN can thiệp: Tuổi thấp 35, cao 92, tuổi trung bình 64,5 ± 9,7 Trong nhóm BN tử vong: tuổi thấp 53, cao 92, tuổi trung bình 68,9 ± 10,2

Bảng 2: Tuổi trung bình nhóm BN tử vong nhóm khơng tử vong

n x ± s Min Max p

Tử vong 11 68,9 ± 10,2 53 92 p = 0,126 (p > 0,05) Không tử vong 500 64,4 ± 9,6 35 91

Chung 511 64,5 ± 9,7 35 92

Tuổi trung bình nhóm BN tử vong khơng tử vong khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 95%

2.3 Đặc điểm suy tim:

Trong số 511 BN nhập viện, có 76 BN chẩn đốn xác định suy tim lâm sàng (theo phân loại Killip II-III) trước can thiệp (14,9%)

Bảng 3: Mối liên quan suy tim tử vong

Mức độ suy tim Tử vong Không tử vong Tổng Suy tim Killip II-III (6,6%)45,5% 71 (93,4%)14,2% 76 (100%)14,9%

Suy tim Killip I (1,4%)54,5% 429 (98,6%)85,8% 435 (100%)85,1% Tổng 11 (2,2%)100% 500 (97,8%)100% 511 (100%)100%

Nguy tử vong BN suy tim Killip II-III trước can thiệp cao gấp 5,0 lần so với suy tim Killip I với p < 0,05

2.4 Đặc điểm sốc tim:

Có 263 bệnh nhân NMCT cấp (51,5%) nhập viện, số có 18 BN bị sốc tim (6,8%) với BN bị thủng vách tim (qua siêu âm tim)

Bảng 4: Mối liên quan NMCT cấp sốc tim thời điểm can thiệp Sốc tim Không sốc tim Tổng NMCT cấp 18 (6,8%)

90%

245 (93,2%)

49,9% 263 (100%) Các bệnh mạch vành khác (0,8%)

10%

246 (99,2%)

50,1% 248 (100%) Tổng 20 (3,9%) 491 (96,1%) 511 (100%)

p < 0,001

OR = 9,037 Khoảng tin cậy 95% [2,075 ; 39,364]

Tỷ lệ sốc tim nhóm bệnh nhân bị NMCT cấp nhập viện cao gấp 9,037 lần so với nhóm bị bệnh mạch vành khác với p < 0,001

Bảng 5: Tỷ lệ tử vong nhóm BN bị sốc tim thời điểm can thiệp

Thời điểm sốc tim Số BN tử vong bị sốc tim/Tổng số BN tử vong Tỷ lệ

Trước can thiệp 4/11 36,4%

Trong can thiệp 5/11 45,5%

Sau can thiệp 8/11 72,7%

Có 14 BN bị sốc tim nhập viện (2,7%), đó: BN tử vong (bị sốc tim trước can thiệp), BN tử vong (bị sốc tim từ trước can thiệp), BN tử vong (bị sốc tim từ trước sau 48 đầu sau can thiệp)

Bảng 6: Mối liên quan sốc tim tử vong thời điểm trước can thiệp

Trước can thiệp Tử vong Không tử vong Tổng Sốc tim (42,9%) (57,1%) 14 (100%) Không sốc tim (1%) 492 (99%) 497 (100%)

Tổng 11 (2,2%) 500 (97,8%) 511 (100%) p < 0,001

OR = 73,8 Khoảng tin cậy 95% [18,620 ; 292,511]

Bảng 7: Mối liên quan sốc tim tử vong thời điểm can thiệp Trong can thiệp Tử vong Không tử vong Tổng Sốc tim (71,4%) (28,6%) (100%) Không sốc tim (1,2%) 498 (98,8%) 504 (100%) Tổng 11 (2,2%) 500 (97,8%) 511 (100%)

p < 0,001

OR = 207,5 Khoảng tin cậy 95% [33,4 ; 1289,3]

Nguy tử vong nhóm BN bị sốc tim từ trước đến can thiệp cao gấp 207,5 lần so với nhóm không bị sốc tim trước can thiệp với p < 0,001

Bảng 8: Mối liên quan sốc tim tử vong thời điểm sau can thiệp

Sau can thiệp Tử vong Không tử vong Tổng Sốc tim (61,5%) (38,5%) 13 (100%) Không sốc tim (0,6%) 495 (99,4%) 498 (100%) Tổng 11 (2,2%) 500 (97,8%) 511 (100%)

p < 0,001

Sau 48 đầu can thiệp, BN cịn tình trạng sốc tim nguy tử vong cao gấp 264 lần so với BN không bị sốc tim, với p < 0,001

Bảng 9: Nguy tử vong nhóm BN bị sốc tim thời điểm can thiệp Thời điểm sốc tim OR [Khoảng tin cậy 95%] P Trước can thiệp 73,8 [18,620 ; 292,511] < 0,001 Trong can thiệp 207,5 [33,4 ; 1289,3] < 0,001 Sau can thiệp 264,0 [53,7 ; 1298,1] < 0,001

2.5 Đặc điểm tổn thương ĐMV:

a Vị trí tổn thương: Qua kết chụp ĐMV trước làm thủ thuật, thấy tất hệ thống ĐMV bị tổn thương (hẹp tắc hoàn tồn) Dưới chúng tơi thống kê nhánh bị tổn thương

Bảng 10: Tỷ lệ nhánh ĐMV bị tổn thương

Vị trí tổn thương Số bệnh nhân Tỷ lệ Động mạch liên thất trước (LAD) 443 86,7% Động mạch vành phải (RCA) 335 65,6%

Động mạch mũ (Lcx) 264 51,7%

Thân chung (Lm) 35 6,8%

Động mạch liên thất trước (LAD) bị tổn thương nhiều (hẹp từ 70% - tắc hoàn toàn), tỷ lệ 86,7% Thân chung ĐMV trái (Lm) bị tổn thương (hẹp từ 30% - 60%), tỷ lệ 6,8%

Bảng 11: Tỷ lệ mức độ tổn thương

Mức độ tổn thương ĐMV n Tỷ lệ % Hẹp thân chung + tắc 1-3 nhánh 10 2%

Tắc 1-3 nhánh 179 35%

Hẹp 1-3 nhánh 322 63%

Tổng 511 100%

Chúng chia mức độ tổn thương thành nhóm: Hẹp đến nhánh, tắc hồn tồn đến nhánh (tắc cũ), tắc hoàn toàn đến nhánh kèm hẹp thân chung (hẹp từ 30% - 60%)

Bảng 12: Tỷ lệ tử vong nhóm BN có mức độ tổn thương

Tổn thương ĐMV Tử vong Không tử vong Tổng Hẹp thân chung + tắc 1-3 nhánh (40%) (60%) 10 (100%) Tắc 1-3 nhánh (3,4%) 173 (96,6%) 179 (100%) Hẹp 1-3 nhánh (0,3%) 321 (99,7%) 322 (100%)

Tổng 11 500 511

p < 0,001

Tỷ lệ tử vong nhóm BN có mức độ tổn thương ĐMV khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001

Bảng 13: Nguy tử vong nhóm BN có mức độ tổn thương

Tổn thương ĐMV OR [khoảng tin cậy 95%] p Hẹp thân chung + tắc 1-3 nhánh 214,0 [20,7 ; 2211,4] < 0,001 Tắc 1-3 nhánh 11,1 [1,3 ; 93,2] < 0,05

Hẹp 1-3 nhánh

Nguy tử vong nhóm BN: Hẹp thân chung kèm tắc hoàn toàn 1-3 nhánh cao gấp 214 lần so với nhóm hẹp 1-3 nhánh, có ý nghĩa thống kê (độ tin cậy 99,9%) với p < 0,001 Tắc hoàn toàn 1-3 nhánh cao gấp 11,1 lần so với nhóm hẹp 1-3 nhánh, có ý nghĩa thống kê (độ tin cậy 95%) với p < 0,05

c Mức độ tổn thương ĐMV sốc tim:

Bảng 14: Mối liên quan mức độ tổn thương ĐMV sốc tim thời điểm can thiệp Tổn thương điểm can thiệpSốc tim thời Không sốc

tim Tổng p

Hẹp thân chung + Tắc 1-3 nhánh

4 (40%) 20,0%

6 (60%) 1,2%

10 (100%) 2,0%

< 0,001 Tắc 1-3 nhánh 10 (5,6%)

50%

169 (94,4%) 34,4%

179 (100%) 35,0% Hẹp 1-3 nhánh (1,9%)

30%

316 (98,1%) 64,4%

322 (100%) 63%

Tổng 20 (3,9%)

100%

491 (96,1%) 100%

Tỷ lệ bị sốc tim nhóm BN: Hẹp thân chung kèm tắc hoàn toàn 1-3 nhánh cao (40%), hẹp 1-3 nhánh thấp (1,9%) Tỷ lệ bị sốc tim nhóm BN có mức độ tổn thương khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001

3 Đặc điểm số yếu tố nguy khác

Chúng thấy chủ yếu tăng huyết áp, hút thuốc lá, đái tháo đường rối loạn Lipid máu:

- Tỷ lệ BN hút thuốc (ở nam giới) chiếm 51,2%: BN hút thuốc có tỷ lệ NMCT cấp cao khơng hút thuốc (60% > 45%) với p < 0,05

- Tỷ lệ BN đái tháo đường chiếm 12,9%: BN đái tháo đường có tỷ lệ hẹp thân chung kèm tắc hồn tồn 1-3 nhánh cao khơng đái tháo đường (5% > 1,6%) BN đái tháo đường có tỷ lệ tắc hồn tồn 1-3 nhánh cao khơng đái tháo đường (41,7% > 34,1%) với p < 0,05

Ngoài ra: Tỷ lệ tăng huyết áp 69,5%, rối loạn Lipid máu 3,7%

BÀN LUẬN

1 Đặc điểm chung:

Qua kết 511 BN can thiệp ĐMV qua da, thấy: Tỷ lệ tử vong sau 48 đầu can thiệp 2,2% Thống kê Viện Tim mạch Việt Nam năm 2003-2004, tỷ lệ tử vong sau can thiệp ĐMV 5,1% Như vậy, tỷ lệ tử vong sau can thiệp ĐMV giảm

2 Đặc điểm yếu tố

2.1 Tuổi: Trong nhóm BN tử vong: tuổi thấp 53, cao 92, tuổi trung bình 68,9 ± 10,2 Có BN cao tuổi (92 tuổi) nữ giới tử vong sau can thiệp 48 Trong nghiên cứu gần tuổi kết sau can thiệp ĐMV đầu NMCT cấp De

Boer MJ cộng sự: BN 65 tuổi có nguy tử vong sau can thiệp lớn so với 65, nguy tử vong sau can thiệp cao BN 75 tuổi Như vậy, BN 65 tuổi có nguy tử vong cao sau can thiệp ĐMV qua da

2.2 Giới tính: Trong số 511 BN can thiệp ĐMV có 391 nam (76,5%) 120 nữ (23,5%) Trong số 11 BN tử vong sau can thiệp có nam nữ, tỷ lệ tử vong giới nữ cao nam (2,5% > 2%)

2.3 Suy tim: 76 BN chẩn đoán xác định suy tim lâm sàng Killip II-III trước can thiệp (14,9%) Chúng thấy nguy tử vong sau can thiệp BN suy tim Killip II-III cao gấp lần so với suy tim Killip I Theo Killip cộng sự, tỷ lệ tử vong liên quan đến mức độ suy tim trái giai đoạn cấp NMCT lâm sàng: Độ I có nguy tử vong 0-5%, độ II có nguy tử vong 10-20%, độ III có nguy tử vong 35-45% Như vậy, nguy tử vong BN suy tim Killip II-III sau can thiệp ĐMV cao suy tim Killip I

2.4 Sốc tim: Những BN bị NMCT cấp nhập viện có tỷ lệ sốc tim cao so với BN bị bệnh mạch vành khác (gấp 9,037 lần)

Trong số 14 BN bị sốc tim nhập viện: BN tử vong (bị sốc tim trước can thiệp) có tỷ lệ thấp (36,4%), BN tử vong (bị sốc tim từ trước can thiệp), BN tử vong (bị sốc tim từ trước sau 48 đầu can thiệp) có tỷ lệ cao (72,7%) Dòng chảy ĐMV thủ phạm BN tử vong có sốc tim từ TIMI-0 đến TIMI-2

lần) Nguy tử vong BN sốc tim từ trước đến can thiệp cao gấp 207,5 lần so với BN không sốc tim, nguy tử vong BN sốc tim trước can thiệp cao gấp 73,8 lần so với BN không sốc tim trước can thiệp Nguyễn Quang Tuấn cộng nghiên cứu 50 BN bị NMCT cấp can thiệp ĐMV qua da (năm 2003), có BN tử vong (80%) sau can thiệp sốc tim từ trước đến sau can thiệp ngày So với nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ tử vong sau can thiệp BN sốc tim giảm (72,2% < 80%) Tóm lại, sốc tim yếu tố nguy tiên lượng nặng độc lập có liên quan đến tỷ lệ tử vong sau can thiệp ĐMV

2.5 Các mức độ tổn thương ĐMV: Qua kết chụp ĐMV, chia mức độ tổn thương thành nhóm: tắc hồn tồn từ đến nhánh (tắc tắc cũ), tắc hồn toàn đến nhánh kèm hẹp thân chung hẹp từ đến nhánh kết quả:

- Tỷ lệ bị sốc tim: Nhóm BN bị hẹp thân chung kèm tắc 1-3 nhánh cao (40%) Nhóm BN bị hẹp 1-3 nhánh thấp (1,9%)

- Nguy tử vong nhóm BN: Bị hẹp thân chung kèm tắc 1-3 nhánh cao so với nhóm bị hẹp 1-3 nhánh (gấp 214 lần) Bị tắc 1-3 thân cao so với nhóm bị hẹp 1-3 thân (gấp 11,1 lần)

Như vậy, mức độ tổn thương ĐMV yếu tố nguy độc lập sốc tim yếu tố nguy tử vong sau can thiệp ĐMV

3 Đặc điểm số yếu tố nguy khác:

Một số yếu tố nguy khác có liên quan gián tiếp đến tỷ lệ tử vong sau can thiệp ĐMV: Hút thuốc có tỷ lệ NMCT cấp cao không hút thuốc (60% > 45%) Đái tháo đường có tỷ lệ hẹp thân chung kèm tắc hồn

tồn 1-3 nhánh ĐMV cao khơng đái đường (5% > 1,6%) Đái tháo đường có tỷ lệ tắc hồn tồn 1-3 nhánh cao khơng đái tháo đường (41,7% > 34,1%)

Như vậy, hút thuốc yếu tố nguy độc lập NMCT cấp Đái tháo đường vậy, yếu tố nguy độc lập số lượng mức độ tổn thương nhánh ĐMV NMCT cấp dẫn đến sốc tim, số lượng mức độ tổn thương ĐMV yếu tố tiên lượng nặng làm tăng tỷ lệ tử vong sau can thiệp ĐMV

KẾT LUẬN

Qua theo dõi nghiên cứu 511 BN can thiệp ĐMV qua da, sơ rút số kết luận sau:

- Tỷ lệ tử vong sau can thiệp nữ giới cao nam giới Tuổi trung bình BN có nguy tử vong sau can thiệp 68,9 ± 10,2

- Nguy tử vong BN suy tim lâm sàng (Killip II-III) trước can thiệp cao lần so với suy tim (Killip I)

- Nguy tử vong BN sốc tim lâm sàng từ trước sau 48 đầu can thiệp cao gấp 264 lần so với không sốc tim trước can thiệp

- Nguy tử vong BN bị hẹp thân chung kèm tắc hoàn toàn 1-3 nhánh cao gấp 214 lần so với nhóm hẹp 1-3 nhánh

- Nguy tử vong BN bị tắc hoàn toàn 1-3 nhánh cao gấp 11,1 lần so với nhóm hẹp 1-3 nhánh

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Hội Tim mạch học Việt Nam (2008) Khuyến

cáo 2008 Hội Tim mạch học Việt Nam can thiệp động mạch vành qua da Khuyến cáo 2008 bệnh lý tim mạch chuyển hóa Nhà xuất y học Tr 507-510

Nguyễn Lân Việt, Phạm Mạnh Hùng (2008)

Nhồi máu tim cấp Bài giảng bệnh học nội khoa Nhà xuất y học Tr 108-119 Nguyễn Lân Việt, Phạm Mạnh Hùng, Phạm

Gia Khải (2003) Chụp động mạch vành Bệnh học tim mạch Nhà xuất y học Tr 155-168

Nguyễn Quang Tuấn (2004) Nghiên cứu hiệu

quả phương pháp can thiệp động mạch vành qua da điều trị nhồi máu tim cấp Luận án tiến sĩ y học

Nguyễn Quang Tuấn, Phạm Mạnh Hùng

cộng (2003) Nghiên cứu phương pháp can thiệp động mạch vành qua da điều trị nhồi máu tim cấp Kỷ yếu đề tài khoa học hội nghị tim mạch miền trung mở rộng lần II Tạp chí Tim Mạch Học số 36/2003; tr 117-122

Phạm Gia Khải (2005) Tình hình can thiệp

động mạch vành Viện Tim Mạch Việt Nam từ 1996 đến 2005 Hội nghị tim mạch can thiệp Pháp-Việt Huế năm 2005

De Boer MJ, Ott evanger JP, Suryapranata H

(2010 Apr 14) Old age and outcome aft er an-gioplasty for acute myocardial infarction J Am Geriatr

Eric D Peterson, David Dai, Elizabeth R De-8

long (April 26, 2010) Contemporary mortality risk prediction for percutaneous coronary in-tervention: From 588,398 procedure in the na-tional cardiovascular data registry J.Am.Coll Cardiol 2010;55;1923-1932

Grazi M, Farina S, Assanelli E (2010 Mar) Re-9

centi Prog Med Article in Italian Cardiogenic shock complicating acute myocardial infarc-tion: trends in management and outcome; 101(3):99-105

Ronald J Krone, MD, et al (2000) A simplifi ed 10

Kết Quả Sớm Theo Dõi Dài Hạn Nong Van Hai Lá Bóng Inoue Phụ Nữ Có Thai

Phạm Ngọc Oanh*; Phạm Mạnh Hùng**; Vũ Điện Biên***; Nguyễn Lân Việt **

(*): Bệnh viện Đa Khoa Đức Giang – Hà Nội – Việt Nam (**): Viện Tim Mạch – Bệnh viện Bạch mai

(***): Viện Y Học Trung Ương Qn Đội 108

TÓM TẮT:

Nong Van Hai Lá (NVHL) coi thủ thuật lựa chọn hàng đầu bệnh nhân bị Hep Van Hai Lá (HHL) mang thai mà không đáp ứng với điều trị nội khoa diễn biến nặng Tuy vậy, chưa có nhiều nghiên cứu giới nước theo dõi dài hạn kết sau NVHL người mẹ đứa trẻ Do vậy, nghiên cứu tiến hành để đánh giá hiệu NVHL sớm lâu dài phụ nữ có thai bị HHL nặng Nghiên cứu bao gồm 121 bệnh nhân nhân theo trình tự thời gian, phụ nữ có thai bị HHL khít, có triệu chứng nặng (NYHA III – IV) không đáp ứng với điều trị nội khoa Tất bệnh nhân đánh giá lâm sàng tỉ mỉ bao gồm thăm khám sản khoa, thăm dò cận lâm sàng (đặc biệt siêu âm tim) trước sau thủ thuật NVHL bóng Inoue tiến hành Viện Tim Mạch – Bệnh viện Bạch Mai với thành công kỹ thuật tất bệnh nhân trừ trường hợp (99.2%), kết tối ưu đạt phần lớn bênh nhân (89%) Kết sớm NVHL cải thiện huyết động tốt tăng diện tích lỗ van hai lên đáng kể từ 0.89 ± 0.23 (trước nong) lên 1.88 ± 0.38 cm2 (p <0.001) Tại cuối kỳ thai nghén, 95% số bệnh nhân trì tình trạng lâm sàng tốt với mức NYHA I, II Qua theo dõi, có trường hợp (0.8 %) tử vong đột ngột nhà sau tháng NVHL, nguyên nhân chưa rõ, liên quan đến rối loạn nhịp Với thời gian theo dõi trung bình 36 ± 41 tháng (từ – 120 tháng), tổng số bệnh nhân cịn sống mà khơng có biến cố nặng (suy tim nặng, phải mổ thay van, nong van lại) 67% Đối với thai nhi, thới gian mang thai trung bình tính đến lúc đẻ 37.2 ± 2.9 tuần Có 13 trường hợp (11.7%) đẻ non tháng Cân nặng trung bình trẻ lúc đẻ 2832.19 ± 469.8 gr Có 111/121 bệnh nhân theo dõi đầy đủ (91.7%) sau đẻ, với 108 đứa trẻ phát triển bình thường kể từ sau đẻ (có trường hợp thai lưu xảy thai) Kết luận, NVHL bóng Inoue thủ thuật an tồn, hiệu cho mẹ trẻ, với hiệu ổn định theo dõi lâu dài NVHL, vậy, nên coi thủ thuật ưu tiên lựa chọn cho bệnh nhân có thai bị HHL với triệu chứng nặng

ĐỐI TƯỢNG VAØ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu:

Nghiên cứu bao gồm 121 bệnh nhân phụ nữ có thai (tuổi trung bình 29.1 ± 5.9 tuổi) bị HHL khít có triệu chứng suy tim nặng (New York Heart Association [NYHA] III IV), Viện Tim Mạch – Bệnh Viện Bạch Mai Bệnh nhân lấy vào nghiên cứu theo trình tự thời gian từ tháng Giêng năm 1999 đến tháng Mười Hai năm 2010 tổng số 5967 (chiếm 2.0%) Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân bao gồm tất bệnh nhân phụ nữ có thai bị HHL khít định tiến hành NVHL Viện Tim Mạch – Bệnh Viện Bạch Mai với tiêu chuẩn sau: (1) có triệu chứng nặng NYHA III IV, không đỡ điều trị nội khoa tối ưu; (2) NVHL ưu tiên lựa chọn sau tuần thứ 16 thai kỳ (vào thời kỳ thứ hai thai kỳ), nhiên NVHL định cấp cứu trường hợp lâm sàng nặng; (3) siêu âm cho thấy bệnh nhân bị HHL khít, hình thái van tổ chức van phù hợp cho NVHL (Wilkins Echo Score < 9, trừ trường hợp đặc biệt theo định thày thuốc) Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm: bệnh nhân có kèm theo hở van hai (HoHL) nặng, bệnh van động mạch chủ nặng, có huyết khối nhĩ trái, có biến cố tắc mạch xảy ra, nhiễm trùng tiến triển

Phương pháp nghiên cứu

Đánh giá lâm sàng cận lâm sàng:

Tất bệnh nhân thăm khám lâm sàng kỹ lưỡng (bao gồm đánh giá sản khoa), thăm dò xét nghiệm bản, điện tim đồ đặc biệt làm siêu âm – Doppler tim đánh giá chi tiết vòng ngày trước NVHL Mức độ hẹp van, tổn thương kèm, hậu huyết động, áp lực động mạch phổi, chênh áp qua van…

được đánh giá chi tiết trước sau NVHL Tất bệnh nhân giải thích kỹ lưỡng lợi ích nguy yêu cầu kí cam đoan thủ thuật trước tiến hành

NVHL: NVHL tiến hành Đơn Vị Tim Mạch Can Thiệp – Viện Tim Mạch – Bệnh VIện Bạch Mai thày thuốc có kinh nghiệm vấn đề Nhằm hạn chế liều tia X quang tới trẻ, bệnh nhân che vùng bụng che chì, thử thuật tiến hành nhanh với chiếu tia X liều thấp cần bước (chọc vách liên nhĩ lái bóng qua van hai lá), loại bỏ bước cần chiếu nhiều tia X chụp buồng thất trái, thông tim đo đạc chênh áp, áp lực động mạch phổi trước sau nong van trình nong van Đa số bệnh nhân (95%) khơng cần chọc động mạch số bệnh nhân giai đoạn đầu triển khai kỹ thuật (trong 34 bệnh nhân đầu tiên), sử dụng siêu âm phòng can thiệp để hỗ trợ kỹ thuật (xác định đầu kim chọc vách, xác định bóng tự thất trái) đặc biệt để đánh giá kết sau lần nong cho đạt tối ưu không cần thông tim (phải xử dụng tia X) Tất bệnh nhân nghiên cứu NVHL kỹ thuật bóng Inoue mơ tả nghiên cứu trước Tất bệnh nhân gây tê chỗ, đa số (95%) cần chọc từ tĩnh mạch đùi, bước chọc vách liên nhĩ, lái bóng qua van, nong theo cỡ tăng dần tới đạt kết tối ưu… mô tả kỹ nghiên cứu trước [7- 16] Định nghĩa thành công kỹ thuật tiến hành trọn vẹn q trình NVHL mà khơng phải dừng thủ thuật dang dở bị biến chứng chết người; kết tối ưu sau NVHL diện tích lỗ van hai (MVA) ≥ 1.5 cm2

tai biến mạch não HoHL nặng kèm [8–16,25] Sau NVHL, bệnh nhân đưa trở lại bệnh phòng với theo dõi chặt chẽ lâm sàng Siêu âm tim đánh giá lại vòng từ 24 đến 48 sau NVHL

Đánh giá siêu âm – Doppler tim: Siêu âm tim bình diện, siêu âm – Doppler tim tiến hành Phòng Siêu âm tim Viện Tim Mạch – Bệnh Viện Bạch Mai, sử dụng máy siêu âm đại HP Sonos 1000, Aloka Prosound Alpha Các thơng số đánh giá siêu âm tim là: diện tích lỗ van hai (MVA), chênh áp tối đa qua van hai (max MVG), chênh áp trung bình qua van hai (mean MVG), mức độ HoHL trước, sau qua theo dõi theo thời gian đánh giá chu đáo Trong nghiên cứu này, việc đánh giá hình thái van dựa thang điểm Wilkins’s echocardiographic score.26 MVA đánh giá dựa đo trực tiếp diện tích lỗ van siêu âm 2-D (planimetry) dựa thời gian bán giảm áp lực siêu âm Doppler (PHT - pressure halft ime) Mức độ HoHL đánh giá từ ¼ - 4/4 dựa theo diện tích dòng màu ngược.27

Đánh giá huyết động: Áp lực động mạch phổi tối đa trung bình (max PAP; mean PAP), áp lực nhĩ trái tối đa trung bình (max mean LA) đo trước sau NVHL [7 – 16] Trong số trường hợp cấp cứu, việc đo áp lực động mạch phổi bỏ qua cho trường hợp thông tim trái (chụp thất trái) không tiến hành để hạn chế tối đa thời gian chiếu tia X

Theo dõi bệnh nhân: Tại bệnh viện, thông số lâm sàng chung biến cố (bao gồm tử vong), tràn dịch màng tim, thay van cấp cứu… ghi chép Trong thời kỳ mang thai đến sinh đẻ, thông số mẹ theo dõi chặt chẽ tất bệnh nhân Thời gian theo dõi

trung bình sau đẻ 36 ± 41 tháng (từ đến 120 tháng) hoàn tất 111 bệnh nhân (91.7%) Biến cố theo dõi bao gồm tử vong nguyên nhân, phải phẫu thuật thay van tim, nong lại van hai suy tim nặng Thêm vào đó, mức độ tái hẹp van tim (được định nghĩa MVA ≤ 1.5 cm2, kèm theo diện tích giảm

đi ≤ 50% so với MVA đạt sau NVHL) ghi nhận [27–29] phân nhóm theo dõi dọc theo thời gian, đường Kaplan-Meier sống cịn khơng biến cố so sánh với nhóm gồm 121 bệnh nhân khơng mang thai NVHL với tuổi hình thái van tim tương đồng Các thông số đứa trẻ sau đời, phát triển theo dõi đồng thời thời gian theo dõi người mẹ

KẾT QUẢ

Tình hình chung bệnh nhân: Trong thời gian khoảng 10 năm, có tổng số 121 bệnh nhân phụ nữ có thai bị HHL khít NVHL Viện Tim Mạch - Bệnh Viện Bạch Mai tổng số 5967 bệnh nhân NVHL thời điểm (chiếm 2.0%) Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 29.1 ± 5.2 tuổi thời gian mang thai trung bình NVHL 26.2 ± 5.5 tuần (từ tới 38) Số lần mang thai trung bình bệnh nhân 1.8 ± 0.8 lần (từ – 5) Có sáu mươi bệnh nhân (49.6%) lần mang thai, 44 bệnh nhân (36.4%) lần thứ hai, có tới 14 bệnh nhân (11.6%) lần thứ ba chí có bệnh nhân (3.3%) lần thứ tư bệnh nhân (0.8%) mang thai lần thứ năm Mức độ suy tim theo NYHA trung bình 3.0 ±0.5 tất bệnh nhân mức NYHA III (57%) IV (43%) Có Hai mươi bốn bệnh nhân (19.8 %) NVHL giai đoạn thứ thai kỳ, có 85 bệnh nhân (70.2 %) 12 bệnh nhân (9.9 %) theo thứ tự NVHL giai đoạn thứ hai thứ thai kỳ Chín mươi bảy (80.2 %) bệnh nhân có điểm Wilkins echocardiographic scores ≤ 8, có 24 bệnh nhân (19.8 %) có điểm > Điểm Wilkins echocardiographic score trung bình nhóm nghiên cứu 7.7 ± 0.9 Tám mươi sáu (71.1%) bệnh nhân nhịp xoang có 35 bệnh nhân (28.9 %) bị rng nhĩ Năm bệnh nhân (4.1 %) có tiền sử mổ tách van tim kín trước đây, có bệnh nhân (1.6 %) NVHL trước

Kết sớm: Thành công kỹ thuật NVHL bóng Inoue đạt tất bệnh nhân (99.2%) trừ trường hợp (0.8 %) Trường hợp thất bại ghi nhận xuất tràn dịch màng tim cấp sau chọc vách liên nhĩ phải dừng thủ thuật để cấp cứu bệnh nhân Bệnh nhân sau ổn

định NVHL lại thành cơng sau tuần Kết tối ưu sau NVHL đạt đa số bệnh nhân: 108 bệnh nhân (89.3%)

Kết huyết động đo được: NVHL làm giảm đáng kể chênh áp tối đa qua van hai (từ 32.4 ± 7.8 mmHg xuống 16.9 ± 5.6 mm Hg, p < 0.001), chênh áp trung bình (20.9 ± 7.2 xuống 8.5 ± 3.6 mm Hg, p < 0.001), áp lực động mạch phổi trung bình ( từ 78.9 ± 22.4 xuống 49.8 ± 15.0 mm Hg), tất có y nghĩa thống kê với p < 0.001

Kết diện tích lỗ van hai (MVA):

Diện tích lỗ van hai trung bình (MVA) tăng từ 0.89 ± 0.23 cm2 trước NVHL lên 1.88

± 0.38 cm2 (p <0.001) sau NVHL Qua theo dõi siêu âm 66 bệnh nhân tổng số 121 bệnh nhân nói (54.5 %), với thời gian theo dõi trung bình 36 ± 41 tháng, MVA có xu hướng giảm từ 1.88 ± 0.38 cm2 xuống 1.68 ± 0.28 cm2 (p <0.01) Chênh áp

tối đa trugn bình qua van hai đáng kể 48 sau NVHL (p <0.001) trì không thay đổi qua thời gian theo dõi (với chênh áp tối đa tăng nhẹ trung bình 0.8 ± 12.1 mm Hg, p > 0.4; chênh áp trung bình tăng nhẹ 1.7 ± 10.6 mm Hg, p > 0.01) Tái hẹp van hai theo định nghĩa siêu âm tim gặp 16.7 % (11 số 66 bênh nhân theo dõi siêu âm) Phân tích đa biến chưa cho thấy yếu tố yếu tố độc lập có giá trị dự báo tái hẹp sau NVHL

Theo dõi thời gian bệnh viện:

(60.33%) HoHL nhẹ, 32 bệnh nhân (26.4%) có HoHL vừa, bệnh nhân (6.6%) bị HoHL nặng Tuy nhiên, bệnh nhân HoHL nặng này, bệnh nhân (5.78%) dung nạp tốt với điều trị nội khoa có bệnh nhân (0.8%) cần phải phẫu thuật cấp cứu để thay van hai khơng để lại hậu nặng nề Bên

cạnh đó, siêu âm cho thấy có 17 bệnh nhân (14.1%) sau NVHL cịn tồn lưu lỗ thông liên nhĩ nhỏ không gây ảnh hưởng huyết động với tỷ lệ Qp/Qs < 1.5:1 Một vấn đề quan trọng cuối thai kỳ có tới 95% tổng số bệnh nhân mức NYHA I II

7% 7%

26%

60% Khong HoHLHoHL Nhe

HoHL Vua HoHL Nang

0%

7%

76% 17%

Khong HoHL HoHL Nhe HoHL Vua HoHL Nang

Hình 1. Biểu đồ mơ tả HoHL trước (bên trái) sau (bên phải) NVHL

Theo dõi mẹ lâu dài sau NVHL: Theo dõi lâu dài đạt 111 tổng số 121 bệnh nhân (91.7 %) theo dõi siêu âm đạt 66 bệnh nhân (54.5%) Có trường hợp (0.8%) tử vong đột ngột mẹ sau tháng NVHL tháng thứ thai kỳ Bệnh nhân NVHL thành công tháng thứ năm, sau chết đột ngột nhà qua hồi cứu vấn gia đình ngun nhân chết liên quan đến loạn nhịp tim Qua theo dõi lâu dài siêu âm tim 66 bệnh nhân, có bệnh nhân số 66 (3.0%) xuất HoHL nặng lên phẫu thuật thay van hai sau Chỉ có bệnh nhân số bệnh nhân sau NVHL có HoHL nặng tiếp tục HoHL nặng qua theo dõi, bệnh nhân thay van cấp cứu sau NVHL; bệnh nhân lại ổn định lâm sàng với mức độ HoHL có xu hướng giảm Hơn nữa, qua theo dõi, có tới 27 bệnh nhân (40.9 %) có mức độ HoHL giảm ¼ theo thời gian

Trong số 11 bệnh nhân có tái hẹp van hai lá, bệnh nhân có triệu chứng nặng phẫu thuật thay van, có bệnh nhân NVHL lại, bệnh nhân ổn định với điều trị nội khoa Các biến cố tim mạch (gộp lại tử vong, phải thay van, nong van lại) gặp số 66 bệnh nhân theo dõi siêu âm (13.6%) Trong số 57 bệnh nhân lại (86.4%), sống cịn mà khơng triệu chứng đáng kể gặp 54 (94.7 %) bệnh nhân (NYHA class I II), có bệnh nhân mức NYHA class III

Hình 1. Hình 2: Biểu đồ theo dõi sống cịn nhóm bệnh nhân có thai nhóm khơng có thai

siêu âm theo dõi, cớ tới 76 % số bệnh nhân không bị tái hẹp lại van sau theo dõi trung bình 36 tháng sau NVHL, 87 % tổng số bệnh nhân theo dõi lâm sàng không

phải phẫu thuật thay van tim sau thời gian theo dõi trung bình 36 tháng (đến 10 năm)

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Co Thai Thuong

Theo dõi với trẻ sinh ra: Thời gian mang thai trung bình đẻ 111 bệnh nhân theo dõi đầy đủ 37.3 ± 2.9 tuần Trong tổng số 121 bệnh nhân NVHL nghiên cứu này, có (7.43%) bệnh nhân khơng liên lạc Một bệnh nhân tử vong mẹ thai sau tháng NVHL Có bệnh nhân bị xảy thai tự nhiên (0.9%) Có 111 bệnh nhân theo dõi tới sinh đẻ cho thấy có 111 đứa trẻ đời có chết lưu Trong số đó, có 46 bệnh nhân (41.4 %) đẻ đường tự nhiên (kể bệnh nhân can thiệp forcep), ngược lại, có tới 65 bệnh nhân (58.6 %) phẫu thuật lấy thai Trong số đẻ tự nhiên, có trường hợp thai chết lưu nói Tỷ lệ đẻ non nghiên cứu 11.7 % (13 bệnh nhân) Cân nặng trung bình trẻ đẻ 2823.1 ± 469.8 gr Có 22 trẻ (19.8 %) có cân nặng đẻ thấp (≤ 2600 gr) Qua theo dõi lâu dài với người mẹ,

36 ± 41 tháng (median 47), tổng số 110 trẻ sống sau đẻ phát triển bình thường khơng có ghi nhận bất thường hình thể trí tuệ (chỉ có bé có tinh hồn lạc chỗ ổ bụng) Thuật tốn thống kê khơng cho thấy có mối liên hệ thời gian mang thai đến lúc nong van hai với cân nặng trẻ đẻ (r = 0.05, p > 0.5)

BÀN LUẬN

bệnh nhân tử vong không liên quan đến thủ thuật sau tháng NVHL, có lẽ liên quan đến rối loạn nhịp tim Một bệnh nhân bị biến chứng tràn dịch màng tim sau chọc vách liên nhĩ phải ngừng thủ thuật dẫn lưu an toàn (0.83%) bệnh nhân khác bị tai biến mạch não thống qua Có bệnh nhân bị HoHL nặng sau NVHL phải phẫu thuật thay van cấp bệnh nhân mổ đẻ trẻ an toàn đủ tháng Kết cho thấy, đến tại, đặc biệt nước phát triển, NVHL nên coi lựa chọn hàng đầu cho bệnh nhân phụ nữ có thai bị HHL nặng, có triệu chứng mà khơng đáp ứng với điều trị Thủ thuật nên cân nhắc cho bệnh nhân có thai bị HHL khít, dù triệu chứng chưa nặng phải nằm viện lâu cần phải dùng nhiều thuốc ổn định với nguy thuốc điều trị cao (ví dụ giảm dịng máu ni thai, nguy qi thai…) NVHL giảm nguy biến động huyết động đột ngột chuyển sinh đẻ, tiến hành nong van thời điểm bệnh nhân chưa có nhiều triệu chứng [29,30] Hẹp van hai thường chẩn đoán mang thai, đặc biệt nghiên cứu có tới gần gần 2/3 số bệnh nhân mang thai biết bị HHL Về vấn đề điều trị cho phụ nữ có thai bị HHL, thuốc chẹn beta giao cảm lựa chọn làm giảm triệu chứng khoảng 73% số bệnh nhân Tuy vậy, với bệnh nhân HHL nặng, tỷ lệ khơng đáp ứng cịng thấp nhiều Một số nghiên cứu trước (trước có NVHL) cho thấy phẫu thuật tách van hai tim kín lựa chọn tốt với nguy cho mẹ thấp nguy tử vong cho thai tới 6% đến 17% [31–32] Thêm vào đó, nghiên cứu với phẫu thuật tim mở với gây mê toàn thân làm tăng nguy tử vong cho lên tới 33% [32,33] NVHL mặt nguyên tắc

có thể tiến hành thời điểm buộc phải làm, vậy, thời điểm sau 12 tuần coi an toàn với trẻ trước phơi nhiễm tia (vì phủ tạng hồn tất biệt hóa) NVHL thành cơng làm cải thiện tình trạng huyết động cho bệnh nhân, giải phóng bế tắc, làm người mẹ cải thiện triệu chứng tác động đến thai tốt Thêm vào đó, NVHL thường làm cho người mẹ mang thai đủ tháng hơn, cung cấp đầy đủ nguồn lực đến tử cung đặc biệt cải thiện tình trạng nguy kịch dễ xảy người mẹ chuyển sinh đẻ Nghiên cứu cho thấy, mục tiêu nghiên cứu ban đầu đặt thỏa mãn với thành công đa số bệnh nhân với kết tối ưu Việc theo dõi lâu dài cho thấy sống cịn khơng biến cố người mẹ sau NVHL tương tự nhóm thường đặc biệt đứa trẻ phát triển bình thường

KẾT LUAÄN

Kết nghiên cứu cho thấy, NVHL bóng Inoue cho phụ nữ có thai bị HHL khít có triệu chứng nặng thủ thuật an toàn, hiệu sớm qua theo dõi lâu dài tốt mẹ đứa trẻ Nghiên cứu thêm chứng để nhấn mạnh rằng, NVHL thủ thuật hàng đầu để lựa chọn cho bệnh nhân có thai bị HHL khít có triệu chứng nặng

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Kawakita S Rheumatic fever and rheumatic

heart disease in Japan Jpn Circ J 1986; 50: 1241–1245

Zhimin W, Yubao Z, Lei S, Xianliang Z, Wei

Z, Li S, Hao W, Jianjun L, Detrano R, Rutai H Prevalence of chronic rheumatic heart disease in Chinese adults Int J Cardiol 2006; 107: 356–359

es of clinical patt erns of the acute rheumatic fever in Korea (compared report of 1973–1985 with that of 1986–1992) [in Korean] J Korean Pediatr Soc 1995; 38: 470–481

Ahemad MZ JP, Narayanan SN Rheumatic cho-4

rea in children: a study of prevalence of clinical and echocardiographic valvular involvement Indian Heart J 1999; 51: 694 Abstract

Ahmed J, Mostafa Zaman M, Monzur Hassan

MM Prevalence of rheumatic fever and rheu-matic heart disease in rural Bangladesh Trop Doct 2005; 35: 160–161

Vien V Doan, et al Prevalence of rheumatic

fever and rheumatic heart disease among School – Age in Hanoi [in Vietnamese] Viet-nam Journal of Cardiology 2008; 48: 57 -63 Inoue K, Owaki T, Nakamura T, Miyamoto

N Clinical application of intravenous mitral commissurotomy by a new balloon catheter J Thorac Cardiovasc Surg 1984;87:394–402 Pham MH, Nguyen QT, Nguyen LH, et al

Percutaneous Mitral Valvulolasty: Immediate and Mid-Term Follow-up ASEAN Heart Jour-nal 2003; 10: 20-27

Palacios I, Block PC, Brandi S, Blanco P, Casal

H, Pulido JI, Munoz S, D’Empaire G, Ortega MA, Jacobs M, Vlahakes G Percutaneous bal-loon valvotomy for patients with severe mitral stenosis Circulation 1987;75:778 –784 Hung JS, Chern MS, Wu JJ, Fu M, Yeh KH, 10

Wu YC, Chern WJ, Chua S, Lee CB Short and long-term results of catheter balloon percuta-neous transvenous mitral commissurotomy Am J Cardiol 1991;67:854– 862

Dean LS, Mickel M, Bonan R, Holmes DR Jr, 11

O’Neill WW, Palacios IF, Rahimtoola S, Slater JN, Davis K, Kennedy JW Four-year follow-up of patients undergoing percutaneous bal-loon mitral commissurotomy: a report from the National Heart, Lung, and Blood Institute Balloon Valvuloplasty Registry J Am Coll Cardiol 1996;28:1452– 1457

Hernandez R, Banuelos C, Alfonso F, Goicolea 12

J, Fernandez-Ortiz A, Escaned J, Azcona L, Almeira C, Macaya C Long-term clinical and echocardiographic follow-up aft er percutane-ous mitral valvuloplasty with the Inoue

bal-loon Circulation 999;99:1580 –1586

Palacios IF, Tuzcu ME, Weyman AE, Newell 13

JB, Block PC Clinical follow-up of patients undergoing percutaneous mitral balloon val-votomy Circulation 1995;92:671– 676 Palacios IF, Sanchez P, Harrell LC, Weyman 14

AE, Block PC Which patients benefi t from percutaneous mitral balloon valvuloplasty? Prevalvuloplasty and postvalvuloplasty vari-ables that predict long-term outcome Circula-tion 2002;105:1465–1471

Turi ZG, Reyes VP, Raju BS, Raju AR, Kumar 15

DN, Rajagopal P, Sathyanarayana PV, Rao DP, Srinath K, Peters P Percutaneous balloon ver-sus surgical closed commissurotomy for mi-tral stenosis A prospective, randomized trial Circulation 1991;83:1179 –1785

Palacios IF, Block PC, Wilkins GT, Rediker DE, 16

Dagget WM Percutaneous mitral balloon val-votomy during pregnancy in a patient with severe mitral stenosis Cathet Cardiovasc Di-agn 1988;15:109 –111

Smith R, Brender B, McCredie M Percutane-17

ous transluminal balloon dilatation of the mitral valve in pregnancy Br Heart J 1989;61:551–553 Cesar A Esteves, Juan S Munoz, Sergio Bra-18

ga, Januario Andrade, Zilda Meneghelo, Ni-sia Gomes, Mercedes Maldonado, Vinicius Esteves, Rodrigo Sepetiba, J Eduardo Sousa, and Igor F Palacios Immediate and Long-Term Follow-Up of Percutaneous Balloon Mi-tral Valvuloplasty in Pregnant Patients With Rheumatic Mitral Stenosis Am J Cardiol 2006;98:812–816

Esteves CA, Ramos AIO, Braga SLN, Harrison 19

JK, Sousa JEMR Eff ectiveness of percutane-ous balloon mitral valvotomy during preg-nancy Am J Cardiol 1991;68:930 –934 Ben Farhat M, Gamra H, Betbout F, Maatouk 20

J, Jarror M, Addad F, Tiss M, Hammami S, Chahbani I, Thaalbi R Percutaneous balloon mitral commissurotomy during pregnancy Heart 1997;77:564 –567

Cheng TO Percutaneous Inoue balloon valvu-21

Mangione JA, Lourenco RM, dos Santos ES, 22

Shigueyuki A, Mauro MF, Cristovao SA, Del Castillo JM, Siqueira EJ, Bayerl DM, Lins Neto OB, Selman AA Long-term follow-up of pregnant women aft er percutaneous mitral valvuloplasty Cathet Cardiovasc Intervent 2000; 50:413– 417

Nercolini DC, Bueno RRL, Guerios E, 23

Tarastchuck JC, Kubrusly LF Percutaneous mitral balloon valvuloplasty in pregnant women with mitral stenosis Cathet Cardio-vasc Intervent 2002;57:318 –322

Abascal VM, Wilkins GT, O’Shea JP, Choong 24

CY, Palacios IF, Thomas JD, Rosas E, Newell JB, Block PC, Weyman AE Prediction of suc-cessful outcomes in 130 patients undergoing percutaneous balloon mitral valvotomy Cir-culation 1990;82:448–456

Wilkins GT, Weyman AE, Abascal VM, Block 25

PC, Palacios IF Percutaneous balloon dilation of the mitral valve: an analysis of echocar-diographic variables related to outcome and the mechanism of dilatation Br Heart J 1988;60:299 –308

Helmcke F, Nanda NC, Hsiung MC, Soto B, 26

Adey CK, Goyal RG, Gatewood RP Color Doppler assessment of mitral regurgita-tion with orthogonal planes Circularegurgita-tion

1987;75:175–183

Palacios IF, Block PC, Wilkins GT, Weyman 27

AE Follow-up of patients undergoing percu-taneous balloon mitral valvotomy—analysis of factors determining restenosis Circulation 1989;79:573–579

Avila WS, Grinberg M Gestacao em portadoras 28

de afeccoes cardiovasculares Experiencia com 1000 casos Ar Qbras Cardiol 1993;60: 5–11 Souza JAM, Martinez EE Jr, Ambrose JA, Al-29

ves CMR, Born D, Buff olo E, Carvalho ACC Percutaneous balloon mitral valvuloplasty in comparison with open mitral valve commis-surotomy for mitral stenosis during pregnan-cy J Am Coll Cardiol 2001;37:900 –903 Knapp RC, Arditi LI Closed mitral valvu-30

lotomy in pregnancy Clin Obstet Gynecol 1968;11:978 –991

Schenker JG, Polishuk WZ Mitral valvoto-31

my during pregnancy Surg Gynecol Obstet 1968;127:593–597

Vosloo S, Reichart B The feasibility of closed 32

Cải Thiện Lâm Sàng Của Bệnh Nhân Cấy Máy Tạo Nhịp Tái Đồng Bộ Tim.

Ths Phạm Như Hùng, Ths Đỗ Kim Bảng, TS Tạ Tiến Phước, PGS TS Trương Thanh Hương, GS TS Nguyễn Lân Việt.

Viện tim mạch quốc gia Việt nam

TÓM TẮT

Mục đích: Chúng tơi nghiên cứu tình trạng cải thiện lâm sàng bệnh nhân cấy máy tạo nhịp tái đồng tim Phương pháp kết quả: 35 bệnh nhân suy tim nặng (với 12 NYHA III & 23 NYHA IV) với QRS ≥ 120ms điều trị nội khoa tối ưu cấy máy tạo nhịp tái đồng tim từ 1/2008 đến 9/2010 Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam Tất bệnh nhân đánh giá trước sau thủ thuật cấy máy tháng Tỷ lệ thành công kỹ thuật cấy máy tạo nhịp tái đồng 94,3% Bệnh nhân có cải thiện rõ ràng tình trạng NYHA (trước cấy 3,6 ± 0,4 so với sau tháng 2,1 ± 0,7; p <0,05) chức tim với EF (trước cấy 23,7 ± 5,7% so với sau tháng 37,5 ± 9,6%; p<0,05), Dd (trước cấy 71,2 ± 10,9 mm so với sau tháng 66,2 ± 9,5 mm; p<0,05), HoHL (trước cấy 7,6 ± 4,4 cm2 so với sau tháng 5,0 ± 2,7 cm2; p <0,05), cung lượng tim (trước cấy 2,4 ± 0,7 l/phút so với sau tháng

3,7 ± 0,8 l/phút; p <0,05), số gredel (trước cấy 64,2 ± 7,6 % so với sau tháng 58,1 ± 6,4 %; p <0,05), Pro-BNP (trước cấy 1132,3 ± 1230,6 pg/ml so với sau tháng 209,0 ± 154,2 pg/ml; p <0,05) Kết luận: Kết điều trị máy tạo nhịp tái đồng cho thấy cải thiện rõ ràng tình trạng lâm sàng với độ NYHA (từ 3,6 xuống 2,1) chức tim với phân số tống máu thất trái (từ 23% lên 37%) sau tháng theo dõi

ĐẶT VẤN ĐỀ.

Suy tim nguyên nhân tử vong hàng đầu nguyên nhân tim mạch Tại Mỹ, có 5.000.000 bệnh nhân suy tim Số tử vong suy tim hàng năm Mỹ 250.000 bệnh nhân [1-3] Những cải thiện việc điều trị thuốc làm giảm tỷ lệ tử vong Dù vậy, bất chấp việc điều trị tích cực, hiệu thuốc điều trị nhiều làm cho cảm thấy bất lực Thay tim biện pháp điều trị hiểu điều kiện Việt Nam thứ “y học trình diễn”

Trong năm gần đây, khái niệm đồng tim đề cập đến nhiều Hiện

tượng xuất 15-30% bệnh nhân có suy tim nặng [4-6] bệnh nhân điều trị máy tạo nhịp tái đồng tim số nghiên cứu lâm sàng đưa kết đáng khích lệ [7-21]

Chúng tiến hành nghiên cứu với mục đích:

Chúng tơi nghiên cứu tình trạng cải thiện lâm sàng bệnh nhân cấy máy tạo nhịp tái đồng tim

ĐỐI TƯỢNG VAØ PHƯƠNG PHÁP.

Bệnh nhân: 35 bệnh nhân suy tim nặng đặt máy tạo nhịp tái đồng Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam thời gian từ 1/2008 đến 9/2010 Tất bệnh nhân thông qua quy trình thống Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam Bệnh nhân đặt máy tuân theo tiêu chuẩn Hướng dẫn Hội Tim mạch học Hoa kỳ năm 2008 [23] sau: (1) Bệnh nhân suy tim có độ NYHA III IV; (2) Siêu âm tim có EF 35%; (3) Nhịp xoang; (4) có rối loạn đồng tim (chẩn đốn qua điện tâm đồ với QRS 120 ms siêu âm doppler mô tim; (5) Bệnh nhân điều trị tối ưu thuốc chống suy tim

Siêu âm tim: Tất bệnh nhân làm siêu âm tim thông thường siêu âm tim mô tim (TDI) Siêu âm mô tim giúp cho lựa chọn thêm tiêu chuẩn đồng tim Ngồi ra, siêu âm mơ tim giúp xác định vùng đồng nhiều vùng tim để hướng điện cực thất trái đến vùng đó, giúp cho cải thiện kết điều trị Siêu âm tim thông thường giúp theo dõi đánh giá kết

Kỹ thuật cấy máy tạo nhịp tái đồng tim: Chúng tơi tiến hành cấy điện cực thất phải trước (có thể dùng điện cực xoáy điện cực mỏ neo), thử ngưỡng Tiếp chúng tơi tiến hành chụp hệ thống tĩnh mạch vành qua xoang vành, xác định nhanh tĩnh mạch vành mục tiêu định đặt điện cực thất trái, đưa điện cực thất trái vào vị trí nhánh tĩnh mạch vành, thử ngưỡng Cấy

tiếp điện cực nhĩ phải, thử ngưỡng vùi máy Với máy có hệ thống chống rung tự động (CRT-D), chúng tơi có làm thêm xác định ngưỡng chống rung (DFT)

Theo dõi bệnh nhân: Bệnh nhân đánh giá thời điểm trước thủ thuật cấy máy, sau cấy máy 01-05 ngày, sau cấy máy 01 tháng, sau cấy máy 03 tháng sau cấy máy 06 tháng

Các thông số đánh giá: Những thay đổi độ NYHA, số thông số siêu âm tim, Pro-BNP sau tháng

Xử lý số liệu: Các số liệu nghiên cứu nhập sử lý theo thuật toán thống kê máy tính với trợ giúp phần mềm SPSS for Windows version 17.0 (SPSS Inc South Wacker Drive, Chicago, IL)

KẾT QUẢ

1 Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu.

Bảng Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Các thông số

Tuổi (năm) 56,5±10,7

Giới (Nam/Nữ) 28 /7

Nguyên nhân

Bệnh tim (%) 78

Tăng huyết áp (%) 11

Bệnh mạch vành (%) 11

Độ NYHA III/IV 12 /23

Gan to (%) 34

Nhịp xoang (%) 100

Khoảng QRS (ms) 155,8±25,3

Chỉ số tim ngực (%) 64,2±7,6

EF (%) 23,7±5,7

Dd (mm) 71,2±10,9

áp lực động mạch phổi (mmHg) 49,00±13,8 Diện tích hở hai (cm2) 7,6±4,8

Huyết áp tâm thu (mmHg) 92,6±6,8 Huyết áp tâm trương (mmHg) 62,3±7,3 Tần số tim (nhịp/phút) 92,6±15,1

Pro BNP 1132,3±1230,6

Thuốc sử dụng

Lợi tiểu (% bn sử dụng) 92 UCMC/UCTT (% bn sử dụng) 83 /11 Kháng Aldosterol (% bn sử dụng) 63 Digoxin (% bn sử dụng) 48 chẹn bêta (% bn sử dụng) 52 Dobutamin (% bn sử dụng) 26

2 Quá trình cấy máy.

33/35 bệnh nhân cấy điện cực thất trái thành công, chiếm 94,3% Chúng cấy ca có kèm máy chống rung tự động (CRT-D) chiếm 24% Trong 33 bệnh nhân đưa điện cực vào nhánh tĩnh mạch vành 31 bệnh nhân chiếm 94% điện cực đưa vào nhánh sau bên nhánh bên, bệnh nhân chiếm 6% điện cực đưa vào nhánh trước bên

3 Theo dõi bệnh nhân sau tháng cấy máy tạo nhịp tái đồng tim.

Sau tháng theo dõi, bệnh nhân nhóm nghiên cứu tử vong vào tháng thứ trình theo dõi, bệnh nhân chúng tơi có cải thiện rõ rệt tính trạng suy tim độ NYHA

3,6 2,1

0 2,3

0 6,1

11,3

2 0

2 4 6 8 10 12

Do NYHA Kha nang HD

(gio/ngay) Tang can (kg) (100 pg/ml)Pro BNP

Truoc Sau P <0,05

Hình Tình trạng cải thiện số thơng số làm sàng sau tháng theo dõi Tình trạng cải thiện thông số siêu âm tim trình bày bảng

Bảng 3. Cải thiện số thông số siêu âm

Các thông số Trước cấy Sau cấy P

Dd (mm) 71,2 ±10,9 66,2±9,5 <0,05 Ds (mm) 62,8±10,1 55,1±10,7 <0,05 Vd (ml) 279,4±96,5 232,0±78,3 <0,05 Vs (ml) 207,5± 77,2 155,4±68,4 <0,05

%D 12,5±3,7 17,4±5,8 <0,05

EF (%) 23,7±5,7 37,5±9,6 <0,05

Áp lực động mạch phổi 49,0±13,8 35,6±4,1 <0,05 Diện tích hở hai (cm2) 7,6±4,3 2,7±1,8 <0,05 Cung lượng tim (ml/phút) 2,4±0,6 3,7±0,8 <0,05

BÀN LUẬN

Rõ ràng máy tạo nhịp tái đồng tim cải thiện mức độ lâm sàng với việc cải thiện độ NYHA, cải thiện khả hoạt động lên đến 2,3 ngày, tăng cân nặng cho bệnh nhân suy tim Máy tạo nhịp tái đồng làm giảm mức độ Pro-BNP rõ ràng sau

6 tháng đặt máy, việc giảm nồng độ chứng minh làm cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân suy tim [10,11,13]

Nghiên cứu cho thấy máy tạo nhịp tái đồng cải thiện chức tim qua siêu âm tim Kết giống với kết nghiên cứu khác [24,25] lâm sàng với khơng có thay đổi độ NYHA

trước so với sau cấy máy Sau tháng cấy máy có bệnh nhân có độ NYHA IV, bệnh nhân có độ NYHA III, 16 bệnh

KẾT LUẬN

Kết điều trị máy tạo nhịp tái đồng cho thấy cải thiện rõ ràng tình trạng lâm sàng với độ NYHA (từ 3,6 xuống 2,1) chức tim với phân số tống máu thất trái (từ 23% lên 37%) sau tháng theo dõi

TÀI LIỆU THAM KHAÛO:

Davis RC, Hobbs FDR, Lip GYH History and

epidemiology BMJ 2000; 320:39-42

Ho KKL, Pinsky JL et al The epidemiology of

heart failure: The Frammingham Study J Am Coll Cardiol 1993; 22: 6A-13A

Haldeman GA, Croft JB, Giles WH et al Hos-3

pitalization of pts with heart failure: National Hospital Discharge Survey, 1985 to 1995 Am Heart J 1999; 137: 352-360

Eriksson P, Hansson P et al Bundle branch

block in a general male population: The study of Men Born 1913 Circulation 1998;98:2494-500

Yu CM, Fung JWH, Zhang Q et al Tissue

doppler imaging is superior to strain rate imaging and postsystolic shortening on the prediction of reserve remodeling in both ischemic and nonischemic heart failure af-ter cardiac resynchronization therapy Cir-culation 2004;110:66-73

Yu CM, Lin H, Zhang Q et al High prevalence

of left ventricular systolic and dysastolic asyn-chrony in pts with congestive heart failure and normal QRS duration Heart 2003; 89:54-60 Auricchio A, Stellbrink C et al Pacing Thera-7

pies in Congestive Heart Failure (PATH-CHF) Study group Long term clinical eff ect of hy-modynamically optimized cardiac resynchro-nization therapy in pts with heart failure and ventricular conduction delay J Am Coll Car-diol 2002; 39:2026-2033

Auricchio A, Stellbrink C et al Pacing Thera-8

pies in Congestive Heart Failure II (PATH-CHF) Study group Guiant Heart Failure Reseach Group Clinical eff ecacy of cardiac resynchronization therapy using left ventricu-lar pacing in heart failure patients stratifi ed by

severity of ventricular conduction delay J Am Coll Cardiol 2003; 42:2109-2116

Abraham WT, Fisher WG et al MIRACLE

study group Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation Cardiac resynchroniza-tion in chronic heart failure N Engl J Med 2002; 346:1845-1853

Abraham WT, Young JB et al Eff ects of car-10

diac resynchronization on disease progres-sion in patients with left ventricular systolic dysfunction, an indication for an implantable cardioverter-defi brillator, and mildly symp-tomatic chronic heart failure Circulation 2004;110:2864-8

Bristow MR, Saxon LA et al Comparision of 11

Medical Therapy, Pacing and Defi brilation in Heart Failure (COMPANION) Investigators Cardiac resynchronization therapy with and without an implantable defi brillator in ad-vanced chronic heart failure N Engl J Med 2004;350: 2140-2150

Cazeau S, Leclercq C et al Multisite Stim-12

ulation in Cardiomyopathies (MUSTIC) study investigators Effects of multisite biventricularpacing in pts with heart fail-ure and intraventricular conduction delay N Engl J Med 2001;344:873-880

Cleland JG, Daubert JC et al Cardiac Resynchro-13

nization- Heart Failure (CARE-HF) study inves-tigators The eff ect on cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure N Engl J Med 2003;352;1539-1549

Linde C, Leclerq C et al Long term benefirs 14

of biventricular pacing in congestive heart failure: Results from the MUltisite STimula-tion in cardiacmyopathy (MUSTIC) study J Am Coll Cardiol 2002;40:111-118

Lozano I, Bocchiardo M et al VENTAK CHF/ 15

CONTAK CD Investigators study group Im-pact of biventricualr pacing on mortality in a randomized crossover study of pts with heart failure and ventricular arrhythmias PACE 2000; 23:1711-1712

Young JB, Abraham WT et al Multicenter 16

implant-able cardioversion defi brilation in advanced chronic heart failure: MIRACLE-ICD Trial JAMA 2003;289:2685-2694

Leclercq C, Walker S, Linde C, Clementy J et 17

al Comparative eff ects of permanent biven-tricular and right-univenbiven-tricular pacing in heart failure patients with chronic atrial fi bril-lation Eur Heart J 2002;23:1780-7

Higgins SL, Hummel JD, Niazi IK et al 18

Cardiac resynchronization therapy for the treatment of heart failure in patients with intraventricular conduction delay and ma-lignant ventricular tachyarrhythmias J Am Coll Cardiol 2003;42:1454-9

Garrigue S, Bordachar P, Reuter S et al 19

Comparison of permanent left ventricular and biventricular pacing in patients with heart failure and chronic atrial fibrillation: prospective haemodynamic study Heart 2002;87:529-34

Linde C, Abraham WT, Gold MR et al Ran-20

domized trial of cardiac resynchroniza-tion in mildly symptomatic heart failure patients and in asymptomatic patients with left ventricular dysfunction and

pre-vious heart failure symptoms J Am Coll Cardiol 2008;52:1834-43

Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS et al Car-21

diac-Resynchronization Therapy for the Prevention of Heart-Failure Events NEJM 2009;361: 1329-1338

Phuoc TT, Tuoc NN, Hung PN Preliminary 22

experiences of resynchronization therapy for dilated cardiomyopathy in Vietnam PACE 2003, Feb, Vol 26, No 2: 818- p S205 Epstein EA, DiMarco JP et al ACC/AHA/ 23

HRS 2008 guidelines for Device-Based thera-py of cardiac Rhythm Abnormalities.; JACC 2008;21:1-62

Gimelli A, Frumento P, Valle G et al CRT in 24

Patients with Heart Failure: Timing course of Perfusion and Wall Motion Change Cardiol-ogy Research and Practice 2010;98:1064-69 Sutton MJ, Plappert T, Abraham WT et al 25

Effect of Cardiac Resynchronization Ther-apy on Left Ventricular size and Function in Chronic Heart Failure Circulation 2003; 107:1985-90

ABSTRACT

Objectives: We investigated the clinical outcome of cardiac resynchronization therapy (CRT) in the patients (pts) with severe heart failure

Nhân Trường Hợp Được Tái Sử Dụng Máy Tạo Nhịp

Vĩnh Phương (*); Lê Trần Anh Thi (**)

(*): BS điều trị Khoa Tim Mạch BV Khánh Hòa (**): BS điều trị Khoa Hồi Sức Cấp Cứu BV Khánh Hòa

Một phụ nữ 48 tuổi, tiền sử nhịp chậm bị ngất nhiều lần trong năm qua, vào Bệnh Viện Khánh Hòa ngày 8/10/2009 với chẩn đoán bloc nhĩ thất độ Mobitz Bệnh nhân không đáp ứng với Atropine, Diaphylline; dùng Dopamine đáp ứng lúc, có lúc nhịp tim xoang 70 ck/ ph, sau chuyển độ phức tạp, có lúc blốc nhĩ thất hoàn toàn Ngày 11.10.2009, bà bị ngừng tim; sau 15 phút hồi sinh tim đập lại, hôn mê sâu phải thở máy Sáng 12.10.2009: cai máy thở, rút ống nội khí quản, tiến hành đặt máy tạo nhịp tạm thời Ngày 14.10.2009 bà tỉnh táo lại được Bà nông dân nghèo Thị Trấn Vạn Giả, Huyện Vạn Ninh Gia đình thơng báo bà cần đặt máy tạo nhịp tim vĩnh viễn, họ không có tiền để đặt máy mới, bà tiếp tục nằm Khoa Hồi Sức Cấp Cứu để chờ dàn xếp Sau ngày vào viện, bà hiến tặng máy tạo nhịp bệnh nhân qua đời Mỹ, tuổi thọ pin ước khoảng 5.5 năm Ngày 16/10/2009 bà đã đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn thành công: khơng có chứng nhiễm trùng máy vẫn hoạt động tốt sau tháng theo dõi

Ca bệnh mà chúng tơi trình bày trường hợp gặp bệnh viện khác toàn quốc Từ 1995 bác sĩ Bệnh Viện Khánh Hòa bắt đầu thực đặt máy tạo nhịp tái sử dụng cho bệnh nhân [1] Một máy tạo nhịp trung bình có giá hàng ngàn USD, cao nhiều so với thu nhập bình quân đầu

người Do cấy máy tạo nhịp tim vĩnh viễn đề xuất đắt tiền bệnh nhân đa số nghèo khổ nước ta nước Âu Mỹ, nhiều bệnh nhân đặt máy tạo nhịp chết sớm bệnh tật tình khơng liên quan đến chức máy Sẽ có nhiều bệnh nhân nước nghèo cứu sống máy tạo nhịp hiến tặng thay bị ném vào sọt rác

Một điều tra thực 1.009 đối tượng Phòng Khám Nội Khoa Trường Đại học Michigan 100 bệnh nhân đặt máy tạo nhịp để đánh giá kiến thức quan điểm sử dụng máy tạo nhịp thu hồi sau khám nghiệm tử thi [2] Kết cho thấy 87% bệnh nhân 71% công chúng sẵn sàng tặng máy cho người có hồn cảnh khó khăn nước khác, 53% đồng ý tháo gỡ máy để phân tích cải tiến sản phẩm, 42% đồng ý để thu hồi máy để bác sĩ thú y sử dụng bệnh viện dành cho động vật Như đa phần công chúng bệnh nhân muốn thu hồi máy tạo nhịp để tái sử dụng nước nghèo mục đích từ thiện

Châu Âu Mỹ, tất máy tạo nhịp phải thu hồi sau bệnh nhân chết để tránh cháy nổ thiết bị lúc hỏa táng Tháo gỡ máy tạo nhịp không xem khám nghiệm tử thi thực bác sĩ kỹ thuật viên Khoa Giải Phẫu Bệnh Hơn nữa, bệnh nhân chủ sở hữu máy tạo nhịp tim, mà thuộc Trung Tâm cấy máy Do đó, Trung Tâm cấy có quyền thu hồi máy từ sở nơi mà bệnh nhân chết từ bác sĩ giải phẫu bệnh để hiến tặng cho bệnh nhân nước nghèo thông qua Tổ Chức Từ Thiện, thí dụ Pháp hội Stimubank (Nancy, Pháp)

Trong điều tra 152 nhà kinh do-anh tang lễ Miền Đông Nam Bang Michi-gan để đánh giá quan điểm sử dụng máy tạo nhịp thu hồi sau khám nghiệm tử thi [3]; kết cho thấy: 4% máy trả lại cho nhà sản xuất để phân tích, 84% bỏ vào nơi chứa rác thải y tế cất giữ khơng mục đích Về phía nhà kinh doanh lễ tang: 69% trả lời họ cảm thấy khó khăn gửi trả máy tạo nhịp lại cho nhà sản xuất, 81% ủng hộ tổ chức trung ương độc lập để điều phối, 10% cho biết họ hiến tặng máy tạo nhịp để tái sử dụng nước nghèo lần đời, 89% muốn hiến tặng máy cho tổ chức từ thiện có hội Như phần đơng nhà kinh doanh tang lễ Hoa Kỳ muốn thu hồi máy tạo nhịp sau khám nghiệm tử thi để tái sử dụng nước nghèo mục đích nhân đạo có hội Tuy nhiên có đến 166 máy tạo nhịp lưu giữ nhà tang lễ đơng nam Michigan khơng có mục đích (!)

ở nước ta nay, Bảo Hiểm Y Tế chi trả phần cho bệnh nhân có định đặt máy tạo nhịp mới, gia đình họ phải gánh chịu tất Chính vấn đề chi phí nên lĩnh vực điện sinh lý tim

chỉ có khả năng: không tồn chịu cảnh phát triển thường xảy nước có thu nhập thấp Dựa vào kết nghiên cứu giới trước cho thấy việc tái sử dụng máy tạo nhịp thực mà khơng có nguy rủi ro cho bệnh nhân [4,5], bác sĩ số bệnh viện Việt Nam, TP HCM vào cuối thập niên 90 gần đây, bảo hiểm bắt đầu chi trả, tiến hành đặt máy tạo nhịp tái sử dụng cho bệnh nhân không đủ khả tài để đặt máy Tuy nhiên chưa thấy báo cáo công bố để làm sáng tỏ câu hỏi liệu việc đặt máy tạo nhịp tái sử dụng nước ta có phù hợp với khuyến cáo khơng? Đặt máy tạo nhịp dùng có gây nguy nhiễm trùng, biến chứng sinh lý cố thiết bị không?

Trong Khuyến Cáo Năm 2008 Hội Tim Mạch Học Việt Nam định đặt máy tạo nhịp, không thấy khuyến cáo đề cập đến việc tái sử dụng máy tạo nhịp.[6] Phần đông nghiên cứu y văn giới cho tái sử dụng máy tạo nhịp, miễn theo tiêu chuẩn, không gây thêm nguy biến chứng cho bệnh nhân Những phát xác minh hai nghiên cứu từ thập niên 1970’s Thụy Điển: Havia Schuller năm 1976 báo cáo khơng có biến chứng xảy 50 bệnh nhân sử dụng lại máy tạo nhịp & Munksgaard -Kruse năm 1984 mô tả kinh nghiệm 17 năm sử dụng lại máy tạo nhịp 498 bệnh nhân đặt máy sử dụng so với 1.197 bệnh nhân đặt máy cho thấy tỉ lệ biến chứng nhóm khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê (5.9%: máy mới; so với 4.8%: máy sử dụng lại)

(NASPE: North American Society of Pacing and Electrophysiology) tổ chức năm 1985 Sau Hội Nghị người ta đưa khuyến nghị : (a) luật pháp quốc gia không nên cấm sử dụng lại máy tạo nhịp, (b) so với việc sử dụng máy tạo nhịp tim mới, máy tái sử dụng phải chứng minh không làm tăng nguy tác dụng có hại cho bệnh nhân (c) cần phải phân tích chi phí-lợi ích để chứng minh việc tái sử dụng mang lại lợi ích lâu dài kinh tế [7]

Năm 1986, Mugica & cọng [8] điều tra 151 bệnh nhân đặt máy tạo nhịp nhận thấy khơng có khác biệt đáng kể tỉ lệ sống bệnh nhân sử dụng máy so với máy sử dụng Năm 1996, Panja & cọng [9] theo dỏi 642 bệnh nhân tái sử dụng máy tạo nhịp với thời gian trung bình 7.5 năm kết luận tỷ lệ tử vong & nhiễm trùng không khác biệt so với người đặt máy tạo nhịp Năm 1998, nghiên cứu bệnh chứng bao gồm 200 bệnh nhân, Linde & cọng không tìm thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê

về tỷ lệ nhiễm khuẩn biến chứng khác người đặt máy tạo nhịp so với máy sử dụng [10]

Gần nhất, tổng phân tích báo cáo ngày 20/5/2010 phiên họp khoa học thường kỳ Hội Tim Mạch Hoa Kỳ, tác giả Joshua Romero (Đại học Michigan, Ann Arbor) cộng truy tìm sở liệu y học từ 1/1/1975 – 1/7/2009 nghiên cứu so sánh máy tạo nhịp tái sử dụng với máy tạo nhịp mà tiêu chí tỉ lệ biến chứng tồn Có thử nghiệm kết nạp 603 bệnh nhân đưa vào tổng phân tích Kết cho thấy so với máy tạo nhịp mới, máy sử dụng lại khơng kết hợp với gia tăng có ý nghĩa biến chứng toàn (OR: 0.98 [0.64 - 1.49]; p= 0.914) Ngồi ra, nguy khơng gia tăng nhiễm trùng (OR: 0.81 [0.41 - 1.62]; p=0.552), biến chứng sinh lý (OR: 1.06 [0.54 - 2.07]; p= 0.868), máy bị cố (OR: 1.29 [0.51 - 3.29]; p=0.590) Tử vong có liên quan đến thiết bị khơng thấy hai nhóm (Biểu đồ 1)

Biểu đồ 1: Biểu đồ forest minh họa nguy biến chứng toàn với tỉ số chênh & khoảng tin cậy 95%

Bảng 1: Tiêu chuẩn tái sử dụng máy tạo nhịp Bệ nh việ n Karolinska [10] Máy không bị cố lần sử dụng trước

2 Khơng có dấu hiệu hư hỏng phận hiển thị máy

3 Các thơng số đo lường bình thường kiểm tra máy phân tích hệ thống tạo nhịp PSA (*)

4 Dự kiến máy hoạt động > 1/3 tổng số tuổi thọ bình quân, (**) hoặ c Máy sử dụng trước <3 năm (**)

Các tác giả đưa kết luận sử dụng lại máy tạo nhịp chọn lựa thay an toàn, hiệu phù hợp với đạo lý cho bệnh nhân nước nghèo không đủ khả để chi trả cho điều trị

Một vấn đề đặt làm để đảm bảo máy tạo nhịp tái sử dụng

sẽ hoạt động tốt an toàn cho bệnh nhân Muốn đạt yêu cầu máy tạo nhịp phải đáp ứng tiêu chuẩn cho sử việc dụng lại Tại Bệ nh việ n Karolinska Thụy Điển người ta đưa tiêu chẩn sử dụng lại máy tạo nhịp sau:

(*) PSA = pacemaker system analyzer

(**) Bệnh nhân đủ điều kiện để tái sử dụng máy tạo nhịp người mà tuổi thọ ước tính họ thấp so với tuổi thọ máy tạo nhịp Tiêu chuẩn phù hợp với bệnh nhân Thụy Điển, khó áp dụng bệnh nhân nước nghèo

Việc kiểm tra máy tạo nhịp sử dụng thường trải qua đợt Đợt : dung PSA để kiểm soát máy tạo nhịp thu hồi sau khám nghiệm tử thi để chọn máy có đủ điều kiện để đưa vào kiểm tra đợt Đợt : phải dùng máy chương trình công ty sản xuất biết tuổi thọ máy dự đốn thời gian hoạt động cịn lại máy

Các máy tạo nhịp tái sử dụng thường xử lý theo quy trình sau: sau nhận từ nhà quàn, máy rửa bàn chải, ngâm Cidex plus 24 (bảo đảm tiệt trùng), rửa qua nước máy, kiểm tra với PSA, ngâm Cidex plus 24 giờ, rửa lại với dung dịch nước oxy già, để khô, vô bao, kiểm tra lại với máy chương trình cơng ty sản xuất máy, khữ ethylene oxide Khơng nên dùng ethanol làm hư nút đầu

máy ! Không nên tiệt trùng nhiệt độ cao làm hư pin Nhiều gấp q, khơng có đủ thời gian để khữ ethylene oxide ngâm lại Cidex-Plus khoảng ½ giờ, lấy ngâm vào nước muối vơ trùng Nói chung sau lần ngâm Cidex-Plus 24 giờ, máy khơng cịn vi trùng bệnh nhân cũ Bất kỳ máy lại kệ chưa sử dụng ba tháng phải mở xét nghiệm kiểm tra lại vi khuẩn

tạo nhịp cho bệnh nhân có hồn cảnh khó khăn tài đánh đổi thích đáng

Tóm lại việc tái sử dụng máy tạo nhịp thực mà không làm gia tăng nguy cho bệnh nhân miễn có quy trình đắn để kiểm sốt kỹ thuật vơ khuẩn Tái sử dụng máy tạo nhịp tiết kiệm chi phí đáng kể làm cho điều trị tạo nhịp đến với bệnh nhân có định Tuy nhiên vấn đề chưa rõ ràng làm để bảo đảm máy hoạt động an tồn khơng bị cố tái sử dụng chưa nhà sản xuất kiểm định

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

Mai Đình Trung, Trần Văn Huy Bước đầu cấy

máy tạo nhịp lâu dài tuyến tỉnh Y học thực hành 1995; 40, 21-22

David C Lange, BA, James N Kirkpatrick,

MD, Hakan Oral, MD, Edward B Goldman, JD, Kim A Eagle, MD, Timir S Baman, MD University of Michigan, Ann Arbor, MI, United States; University of Pennsylvania, Philadelphia, PA, United States Post-Mortem Cardiac Device Retrieval for Re-Use in Third World Nations: Views of the General Pub-lic and Patient Population [AB20-4] Heart Rhythm Society Scientifi c Sessions, May 13-16, 2009, Boston, Massachusett s, USA Timir Baman, MD, James N Kirkpatrick, MD,

David C Lange, BA, Hakan Oral, MD, Edward B Goldman, JD, Kim A Eagle, MD Universi-ty of Michigan, Ann Arbor, MI, United States; University of Pennsylvania, Philadelphia, PA,

United States Post-Mortem Cardiac Device Retrieval for Re-Use in Third World Nations: Views of Funeral Directors [AB20-5] Heart Rhythm Society Scientifi c Sessions, May 13-16, 2009, Boston, Massachusett s, USA Boal BH World experience in pacemaker re-4

use Clin Progress 1985; 3: 30–2

Havia T, Schuller H The re-use of previously

implanted pacemakers Scand J Thor Cardio-vas Surg 1976; (Suppl 22): 33–4

Hội Tim Mạch Học Việt Nam Khuyến Cáo

Năm 2008 bệnh lý tim mạch & chuyển hóa Trang 217-232

Munksgaard-Kruse I Experience from the

reuse of implantable pulse generators, a sev-enteen year material In: Clinical progress in electrophysiology and pacing, vol 3, no Mount Kisco, New York: Futura publ com-pany, 1985: 925–9

Mugica J, Duconge R, Henry L Survival and

mortality in 3,701 pacemaker patients: Argu-ments in favor of pacemaker reuse Pacing Clin Electrophysiol 1986; 9:1282–1287 Panja M, Sarkar CN, Kumar S, Kar AK, Mitra

S, Sinha DP, Chatt erjee A, et al Reuse of pace-maker Indian Heart J 1996; 48:677– 680 Linde CL, Bocray A, Jonsson H, Rosenqvist M, 10

CHUYÊN ĐỀ ĐAØO TẠO LIÊN TỤC

Khuyến Cáo 2010 Của Hội Tim Mạch Học Quốc Gia Việt Nam Về Chẩn Đoán Và Điều Trị Bệnh Động Mạch Chi Dưới (phần I)

Trưởng Tiểu Ban: PGS.TS BS Đinh Thị Thu Hương

Thư kí: Ths.BS Nguyễn Tuấn Hải

Ban biên soạn:

PGS.TS BS Đinh Thị Thu Hương; Ths.BS Nguyễn Tuấn Hải;

GS Văn Tần;

PGS.TS Phạm Minh Thông; PGS.TS Phạm Thắng; PGS.TS Cao Văn Thịnh;

PGS.TS Lê Nữ Hịa Hiệp; TS BS Đồn Quốc Hưng; Th.s.BS Nguyễn Văn Mão; TS.BS Dương Đức Hùng

GIỚI THIỆU 1 Mở đầu

Bệnh động mạch ngoại biên thuật ngữ đề cập đến bệnh lý động mạch động mạch vành, thường giới hạn động mạch cung cấp máu cho não, tạng, chi chi

Mặc dù tổn thương cấu trúc chức động mạch chứng minh nhiều chế bệnh sinh khác nhau, xơ vữa động mạch coi nguyên nhân phổ biến gây bệnh lý cho động mạch chủ nhánh

Khuyến cáo chẩn đoán điều trị bệnh lý động mạch ngoại biên chia làm nhiều giai đoạn, giai đoạn I tập trung vào

các vấn đề chẩn đoán điều trị bệnh động mạch chi Các vấn đề đặt khuyến cáo tổng kết từ nghiên cứu nước công bố, từ tham khảo khuyến cáo giới, cụ thể khuyến cáo Hội Tim mạch Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA)[4], khuyến cáo Cơ quan Ủy nhiệm đánh giá sức khỏe quốc gia Cộng hòa Pháp (ANAES = Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé, HAS = Haute Autorité de Santé), chẩn đoán điều trị bệnh động mạch chi [7]

Phân độ mức khuyến cáo

Độ II: Chỉ định cần cân nhắc tới hoàn cảnh thực tế, tức thực trạng có chứng đối lập và/hoặc ý kiến phải thảo luận lợi ích/hiệu thủ thuật điều trị:

IIa: Nghiêng có áp dụng

IIb: Nghiêng không áp dụng

Độ III: Khơng có định, tức tình có chứng và/hoặc ý kiến chung cho thủ thuật/điều trị khơng có lợi ích hiệu quả, chí có hại số trường hợp

3 Phân loại mức độ chứng dựa vào các nghiên cứu lâm sàng

Mức độ chứng A: có số liệu nhiều nghiên cứu lớn ngẫu nhiên, nghiên cứu tổng hợp

Mức độ chứng B: dựa nghiên cứu ngẫu nhiên nhiều nghiên cứu không ngẫu nhiên

Mức độ chứng C: dựa kinh nghiệm nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu thực tế lâm sàng

ĐẠI CƯƠNG

Bệnh động mạch chi (BĐMCD) tình trạng bệnh lý động mạch chủ bụng động mạch chi lòng động mạch bị hẹp gây giảm tưới máu phận liên quan (da, thần kinh) phía hạ lưu Bệnh nhân BĐMCD biểu triệu chứng lâm sàng chưa, số cổ chân – cánh tay (gọi tắt ABI) giảm so với giá trị bình thường

BĐMCD thường biểu hai hình thái:

• Thiếu máu chi gắng sức, có biểu triệu chứng lâm sàng chưa, diễn biến mạn tính

• Thiếu máu chi thường xun (trầm trọng), mạn tính cấp tính

Khuyến cáo tập trung vào bệnh lý động mạch chi xơ vữa, nguyên nhân thường gặp bệnh động mạch chi mạn tính (chiếm 90%) Gần 95% bệnh nhân BĐMCD có yếu tố nguy tim mạch Các bệnh lý động mạch khác không xơ vữa, bệnh Buerger, bệnh Takayasu, viêm động mạch sau xạ trị, hẹp/tắc ĐM chấn thương chưa đề cập đến khuyến cáo

DỊCH TỄ HOÏC 1 Yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân chủ yếu BĐMCD xơ vữa động mạch Các yếu tố nguy xơ vữa động mạch thuốc lá, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp tăng homocystein máu làm gia tăng phát triển BĐMCD bệnh lý động mạch khác xơ vữa

Thuốc lá: Các nghiên cứu dịch tễ lớn cho thấy hút thuốc làm tăng nguy BĐMCD từ – lần, tăng nguy cắt cụt chi từ – 10 lần Hơn 80 % bệnh nhân BĐMCD có hút thuốc [8,10-15]

Rối loạn lipid máu: Cholesterol toàn phần tăng lên 10mg/dl làm tăng nguy mắc BĐMCD lên từ – 10% [ 19,28,29] Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy bệnh nhân đau cách hồi chi có cholesterol tồn phần cao hơn, LDL – cholesterol cao HDL – choles-terol thấp so với người bình thường lứa tuổi [13,27,30]

Tăng huyết áp: Bệnh nhân BĐMCD có THA kèm theo, phối hợp không rõ nét với bệnh động mạch vành hay động mạch não [10,29,31,32] Trong nghiên cứu Framingham, THA làm tăng nguy bị đau cách hồi lên 2,5 lần nam, lần nữ, mức độ tăng tỷ lệ thuận với mức độ trầm trọng THA [12]

Tăng homocystein máu: làm tăng nguy mắc bệnh lý động mạch xơ vữa từ – lần Một nghiên cứu đa phân tích homocystein máu tăng µmol/l làm tăng tỷ suất chênh bệnh động mạch vành đột quỵ 1,5 Khoảng 30 – 40% bệnh nhân BĐMCD có tăng homocystein Homocystein máu tăng dường làm tăng nguy tiến triển BĐMCD, chế cụ thể chưa nghiên cứu đầy đủ [9]

2 Tần suất bệnh động mạch chi dưới

BĐMCD hội chứng thường gặp với số lượng lớn đối tượng người trưởng thành giới [10,29] Các nghiên cứu dịch tễ học xác định tần suất mắc BĐMCD dựa vào triệu chứng lâm sàng đau cách hồi đo số cổ chân – cánh tay Tần suất mắc BĐMCD phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân nghiên cứu, yếu tố nguy XVĐM biểu bệnh lý động mạch phối hợp khác xơ vữa

Trong nghiên cứu Framingham, độ tuổi 30 – 44, tần suất mắc trung bình đau

cách hồi chi nam 6/10000 nữ 3/10000 Với độ tuổi từ 65 – 74, tần suất tăng lên đến 61/10000 với nam 54/10000 với nữ [33]

Nghiên cứu PARTNER Hoa Kỳ 6979 bệnh nhân đến khám ban đầu sở y tế (tuổi 70 50 kèm theo tiền sử hút thuốc ĐTĐ) tỷ lệ BĐMCD lên tới 29% [34] Trong nghiên cứu NHANES năm 2003, tỷ lệ mắc BĐMCD với quần thể 40 tuổi 4,3%, với độ tuổi trung bình 66 tỷ lệ lên tới 14,5 %

Trong nghiên cứu Cộng hòa Pháp 3694 bệnh nhân > 40 tuổi, có yếu tố nguy (YTNC) tim mạch đau chi dưới, sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán ABI < 0,9, tỷ lệ BĐMCD quần thể 11%, với nam giới 14,5%, với nữ giới 7,9% [5]

Tại Việt Nam, với bệnh động mạch xơ vữa khác NMCT, đột quỵ … tỷ lệ bệnh nhân nhập viện BĐMCD ngày gia tăng Thống kê Viện Tim mạch Việt Nam tỷ lệ BN BĐMCD điều trị nội trú Viện tăng từ 1,7% (2003) lên tới 2,5% (2006) 3,4% (2007) [3] Tỷ lệ bệnh nhân BĐMCD nghiên cứu Srilanka năm 1993 5,6%; Nam Ấn Độ 3,9% (1995) [6]

TIẾN TRIỂN TỰ NHIÊN VAØ TIÊN LƯỢNG

TIẾP CẬN CHẨN ĐỐN LÂM SÀNG BĐMCD 1 Hỏi tiền sử bệnh lý mạch máu, khám lâm sàng hệ động mạch chi dưới

1.1 Khuyến cáo:

Nhóm I:

• Đối tượng có nguy bị BĐMCD (Bảng 1) cần khai thác tiền sử suy giảm khả bộ, đau cách hồi chi hay đau chi

dưới nghỉ và/hoặc tình trạng lt khơng liền sẹo có (Mức độ chứng C)

• Đối tượng có nguy bị BĐMCD (Bảng 1) cần bắt động mạch toàn hai chi khám bàn chân (mức độ chứng C)

• Đối tượng 50 tuổi cần hỏi tiền sử bệnh lý phình động mạch chủ bụng gia đình (mức độ chứng C)

Bảng 1: Các đối tượng có nguy mắc bệnh động mạch chi

• Người 50 tuổi, kèm theo ĐTĐ, yếu tố nguy phối hợp khác (thuốc lá, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, tăng homocystein máu)

• Người độ tuổi từ 50 – 69, có tiền sử hút thuốc ĐTĐ • Người ≥ 70 tuổi

• Triệu chứng chi liên quan đến gắng sức (đau cách hồi) đau nghỉ giảm tưới máu

• Khám lâm sàng phát bất thường động mạch chi

1.2 Bác sỹ lâm sàng cần hỏi bệnh nhân triệu chứng tiền sử liên quan đến bệnh lý mạch máu:

• Hạn chế hay suy giảm vận động thể lực mức độ khác nhau: mệt, tê, đau chi Khai thác vị trí đau đầu tiên: vùng mông, chậu hông, đùi, bắp chân, bàn chân Tính chất đau liên quan đến mức độ gắng sức quãng đường

• Vết thương không chậm lành bàn chân, cẳng chân

• Đau nghỉ chi dưới, liên quan với thay đổi tư

• Đau bụng sau bữa ăn, kèm theo sụt cân • Tiền sử gia đình có phình động mạch

chủ bụng

2 Khám lâm sàng mạch máu

Trình tự khám bao gồm: • Đo HA động mạch hai tay • Khám tim

• Khám bụng phát phình ĐMC bụng • Bắt mạch: Các động mạch cần bắt bao gồm: Chi trên: ĐM cảnh, ĐM cánh tay, ĐM quay/trụ

Chi dưới: ĐM đùi, khoeo, mu chân, chày sau Yêu cầu: so sánh hai bên Vẽ sơ đồ động mạch, đánh giá theo thang điểm:

0= Mất mạch 1= Mạch yếu 2= Bình thường

3= Mạch nảy mạnh (Phình)

• Nghe dọc theo đường động mạch phát tiếng thổi

• Khám cẳng – bàn chân: Phát dấu hiệu loạn dưỡng: đau, da lạnh, xanh, loét chân kiểu động mạch (vết loét nhỏ, ranh giới rõ, vùng cấp máu động mạch) Tìm bệnh lý giãn, suy tĩnh mạch kèm theo, trường hợp có định phẫu thuật với ý định sử dụng cầu nối tĩnh mạch hiển

3 Các triệu chứng lâm sàng thường gặp

Khơng triệu chứng: Khơng có triệu chứng đau cách hồi chi lâm sàng rõ rệt (nhưng thường có suy giảm năng)

Đau cách hồi chi điển hình: Đau kiểu chuột rút chi dưới, xuất sau khoảng cách định, giảm

mất nghỉ

Đau chi khơng điển hình: Đau chi liên quan đến gắng sức, không giảm rõ rệt nghỉ, hay hạn chế khả lại cách không định với quãng đường tương tự

Thiếu máu chi trầm trọng: Đau chi nghỉ, vết thương/loét không liền, hoại tử

Thiếu máu chi cấp: Triệu chứng lâm sàng mô tả chữ P:

- Pain: Đau

- Pulselessness: Mất mạch - Pallor: Nhợt

3.1 Bệnh động mạch chi không triệu chứng

Khuyến cáo

Nhóm I:

• Đối tượng >50 tuổi có YTNC xơ vữa động mạch, đối tượng >70 tuổi cần khai thác tiền sử suy giảm khả bộ, đau cách hồi chi hay đau chi nghỉ và/hoặc tình trạng loét khơng liền sẹo có (Mức độ chứng C)

• Cần xác định đối tượng có BĐMCD khơng triệu chứng, thăm khám lâm sàng và/hoặc đo số cổ chân - cánh tay, để đưa chiến lược điều trị nhằm giảm nguy bị NMCT, đột quỵ hay tử vong (Mức độ chứng B)

• Bệnh nhân BĐMCD khơng triệu chứng khuyến cáo ngừng hút thuốc lá, điều trị rối loạn lipid máu, ĐTĐ THA theo khuyến cáo điều trị hành (Mức độ chứng B)

• Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu định cho bệnh nhân BĐMCD không triệu chứng nhằm làm giảm nguy bị biến cố tim mạch thiếu máu cục (Mức độ chứng C)

Nhóm IIa:

• Đối tượng có nguy bị BĐMCD, có số cổ chân - cánh tay nghỉ bình thường (0,91 - 1,30), khơng có triệu chứng đau cách hồi khơng có chứng lâm sàng khác xơ vữa động mạch cần đo số cổ chân - cánh tay gắng sức (Mức độ chứng C)

• Đối tượng có nguy bị BĐMCD, có số cổ chân - cánh tay ≥ 1,3, khơng có triệu chứng đau cách hồi khơng có chứng lâm sàng khác xơ vữa động mạch cần đo số ngón chân - cánh tay ghi thể tích mạch đập chi (Mức độ chứng C)

Nhóm IIb:

• Thuốc ức chế men chuyển định cho bệnh nhân BĐMCD không triệu chứng nhằm làm giảm nguy bị biến cố

tim mạch (Mức độ chứng C)

3.2 Bệnh động mạch chi có triệu chứng đau cách hồi

a Khuyến cáo

Nhóm I:

• Bệnh nhân có triệu chứng đau cách hồi chi cần thăm khám lâm sàng mạch máu, bao gồm đo số cổ chân - cánh tay (ABI) (Mức độ chứng B)

• Với BN có triệu chứng đau cách hồi, số ABI nghỉ bình thường, cần phải đo lại số sau BN gắng sức (Mức độ chứng B)

• Bệnh nhân bị đau cách hồi chi phải có hạn chế vận động rõ rệt, dù có cải thiện triệu chứng, loại trừ nguyên nhân khác gây hạn chế gắng sức đau cách hồi cải thiện (đau thắt ngực, suy tim, bệnh phổi mạn tính, bệnh xương khớp) trước đánh giá khả điều trị tái tưới máu (Mức độ chứng C)

• Bệnh nhân bị BĐMCD có triệu chứng đau cách hồi, xem xét khả phẫu thuật can thiệp tái tưới máu, cần (Mức độ chứng C):

• Được cung cấp thơng tin liên quan đến trình điều trị phương pháp nội khoa, tập luyện phục hồi chức (PHCN);

• Được điều chỉnh yếu tố nguy cơ, điều trị với thuốc chống ngưng tập tiểu cầu;

• Có triệu chứng lâm sàng rõ rệt, làm giảm khả làm việc bình thường hoạt động thể lực quan trọng thân;

• Có tổn thương giải phẫu động mạch chi điều trị can thiệp hay phẫu thuật với nguy thấp, khả thành cơng trước mắt lâu dài cao

Nhóm III:

mạch không định với bệnh nhân có số ABI sau gắng sức bình thường (Mức độ chứng C)

b Lâm sàng

Trên lâm sàng, vị trí đau giúp gợi ý vị trí động mạch bị tổn thương:

Đau vùng mông đùi: tổn thương tầng ĐM chủ - chậu

Đau bắp chân: tổn thương tầng động mạch đùi - khoeo

Đau bàn chân: tổn thương động mạch cẳng chân

Đặc điểm sinh bệnh học đau cách hồi chi không đơn giản phản ứng với giảm cung cấp máu mà liên quan tới thay đổi thiếu máu xương (chuyển hóa), thần kinh, hậu trình viêm Mức độ thiếu máu chi phân độ dựa vào phân loại Fontaine hay Rutherford (Bảng 2)

Bảng 2: Phân loại triệu chứng lâm sàng BĐMCD

FONTAINE RUTHERFORD

Giai đoạn Triệu chứng Độ Loại Triệu chứng I Không triệu chứng 0 Không triệu chứng IIa Đau cách hồi nhẹ I Đau cách hồi nhẹ IIb Đau cách hồi vừa đến nặng I Đau cách hồi vừa I Đau cách hồi vừa III Đau nghỉ II Đau nghỉ IV Đau nghỉ III Mất tổ chức

III Loét, hoại tử

Đau cách hồi chi BĐMCD cần phải phân biệt với bệnh lý khác có đau chi gắng sức, cịn gọi “giả đau cách hồi”

Bảng 3: Phân biệt triệu chứng đau cách hồi “giả” đau cách hồi

Đau cách hồi Giả đau cách hồi

Vị trí Đau kiểu chuột rút, bó chặt chân Đau căng hơn, nóng hơn, tê

Giảm gắng sức Vùng mông, chậu hông, đùi,

bắp chân, bàn chân Tương tự

Khoảng cách Có Thay đổi

Xuất đứng Hằng định Thay đổi

Giảm đau Khơng Có

3.3 Bệnh động mạch chi có triệu chứng thiếu máu chi trầm trọng

Khuyến cáo

Nhóm I:

• BN bị thiếu máu chi trầm trọng (TMCDTT) cần đánh giá toàn diện điều trị yếu tố có nguy cao dẫn đến cắt cụt chi (Mức độ chứng C)

• BN bị TMCDTT có định phẫu thuật cần đánh giá yếu tố nguy tim mạch trước (Mức độ chứng B)

• BN có tiền sử TMCDTT điều trị TMCDTT thành công, cần chuyên gia mạch máu khám định kỳ lần/năm, tỷ lệ tái phát cao bệnh (Mức độ chứng C)

• BN có nguy bị TMCDTT (ABI 0,4 người không bị ĐTĐ, BN ĐTĐ có bệnh ĐMCD biết) cần thăm khám bàn chân thường xuyên để phát dấu hiệu thực thể TMCDTT (Mức độ chứng B)

• Bàn chân phải khám trực tiếp sau bỏ giày, tất, cần khám định kỳ sau điều trị thành công TMCDTT (Mức độ chứng C)

• BN có TMCDTT với triệu chứng nghi ngờ tắc mạch từ xa, cần thăm khám để tìm kiếm bệnh lý phình động mạch chi (ĐMC bụng, động mạch đùi chung, động mạch khoeo) (Mức độ chứng B)

• BN TMCDTT có loét da nhiễm trùng chi cần điều trị kháng sinh tích cực đường tồn thân (Mức độ chứng B)

• BN có TMCDTT tổn thương da cần điều trị với ý kiến chuyên gia chăm sóc vết thương (Mức độ chứng B)

• BN có nguy bị TMCDTT (ĐTĐ, bệnh lý thần kinh, suy thận mạn, nhiễm trùng), có triệu chứng thiếu máu cấp chi dưới, cần khám mạch máu cấp cứu, chuyên gia có kinh nghiệm bệnh mạch máu đánh giá, điều trị (Mức độ chứng C)

• BN có nguy bị TMCDTT, điều trị TMCDTT thành cơng, cần dặn dị nhận chương trình theo dõi lâu dài, để ngăn ngừa nguy tái phát (Mức độ chứng C)

3.4 Thiếu máu cấp chi dưới

Khuyến cáo

Nhóm I:

• BN thiếu máu cấp chi cứu vãn, cần đánh giá nhanh chóng đặc điểm tổn thương giải phẫu chi bị tắc động mạch, để lựa chọn phương pháp can thiệp hay phẫu thuật tái tưới máu phù hợp (Mức độ chứng B)

Nhóm III:

• BN thiếu máu cấp chi khơng cịn khả cứu vãn chi, không cần thiết phải đánh giá đặc điểm giải phẫu mạch, hay nỗ lực tái tưới máu (Mức độ chứng B)

CÁC THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG

1 Chỉ số cổ chân - cánh tay (ABI: ankle - brachial index) số ngón chân - cánh tay (TBI: toe - brachial index)

Khuyến cáo Nhóm I:

• Chỉ số cổ chân - cánh tay nghỉ định chẩn đốn BĐMCD tất các đối tượng có triệu chứng đau chi gắng sức, vết thương/vết loét chi không lành sẹo, người 70 tuổi 50 tuổi có kèm theo tiền sử hút thuốc ĐTĐ (Mức độ chứng C)

• Chỉ số cổ chân - cánh tay cần đo hai chân, tất bệnh nhân BĐMCD phát hiện, để khẳng định chẩn đoán xác định giá trị ban đầu (Mức độ chứng B)

nhưng đo ABI thành động mạch cứng (thường BN bị ĐTĐ hay người cao tuổi) (Mức độ chứng B)

• Đo áp lực tầng chi sử dụng chẩn đoán BĐMCD cần xác định vị trí tổn thương giải phẫu chi để chuẩn bị cho kế hoạch điều trị (Mức độ chứng B)

2 Ghi số thể tích mạch đập chi dưới

Khuyến cáo: Nhóm IIa:

• Ghi số thể tích mạch đập chi hữu ích chẩn đốn BĐMCD, đánh giá vị trí mức độ tổn thương, đồng thời theo dõi tiến triển sau điều trị tái tưới máu động mạch (Mức độ chứng B)

3 Nghiệm pháp gắng sức thảm chạy, có khơng phối hợp với đo ABI, nghiệm pháp phút.

Khuyến cáo Nhóm I:

• NPGS thảm chạy định cho BN BĐMCD cung cấp chứng khách quan suy giảm chức vận động, giúp đánh giá hiệu điều trị (mức độ chứng B)

• NPGS thảm chạy với quy trình chuẩn nên định để khẳng định quãng đường mà chưa bị đau cách hồi, quãng đường tối đa (mức độ chứng B)

• NPGS thảm chạy phối hợp với đo ABI trước sau làm nghiệm pháp định nhằm chẩn đoán phân biệt chứng đau cách hồi nguyên nhân động mạch nguyên nhân động mạch “giả đau cách hồi” (mức độ chứng B)

• Để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân BĐMCD cần điều trị PHCN tập gắng sức, nên định làm NPGS cho bệnh nhân để xác định khả gắng sức,

đánh giá hạn chế gắng sức không nguyên nhân mạch máu (mức độ chứng B)

Nhóm IIb:

• Với BN cao tuổi khơng có khả thực NPGS, nghiệm pháp phút định để cung cấp chứng khách quan suy giảm chức vận động, giúp đánh giá hiệu điều trị (mức độ chứng B)

4 Siêu âm Doppler động mạch.

Khuyến cáo Nhóm I:

• Siêu âm Doppler định để chẩn đốn vị trí tổn thương giải phẫu đánh giá mức độ hẹp động mạch BĐMCD (mức độ chứng A)

• Siêu âm Doppler khuyến cáo sử dụng theo dõi kết phẫu thuật bắc cầu động mạch đùi – khoeo khoeo – bàn chân cầu nối tĩnh mạch Thời gian theo dõi tháng, tháng, sau 12 tháng sau phẫu thuật bắc cầu (mức độ chứng A)

Nhóm IIa:

• Siêu âm Doppler định trường hợp lựa chọn bệnh nhân can thiệp động mạch qua da (mức độ chứng B)

• Siêu âm Doppler định trường hợp lựa chọn bệnh nhân làm phẫu thuật bắc cầu nối, lựa chọn vị trí nối phẫu thuật bắc cầu (mức độ chứng B)

Nhóm IIb:

• Vai trị siêu âm Doppler theo dõi lâu dài kết can thiệp động mạch qua da chưa chứng minh đầy đủ (mức độ chứng B)

5 Chụp cắt lớp vi tính động mạch (CTA: computed Tomographic Angiography).

Khuyến cáo Nhóm IIb:

• CTA cân nhắc định để chẩn đốn vị trí tổn thương giải phẫu, xác định tình trạng hẹp khít động mạch BN bị BĐMCD (mức độ chứng B)

• CTA định thay cho MRA trường hợp BN BĐMCD có chống định với MRA (mức độ chứng B)

6 Chụp cộng hưởng từ hạt nhân động mạch (MRA: Magnetic Resonance Angiography).

Khuyến cáo Nhóm I:

• MRA có giá trị chẩn đốn vị trí giải phẫu đánh giá mức độ hẹp động mạch BĐMCD (mức độ chứng A)

• MRA chi cần thực với tiêm chất đối quang từ gadolinium (mức độ chứng B)

• MRA có giá trị lựa chọn bệnh nhân bị BĐMCD làm can thiệp tái tưới máu động mạch qua da (mức độ chứng A)

Nhóm IIb:

• MRA có giá trị để lựa chọn bệnh nhân làm phẫu thuật bắc cầu động mạch lựa chọn điểm để phẫu thuật (mức độ chứng B)

• MRA sử dụng theo dõi bệnh nhân BĐMCD sau điều trị tái tưới máu thành công can thiệp qua da hay phẫu thuật bắc cầu (mức độ chứng B)

7 Chụp động mạch chi có cản quang.

Khuyến cáo Nhóm I:

• Chụp động mạch chi có cản quang cung cấp thơng tin chi tiết đặc điểm giải

phẫu động mạch chi dưới, khuyến cáo cho BN BĐMCD có định tái tưới máu (mức độ chứng B)

• Cần khai thác kỹ tiền sử dị ứng thuốc cản quang điều trị kịp thời cho BN trước tiến hành chụp động mạch chi có cản quang (mức độ chứng B)

• Quyết định lựa chọn phương pháp điều trị tái tưới máu (can thiệp qua da hay phẫu thuật bắc cầu) đặt sau chụp động mạch cản quang (hoặc phối hợp chụp động mạch cản quang với thăm dị chẩn đốn hình ảnh khơng xâm nhập khác) để đánh giá chi tiết đặc điểm giải phẫu động mạch bị tổn thương, bao gồm động mạch bị tắc nghẽn, động mạch bàng hệ hệ thống động mạch phía sau vị trí tắc (mức độ chứng B)

• Khuyến cáo nên chụp động mạch cản quang theo phương pháp số hóa xóa nền, cho chất lượng hình ảnh tốt so với chụp động mạch cản quang thông thường (mức độ chứng A)

• Cần khám mạch máu kỹ lưỡng trước chụp động mạch cản quang để lựa chọn vị trí chọc mạch, dụng cụ chụp mạch phù hợp, giảm tối thiểu lượng thuốc cản quang phải sử dụng (mức độ chứng C)

• Chụp chọn lọc “siêu” chọn lọc động mạch khuyến cáo nhằm tăng chất lượng hình ảnh, giảm liều thuốc cản quang, tăng độ nhạy độ đặc hiệu phương pháp (mức độ chứng C)

• Kết chụp động mạch chi cản quang phải cho thấy hình ảnh rõ nét khơng chồng lên vị trí chia đơi động mạch chậu, động mạch đùi động mạch chày (mức độ chứng B)

• Bệnh nhân BĐMCD có suy thận trước cần truyền đủ dịch trước chụp động mạch cản quang (mức độ chứng B)

• Trong vịng hai tuần sau chụp động mạch cản quang, cần theo dõi lâm sàng, khám mạch máu đánh giá lại chức thận nhằm tránh biến chứng muộn tắc mạch khí, suy thận cản quang hay tổn thương vị trí chọc mạch (giả phình động mạch, rị động tĩnh mạch) (mức độ chứng C)

Nhóm IIa:

• Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh không xâm nhập cộng hưởng từ mạch máu, chụp cắt lớp vi tính mạch máu hay siêu âm Doppler sử dụng chiến lược chẩn đốn BĐMCD nhằm chẩn đốn xác động mạch tổn thương, định thực thêm thăm dò xâm nhập, xác định vị trí chọc mạch (mức độ chứng B)

• Bệnh nhân BĐMCD có suy chức thận với Creatinine máu 2.0 mg/dl khuyến cáo dùng thêm n-acetylcysteine trước chụp động mạch cản quang (mức độ chứng B)

ĐIỀU TRỊ

1 Điều chỉnh yếu tố nguy tim mạch

1.1 Điều trị rối loạn lipid máu

Khuyến cáo

Nhóm I:

• Điều trị statin khuyến cáo cho tất BN bị BĐMCD nhằm làm giảm LDL – cholesterol < 100 mg/dl (mức độ chứng B)

Nhóm IIa:

• Với bệnh nhân BĐMCD có nguy cao bị biến cố thiếu máu cục bộ, mục đích điều trị cần đạt LDL–C < 70 mg/dl (mức độ chứng B)

• Bệnh nhân BĐMCD có HDL–C thấp, LDL - C bình thường, Triglycerid cao định điều trị nhóm fi brat

(mức độ chứng C)

Điều trị rối loạn lipid máu làm giảm biến cố tim mạch bệnh nhân xơ vữa động mạch Sta-tin làm giảm nguy bị nhồi máu tim (không tử vong) tử vong nguyên nhân tim mạch từ 24 – 34% bệnh nhân bệnh mạch vành Theo NCEP ATP III (National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III) khuyến cáo Hội Tim mạch Việt Nam, bệnh nhân BĐMCD có LDL - cholesterol > 100mg/dl xếp vào nhóm “nguy cao”, có định điều trị statin với đích điều trị hạ LDL – cho-lesterol xuống 100 mg/dl [2,4] Nếu bệnh nhân thuộc nhóm “nguy cao”: BĐMCD kèm theo (a) đa YTNC (nhất ĐTĐ), (b) YTNC trầm trọng, khó kiểm sốt (nhất tiếp tục hút thuốc), (c) đa YTNC hội chứng chuyển hóa, (d) hội chứng vành cấp; đích điều trị hạ LDL – cholesterol máu 70 mg/dl

1.2 Điều trị tăng huyết áp

Khuyến cáo:

Nhóm I:

• Mục tiêu hạ HA < 140/90 mmHg tất BN BĐMCD có THA để làm giảm nguy NMCT, suy tim, đột quỵ tử vong biến cố tim mạch Nếu có phối hợp ĐTĐ suy thận mạn, mục tiêu điều trị giảm HA < 130/80 mmHg (mức độ chứng A)

• Chẹn beta giao cảm thuốc điều trị THA có hiệu quả, không chống định BN bị BĐMCD (mức độ chứng A)

Nhóm IIa:

• Ức chế men chuyển định điều trị bệnh nhân BĐMCD có triệu chứng, nhằm làm giảm nguy mắc biến cố tim mạch (mức độ chứng B)

Nhóm IIb:

cố tim mạch (mức độ chứng C)

Hướng dẫn điều trị THA bệnh nhân BĐMCD tuân theo Khuyến cáo Hội Tim mạch Việt Nam chẩn đoán điều trị THA người lớn [1] Điều trị thuốc hạ HA làm giảm áp lực tưới máu chi, làm nặng thêm triệu chứng đau cách hồi Tuy nhiên, nghiên cứu cho thấy hầu hết bệnh nhân BĐMCD dung nạp tốt với điều trị mà triệu chứng không nặng thêm, khuyến cáo điều trị tối ưu để làm giảm biến cố tim mạch Chẹn beta giao cảm thuốc làm giảm nguy NMCT tử vong bệnh nhân bệnh mạch vành, nhiên số bác sỹ dè dặt định điều trị bệnh nhân BĐMCD Nhưng nghiên cứu đa phân tích 11 nghiên cứu bệnh – chứng cho thấy chẹn beta giao cảm không ảnh hưởng tới khả vận động gắng sức bệnh nhân BĐMCD

1.3 Điều trị đái tháo đường

Khuyến cáo:

Nhóm I:

• Thực biện pháp chăm sóc bàn chân cách: đeo tất chân phù hợp, khám chuyên khoa chăm sóc bàn chân, vệ sinh bàn chân hàng ngày, bôi kem làm mềm ẩm da… khuyến cáo cho tất bệnh nhân ĐTĐ bị BĐMCD Khám điều trị kịp thời bệnh nhân ĐTĐ bị bệnh ĐMCD có tổn thương da hay loét bàn chân (mức độ chứng B)

Nhóm IIa:

• Mục tiêu điều trị bệnh nhân BĐMCD có ĐTĐ kiểm sốt tốt đường huyết để đạt HbA1C < 7%, nhằm làm giảm biến cố vi mạch cải thiện tình trạng tim mạch (mức độ chứng C)

1.4 Ngừng hút thuốc lá

Khuyến cáo:

Nhóm I:

• Bệnh nhân BĐMCD hút thuốc dạng khác thuốc lá, cần tư vấn để bỏ thuốc lá, phối hợp liệu pháp tâm lý, sử dụng chế phẩm thay nicotin, thuốc an thần cần (bupropion) (mức độ chứng B)

1.5 Điều trị tăng homocystein máu

Khuyến cáo:

Nhóm IIb:

• Chưa có chứng rõ ràng hiệu điều trị acid folic hay Vitamin B12 BN bị BĐMCD có homocysteine 14µmol/l (mức độ chứng B)

1.6 Điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu thuốc chống đông

Khuyến cáo:

Nhóm I:

• Chống ngưng tập tiểu cầu định bệnh ĐMCD xơ vữa nhằm làm giảm nguy NMCT, đột quỵ tử vong nguyên nhân mạch máu khác (mức độ chứng A)

• Chỉ định điều trị BĐMCD xơ vữa Aspirin với liều trung bình từ 75 - 325 mg/ngày coi an toàn hiệu nhằm làm giảm nguy NMCT, đột quỵ, tử vong nguyên nhân mạch máu khác (mức độ chứng A)

• Clopidogrel (75 mg /ngày) coi an toàn hiệu định thay thế/ phối hợp với Aspirin điều trị BĐMCD xơ vữa nhằm làm giảm nguy NMCT, đột quỵ, tử vong nguyên nhân mạch máu khác (mức độ chứng B)

Nhóm III:

CHUYÊN ĐỀ CHO NGƯỜI BỆNH

Tìm Hiểu Về Can thiệp Động Mạch Vành Qua Da TS Phạm Mạnh Hùng

(Tổng Thư Kí Hội Tim Mạch Học Việt Nam

Trưởng Đơn Vị Tim Mạch Can Thiệp – Viện Tim Mạch Việt Nam)

MỘT SỐ TỪ CHUYÊN NGÀNH NÊN BIẾT

- Catheter Một loại ống thơng nhỏ làm chất liệu nhựa dẻo đặc biệt thường sử dụng can thiệp động mạch vành qua da

- Stent Khung Giá đỡ kim loại đặc biệt, hình ống, dạng lưới, bơm lên tối đa bóng vị trí hẹp động mạch vành làm lịng mạch thơng rộng Có loại stent: loại phủ thuốc chống tái hẹp loại không phủ thuốc

Giới thiệu

Can thiệp mạch vành qua da kỹ thuật dùng loại ống thông nhỏ (catheter) để đưa bóng nhỏ vào lịng động mạch vành bị hẹp tắc nong rộng và/hoặc đặt Stent (giá đỡ) để làm tái thơng lịng mạch giúp dịng máu lưu thơng bình thường cung cấp máu nuôi dưỡng trái tim Trái với phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành cần mở lồng ngực, can thiệp động mạch vành thực cách chọc lỗ nhỏ da để đưa catheter vào động mạch từ đùi hay cổ tay Người bệnh gây tê vùng chọc nên nhìn chung,

thủ thuật không gây đau lần lấy máu làm xét nghiệm Bệnh nhân tỉnh táo suốt trình thực thủ thuật Quá trình thực thủ thuật thường tiến hành vòng phần lớn bệnh nhân nhà sau – tính từ kết thúc thủ thuật

Trong năm vừa qua, phương pháp ngày phát triển đạt nhiều tiến kể kỹ thuật hiệu điều trị Ngày nay, dụng cụ nhỏ tốt nhiều so với dụng cụ sử dụng chụp động mạch vành lần cách vài thập kỷ Những loại thuốc góp phần làm kết can thiệp tốt hơn, trì lâu dài giảm nhiều biến chứng trình thực thủ thuật

Động mạch vành tầm quan trọng nó.

Hình Hình ảnh động mạch vành (ĐMV) ni tim bên trái (1: động mạch chủ; 2: ĐMV phải; 3: Động mạch liên thất trước; 4: động mạch mũ; 5: động mạch phổi) Hình ảnh xơ vữa gây tắc lịng ĐMV gây hoại tử vùng tim tương ứng (A: hình tim với vùng tim bị hoại tử ĐMV bị tắc; B: hình ảnh phóng to ĐMV bị tắc)

Các buồng tim chứa đầy máu tim không hấp thu ôxi trực tiếp từ máu Thay vào đó, cần có động mạch chuyên biệt gọi động mạch vành để đưa máu đến nuôi tim Động mạch vành tim nhánh đổ vào động mạch nhỏ Cuối nhánh động mạch nhỏ thẩm thấu cung cấp máu giàu oxi cho tế bào tim Lưu lượng máu chảy qua động mạch vành thuộc loại nhiều tạng thể (nếu tính khối lượng tim)

Khi chụp mạch vành, bác sĩ bạn cho bạn động mạch vành bị hẹp/tắc, vị trí tắc nghẽn mức độ tổn thương có cần can thiệp nong đặt stent hay không Tên nhánh động mạch vành hình

Khi có tình trạng hẹp hay tắc nghẽn động mạch vành, tim không cung cấp đủ ôxy Kết là, bệnh nhân có đau thắt ngực gắng sức hay chí nhồi máu tim Điều nói đến phần sau

Bệnh động mạch vành đau thắt ngực.

Nguyên nhân gây bệnh động mạch vành chủ yếu xơ vữa động mạch Theo thời gian, mảng xơ vữa tích luỹ dần phát triển gây hẹp lòng động mạch vành Mảng xơ vữa hậu tình trạng lắng đọng chất béo máu (cholesterol) thành phần khác thành động mạch vành Hút thuốc lá, tăng huyết áp, đái tháo đường tăng cholesterol, thiếu hoạt động thể lực béo phì làm tăng

nguy hình thành mảng xơ vữa hẹp tắc lịng mạch

Hai vấn đề xảy mảng xơ vữa hình thành Khi mảng xơ vữa to dần, làm hẹp dần lịng động mạch vành giảm lượng máu nuôi tim Mảng xơ vữa ảnh hưởng tới dịng máu ni tim làm hẹp 70% đường kính động mạch vành

Khi tim không nhận đủ máu xảy tình trạng thiếu máu tim (đói ơxy) Tình trạng gây triệu chứng mà người bệnh cảm thấy đau thắt ngực Một số người có cảm giác đau thắt ngực gắng sức Đó tim cần nhiều oxy so với bình thường để hoạt động, bình thường mạch máu giãn để tăng lượng máu đến tim có tắc nghẽn động mạch vành nên việc cung cấp máu cho tim bị giảm sút dẫn đến đau thắt ngực

Vấn đề thứ hai mảng xơ vữa nứt vỡ q trình hình thành phát triển Khi đó, cục máu đơng hình thành đỉnh vết nứt Nếu cục máu đông không lớn để gây tắc dòng máu chảy qua mà gây hẹp nhanh chóng đáng kể lịng mạch gây Đau thắt ngực không ổn định đau xảy lúc nghỉ Nếu cục máu đông làm tắc hồn tồn dịng máu động mạch vành kéo dài 30 phút, tim bị tổn thương vĩnh viễn Tình trạng gọi nhồi máu tim Đây bệnh cấp cứu với nhiều biến chứng chết người, nguyên nhân gây tử vong hàng đầu

Phương pháp chụp can thiệp đặt stent động mạch vành.

động trở lại mà không xuất đau thắt ngực Trong trường hợp nhồi máu tim, với việc điều trị thuốc tối ưu, thủ thuật biện pháp giúp tái tưới máu động mạch vành để hạn chế bớt vùng tim tổn thương thiếu máu, đồng thời giúp phòng tắc hẹp tái phát, hạn chế đau thắt ngực trở lại Hiện nay, biện pháp lựa chọn hàng đầu để tái thông động mạch vành nhồi máu tim cấp

Trước chụp hay đặt stent động mạch vành, bác sĩ giải thích cho bạn người nhà bạn cần thực kỹ thuật này, dự kiến phương pháp tiến hành nguy biến chứng xảy q trình thực Ngày nay, với tiến trang thiết bị, phương tiện hồi sức thuốc hỗ trợ, chụp can thiệp động mạch vành qua da an tồn nguy giảm nhiều Tuy nhiên, thủ thuật xâm nhập gây chảy máu xảy nguy định

Những nguy thủ thuật bao gồm chảy máu, nhiễm trùng, phản ứng dị ứng với thuốc cản quang sử dụng chụp, nguy tổn thương mạch máu, đột quỵ suy thận Ngồi ra, có tỷ lệ định Stent đặt đột ngột bị tắc lại gây nhồi máu tim cần phải can thiệp lại làm cầu nối cấp cứu, chí tử vong Khả xảy tai biến hay không phụ thuộc vào nhiều yếu tố Theo thống kê nghiên cứu lớn giới, nguy tai biến cần can thiệp cấp cứu hay tử vong liên quan đến kỹ thuật chụp động mạch vành thấp (chỉ đến 2%)

Trước thực chụp động mạch vành, bạn cần dùng đầy đủ số thuốc aspirin, clopidogrel,… cần dừng số loại thuốc khác bạn dùng thuốc đái tháo đường nhóm met-formin hay coumadin Bệnh nhân có tiền sử dị ứng với thuốc cản quang phải dùng

một số thuốc chống dị ứng trước thủ thuật ngày để giảm nguy xảy phản ứng dị ứng nặng nề Tốt bạn nói cho bác sĩ biết bạn bị dị ứng với thuốc nhuộm hay tơm cua

Bạn dùng loại thuốc an thần nhẹ trước tiến hành thủ thuật để giúp thư giãn, tránh cảm giác căng thẳng

Khi phòng can thiệp, bạn chuyển lên bàn can thiệp Chụp can thiệp động mạch vành tiến hành qua động mạch vùng bẹn, khuỷu hay cổ tay Vùng làm thủ thuật làm cạo lông, sát khuẩn phủ vải (khăn) vô khuẩn xung quanh Bác sĩ làm thủ thuật gây tê vùng thuốc tê trước chọc (mở) lỗ nhỏ vào lịng động mạch vùng Tiếp theo, ống nhỏ (được gọi sheath) đưa vào động mạch Qua ống này, catheter dẫn đường đặc biệt đưa vào để lái theo động mạch đến động mạch vành Sau đó, dây dẫn nhỏ mỏng luồn qua ống thông để đưa đến vị trí tổn thương xuyên qua chỗ tắc lòng động mạch vành Tuỳ thuộc vào tổn thương động mạch vành, bác sỹ dùng bóng nhỏ đặc biệt đưa vào nong chỗ hẹp/tắc động mạch vành hay khơng Quả bóng giúp mở chỗ tắc cách ép mạnh mảng xơ vữa vào thành mạch làm mở thông động mạch Có thể cần nong vài lần với cỡ bóng to hay với áp lực cao để giảm mức độ tắc nghẽn Thông thường, nong động mạch vành bóng làm mức độ hẹp giảm từ 20 – 30% Cuối cùng, một vài stent đặt vào vị trí tổn thương để ổn định lòng mạch giảm tỷ lệ tái hẹp sau can thiệp

rút ra, stent nằm lại lòng mạch, có tác dụng giá đỡ làm cho lịng mạch không co hẹp lại Với loại stent thông thường, sau khoảng tháng, có tỷ lệ (20%) xảy tượng tái hẹp lại, phát triển lớp trơn mạch mảng xơ vữa lồi vào lòng mạch qua mắt stent

Một tiến gần phát triển loại stent có phủ thuốc có tác dụng làm giảm nguy mảng xơ vữa phát triển trở lại sau thời gian Thuốc phủ lên mắt lưới stent Sau stent đưa vào động mạch vành, thuốc phóng thích vào thành mạch vài tuần vài tháng

Hình Hình ảnh minh họa bước đặt stent ĐMV Khi động mạch vành bị tắc điều

trị với nong bóng đơn thuần, nguy tắc cấp lại hẹp tái phát gây triệu chứng (đau ngực tái phát) cao khoảng > 30%, mảng xơ vữa bị nong vỡ dễ xập lại xuống cấp lâu dài phát triển tái hẹp lại cao Nếu đặt stent thường, nguy giảm xuống khoảng 20% đặt stent phủ thuốc nguy tái hẹp cịn – 10% Nguy tái hẹp tùy thuộc vào tổn thương mạch vành, tình trạng bệnh nhân Nếu động mạch vành nhỏ, tổn thương dài lan tỏa, nhiều tổn thương, bệnh nhân đái tháo đường nguy tái hẹp lại sau can thiệp cao Bác sỹ làm thủ thuật giải thích cho thân nhân người bệnh nên đặt stent thường (không phủ thuốc) hay stent phủ thuốc tùy thuộc vào trường hợp cụ thể

Bệnh nhân thường bắt đầu điều trị

trước can thiệp clopidogrel (Plavix) vài ngày trước chụp đặt stent động mạch vành Clopidogrel thuốc có tác dụng làm giảm kết dính tiểu cầu giống aspirin Clopidogrel thuốc tương tự cần dùng 1- tháng sau đặt stent không bọc thuốc 12 tháng sau đặt stent bọc thuốc để dự phòng hình thành huyết khối gây tắc stent

nới bớt sau giờ, băng ép tháo hoàn toàn

Đối với can thiệp đường mạch đùi, bệnh nhân cần nằm bất động vòng đến giờ, đặc biệt chân bên chọc mạch cố định để chắn vết chọc cầm máu Trong số trường hợp, cần túi cát nhỏ đặt lên vị trí chọc mạch (đã băng ép) để tăng lực ép lên vùng khoảng – đầu băng ép

Sau thủ thuật, vết chọc đau tức chạm vào Vùng chọc nề tím nhẹ vài ngày Điều bình thường bạn đau, sưng nề vùng tím lan rộng, nói với bác sỹ Đơi khi, bác sỹ cần cho tiến hành số thăm dò xét nghiệm để chắn khơng có lỗ rị hay nhiễm trùng vùng chọc mạch tỷ lệ thấp

Bạn nên tránh gắng sức thể lực – tuần sau thủ thuật Sau đó, phần lớn bệnh nhân dần trở lại hoạt động với mức độ phù hợp, kể quan hệ tình dục Nên tập thể dục vừa sức đặn hàng ngày

Một stent đặt vào động mạch vành, nằm lại mãi Sau vài tháng, tế bào nội mạc từ xung quanh phát triển phủ lên lòng stent Q trình lâu ta dùng stent phủ thuốc Trong suốt trình này, khoảng 1% nguy có cục máu đơng hình thành bên lòng stent làm tắc nghẽn dòng máu động mạch Nguy lớn vài tuần sau đặt stent Đay biến cố nặng dẫn đến chết người Do vậy, bạn cần hiểu rằng, việc đặt stent thành cơng khơng có nghĩa khỏi bệnh, mà việc giữ gìn tơn trọng chế độ thuốc men vơ cung quan trọng

Để giảm nguy này, bạn cần dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu đặn, bao gồm aspirin clopidogrel để làm cho tiểu cầu

bớt kết dính Bạn cần phải dùng loại thuốc 1- tháng đặt stent thường, hay 12 tháng bạn dùng stent phủ thuốc vài trường hợp, chí cịn lâu tuỳ theo định bác sỹ Sau đó, bạn phải tiếp tục dùng aspirin thuốc khác theo định

Như nói trên, tắc nghẽn xảy sau can thiệp động mạch vành Vì vậy, bạn cần theo dõi đặn khám lại có triệu chứng đau ngực trở lại Khi có dấu hiệu cảnh báo đau ngực, đừng chần chừ việc đến viện sớm làm tăng hội để bạn điều trị kịp thời

Cần phải nhấn mạnh, việc can thiệp đặt stent ĐMV biện pháp bắt buộc phải làm có tắc nghẽn ĐMV gây đe dọa tính mạng bệnh nhân ảnh hưởng nghiêm trọng chất lượng sống Can thiệp ĐMV khơng có nghĩa chữa khỏi bệnh Quá trình xơ vữa ĐMV (và động mạch khác) tiếp tục bạn se bị hẹp, tắc ĐMV chỗ can thiệp chỗ nhánh khác Do vậy, biện pháp điều trị bản, phòng ngừa mang tính chất định

Sau can thiệp đặt stent động mạch vành, bạn lên kế hoạch tập luyện để bước nâng cao sức khoẻ Bạn cần kiên trì điều chỉnh yếu tố nguy làm cho tình trạng động mạch vành xấu Hãy kiểm tra định kỳ lượng cholesterol máu Nếu cholesterol cao, điều chỉnh lối sống dùng thuốc (theo đơn) để kiểm soát tốt lipid máu Kiểm soát tốt huyết áp đường huyết chế độ ăn, giảm cân uống thuốc đặn Nếu bạn hút thuốc lá, cần bỏ thuốc Bằng việc thực điều này, bạn làm q trình tiến triển mảng xơ vữa chậm lại có sống tốt đẹp không triệu chứng

Sự Khác Biệt Giữa Pioglitazone Và Rosiglitazone Quan Điểm Hiện Nay Trong Điều Trị Đái Tháo Đường Týp 2.

PGS, TS, BS, Trần Văn Huy, FACC, FESC

Phó Chủ Tịch Phân Hội Tăng Huyết Áp Việt Nam Chủ Tịch Hội TM Khánh Hòa

Đái tháo đường (ĐTĐ) có gia tăng khắp giới, không nước phát triển mà nước phát triển, kết từ liên đới béo phì, viêm tăng đường máu [1] Theo báo cáo Tổ Chức Y Tế Thế Giới dự đốn có gia tăng 39% tỷ lệ ĐTĐ 30 năm đầu kỷ 21[2] Mặc dầu có nhiều tiến ĐTĐ cịn bệnh mạn tính đầy phức tạp thách thức điều trị Hiện có nhiều phương thức điều trị khác khẳng định can thiệp thay đổi kiểu sống kiểm soát chặt đường máu đến số lớn tác nhân dược học có khả biến đổi tiến trình xơ vữa huyết khối ĐTĐ [1] Những thuốc điều trị ĐTĐ týp metformin, sulphony-lureas, thiazolidinediones (TZDs), ức chế al-pha-glucosidase (AGI), insulin số tác nhân khác cường glucagon like peptide (GLP) -1 (Incretin mimetics) (exenatide), glin-ide, pramlintglin-ide, dipeptidyl peptidase (DPP) -4 inhibitors (Sitagliptin, Saxagliptin) Trong metformin xem chọn lựa hàng đầu điều trị ĐTĐ týp có tác dụng ức chế sinh glucose từ gan làm hạ đường máu, giảm HbA1c 1-2%, giảm tỷ lệ nhồi máu tim (NMCT) tử vong chung, giá rẻ, lại có tỷ lệ tác dụng phụ rối loạn tiêu hóa, tiêu chảy cao gần 40% [3-4] Suphonylureas kích thích tụy tiết insulin, ghi nhận giảm

các biến cố vi mạch, hạ HbA1c 1-2%, tác dụng phụ tỷ lệ gây hạ đường máu cao, tăng cân vừa, suphonylurea hệ (glimepiride, glitazide) gây hạ đường máu nặng so với chlorpropamide, glyburide Ngoài glipizide tác dụng kéo dài suphonylurea hệ chứng minh có hiệu hệ cũ Các thuốc AGI làm giảm hấp thụ polysaccharides ruột non giảm HbA1c từ 0,5-0,8% đơn trị liệu có tác dụng phụ đường tiêu hóa cao làm ngừng điều trị đến 25-45% [3] Các cường GLP-1 làm giảm HbA1c từ 0,5-1% cần phải tiêm hai lần ngày,tác dụng phụ đường tiêu hóa nhiều, giá đắt, an tồn lâu dài chưa chứng minh Nhóm glinide tác dụng giống sulphony-lure giảm HbA1c từ 0,5 đến 1,5 %, hiệu qủa nhanh gây tăng cân, hạ đường máu, liều dùng lần ngày giá đắt Pramlintide giảm HbA1c từ 0,5-1% cần phải tiêm ba lần ngày,tác dụng phụ đường tiêu hóa nhiều, giá đắt, an toàn lâu dài chưa chứng minh ức chế DPP-4 giảm HbA1c từ 0,5-0,8%, an toàn lâu dài chưa chứng minh[5]

các PPARs thụ thể hoạt động chép nhân tế bào có chức điều chỉnh yếu tố nguy bệnh tim mạch gắn liền với hội chứng chuyển hóa mà năm vừa qua nghiên cứu ứng dụng điều trị ĐTĐ týp rối loạn chuyển hóa tim mạch khác [7] PPAR gamma thấy trội mô mỡ

nơi tạo biệt hóa tế bào mỡ lưu trữ lipid PPAR gamma có ligand TZDs [1,5,6,] Cơ chế phân tử đáp ứng sinh học TZDs minh họa khái quát qua hình tác động đến gen mục tiêu ảnh hưởng lên biệt hóa chuyên biệt tế bào mỡ lipid, tăng cường nhạy cảm insulin [6]

Hình 1. Cơ chế phân tử đáp ứng sinh học TZDs Các TZDs FDA chấp nhận

Hoa Kỳ từ năm 1999 rosiglitazone pio-glitazone bao gồm đơn trị liệu kết hợp với metformin, suphonylureas insulin ĐTĐ týp 2[5,6] Các TZDs có tác dụng kiểm soát đường máu cách giảm acid béo tự không este, giảm cường insulin máu, tăng cường hoạt động insulin tế bào, trì chức tế bào bêta tụy, ngồi cịn có tác dụng chống sinh xơ vữa, giảm triglyceride, giảm CRP, tăng HDL [6,7], đơn trị làm hạ HbA1c từ 0,5-1,4%

Hình 2. Sự khác biệt chế phân tử rosiglitazone pioglitazone [16] mạch máu nội mạc [VCAM -1 (vascular cell

adhesion molecule), tăng Acyl-CoA oxidase, tăng l KB alpha lúc rosiglitazone khơng có hiệu qủa nầy Tác dụng nhóm có phần nhỏ khái quát qua hình [17]

So sánh hiệu qủa pioglitazone rosiglitazone lâm sàng có nhiều phân tích gộp có kết qủa khơng qn, nghiên cứu David J Graham cho

thấy bệnh nhân >65 tuổi so với pioglitazone, dùng rosiglitazone gây gia tăng có ý nghĩa nguy đột quỵ, suy tim tử vong chung gia tăng nguy có ý nghĩa với tiêu chí gộp gồm NMCT, đột quy, suy tim tử vong chung [18], trái lại Debra A Wertz phân tích hồi cứu cho thấy khơng có khác biệt NMCT cấp, suy tim cấp tử vong điều trị pioglitazone rosiglitazone [19]

Tuy nhiên đa số thử nghiệm phân tích gộp cho thấy rosiglitazone có nhiều chứng lâm sàng làm gia tăng nguy NMCT tử vong tim mạch có ý nghĩa [5] Một nghiên cứu lớn ngẫu nhiên có đối

tim mạch, tử vong tim mạch nhập viện tim mạch bệnh nhân ĐTĐ điều trị thêm rosiglitazone với HR 0,99 CI 0,85-1.16, NMCT có khuynh hướng tăng HR 1.34 CI 0.80-1.63 tử vong tim mạch HR 0.84 CI 0.59-1.18 [9,10] Những phân tích gộp thử nghiệm lâm sàng rosiglitazone kiểm soát đường máu bật Nissen Wolski với 42 thử nghiệm, 27.847 bệnh nhân cho thấy làm gia tăng nguy NMCT có ý nghĩa (odd ratios 1.43 , 95% CI 1.03-1.98, P=0,03) tăng nguy tử vong tim mạch mức giới hạn (odd ratios 1.64 95% CI 0.98-2.74, P =0,06) [20] Các phân tích gộp khác Pasty gồm 43 thử nghiệm với 32.294 bệnh nhân [21], ICT 13.237 bệnh nhân [22], FDA [23], Singl …đều cho thấy gia tăng nguy bệnh thiếu máu cục [24,25] Một số nghiên cứu quan sát khác ghi nhận tương tự, đặc biệt nghiên cứu hồi cứu Đài Loan 473.000 bệnh nhân ghi nhận làm gia tăng nguy biến cố tim mạch NMCT đặc biệt so với metformin (odd ratios 2.09, 95% CI1.39-3.24) [26]

Cịn pioglitazone, có thử nghiệm lớn ngẫu nhiên có đối chứng PROspective pioglitAzone Clin-ical Trial in macroVascular Events (PRO-ACTIVE) nghiên cứu 5.238 bệnh nhân ĐTĐ týp 2, sau thời gian điều trị trung bình 34,5 tháng ghi nhận nhóm pioglitazone giảm 10% biến cố mạch máu lớn bao gồm tử vong chung, NMCT không tử vong, hội chứng mạch vành cấp, đột qụy, đoạn chi tái lưu thông mạch máu chi lớn khơng có ý nghĩa thống kê (21% vs 23.5%, P=0.095), giảm 16% có ý nghĩa thống kê bao gồm tử vong nguyên nhân, đột qụy NMCT không tử vong (không bao gồm NMCT thể im lặng) (12.3% vs 14.4%,

Pioglitazone Các Biến Cố Tim Mạch

(19 thử nghiệm 16.390 bệnh nhân ĐTĐ T2)

A Michael Lincoff; JAMA 2007;298(10):1180-1188

Giảm 18%

Hình 3. Những kết qủa nghiên cứu PRoactive phân tích gộp 19 thử nghiệm pioglitazone,

Ngoài nghiên cứu CHI-CAGO [14) [Carotid Intimal-Medial THICkness (CIMT) in Atherosclerosis us-ing PioGlitazOne] cho thấy pioglitazone ngăn ngừa tiến triển xơ vữa động mạch cảnh bệnh nhân ĐTĐ týp Đặc biệt nghiên cứu PERISCOPE cho thấy có chứng lâm sàng ngăn ngừa tiến triển xơ vữa động mạch vành Sau 18 tháng, 360 bệnh nhân nghiên cứu IVUS để so sánh với IVUS gốc Bệnh nhân điều trị với pio-glitazone có giảm -0.16% (95% CI, −0.57% đến 0.25%) phần trăm thể tích mảng

vữa giảm nầy chưa có ý nghĩa so với tảng ban đầu So sánh hai nhóm có khác biệt có ý nghĩa với P=0.02 (hình 4) Những số liệu nầy chứng minh rõ ràng sau 18 tháng điều trị, bệnh nhân điều trị với glimipiride có gia tăng tiến triển xơ vữa mạch vành mạch cách rõ rệt, bệnh nhân điều trị pioglitazone khơng có tiến triển mảng vữa

Tuy nhiên để kết luận pioglitazone có định ưu việt giảm biến cố tim mạch bệnh nhân ĐTĐ týp đến chưa chuyên gia thống [5]

Các Quan điểm TZDs: Pioglitazone khuyến cáo hành.

Do nhiều tác dụng ảnh hưởng xấu nguy tim mạch nhiều so với tác dụng lợi ích rosiglitazone nên Cơ Quan Thuốc Men Châu Âu (EMA) Cộng Đồng Châu Âu (EU) theo dõi an tồn thuốc thức rút rosiglitazone không phép lưu hành thị trường toàn Châu Âu từ 22 tháng năm 2010 [27] Riêng Hoa Kỳ Cơ quan thực phẩm thuốc men Hoa Kỳ (FDA) hai lần họp xem xét tính an tồn

của rosiglitazone, lần năm 2007 [22] lần tháng năm 2010 thống tiếp tục cho phép rosiglitazone lưu hành với đặc biệt ý cảnh báo, định cho số trường hợp cần thiết có định TZDs không dùng pioglitazone [28]

Một số khuyến cáo Hội Đái Tháo Đường Hoa Kỳ (ADA) Hội Nghiên Cứu Đái Tháo Đường Châu Âu (EASD) năm 2009 chia định thuốc điều trị ĐTĐ týp theo hai tầng với ba bước theo hình 5, pioglitazone chi định bước thuốc hàng thứ phối hợp với metform-in phối hợp ba thứ thuốc [29]

Tuyên Bố Đồng Thuận Hướng dẫn điều trị Bệnh Đái Tháo đường típ2 –ADA/EASD

Lối sống + Metformin + Pioglitazone

Lối sống + Metformin + GLP-1 agonistb

Lối sống + Metformin + Pioglitazone + Sulfonylureaa

Lối sống + Metformin + Insulin nền

Lớp 2: Các trị liệu cốt lõi thẩm định tốt hơn

Lúc chẩn đoán:

Thay đổi lối sống + Metformin

Lối sống + Metformin + Insulin tăng cường Lối sống + Metformin

+ Insulin nền

Lối sống + Metformin + Sulfonylureaa

Lớp 1: Các trị liệu cốt lõi được thẩm định tốt

BƯỚC 1 BƯỚC 2 BƯỚC 3

Ủng hộ thay đổi lối sống cách thường xuyên

Kiểm tra A1C tháng A1C <7% (hoặc đạt mục tiêu) sau tiếp tục tháng

aSulfonylureas khác glyburide hay chlorpropamide BSử dụng lâm sàng khơng đủ tin cậy an tồn.

Nathan DM, et al Diabetes Care 2009;31(1):173-175

Sau khuyến cáo ADA/EASD, Trường Môn Đái Tháo Đường Hoa Kỳ (ACE) phối hợp Hội Nội Tiết Hoa Kỳ (AACE) cập nhật khuyến cáo vào tháng 12/2009 việc chọn lựa thuốc điều trị kiểm soát đường máu bệnh nhân ĐTĐ týp dựa tiêu chí an tồn biến chứng hạ đường máu, tính hiệu tổng giá liệu pháp điều trị bao gồm giá thuốc, chi phí theo dõi, biến cố hạ đường máu, tác dụng phụ điều trị biến chứng ĐTĐ, dựa vào mức HbA1c để chọn lựa liệu pháp đơn trị đơn hay phối hợp thứ thuốc [30] Khi HbA1C từ 6,5-7,5%, TZD sử dụng đơn trị từ đầu xem xét điều trị phối hợp hai ba thứ thuốc không đạt mục tiêu Chú ý, TZD cần nhiều tuần

mới đạt hiệu qủa tối đa cần ưu tiên bệnh nhân có chứng rõ ràng đề kháng insulin hội chứng chuyển hóa (HCCH) bệnh nhân gan nhiễm mỡ không rượu [30] Trong phối hợp thuốc, tính an tồn hiệu qủa metformin nên chọn làm tảng Khi metformin chống định, TZD dùng làm tảng phối hợp thứ thuốc Vì metformin TZD dùng thuốc làm gia tăng nhạy cảm insulin Thuốc thứ hai cường GLP, ức chế DPP-4, glinide, sulfonylurea Khi mức HbA1c từ 7,6 trở lên cần phối hợp thuốc ngay, phác đồ chọn lựa thuốc AACE/ACE cập nhật 12/2009 theo hình sau [30]:

Cịn khuyến nghị Hội Tim Hoa Kỳ (AHA) Trường Môn Tim Học Hoa Kỳ (ACC) xuất tháng 4/2010 ghi nhận thuốc hạ đường máu với chứng hiệu qủa mạch máu lớn có với meformine đặc biệt người ĐTĐ týp có béo phì, có số chứng xấu với rosiglitazone không với pioglitazone [5] Đối với hầu hết thuốc hạ đường máu khác khơng số liệu ủng hộ có lợi hay có hại mạch máu lớn [5]

Khuyến cáo NICE Anh quốc cập nhật 2009 tháng 10/2010 có chi tiết vai trị pioglitazone sau [27]:

• Xem xét thêm thiazolidinedione (pio-glitazone) thay cho sulfonylurea thuốc hàng thứ liệu pháp thuốc hàng đầu metformin mà khơng kiểm sốt đường máu đạt mục tiêu (HbA1c ≥ 6.5%, đối tương có thống định) nếu:

• Người nguy hạ đường máu có ý nghĩa có điều kiện kèm theo (như làm việc nặng, độ cao, sống mình),

• Người khơng dung nạp sulfonylurea sulfonylurea chống định [mới 2009] • Xem xét thêm thiazolidinedione (pio-glitazone) liệu pháp hàng thứ đến liệu pháp đơn trị hàng đầu sulfonylure kiểm sốt đường máu khơng đạt (HbA1c ≥ 6.5%, thống số đối tượng ) nếu:

• Người khơng dung nạp metformin metformin chống định [mới 2009]

• Xem xét thêm thiazolidinedione (pio-glitazone) thuốc thứ ba sau thuốc hàng đầu metformin thuốc hàng thứ sulfo-nylurea đường máu cịn cao khơng đạt (HbA1c ≥ 7.5%, ) insulin khơng chấp nhận khơng thích hợp [mới 2009]

KẾT LUẬN

Tóm lược, TZDs có tác dụng qúa trình viêm, rối loạn chuyển hóa đường lipid, cải thiện nhạy cảm insulin HCCH bệnh nhân ĐTĐ týp Giữa pioglitazone rosiglitazone có khác biệt chế tác dụng hiệu qủa lâm sàng Pioglitazone có hiệu qủa kiểm soát đường máu HbA1c ổn định, giảm triglyceride, tăng HDL, ngăn cản tiến trình xơ vữa, có xu hướng giảm biến cố mạch máu lớn Theo số khuyến cáo hành AACE/ACE NICE, HbA1c giới hạn 6,5-7,5%, piogliz-tazone định đơn trị, phối hợp thuốc xem xét định thuốc tảng metformin chống định bệnh nhân ĐTĐ týp

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

Trần Văn Huy Vai trò PPARs

bệnh lý đái tháo đường xơ vữa huyết khối Kỷ yếu toàn văn Đại Hội Nội Tiết Đái Tháo Đường Việt Nam lần 3.Tạp Chí Y Học Thực Hành Việt Nam 2005; 507-508; 177-180 Gregg EW, Cadwell BL, Cheng YJ, et al Trends

in the prevalence and ratio of diagnosed to un-diagnosed diabetes according to obesity levels in the US Diabetes Care 2004; 27:806-812 Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, et al

Management of Hyperglycemia in Type Diabetes: A Consensus Algorithm for the Ini-tiation and Adjustment of Therapy: A Con-sensus Statement From the American Diabe-tes Association and the European Association for the Study of Diabetes Diabetes Care 2006;29:1963-1972

Adler AI, Stratt on IM, Neil HAW et al Asso-4

ciation of systolic blood pressure with macro-vascular and micromacro-vascular complications of type diabetes (UKPDS 36): prospective ob-servational study BMJ 2000;321:412-19 Sanjay K, Ann F B., David H, Robert P Giugli-5

and Cardiovascular Risks A Science Advisory From the American Heart Association and American College of Cardiology Foundation J Am Coll Cardiol 2010;55;1885-1894 Hannele Y-J Thiazolidinediones N Engl J

Med 2004;351:1106-18

Pfi tzner A, Marx N, L¿bben G et al Improve-7

ment of cardiovascular risk markers by piogli-tazone is independent from glycemic control J Am Coll Cardiol 2005; 45:1925-31

DREAM (Diabetes REduction Assessment

with ramipril and rosiglitazone Medication) Trial Investigators, Gerstein HC, Yusuf S, Bo-sch J, Pogue J, Sheridan P, Dinccag N, Hanefeld M, Hoogwerf B, Laakso M, Mohan V, Shaw J, Zinman B, Holman RR Eff ect of rosiglitazone on the frequency of diabetes in patients with impaired glucose tolerance or impaired fast-ing glucose: a randomised controlled trial Lancet 2006 Sep 23;368(9541):1096-105 Home PD, Pocock SJ, Beck-Nielsen H, et al;

RECORD Study Group Rosiglitazone evalu-ated for cardiovascular outcomes: an interim analysis N Engl J Med 2007;357:28 –38 Home PD, Pocock SJ, Beck-Nielsen H, et al; 10

RECORD Study Team Rosiglitazone evalu-ated for cardiovascular outcomes in oral agent combination therapy for type diabetes (RECORD): a multicentre, randomised, open-label trial Lancet 2009;373:2125–35

Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DJA, 11

et al on behalf of the PROactive investigators Secondary prevention of macrovascular events in patients with type diabetes in the PROac-tive Study (ProspecPROac-tive Pioglitazone Clinical Trial in Macrovascular Events): a randomized controlled trial Lancet 2005; 366:1279-1289 Wilcox R, Bousser MG, Bett eridge DJ, Schern-12

thaner G, Pirags V, Kupfer S, Dormandy J;PROactive Investigators Eff ects of pioglita-zone in patients with type diabetes with or without previous stroke: results from PROac-tive (PROspecPROac-tive pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events 04) Stroke 2007 Mar;38(3):865-873

Erdmann E; Dormandy JA, Charbonnel B, 13

Eckland DJA, et al The Eff ect of Pioglitazone

on Recurrent Myocardial Infarction in 2,445 Patients With Type Diabetes and Previous Myocardial Infarction Results From the PRO-active (PROPRO-active 05) Study J Am Coll Cardiol 2007;49:1772–80

Mazzone T, Meyer PM, Feinsein SB, et al Ef-14

fect of pioglitazone compared with glimepir-ide on carotid intima-media thickness in type diabetes; a randomized trial JAMA 2006;296(21):2572-2581

Nissen SE; Nicholls SJ; Wolski K; et al Com-15

parison of Pioglitazone vs Glimepiride on With Type Diabetes: The PERISCOPE Ran-domized Progression of Coronary Athero-sclerosis in Patients Controlled Trial JAMA 2008;299(13):1561-157

Lincoff AM; Wolski K; Nicholls SJ;Nissen 16

SE Pioglitazone and Risk of Cardiovascular Events in Patients With Type Diabetes Mel-litus A Meta-analysis of Randomized Trials Ulrich K Pharmacological Diff erences of Gli-17

tazones Does Peroxisome Proliferator-Acti-vated Receptor-_ Activation Make the Diff er-ence?* JACC Vol 52, No 10, 2008 :882–4 David J Graham Rita Ouellet-Hellstrom; 18

Thomas E MaCurdy Risk of Acute Myocar-dial Infarction, Stroke, Heart Failure, and Death in Elderly Medicare Patients Treated With Rosiglitazone or PioglitazoneJAMA 2010;304(4):411-418

Debra A Wertz, Chun-Lan Chang, Chaitanya 19

A Sarawate, Vincent J Willey, Mark J Wil-ley, Mark J Risk of Cardiovascular Events and All-Cause Mortality in Patients Treated With Thiazolidinediones in a Managed-Care Population Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010;3;538-545;

Nissen SE, Wolski K Eff ect of rosiglitazone 20

on the risk of myocardial infarction and death from cardiovascular causes _published correc-tion appears in N Engl J Med 2007;357:100_ N Engl J Med 2007;356:2457–71

Psaty BM, Furberg CD The record of rosigli-21

tazone and the risk of myocardial infarction N Engl J Med 2007;357:67–9

Advisory Committ ee Briefi ng Document: 22

Phila-delphia, Pa: GlaxoSmithKline; 2007 Avail-able at:www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/07/ briefi ng/2007-4308b1-01-sponsorbackground-er.pdf Accessed December 12, 2009

FDA Briefi ng Document: Advisory Committ ee 23

meeting July 30th 2007 to discuss cardiovas-cular ischemic events with Avandia: Available at: htt p://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/07/ briefing/2007-4308b1-02-FDAbackgrounder pdf Accessed December 12, 2009

Richter B, Bandeira-Echtler E, Bergerhoff K, et 24

al Rosiglitazone for type diabetes mellitus Cochrane Database Syst Rev 2007;3:CD006063 DOI: 10.1002/14651858.CD006063.pub2 Avail-able at: htt p://www.cochrane.org Accessed December 12, 2009

Singh S, Loke YK, Furberg CD Long-term risk 25

of cardiovascular eventswith rosiglitazone: a meta-analysis JAMA 2007;298:1189 –95 Hsiao F-Y, Huang W-F, Wen Y-W, et al Thi-26

azolidinediones and cardiovascular events in patients with type diabetes mellitus: a retro-spective cohort study of over 473,000 patients using the National Health Insurance database

in Taiwan Drug Saf 2009;32:675–9

NICE clinical guideline 87 Type diabetes: 27

the management of type diabetes Update 3/2010 and 9/2010

Cardiovascular Information on Rosiglitazone 28

and Pioglitazone Presented at the July 13 and 14, 2010 FDA Advisory Committ ee Meeting David M Nathan et al Medical Management 29

of Hyperglycemia in Type Diabetes: A Con-sensus Algorithm for the Initiation and Ad-justment of Therapy A consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabe-tes Diabetes Care 2009; 32:193–203

Rodbard HW, Jellinger PS, et al Statement by 30

TRAO ĐỔI CỦA CÁC CHUYÊN GIA

Nong Van Hai Lá Bằng Bóng Qua Da: Tại Sao? Khi Nào? Như Thế Nào? GS Phạm Gia Khải

(Chủ tịch Hội Tim Mạch Học Việt Nam)

Bài viết để trao đổi lại 02 báo Nong Van Hai Lá Bằng Bóng hai đối tượng hẹp lại van hai van có tổn thương tồi, đăng số này.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vào kỷ 19 năm đầu kỷ 20, bệnh Hẹp Van Hai Lá (HHL) phổ biến nước phát triển, sau bệnh giảm dần tương đối gặp người ta hiểu rõ chế gây bệnh để có cách phòng ngừa điều kiện kinh tế xã hội vệ sinh phát triển tốt Tuy nhiên, nước phát triển (trong có Việt Nam) bệnh HHL hay gặp số bệnh lý tim mạch Theo thống kê bệnh viện, Viện Tim mạch - bệnh viện Bạch Mai số bệnh nhân nằm viện bệnh van tim thấp chiếm 2/3 số bệnh nhân có tổn thương van hai chiếm tới 2/3 [1] Thống kê nước phát triển có 0,5 bệnh nhân thấp tim 100 000 dân, nước phát triển Châu Á gặp phổ biến, từ – 10 / 1000 dân [4-7]

Năm 1984 Inoue, phẫu thuật viên người Nhật Bản lần công bố kỹ thuật nong van hai bóng qua da khơng cần phải mổ để điều trị HHL với kết tốt Cho đến nay, nong van hai qua da (NVHL) trở thành phương pháp lựa chọn hàng đầu cho bệnh nhân HHL toàn giới thủ thuật chiếm vị trí thứ (về số lượng ý nghĩa) thủ thuật can thiệp Tim mạch Tại Việt Nam NVHL thực từ năm 1997

và đến trở thành phương pháp điều trị thường quy cho bệnh nhân HHL

TẠI SAO?

Đã có nhiều tác giả giới theo dõi lâu dài >10 năm sau NVHL, kết thu phản ánh lợi ích thực thụ NVHL Pala-cios công theo dõi 732 bệnh nhân sau NVHL trung bình 11 năm, kết cho thấy, tỷ lệ sống cịn đạt tới 97% khơng có triệu chứng đạt 67% sau 11 năm theo dõi bệnh nhân có kết NVHL tốt Gần Arora cộng [53] theo dõi 4.850 bệnh nhân sau NVHL trung bình 94 tháng cho thấy tỷ lệ tái hẹp chấp nhận 4,8% Kinh nghiệm nước Phạm Mạnh Hùng cộng cho thấy, NVHL 5.000 trường hợp cho kết sớm trung hạn khả quan với tỷ lệ thành công cao hiệu tốt

Câu hỏi quan trọng đặt liệu NVHL hiệu phẫu thuật kinh điển hay không, đặc biệt theo dõi lâu dài?

Bảng 1. So sánh kết NVHL với mổ tách van

Tác giả Số bn/kt MVA Theo dõi (th) Hẹp lại(%) Biến chứng Trước Sau TV HoHL Stroke Turi 20 PMV

20 CSC

0,8 0,9

1,6 1,6

8 -

Arora 100 PMV 100 CSC 0,8 2,4 0,8 2,4 24 2 -0 Farhat 30 PMV 30 CSC 30 OSC 0,9 0,9 0,9 2,2 1,6 2,1 48 27 0 0 0 0 Reyes 30 PMV 30 OSC 0,9 0,9 2,1 2,0 36 10 13 0 6,6 3,3 0

PMV: Nong Van Hai Lá; CSC: Mổ tách van tren tim kín; OSC: Mổ tách van tim mở

Các nghiên cứu thực tế cho thấy, NVHL phương pháp ưu tiên lựa chọn cho điều trị HHL vì:

- Thứ nhất, phương pháp chứng minh có tỷ lệ thành cơng cao biến chứng

- Nó cải thiện đáng kể tình trạng huyết động diện tích lỗ van

- NVHL chứng minh có kết tương tự chí cịn so với mổ tách van tim kín mở kết trước mắt theo dõi lâu dài [2,8,10]

- Trên hết, NVHL thủ thuật khơng cần phải mổ nên tương đối xâm phạm, có nhiều ưu điểm so với mổ như: thời gian nằm viện ngắn, đau đớn, biến chứng mổ gây ra, không để lại sẹo ngực, tâm lý người bệnh thoải mái

- Cuối cùng, NVHL cịn thực số tình lâm sàng đặc

biệt mà phẫu thuật khó thành cơng như: phụ nữ có thai, người suy tim nặng quá, bệnh nhân tình trạng cấp cứu

KHI NÀO?

(Chỉ định cho nong van hai lá)

Việc lựa chọn bệnh nhân cho NVHL đóng vai trị quan trọng định khơng lợi ích điều trị mà thành cơng phương pháp Khi mà diện tích lỗ van < cm2 thường gây triệu

chứng phải đến < 1,5 cm2

bệnh nhân HHL nhẹ (diện tích > cm2)

hồn tồn chưa nên định NVHL việc cải thiện triệu chứng sống cịn khơng rõ NVHL dù thủ thuật can thiệp có biến chứng định cần chi phí kinh tế Khuyến cáo Hội Tim Mạch Học Việt Nam (2008) điều trị bệnh nhân bị bệnh van tim có đề xuất với bệnh nhân HHL khít (diện tích < 1,5 cm2) dù triệu chứng nhẹ hay nặmg

cũng có định can thiệp, cịn diện tích > 1,5 cm2 nên xem xét khả khác,

chỉ can thiệp gắng sức mà có gia tăng đáng kể áp lực động mạch phổi chênh áp qua van (sơ đồ 1,2) [6]

Việc lựa chọn bệnh nhân cho NVHL cần phải vào tiêu khác là:

- Bệnh nhân khơng có tiền sử tắc mạch xảy gần (trong vịng tháng)

- Khơng kèm theo hở van hai hoặchở van động mạch chủ có mức độ hở van khơng q 2/4

- Khơng có hình ảnh huyết khối nhĩ trái siêu âm, bệnh nhân rung nhĩ thiết phải loại trừ siêu âm qua thực quản

- Hình thái van phải phù hợp cho NVHL (có thể dựa số siêu âm tim hay Wilkins score)

Hình 2: Phác đồ thái độ điều trị HHL với bệnh nhân có triệu chứng nặng

NVHL thơng thường tiến hành cách có chuẩn bị lựa chọn, NVHL tiến hành cấp cứu cho số bệnh nhân HHL có phù phổi cấp bệnh nhân suy tim nặng sốc tim mà không đáp ứng điều trị nội khoa

Đối với bệnh nhân có tiền sử tắc mạch, cần cho thuốc chống đông dạng uống tốt tháng làm siêu âm qua thực quản khẳng định khơng có huyết khối nhĩ trái NVHL tiến hành Đối với bệnh nhân có huyết khối nhĩ trái, cho điều trị thuốc chống đông dạng uống tháng kiểm tra lại siêu âm qua thực quản, cục máu đông hết tiến hành NVHL Một số nghiên cứu cho thấy cục huyết khối nhĩ trái thường ly giải sau sớm tháng [12,17] Với

những tác giả có kinh nghiệm, NVHL bóng Inoue tiển hành bệnh nhân có huyết khối tiểu nhĩ trái mà khơng gây tai biến tắc mạch đáng kể [20]

CỤ THỂ NHƯ THẾ NÀO?

Các yếu tố dự đốn thành cơng kết qủa

rằng yếu tố có ảnh hưởng đến kết NVHL là: tuổi trẻ tỷ lệ thành công cao rõ rệt (p=0,0001); nam giới (p=0,0003); khơng có tiền sử mổ tách van (p=0,0078); NYHA trước nong van mức thấp, khơng có calci hố van x quang, điểm siêu âm thấp (p=0,00001), khơng có kèm theo HoHL nhẹ (p=0,0001), áp lực ĐMP trước nong van thấp (p=0,001) [2,21-25]

1 Điểm siêu âm (echo score hay Wilkins score).

Đây liệu quan trọng giúp cho dự đốn thành cơng kết sớm theo dõi lâu dài Tác giả Wilkins năm 1988 trình bày thang điểm để lượng hố tình trạng van dây chằng giúp cho dự báo thành công kết với độ nhạy cao (Bảng 2)

Bảng Thang điểm siêu âm (Wilkins score)

Điểm Di động van Tổ chức van Độ dày van Mức độ vơi hố van Van di động tốt,

chỉ sát bờ van hạn chế

Dày ít, phần sát bờ van

Gần bình thường (4-5mm)

Có điểm vơi hố

2 Phần thân van chân van di động tốt

Dày tới 1/3 chiều dài dây chằng

Dày phía bờ van (5-8mm)

Vơi hóa dải rác phía bờ van

3 Van cịn di động phía trước thời kỳ tâm trương, (chủ yếu gốc van)

Dày tới đoạn xa dây chằng

Dày lan xuống thân van (5-8mm)

Vơi hố lan đến đoạn van

4 Không di động

Dày nhiều co rút cột dây chằng

Dày nhiều toàn van (>8-10mm)

Vơi hố nhiều lan toả tồn van

Trong thành phần thang điểm tình trạng dày van tổ chức van có ảnh hưởng nhiều đến diện tích lỗ van cải thiện sau nong(a) Các nghiên cứu

theo dõi ngắn hạn trung hạn với điểm siêu âm ≤ tỷ lệ thành công đáng kể Có khoảng “xám” từ - 11 điểm, theo số tác giả có kinh nghiệm, kết NVHL đáng kể Tuy nhiên với điểm siêu âm > 11 khơng nên nong van hai bóng Hiện phương pháp

nong van qua da dụng cụ kim loại Cribier đề xuất cho kết tốt bệnh nhân có tình trạng van xấu (điểm siêu âm cao)(b).

Hiện thang điểm siêu âm Wilkins hầu hết trung tâm nong van hai giới sử dụng tiêu chuẩn quan trọng việc chọn bệnh nhân cho NVHL

tâm có kinh nghiệm, đặc biệt số tình đặc biệt (với nguy cao cho phẫu thuật), việc NVHL tiến hành với kết tốt bệnh nhân có hình thái van không tối ưu mong muốn (điểm Wilkins < 9) Bài báo tác giả Nguyễn Hồng Cường Phạm Mạnh Hùng số minh chứng rõ Cách đặt vấn đề tiến hành hợp lí bối cảnh thực tế chúng ta, mà bệnh HHL nhiều, nhiều bệnh nhân đến viện giai đoạn nặng, nguy phẫu thuật cao, điều kiện thay van cịn khó khăn Kết thu bước đầu cho phép khuyến cáo việc NVHL tiến hành khả thi đối tượng bệnh nhân có tổn thương van nặng trung tâm có kinh nghiệm NVHL

2 Tình trạng vơi hố van X-quang.

Trên fi lm X-quang, tình trạng vơi hố van hai coi thông số quan trọng giúp dự đốn thành cơng NVHL Theo nghiên cứu Palacios [10] cs, bệnh nhân vơi hố van hai có nhẹ X-quang diện tích lỗ van đạt sau nong lớn đáng kể tỷ lệ HoHL thấp so với nhóm có vơi hố nhiều X-quang: (2,1 ± 0,1 cm2) so với

(1,5 ± 0,1 cm2).

3 Tiền sử có mổ tách van tim.

Mặc dù nghiên cứu thống kết NVHL bệnh nhân có tiền sử mổ tách van hai có hạn chế (về diện tích lỗ van) so với nhóm chưa có mổ tách van, NVHL nên tiến hành có kết tốt nhóm có tiền sử mổ tách van hai [10, 30] Cũng theo nghiên cứu Palacios cs, theo dõi 120 bệnh nhân có tiền sử mổ tách van hai thấy diện tích đạt sau nong 1,7 ± 0,1 cm2 so

với bệnh nhân lại 2,0 ± 0,1 cm2

Tuy nhiên, nhóm có tiền sử mổ tách van hai có điểm siêu âm cao đáng kể chọn bệnh nhân có điểm siêu âm thấp kết thu chẳng so với nhóm chưa mổ Như vậy, tiền sử mổ tách van, thân khơng phải yếu tố dự báo xấu kết NVHL

4 Tuổi.

Về kết trước mắt, tuổi yếu tố có ảnh hưởng rõ Tỷ lệ thành công thường thấp hơn, với kết hạn chế người cao tuổi Tỷ lệ thành công huyết động người cao tuổi > 65 đạt khoảng 50 % Việc hạn chế có lẽ người cao tuổi, tỷ lệ rung nhĩ nhiều hơn, van calci hoá nhiều thường điểm siêu âm cao

5 Rung nhĩ.

Việc tăng diện tích lỗ van sau mổ nhóm bệnh nhân có rung nhĩ hạn chế so với nhóm nhịp xoang (1,7 ± 0,1 cm2 so với

2,1 ± 0,1 cm2) [10] Tuy nhiên, rung nhĩ không

phải yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến NVHL Các phân tích cho thấy rằng, nhóm rung nhĩ thường lớn tuổi hơn, điểm siêu âm cao hơn, vôi hố van X-quang nhiều tỷ lệ có mổ tách van trước nhiều Nếu tách riêng nhóm rung nhĩ mà có điểm siêu âm tương tự nhóm nhịp xoang kết thu không Một vấn đề đặc biệt quan trọng cần lưu ý bệnh nhân rung nhĩ nguy huyết khối cao cần phải làm siêu âm thực quản cách hệ thống để loại trừ nguy trước tiến hành NVHL

6 Hở van hai có từ trước kèm theo.

van tồi hơn, điểm siêu âm xấu tỷ lệ rung nhĩ cao Với tất trường hợp có HoHL kèm theo >2/4 chống định cho NVHL

HoHL trước nong van không hẳn phải yếu tố dự đoán mức độ HoHL nặng lên sau nong van Cịn nhiều thành phần khác dự đốn khả HoHL nặng sau nong van hai

Trong thực tế, thang điểm Wilkins dự đoán kết chung cho NVHL khó dự đốn mức độ HoHL nặng sau nong van Một thang điểm khác Padial đề xuất giải phần vấn đề với điểm y cân đối mép van

MỘT SỐ LỢI ÍCH ĐẶC BIỆT CỦA NVHL 1 NVHL cấp cứu bệnh nhân có phù phổi cấp.

Trong HHL hay gặp biến chứng phù phổi cấp đe doạ tính mạng bệnh nhân NVHL coi thủ thuật nhanh chóng giải bế tắc huyết động để cứu bệnh nhân

Trước đây, để giải tình thường cấp cứu nội khoa mổ cấp cứu Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong cao bệnh nhân phải chịu đựng thủ thuật nặng, phải gây mê hậu phẫu Việc nong van hai tỏ lợi hoàn cảnh trả lại cho nhiều bệnh nhân HHL sống cải thiện chất lượng sống sau

2 Nong van hai bệnh nhân suy tim nặng.

Khá nhiều bệnh nhân HHL đến viện suy tim nhiều khó giải thuốc nguy cao cho phẫu thuật Cần phải nhấn mạnh đối tượng này, trước thường có kết cục tồi phẫu thuật

khơng thể tiến hành nguy cao gây mê hậu phẫu cho bệnh nhân Và lợi quan trọng NVHL thủ thuật khơng cần gây mê, tiến hành nhanh đem lại kết khả quan [2,17,18,19]

3 Nong van hai phụ nữ có thai.

NVHL coi thủ thuật hàng đầu cho phụ nữ có thai bị HHL khít tính xâm lấn kết nghiên cứu chứng minh lợi ích tính an toàn phương pháp cho mẹ thai nhi Vấn đề phơi nhiễm tia X thực sụ không đáng ngại thời gian thủ thuật ngắn, bệnh nhân che chắn vùng bụng dùng siêu âm phối hợp tiến hành thủ thuật Hơn NVHL nên tiến hành tháng thứ năm trở thai kỳ

Các nghiên cứu ngồi nước ghi nhận lợi ích Một số tác giả nước ngồi có điều kiện so sánh NVHL với phẫu thuật tách van thay van thời kỳ mang thai thấy NVHL có hiệu tương tự huyết động tai biến cho mẹ

4 Nong Van Hai Lá lại bệnh nhân được NVHL tái hẹp.

KẾT LUẬN

Nong van hai chứng tỏ lợi ích khơng tức thời mà cịn trì qua theo dõi theo thời gian Lợi ích vượt trội NVHL thể khơng bệnh nhân HHL thông thường mà đặc biệt tình thuống khó khăn cho phương pháp điều trị kinh điển Tuy nhiên, để có kết tốt cho NVHL, cần có lựa chọn bệnh nhân phù hợp tôn trọng bước kỹ thuật NVHL

Những phân tích đưa đến kết luận: Nong Van Hai Lá nên coi thủ thuật ưu tiên lựa chọn cho bệnh nhân HHL, đặc biệt số trường hợp có thai, cấp cứu… Bên cạnh đó, NVHL tiến hành với cẩn trọng trung tâm có kinh nghiệm cho số bệnh nhân HHL mà trước coi chống định (van vơi hóa, huyết khối tiểu nhĩ trái…)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Nguyễn Lân Việt, Nguyễn Việt Tuân, Phạm

Mạnh Hùng, et al Tình Hình Bệnh Tim Mạch Tại Viện Tim Mạch Trrong năm Tạp chí Tim Mạch Học VIệt Nam 2010:55

Viên Văn Đoan, et al Tình hình Thấp Tim

Tại Cộng Đồng Tạp Chí Tim Mạch Học Việt Nam 2006: 47

Phạm Mạnh Hùng, et al Kết Quả Nong Van

Hai Lá sớm trung hạn Tạp chí Tim Mạch Học Việt Nam 2004

Kawakita S Rheumatic fever and rheumatic heart

disease in Japan Jpn Circ J 1986; 50: 1241–1245 Zhimin W, Yubao Z, Lei S, Xianliang Z, Wei Z, Li

S, Hao W, Jianjun L, Detrano R, Rutai H Preva-lence of chronic rheumatic heart disease in Chi-nese adults Int J Cardiol 2006; 107: 356–359 Yoon HS PM, Shin WY, Sco BS, Cha SH Chang-6

es of clinical patt erns of the acute rheumatic fever in Korea (compared report of 1973–1985 with that of 1986–1992) [in Korean] J Korean Pediatr Soc 1995; 38: 470–481

Ahemad MZ JP, Narayanan SN Rheumatic cho-7

rea in children: a study of prevalence of clinical and echocardiographic valvular involvement Indian Heart J 1999; 51: 694 Abstract

Ahmed J, Mostafa Zaman M, Monzur Hassan

MM Prevalence of rheumatic fever and rheu-matic heart disease in rural Bangladesh Trop Doct 2005; 35: 160–161

Inoue K, Owaki T, Nakamura T, Kitamura F, Mi-9

yamoto N Clinical application of transvenous mitral commissurotomy by a new balloon cathe-ter J Thorac Cardiovasc Surg 1984; 87: 394–402 Lock JE, Khalilullah M, Shrivastava S, Bahl V, 10

Keane JF Percutaneous catheter commissuro-tomy in rheumatic mitral stenosis N Engl J Med 1985; 313: 1515–1518

Al Zaibag M, Ribeiro PA, Al Kasab S, Al Fagih 11

MR Percutaneous double-balloon mitral val-votomy for rheumatic mitral-valve stenosis Lancet 1986; 1: 757–761

Rihal CS, Holmes DR Jr Percutaneous balloon 12

mitral valvuloplasty: issues involved in compar-ing techniques Cathet Cardiovasc Diagn 1994; (suppl 2): 35–41

Hogan K, Ramaswamy K, Losordo DW, Isner 13

JM Pathology of mitral commissurotomy per-formed with the Inoue catheter: implications for mechanisms and complications Cathet Cardiovasc Diagn 1994; (suppl 2): 42–51 Turi ZG, Reyes VP, Raju BS, Raju AR, Kumar 14

DN, Rajagopal P, Sathyanarayana PV, Rao DP, Srinath K, Peters P Percutaneous balloon ver-sus surgical closed commissurotomy for mi-tral stenosis: a prospective, randomized trial Circulation 1991; 83: 1179–1185

Arora R, Nair M, Kalra GS, Nigam M, Khali-15

lullah M Immediate and long-term results of balloon and surgical closed mitral valvotomy: a randomized comparative study Am Heart J 1993; 125: 1091–1094

Dean LS Percutaneous transvenous mitral com-16

missurotomy: a comparison to the closed and open surgical techniques Cathet Cardiovasc Di-agn 1994; (suppl 2): 76–81

Bonow RO, Carabello BA, Kanu C, de Leon AC 17

CM, Shah PM, Shanewise JS, Smith SC Jr, Jacobs AK, Adams CD, Anderson JL, Antman EM, Fax-on DP, Fuster V, Halperin JL, Hiratzka LF, Hunt SA, Lytle BW, Nishimura R, Page RL, Riegel B ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/Ameri-can Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing committ ee to revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease): developed in collabora-tion with the Society of Cardiovascular Anesthe-siologists Circulation 2006; 114: e84–e231 Vahanian A, Baumgartner H, Bax J, Butchart 18

E, Dion R, Filippatos G, Flachskampf F, Hall R, Iung B, Kasprzak J, Nataf P, Tornos P, Tor-racca L, Wenink A Guidelines on the manage-ment of valvular heart disease: the Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology Eur Heart J 2007; 28: 230–268

Wilkins GT, Weyman AE, Abascal VM, Block PC, 19

Palacios IF Percutaneous balloon dilatation of the mitral valve: an analysis of echocardiographic variables related to outcome and the mechanism of dilatation Br Heart J 1988; 60: 299–308 Iung B, Cormier B, Ducimetiere P, Porte JM, 20

Nallet O, Michel PL, Acar J, Vahanian A Im-mediate results of percutaneous mitral com-missurotomy: a predictive model on a series of 1514 patients Circulation 1996; 94: 2124–2130 Vahanian A How to a mitral valvuloplasty 21

Int J Cardiol 1996; 55: 1–7

Nobuyoshi M, Hamasaki N, Kimura T, Nosaka 22

H, Yokoi H, Yasumoto H, Horiuchi H, Nakashi-ma H, Shindo T, Mori T Indications, complica-tions, and short-term clinical outcome of percu-taneous transvenous mitral commissurotomy Circulation 1989; 80: 782–792

Chen CR, Cheng TO Percutaneous balloon 23

mitral valvuloplasty by the Inoue technique: a multicenter study of 4832 patients in China Am Heart J 1995; 129: 1197–1203

Palacios IF, Sanchez PL, Harrell LC, Weyman 24

AE, Block PC Which patients benefi t from per-cutaneous mitral balloon valvuloplasty? Preval-vuloplasty and postvalPreval-vuloplasty variables that

predict long-term outcome Circulation 2002; 105: 1465–1471

Arora R, Kalra GS, Singh S, Mukhopadhyay S, 25

Kumar A, Mohan JC, Nigam M Percutaneous transvenous mitral commissurotomy: imme-diate and long-term follow-up results Cath-eter Cardiovasc Interv 2002; 55: 450–456 Fawzy ME, Shoukri M, Al Buraiki J, Hassan W, El 26

Widaal H, Kharabsheh S, Al Sanei A, Canver C Seventeen years’ clinical and echocardiographic follow up of mitral balloon valvuloplasty in 520 patients, and predictors of long-term outcome J Heart Valve Dis 2007; 16: 454–460

Fawzy ME, Shoukri M, Hassan W, Nambiar V, 27

Stefadouros M, Canver CC The impact of mi-tral valve morphology on the long-term out-come of mitral balloon valvuloplasty Catheter Cardiovasc Interv 2007; 69: 40–46

Kim MJ, Song JK, Song JM, Kang DH, Kim 28

YH, Lee CW, Hong MK, Kim JJ, Park SW, Park SJ Long-term outcomes of signifi cant mitral regurgitation aft er percutaneous mitral valvu-loplasty Circulation 2006; 114: 2815–2822 Kim JB, Ha JW, Kim JS, Shim WH, Kang SM, 29

Ko YG, Choi D, Jang Y, Chung N, Cho SY, Kim SS Comparison of long-term outcome aft er mitral valve replacement or repeated balloon mitral valvotomy in patients with restenosis aft er previous balloon valvotomy Am J Car-diol 2007; 99: 1571–1574

de Souza JA, Martinez EE, Jr., Ambrose JA, 30

Alves CM, Born D, Buff olo E, Carvalho AC Percutaneous balloon mitral valvuloplasty in comparison with open mitral valve commis-surotomy for mitral stenosis during pregnan-cy J Am Coll Cardiol 2001; 37: 900–903 Elkayam U, Bitar F Valvular heart disease and 31

pregnancy part I: native valves J Am Coll Car-diol 2005; 46: 223–230

Esteves CA, Munoz JS, Braga S, Andrade J, Me-32

HƯỚNG DẪN VIẾT BAØI

Hướng dẫn cho tác giả Đăng Tạp chí Tim mạch học Việt Nam

(Ban Biên tập - Tím Mạch Học Việt Nam)

Tạp chí Tím mạch học Việt Nam xét đăng viết phù hợp vấn đề liên quan đến nội ngoại khoa Tim mạch học Mục đích tạp chí nhằm mang đến độc giả nghiên cứu quan trọng, viết sâu sắc, trường hợp lâm sàng quan điểm liên quan đến thực hành tim mạch học

Quy định biên tập

Nội dung viết thuộc tác giả ban biên tập hay nhà xuất Ban biên tập nhà xuất không chịu trách nhiệm mặt pháp lý hay đạo đức nội dung báo Ban biên tập nhà xuất không chịu trách nhiệm chất lượng sản phẩm hay dịch vụ quảng cáo tạp chí Khi gửi viết, tác giả phải xác nhận thảo gửi cho tồ soạn: “Tơi đồng ý chuyển tồn quyền xuất báo [tên báo] cho Hội Tim Mạch học Việt Nam cam đoan viết nguyên bản, không xâm phạm quyền xuất hay quyền sở hữu bên thứ ba, khơng gửi đến tạp chí khác chưa đăng tải”

Tranh chấp quyền lợi

Tác giả viết gửi tới Tạp chí Tim mạch học Việt Nam phải nêu rõ nguồn tài trợ cho nghiên cứu (nếu có) Ban biên tập phải biết tổ chức khác có tranh chấp quyền (như quyền đồng sở hữu, tư vấn )

Đánh giá

Các viết hai hay nhiều biên tập viên đánh giá Bài viết chấp nhận sở

nội dung, tính sáng tạo tính giá trị Nếu chấp nhận đăng, biên tập viên chỉnh sửa để làm cho viết rõ ràng dễ hiểu mà không làm thay đổi ý nghĩa Bản thảo khơng đăng khơng hồn lại, nhiên in cơng phu gửi trả lại cho tác giả

Các chuyên mục

Tạp chí bao gồm chuyên mục Để đảm bảo viết xét đăng chuyên mục tác giả phải viết tên chuyên mục gửi lên phong bì

Các nghiên cứu lâm sàng

Là nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng mới, chuyên sâu

Các tổng quan

Các phân tích tổng hợp sâu sắc vấn đề chung có liên quan đến thực hành nội khoa tim mạch hay phẫu thuật lồng ngực

Các chuyên đề thời Tim mạch

Các phân tích quan trọng sâu sắc khía cạnh tim mạch học, đặc biệt vai trò phương pháp chẩn đoán điều trị thực hành tim mạch học

Chuyên đề cho người bệnh

có trách nhiệm liên hệ chuyên gia đầu ngành viết chủ để theo yêu cầu Tuy nhiên, ban biên tập khuyến khích tất tác giả khác gửi tâm huyết để xét đăng

Chuyên đề Phản biện trao đổi chuyên gia

Đây chuyên đề mới, ban biên tập tạp chí gửi tới chuyên gia hàng đầu ngành để yêu cầu đọc phản biện, trao đổi đề tài nghiên cứu khoa học Ban biên tập chọn phản biện tiêu biểu để đăng số

Các chuyên đề giáo dục thường xuyên

Là thực hành nội khoa tên mạch hay phẫu thuật lồng ngực giành cho đối tượng có quan tâm đến thực hành tim mạch

Chuyên đề thiết kế nghiên cứu

Tóm tắt đề cương nghiên cứu, bao gồm khái niệm, giả thuyết sở, phương pháp luận kế hoạch nghiên cứu

Ca lâm sàng

Những ca lâm sàng hay minh hoạ cho nguyên lý nội ngoại khoa tim mạch

Chuẩn bị thảo

Tạp chí xét đăng thảo gốc Bản thảo chế tạo thuận lợi cho trình biên tập xuất Các yêu cầu bao gồm: thảo với tất tài liệu liên quan (bao gồm giấy uỷ quyền xuất bản)

Các phải in mặt giấy khổ A4, kích thước 210 x 297 mm tương đương, khoảng cách dòng chế độ double đặt lề đủ rộng Các viết phải có đề mục như: Tóm tắt (có tiếng Anh), Đặt vấn đề, Phương pháp nghiên cứu, Kết quả, Bàn luận Kết luận Tồ soạn khuyến khích tác giả gửi theo đường thư điện tử

Khi viết nhận đăng, thảo cuối phải gửi đến đĩa mềm đĩa CD với in giấy khác Bài viết, bao gồm bảng biểu, cần soạn môi trường Microsoft Word, dạng fi le text-only Tác giả phải đảm bảo nội dung

đĩa mềm đĩa CD phải hoàn toàn khớp với nội dung in thảo cuối

Cách trình bày

Các thảo phải trình bày văn phạm Việt Nam chấp nhận Các chữ viết tắt cần dùng quán toàn viết Các cụm từ viết tắt cần viết đầy đủ xuất lần sau ký hiệu viết tắt đặt dấu ngoặc đơn Có thể tham khảo thêm “Scientifi c Style and Format” Ban biên tập tạp chí Biology, “The Chicago Manual of Style” Nhà xuất Trường Đại học Chicago, “Manual of Style” xuất lần thứ AMA để tham khảo thêm quy định trình bày thảo

Đánh số trang

Trang tiêu đề đánh số trang 1, trang đề mục tóm tắt trang 2, tiếp tục đến toàn trang tài liệu tham khảo, hình thích bảng biểu Số trang đặt góc bên phải trang

Trang tiêu đề

Trang tiêu đề cần đánh theo chế độ cách dòng double, bao gồm tiêu đề, tên đầy đủ tác giả, học hàm cao đạt được, chức vụ nơi làm việc, tên tiêu đề thu gọn khoảng tối đa 40 kí tự cần chọn người đồng tác giả (có đủ địa chỉ, số điện thoại, số fax, nơi công tác địa e-mail) để nhận thư hồi đáp, in thử, yêu cầu tái

Phần tóm tắt

Mỗi viết phải có phần tóm tắt không 250 từ Sử dụng đề mục sau cho phần tóm tắt: Cơ sở nghiên cứu, Phương pháp, Kết quả, Kết luận Phần tóm tắt khơng đưa nội dung khơng có thảo

Tài liệu tham khảo

riêng với chế độ cách dòng Cách trình bày tài liệu tham khảo nên viết theo hướng dẫn “Uniform Requirements for Manuscripts Submitt ed to Biomedical Journals” (Ann Intern Med 1997, 126: 36-47) Nếu tài liệu tham khảo trích dẫn từ ấn phẩm định kỳ nên bao gồm thơng tin theo trình tự sau: tên tác giả đầu tiên, tiêu đề báo, tên tạp chí, năm xuất bản, số tạp chí trang; ví dụ: Figueras J, Monasterio Y, Lidón RM, Nieto E, Soler-Soler J.Thrombin formation and fi brinolyhc activity in patients with acute myocardial infraction or unstable angina: in-hospital course and relation-ship with recurrent angina at rest J Am Coll Cardio 2000; 36: 2036-43 Tên viết tắt tạp chí phải theo cách viết dùng “Cumulated Index Medicus” Với tài liệu tham khảo sách nên bao gồm thông tin theo trật tự sau: tên tác giả đầu tiên, tiêu đề chương, (những) tác giả chủ biên, tên sách, tập (nếu có), xuất lần thứ (nếu có), nhà xuất bản, thành phố, năm số trang trích dẫn (nếu có); ví dụ: Marelli AJ, Moodie DS, Adult congenital heart disease In: Topol EJ, ed Textbook of cardiovascular medicine Lippincott -Ra ven, Philadenphia, PA, 1998: 769-96 Những số liệu chưa công bố trao đổi thông tin cá nhân trích dẫn viết khơng coi tài liệu tham khảo Các tác giả phải chịu trách nhiệm tính xác thực trích dẫn tham khảo

Chú thích hình minh họa

Cần gửi rõ ràng in giấy chất lượng cao để quét vào máy tính Để có chất lượng in tốt nhất, tránh trình bày minh hoạ thẫm màu có chấm, trường

hợp khơng thể tránh được, nên gửi hình minh họa dạng ảnh để có chất lượng tốt Sử dụng đường kẻ liền đậm nét kiểu chữ đậm Nên viết chữ trắng; tránh kiểu ngược lại (chữ trắng sẫm màu)

Các hình minh hoạ (gồm in giản yêu cầu tác giả đóng thêm khoản lệ phí để in hình màu Trước xuất bản, tác giả gửi nhận dự trù kinh phí in bài, sau tác giả viết định trả thêm khoản lệ phí hay chấp nhận in hình đen trắng Chỉ ảnh chụp hình vẽ chất lượng tốt sử dụng Khơng gửi hình vẽ nguyên bản, phim X-quang hay ghi điện tâm đồ Nên sử dụng ảnh in giấy bóng, có độ tương phản đen trắng cao Kích thước phù hợp hình minh hoạ x 12 cm Các thích cho hình nên đánh theo chế độ cách dòng nêu trang giấy riêng đưa vào cuối thảo Nếu hình ảnh lấy từ xuất trước phần thích phải đưa đầy đủ thơng tin nguồn trích dẫn phải gửi kèm thư chấp thuận tác giả thảo Nhà xuất khơng hồn lại hình minh họa nhận

Các biểu đồ được gửi theo dạng văn điện tử Tất hình phải có chiều rộng 9cm Các hình nên ghi dạng JPEG TIF đĩa nén, đĩa CD đĩa mềm Sử dụng phần mềm đồ họa Photoshop hay Illustrator để tạo hiệu ứng, không dùng phần mềm trình chiếu PowerPoint, CorelDraw hay Havard Graphics Các hình màu nên đặt CMYK, dạng in màu Độ sáng tối hình nên đặt mức

Địa liên hệ gửi bài:

BAN BIÊN TẬP

Tạp chí Tim Mạch Học Việt Nam, Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai, 76 Đường Giải Phóng, Đống Đa, Hà Nội

ĐT/ Fax: (844) 38688488;