Tạp chí Tim mạch học Việt Nam: Số 86/2019

Tạp chí Tim mạch học Việt Nam: Số 86/2019 trình bày các nội dung chính sau: Kết quả sớm kỹ thuật khâu nối mạch máu trong ghép thận với thận ghép có nhiều mạch máu, giá trị của Xquang cắt lớp vi tính 320 trong chẩn đoán bệnh hẹp động mạch vành, nghiên cứu giá trị của chỉ số PPI - TCL và SA - VA trong chẩn đoán phân biệt cơn nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ thất và cơn nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ thất,... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết của tạp chí.

Hội Tim Mạch Học Việt Nam Vietnam National Heart Association Số 86, tháng năm 2019 24 24 PGS.TS PHẠM QUỐC KHÁNH TS.BS PHAN ĐÌNH PHONG PGS.TS NGUYỄN NGỌC QUANG TS.BS TRẦN VĂN ĐỒNG GS.TS NGUYỄN QUANG TUẤN TS.BS PHẠM NHƯ HÙNG TS.BS PHẠM THÁI SƠN TS.BS PHẠM TRẦN LINH LÊ TRUNG KIÊN MỤC LỤC SỐ 86 - 2019 TIÊU ĐIỂM Tim mạch học năm 2018: Một năm nhìn lại! PGS.TS Nguyễn Ngọc Quang Bộ môn Tim mạch, Đại học Y Hà Nội, Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Kết sớm kỹ thuật khâu nối mạch máu ghép thận với thận ghép có nhiều mạch máu 12 ThS.BS Nguyễn Minh Tuấn*, PGS.TS Đồn Quốc Hưng** Bệnh viện 19-8, Bộ Cơng an* Bệnh viện Việt Đức, Trường Đại học Y Hà Nội** Giá trị Xquang cắt lớp vi tính 320 chẩn đoán bệnh hẹp động mạch vành 20 BSCKII Bùi Thị Bích*, TS.BS Đỗ Thị Nam Phương**, PGS.TS Trần Minh Hồng*** Bệnh viện Tim mạch Cần Thơ* Viện Tim TP Hồ Chí Minh** Trường ĐHYD TP Hồ Chí Minh*** Nghiên cứu giá trị số PPI - TCL SA - VA chẩn đoán phân biệt nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ thất nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ thất 29 BS Trần Hồng Quân*, PGS.TS Nguyễn Lân Hiếu**, TS.BS Trần Song Giang* Viện Tim mạch Việt Nam* Bệnh viện Đại học Y Hà Nội** Đánh giá hiệu can thiệp động mạch vành stent phủ thuốc không polymer 34 ThS.BS Nguyễn Mạnh Quân*, TS.BS Nguyễn Quốc Thái*, GS.TS Nguyễn Quang Tuấn** Viện Tim mạch Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai* Bộ môn Tim mạch – Trường Đại học Y Hà Nội** Nghiên cứu đặc điểm điện tâm đồ bề mặt ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất có nguồn gốc từ đường thất trái đường thất phải 41 BS Đặng Việt Phong*, TS.BS Trần Văn Đồng*, PGS.TS Nguyễn Lân Hiếu** Viện Tim mạch Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai* Bệnh viện Đại học Y Hà Nội** TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 86.2019 Khảo sát đặc điểm số sức căng dọc thất trái (GLS) siêu âm 2D đánh dấu mô tim bệnh nhân đau thắt ngực ổn định 50 BS Phạm Thị Hằng Hoa*,TS.BS Đỗ Kim Bảng**, PGS.TS Nguyễn Thị Bạch Yến** Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa* Viện Tim mạch Việt Nam** Ứng dụng giải trình tự gen tồn vùng mã hố (exome) phát biến thể gen acyl-CoA dehydrogenase chuỗi dài (ACADVL) bệnh nhân bệnh tim 55 TS.BS Nguyễn Thị Huỳnh Nga* , TS.BS Bùi Chí Bảo**,***, TS.BS Nguyễn Minh Hiệp**** CN Phạm Thị Thu Trang*****, ThS.BS Vũ Nguyễn Thanh Tùng** ThS.BS Võ Văn Thành Niệm**, CN Lương Thị Thắm*****, CN Hà Thị Thanh Ngà***** Khoa Sinh học, Trường Đại học Đà Lạt, Thành phố Đà Lạt * Trung tâm Y Sinh học Phân tử, Trường Đại học Y Dược, Thành phố Hồ Chí Minh ** Đơn vị Sinh học Phân tử Di truyền, Bệnh viện Nhi đồng 2, Thành phố Hồ Chí Minh *** Trung tâm Cơng nghệ xạ, Viện nghiên cứu hạt nhân, Thành phố Đà Lạt **** Khoa Sau Đại học, Trường Đại học Đà Lạt, Thành phố Đà Lạt ***** Nghiên cứu mối liên quan TroponinT NT-proBNP với áp lực cuối tâm trương thất trái bệnh nhân nhồi máu tim cấp 62 ThS.BS Trần Quang Định*, TS.BSCKII Nguyễn Hồng Hạnh** Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh* Trường Cao đẳng Y tế Quảng Ninh** Kết phẫu thuật thay van hai van động mạch chủ van nhân tạo sinh học Bệnh viện Việt Đức 70 PGS.TS Nguyễn Hữu Ước, BS Hoàng Trọng Hải Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Đại học Y Hà Nội Chỉ số Tei thất phải siêu âm Doppler mô tim mối liên quan với vị trí tổn thương động mạch vành bệnh nhân nhồi máu tim sau 78 BS Lò Thành Sơn Anh*, PGS.TS Nguyễn Thị Bạch Yến** Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Giang* Viện Tim mạch Việt Nam** Nghiên cứu số yếu tố liên quan đến kiến thức phòng biến chứng tăng huyết áp bệnh nhân tăng huyết áp TS.BS Nguyễn Văn Triệu Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 86.2019 84 Nghiên cứu tình hình bệnh nhân Đơn vị Cấp cứu Hồi sức tích cực Tim mạch Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai 91 PGS.TS Tạ Mạnh Cường*, ThS.BS Văn Đức Hạnh*, TS.BS Khổng Nam Hương* TS.BS Phạm Minh Tuấn*,**, ThS.BS Đặng Minh Hải*, ThS.BS Nguyễn Thu Hương* ThS.BS Bùi Vĩnh Hà*,**, CN Đỗ Đình Hùng* Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai* Trường Đại học Y Hà Nội** Nghiên cứu khả dung nạp với gắng sức bệnh nhân đái tháo đường type phương pháp điện tâm đồ gắng sức thảm chạy 97 TS.BS Nguyễn Thị Thu Hoài, TS.BS Phan Đình Phong, PGS.TS Phạm Mạnh Hùng Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh Viện Bạch Mai Kết thay động mạch chủ lên điều trị lóc động mạch chủ loại A cấp tính 104 Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2015- 2017 BS Hoàng Văn Trung, TS.BS Vũ Ngọc Tú, PGS.TS Đoàn Quốc Hưng Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Trường Đại học Y Hà Nội Kết sớm phẫu thuật kết hợp can thiệp đồng điều trị bệnh thiếu máu chi mạn tính Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2015 - 2019 112 BS Kim Công Thưởng*, TS.BS Phùng Duy Hồng Sơn**, PGS.TS Đoàn Quốc Hưng** Bệnh viện Đa khoa Vĩnh Phúc* Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Trường Đại học Y Hà Nội** HƯỚNG DẪN VIẾT BÀI 119 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 86.2019 TIÊU ĐIỂM Tim mạch học năm 2018: Một năm nhìn lại! Nguyễn Ngọc Quang Bộ môn Tim mạch, Đại học Y Hà Nội, Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai Trong năm 2018, có khuyến cáo chẩn đốn điều trị bệnh tim mạch Hội Tim mạch Châu Âu (ESH) Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (ACC) hiệp hội chuyên ngành khác đưa như: khuyến cáo tăng huyết áp; đồng thuận quốc tế định nghĩa nhồi máu tim; khuyến cáo tái thông mạch vành; khuyến cáo chẩn đốn xử trí ngất; khuyến cáo bệnh tim mạch phụ nữ có thai; khuyến cáo kiểm sốt cholesterol máu; khuyến cáo xử trí nhịp chậm chậm dẫn truyền tim; khuyến cáo bệnh tim bẩm sinh người trưởng thành Phân hội Tăng huyết áp Việt Nam Hội Tim mạch học Việt Nam đưa khuyến cáo Việt Nam chẩn đốn xử trí tăng huyết áp Đại hội Tim mạch Toàn quốc (từ ngày 5-7 tháng 10 năm 2018 Đà Nẵng) nhiều hội thảo, hội nghị khác toàn quốc tổ chức để để cập nhật, làm rõ điểm khả ứng dụng khuyến cáo thực hành lâm sàng Một vài điểm quan trọng khuyến cáo phải nhắc đến ngưỡng 140/90 mmHg để chẩn đoán tăng huyết áp việc phối hợp thuốc huyết áp (ưu tiên viên cố định, liều thấp) từ sớm để kiểm soát tốt huyết áp (khuyến cáo tăng huyết áp ESC 2018) quan điểm mới-làm rõ tổn thương tim cấp, khác biệt so với nhồi máu tim (NMCT) cấp (trong đồng thuận quốc tế NMCT cấp 2018) Bên cạnh đó, hàng loạt thử nghiệm công bố qua hội nghị lớn suốt năm 2018 cung cấp thêm thông tin để cá thể hoá tối ưu chiến lược điều trị cho người bệnh tim mạch Bài viết điểm lại số thử nghiệm lâm sàng nghiên cứu quan trọng, làm thay đổi đáng kể thực hành bác sỹ tim mạch năm vừa qua Những nghiên cứu dự phịng tim mạch năm 2018 - Kiểm soát cholesterol thành phần lipid máu Nghiên cứu ODYSSEY (N Engl J Med 2018; 379:2097-2107) bệnh nhâu sau hội chứng vành cấp điều chỉnh liều thuốc ức chế PCSK9 alirocumab để đạt mức LDL-C mong muốn cho thấy thuốc làm giảm đáng kể biến cố tim mạch, nhóm mà LDL-C cịn > 100mg/dL sau điều trị statin hoạt lực mạnh Những kết thử nghiệm khác với thuốc ức chế PCSK9 thúc đẩy đời khuyến cáo ACC 2018 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 86.2019 TIÊU ĐIỂM kiểm sốt cholesterol, khơng có nhiều khác biệt lớn so với khuyến cáo 2013; việc bổ sung hướng dẫn dùng ezetimibe và/hoặc thuốc ức chế PCSK9 người có nguy cao, sau tối ưu liều statin hoạt lực mạnh người bệnh không dung nạp với statin Thay đưa đích điều trị, khuyến cáo ACC 2018 đưa ngưỡng để khởi trị điều trị tăng cường: người có nguy tim mạch cao, LDL-C > 70 mg/dL (> 1,8 mmol/L), phải điều trị! Khuyến cáo nhẹ tay điều trị dự phòng tiên phát statin: nhóm có nguy tim mạch vừa, thầy thuốc đánh giá, sàng lọc thêm (ví dụ mức độ vơi hố ĐMV hay số ABI) để phân loại khởi trị statin, tránh việc điều trị (thường quy) mức ước lượng sai lệch nguy tim mạch Khuyến cáo nhấn mạnh việc thảo luận thầy thuốc người bệnh việc lựa chọn mục tiêu chiến lược kiểm soát cholesterol máu Một thông tin đáng ý khác kết thử nghiệm REDUCE-IT dùng icosapent ethyl, loại omega-3 “dầu cá tinh khiết” giảm (25%) biến cố mạch vành người điều trị statin (N Engl J Med, 2019;380(1):11-22) - Kiểm soát huyết áp Khuyến cáo ESC Việt Nam tăng huyết áp (THA) giữ nguyên ngưỡng 140/90mmHg để chẩn đoán THA, đồng thời nhấn mạnh đến vai trò máy đo huyết áp tự động phòng khám (OABP) Đặc biệt khuyến cáo THA nhấn mạnh đến xu phối hợp thuốc sớm từ đầu (ưu tiên viên cố định, liều thấp) kể THA giai đoạn (ở người có nguy tim mạch cao) để kiểm sốt huyết áp tốt Đích đến điều trị THA kiểm sốt tích cực kể người cao tuổi: ngưỡng “huyết áp tâm thu mục tiêu” cần đạt < 130 mmHg người < 65 tuổi từ 130 đến < 140mmHg người ≥ 65 tuổi, thấp người bệnh dung nạp được, không nên để < 120 mmHg (trừ có kèm theo bệnh thận mạn tính) đồng thời ngưỡng “huyết áp tâm trương” cần đạt từ 70 đến < 80mmHg Một thử nghiệm quan nghiên cứu FAITH đánh giá mơ hình nhà thờ thúc đẩy thay đổi lối sống giúp kiểm soát THA cộng đồng cho thấy hiệu giảm huyết áp tâm thu 6mmHg vòng tháng, mở thêm hướng xây dựng triển khai mơ hình quản lý THA cộng đồng (Circ Cardiovasc Qual Outcomes, 2018;11(10):e004691) - Thuốc đái đường bệnh tim mạch Một số thử nghiệm xu đáng ý khác năm 2018 thành công nhóm thuốc đái đường (nhóm ức chế SGLT-2 đồng vận GLP-1) việc giảm biến cố tim mạch qua thử nghiệm DECLARE-TIMI 58 (N Engl J Med, 2019;380(4):347-357), HARMONY - OUTCOMES (Lancet, 2018; 392 (10157): 1519 - 1529), PIONEER-6 Nhóm thuốc ức chế SGLT-2 trở thành nhóm thuốc chọn sau metformine bệnh nhân đái đường có biến cố tim mạch nguy suy tim - Aspirin dự phòng tiên phát bệnh tim mạch qua loạt thử nghiệm lâm sàng âm tính ASPREE (N Engl J Med 2018; 379:15191528); ARRIVE (Lancet, 2018;392(10152):10361046), ASCEND (N Engl J Med 2018; 379:15291539): chứng rõ ràng cho thấy aspirin gây xuất huyết khơng có thêm lợi ích người cao tuổi khoẻ mạnh - Hướng dẫn hoạt động thể lực vai trò thiết bị đeo cá nhân (như đồng hồ thông minh Apple Watch phát rung nhĩ) tin tức đáng quan tâm khác lĩnh vực dự phịng bệnh tim mạch Những nghiên cứu điều trị rối loạn nhịp tim năm 2018 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 86.2019 TIÊU ĐIỂM - Tiến triệt đốt rung nhĩ: kết thử nghiệm CASTLE-AF (N Engl J Med, 2018; 378(5):417-427) cho thấy bệnh nhân suy tim phân số tống máu, triệt đốt rung nhĩ làm giảm tử vong chung, tử vong tim mạch tái nhập viện suy tim Thử nghiệm với số lượng lớn hơn, CABANA (trình bày HRS tháng 5/2018) đối tượng rung nhĩ chưa điều trị, chưa thể chứng minh ưu triệt đốt rung nhĩ biến cố gộp bao gồm tử vong/ tai biến mạch não, chảy máu nặng hay ngừng tim, so với kiểm soát tần số thất song cho thấy tỷ lệ biến chứng triệt đốt rung nhĩ thấp Các kiện khác trình bày Hội nghị Tim mạch Châu Âu ESC cho thấy triệt đốt rung nhĩ cải thiện đáng kể chất lượng sống Với nghiên cứu lớn công bố năm 2019, rõ ràng hiệu triệt đốt rung nhĩ, nhóm suy tim - Tiến tạo nhịp tim: Năm 2018 chứng kiến bước trưởng thành lớn dụng cụ, kỹ thuật kinh nghiệm tạo nhịp tim bó His tạo nhịp tim khơng dùng điện cực, chưa có thử nghiệm lâm sàng lớn Những nghiên cứu chẩn đốn hình ảnh tim mạch năm 2018 - Tiến chụp cắt lớp mạch máu (CTA) Có thể coi năm 2018 năm chụp cắt lớp tim mạch máu Kết theo dõi sau năm thử nghiệm SCOT-HEART (N Engl J Med 2018; 379:924-933) cho thấy CTA làm giảm 41% biến cố tử vong NMCT so sánh với chiến lược tiếp cận truyền thống bệnh nhân đau thắt ngực ổn định Các kiện liên tiếp năm gần cho thấy CTA tốt biện pháp chẩn đốn thăm dị mạch vành khác Nghiên cứu CONSERVE (JACC Cardiovasc Imaging 2018, pii: S1936-878X(18)30921-5) cho thấy CTA giúp loại trừ việc cần chụp mạch vành bệnh nhân nghi ngờ có định dựa phân tầng yếu tố nguy tim mạch, nhờ làm giảm nửa giá thành chẩn đốn Thơng số phân suất dự trữ vành từ phim cắt lớp (FFRCT) chứng minh ưu chẩn đoán tiên lượng hẹp mạch vành (dựa nghiên cứu sổ ADVANCE trình bày Hội nghị Tim mạch Châu Âu ESC) FFRCT cho phép phân biệt có hiệu tổn thương hẹp vừa ĐMV cần hay không cần làm thêm thăm dị chẩn đốn hay can thiệp (một nghiên cứu khác từ Aarhus University in Denmark) - Các thăm dị hình ảnh mạch vành Thử nghiệm ULTIMATE trình bày TCT 2018 (J Am Coll Cardiol, 2018;72(24):3126-3137) cho thấy can thiệp với hướng dẫn siêu âm lòng mạch (IVUS) làm giảm nửa biến cố mạch đích sau 12 tháng (TVF, HR=0.53, 95% CI 0.31-0.90) so với can thiệp thông thường Nghiên cứu LRP cho thấy giá trị NIRS phát mảng xơ vữa giàu lipid với biến cố mạch vành Năm 2018 năm bắt đầu tuyển bệnh nhân cho thử nghiệm ILUMIEN IV đánh giá vai trò hướng dẫn OCT kết can thiệp mạch Những nghiên cứu bệnh ĐMV can thiệp năm 2018 - Can thiệp ĐMV “thấu tình đạt lý” Nghiên cứu ORBITA năm 2017 với kết luận cần can thiệp ĐMV khiến nhà tim mạch can thiệp phải giật nhìn lại thân cơng việc để đảm bảo can thiệp người bệnh phân tích liệu thử nghiệm ORBITA (Circulation, 2018;138(17):17801792, đồng thời với báo cáo EuroPCR) J Am Coll Cardiol, 2018;72:970-983) cho thấy hiệu cải thiện triệu chứng khả gắng sức nhờ can thiệp ĐMV bệnh nhân hẹp ĐMV ổn định mức độ tương ứng kết đo phân suất dự TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 86.2019 TIÊU ĐIỂM trữ vành FFR/iFR với mức độ cải thiện siêu âm gắng sức sau can thiệp Rõ ràng can thiệp có tác dụng thực tổn thương hẹp đáng kể (dù hẹp giải phẫu hay hẹp sinh lý) công việc thầy thuốc làm để xác định bệnh nhân có tổn thương gây triệu chứng trước làm can thiệp mạch vành - Can thiệp ĐMV sốc tim Như nhớ, thử nghiệm CULPRIT-SHOCK gây tiếng vang lớn từ năm ngoái, cho thấy hoàn cảnh sốc tim NMCT cấp, chiến lược can thiệp ĐM thủ phạm đơn không cạnh tỷ lệ tử vong nguyên nhân có ưu tiêu chí gộp tử vong tái nhồi máu, so với chiến lược can thiệp đồng thời nhiều nhánh ĐMV Tuy nhiên kết theo dõi sau năm thử nghiệm này, trình bày Hội nghị Tim mạch Châu Âu ESC 2018 (N Engl J Med, 2018; 379:1699-1710) cho thấy tỷ lệ tái nhập viện suy tim tỷ lệ phải tái can thiệp ĐMV cao nhóm can thiệp ĐMV thủ phạm đơn Những kiện gợi ý: bối cảnh sốc tim NMCT cấp nên ưu tiên chiến lược can thiệp ĐM thủ phạm đơn thuần, song toàn trạng người bệnh ổn định, nguy suy thận cấp thấp, khả can thiệp thuận lợi nhanh chóng, cân nhắc chiến lược tái thơng mạch bị hẹp đáng kể khác, để hạn chế đợt nhập viện sau biến cố thiếu máu tim suy tim - Đặt stent cầu nối tĩnh mạch hiển Như kết thử nghiệm DIVA (Lancet, 2018; 391(10134):1997-2007) kết qủa theo dõi sau năm thử nghiệm ISAR-CABG (J Am Coll Cardiol, 2018;71(18):1973-1982) cho thấy stent phủ thuốc hay stent thường không ngăn chặn việc cầu nối tĩnh mạch hiển tiếp tục tắc phải can thiệp lại Rõ ràng khơng có kết kỳ vọng stent phủ thuốc cầu nối tĩnh mạch hiển Những kiện củng cố cho quan điểm phải làm cầu nối chủ vành cầu nối động mạch tốt nhiều so với cầu nối tĩnh mạch, phải tái can thiệp sau mổ bắc cầu can thiệp mạch tự nhiên chiến lược tốt hẳn can thiệp cấu nối tĩnh mạch - Stent mạch vành Có thể nói năm 2017 đánh dấu chấm hết cho loại stent tự tiêu ABSORB, năm 2018 khơng có thêm liệu đáng kể loại stent tự tiêu Kết thử nghiệm DUTCH PEERS (TWENTE II) đưa nấc thang tính an tồn hiệu stent phủ thuốc hệ II (Resolute Integrity zotarolimus-eluting stent, durable polymers) với tỷ lệ phải can thiệp lại mạch đích (TVR) 7.6% tỷ lệ tắc stent 1.5% sau năm (JACC Cardiovasc Interv, 2018;11(5): 462-469) - Chiến lược xuống thang điều trị kháng tiểu cầu kép qua vài nghiên cứu, đáng ý TROPICAL-ACS (Lancet, 2017; 390 (10104):1747-1757), cho thấy số bệnh nhân xuống thang an tồn từ kháng tiểu cầu mạnh clopidogrel, chưa thực có lợi ích rõ ràng giảm nguy chảy máu Tuy nhiên nghiên cứu chưa đủ cỡ mẫu để đánh giá hiệu phòng ngừa biến cố tắc mạch, sau hội chứng vành cấp nên trì thuốc kháng tiểu cầu mạnh (như ticagrelor hay prasugrel), chưa nên xuống thang cách thường quy nguy chảy máu không cao - Năm 2019, trông đợi kết nghiên cứu khoan cắt mảng vữa xơ/vôi mạch vành trợ giúp can thiệp nhờ phương tiện thăm dị hình ảnh lịng mạch vành - Thơng tin bóng phủ thuốc Phân tích gộp Katsanos từ kiện 28 thử nghiệm lâm sàng tháng 12/2018 (J Am Heart Assoc, 2018; 7:e011245) nổ bom phát mối TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 86.2019 TIÊU ĐIỂM liên quan tử vong muộn với bóng phủ thuốc paclitaxel stent can thiệp mạch ngoại vi Trong tỷ lệ tử vong nhóm dùng bóng phủ thuốc stent tương đương với nhóm dùng bóng đơn sau năm nguy tử vong nguyên nhân tăng thêm 68% sau năm (NNH=29) 93% sau năm (NNH=14) nhóm dùng bóng phủ paclitaxel Bài học khiến người ta giật nhớ lại câu chuyện tương tự stent phủ thuốc hệ thứ với tắc stent năm 2006, khiến thử nghiệm làm BASIL-3 SWEDEPAD 1&2 phải dừng tuyển bệnh nhân để chờ đợi phân tích kỹ lưỡng Tuy nhiên tính đến lợi ích rõ rệt bệnh nhân vốn có nguy tim mạch tử vong cao nhiều người tiếp tục sử dụng bóng phủ thuốc dụng cụ có kết theo dõi dài hạn năm Chắc có câu trả lời rõ ràng với vấn đề năm 2019 - Điều trị nội khoa cho bệnh động mạch chi dưới: Đã có bước tiến mạnh mẽ kháng đông đường uống rivaroxaban (FDA chấp nhận định cho bệnh động mạch chi 10/2018) từ kết thử nghiệm COMPASS (N Engl J Med, 2017;377(14):1319-1330) thuốc kháng PCSK9 alirocumab từ kết thử nghiệm ODYSSEY (sau điều trị tối đa statin có hoạt lực mạnh) (N Engl J Med, 2018;379(22):2097-2107) - Can thiệp van động mạch chủ Nghiên cứu SOLVE-TAVI, trình bày nghiên cứu TCT 2018, cho thấy bệnh nhân nguy phẫu thuật cao, khơng có khác biệt loại van ĐMC tự nở nở bóng tỷ lệ biến cố gộp sau 30 ngày bao gồm tử vong/tai biến mạch não/hở van nặng/cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn Cũng khơng có khác biệt kết cục lâm sàng phương án gây tê cục gây mê toàn thân Những kết ủng hộ cho xu can thiệp tối thiểu thay van ĐMC qua đường ống thơng 10 Những nghiên cứu suy tim năm 2018 - Điều trị hở van hai năng: Hai nghiên cứu đáng kể năm 2018 thử nghiệm MITRA-FR (trình bày hội nghị ESC 08/2018, N Engl J Med 2018; 379:2297-2306, cho thấy khơng có lợi ích từ việc kẹp van hai clip) COAPT (trình bày hội nghị TCT 2018, N Engl J Med 2018; 379:2307-2318, lại chứng tỏ kẹp clip van hai làm giảm tử vong tái nhập viện suy tim sau năm bệnh nhân suy tim có hở hai nặng) Dữ kiện từ thử nghiệm cho thấy lựa chọn bệnh nhân hở hai nặng triệu chứng điều trị nội khoa tối ưu để kẹp van hai clip cho phép cải thiện thực tiên lượng - Điều trị bệnh tim Nghiên cứu ATTR-ACT trình bày ESC 2018 (N Engl J Med 2018; 379: 1007-1016) cho thấy thuốc mới, tafamidis thuốc làm giảm tử vong tái nhập viện tim mạch so với giả dược bệnh nhân bệnh tim amyloid, vốn khó điều trị Nghiên cứu TRED-HF (Lancet, 2019;393(10166):61-73) cho thấy, dừng thuốc tim mạch làm tái phát suy tim bệnh nhân bệnh tim giãn triệu chứng chức tim hồi phục ổn định thuốc - Điều trị viêm nội tâm mạc Nghiên cứu POET, trình bày ESC 2018 (N Engl J Med, 2019; 380: 415-424) cho thấy bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) chuyển sang phác đồ uống kháng sinh sau ổn định thuốc kháng sinh đường tiêm Theo kết nghiên cứu POET, có tới 50% bệnh nhân VNTMNK đối tượng phù hợp để chuyển đổi phác đồ từ tiêm sang uống Điều cho phép giảm đáng kể thời gian nằm viện đem lại nhiều thuận lợi cho bệnh nhân VNTMNK TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 86.2019 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Đặc điểm phẫu thuật Bảng Đặc điểm kĩ thuật tuần hoàn thể (N = 51) Kĩ thuật tuần hoàn thể Vị trí đặt ống động mạch Mức độ hạ thân nhiệt n Tỉ lệ % ĐM nách phải 45 88,2 ĐM nách trái 9,8 ĐM đùi Đẳng nhiệt (> 35°C) 3,9 Nhẹ (>28 – 35°C) 22 43,1 Vừa (25 – 28°C) 25 49,1 Sâu ( 150) 33 64,7 Lọc thận 11,8 Tai biến mạch não (N = 49) 3,9 Biến chứng thần kinh tạm thời* (N = 49) 24 48,9 Chảy máu ngoại khoa (phải mổ lại cầm máu) 3,9 4,1 4,1 12,2 Nhiễm khuẩn huyết Nhiễm trùng Trung thất – xương ức (n=49) Phổi Chỉ số Khơng Có ngừng ngừng tuần tuần hồn hồn (n = 21) (n = 30) Tử vong (n=6) Kết sau mổ Chỉ số Bảng Ảnh hưởng ngừng tuần hoàn – tưới máu não chọn lọc đến kết sau mổ *Biến chứng thần kinh gồm: (1) biến chứng tạm thời (cơ năng) tình trạng kích thích, múa vờn, nói nhảm… hồi phục hồn tồn viện (2) tai biến mạch não (thực thể) xuất huyết não nhồi máu não, để lại di chứng lâu dài sau viện Bảng Tỉ lệ tử vong sớm nguyên nhân (N = 51) n Tỉ lệ % 11,7 Suy đa tạng - lóc tiến triển 5,9 Nhiễm trùng trung thất – viêm xương ức 3,9 Xuất huyết não 2,0 Tử vong viện Nguyên nhân 106 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 86.2019 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Bảng Tỉ lệ phẫu thuật lại sớm nguyên nhân (N = 51) n Tỉ lệ % 11,7 Chảy máu 3,9 Tràn dịch màng tim 2,0 Thiếu máu tạng ổ bụng chi 2,0 Nhiễm trùng trung thất - viêm xương ức 3,9 Phẫu thuật lại sớm Nguyên nhân Bảng Kết khám biến chứng sau viện (n=45) n Tỉ lệ % Tái khám định kỳ (khám lâm sàng, siêu 43 âm tim, chụp CT ngực) 95,5 Mất liên lạc 2,0 Biến chứng (Tử vong vỡ phồng ĐMC xuống sau mổ năm) 2,0 Ổn định (NHYA I, siêu âm tim tốt, chụp 41 CT: đường kính ĐMC 40mm) 80,3% BÀN LUẬN Đặc điểm bệnh nhân trước mổ LĐMC loại A gặp nam giới nhiều nữ giới, với tỷ lệ nam giới 70,6%; tuổi trung bình 57,5 Kết phù hợp với đại đa số nghiên cứu Việt Nam giới [3] LĐMC bệnh lý liên quan chặt chẽ với tình trạng tăng huyết áp khơng điều trị tốt nghiện thuốc lá, thường gặp nam giới Do đó, nghiên cứu có tới 82,3% bệnh nhân tăng huyết áp (Bảng 1) Triệu chứng lâm sàng khởi phát hầu hết trường hợp đau ngực đột ngột (chiếm 90,2%) (Bảng 1), gợi ý đến hội chứng ĐMC cấp Đa phần bệnh nhân vào viện với tình trạng huyết động ổn định, nhiên số trường hợp đến viện có biến chứng nặng đe dọa tới tính mạng (chèn ép tim cấp: 15,7%, phù phổi cấp: 3,9%, tai biến mạch não: 5,8% …) Những biến chứng không làm thay đổi định mổ cấp cứu yếu tố tiên lượng nặng nề mổ Đặc điểm phẫu thuật Đoạn thương tổn LĐMC loại A ĐMC lên, gây biến chứng tử vong nhanh chóng: tràn máu màng tim gây chèn ép tim, tắc ĐMV gây nhồi máu tim, hở van ĐMC cấp Do thay ĐMC yêu cầu bắt buộc điều trị phẫu thuật LĐMC loại A cấp tính Ngồi ra, phẫu thuật LĐMC loại A thường cấp cứu nặng nề nguy hiểm, có tỉ lệ tử vong cao, ưu tiên hàng đầu cứu sống bệnh nhân, phẫu thuật cần phải đơn giản tốt Thay ĐMC lên đơn ưu tiên sử dụng hàng đầu, dù đa phần trường hợp không giải hết tình trạng lóc Do đó, tỉ lệ thay ĐMC lên đơn nghiên cứu đạt tới gần 80% [4] Phẫu thuật mở rộng tới phần quai ĐMC định số tình bắt buộc: vỡ quai, vết rách nội mạc lớn quai, phồng quai lớn tổ chức lòng giả quai mủn nát [5] Quan điểm điều trị áp dụng rộng rãi, có nhiều nghiên cứu với số mẫu đủ lớn, thời gian đủ dài, đánh giá kết sớm kết lâu dài Theo đó, bệnh nhân phẫu thuật phần quai có nguy tử vong biến chứng TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 86.2019 107 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG não cao hẳn phẫu thuật giới hạn ĐMC lên [6] Vì vậy, khơng xử lý triệt để thương tổn lóc, có nguy phẫu thuật hai muộn sau này, phạm vi can thiệp giới hạn ĐMC lên coi phương án thực tế hiệu cao, đặc biệt trung tâm phẫu thuật tim khơng lớn, khơng có nhiều kinh nghiệm trang bị máy móc, vật liệu thay phong phú cho phẫu thuật phức tạp, tốn kém, khó khăn phương diện hồi sức sau mổ thực phẫu thuật vùng quai ĐMC Hình Thay ĐMC lên: A - Kĩ thuật “miệng nối xa mở” (1: ĐMC lên sát thân cánh tay đầu, 2: đường tưới máu não chọn lọc); B –Kĩ thuật miệng nối xa kín (1: kẹp ĐMC lên đoạn xa) Thay ĐMC lên thực với kĩ thuật “miệng nối xa kín” (cặp ĐMC lên), “miệng nối xa mở” (khơng cặp ĐMC lên) Kĩ thuật “kín” có ưu điểm quan trọng khơng phải ngừng tuần hồn, giảm giảm thời gian chạy máy thời gian cặp ĐMC, giảm thiểu nguy thiếu máu tạng ổ bụng thực tưới máu não chọn lọc hạ thân nhiệt sâu Như vậy, kĩ thuật phù hợp cho bệnh nhân có nguy phẫu thuật cao, đặc biệt trường hợp cao tuổi, có bệnh lý mạch não biểu giảm tưới máu tạng trước mổ Trong nghiên cứu này, có 30/51 bệnh nhân thực “miệng nối xa kín”, chiếm 58,9% trường hợp thay ĐMC lên Tuy nhiên phương pháp có vài nhược điểm: 1) khơng loại bỏ hết tổn thương lóc đoạn xa ĐMC lên (vị trí kẹp ĐMC) quai ĐMC nên giảm tỉ lệ huyết khối - thoái triển lòng giả sau mổ, tăng nguy giãn - phồng đoạn ĐMC cịn lại; 2) khơng loại bỏ áp lực lòng giả làm miệng nối, có nguy hình thành lỗ vào phần quai ĐMC không cải thiện hội chứng giảm tưới máu não tạng ổ bụng lòng thật bị lòng giả chèn ép Trong trường hợp lỗ vào phần xa ĐMC lên sát thân cánh tay đầu phần ranh giới ĐMC lên quai ĐMC, có dự định thay toàn ĐMC lên tới sát thân cánh tay tay đầu khơng thể cặp ĐMC lúc thực miệng nối xa Do đó, để thay ĐMC lên, cần phải áp dụng kĩ thuật “miệng nối xa mở” Điều kiện tất yếu tình thường phải ngừng tuần hoàn, kéo theo hạ thân nhiệt tưới máu não chọn lọc Đây yếu tố làm nặng nề thêm cho mổ: thời gian phẫu thuật kéo dài hơn, rối loạn toàn thân nặng hơn, nguy chảy máu sau mổ cao nguy thiếu máu tạng ổ bụng sau mổ nhiều 108 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 86.2019 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Tuy nhiên, với kĩ thuật kinh nghiệm gây mê hồi sức tốt, nguy kiểm soát chủ động Hơn nữa, thực “miệng nối xa mở”, đường tưới máu chọn lọc tạo dòng máu não ổn định chắn lịng thật khơng cịn tượng lịng giả chèn ép lòng thật với kĩ thuật “miệng nối xa kín” Ngồi ngừng tuần hồn, khơng cịn áp lực lịng giả, giảm nguy hình thành lỗ rách nội mạc mới, loại bỏ hoàn tồn đè ép lịng giả vào lịng thật ĐM cảnh mạch tạng ổ bụng Thêm vào đó, mức độ hạ thân nhiệt phù hợp (thường mức độ vừa, trì 25 – 28 độ C) yếu tố quan trọng giúp tạng bảo vệ an toàn Trong nghiên cứu chúng tôi, 21/51 bệnh nhân thực kĩ thuật này, chiếm 41,1% Nhóm bệnh nhân có tỉ lệ tử vong, phẫu thuật lại sớm, biến chứng não suy thận thấp nhóm thực kĩ thuật “miệng nối xa kín” Trong nghiên cứu này, chúng tơi áp dụng song song hai kĩ thuật thay ĐMC lên Kĩ thuật “miệng nối xa kín” ưu tiên áp dụng cho trường hợp bệnh nhân có nguy phẫu thuật cao (nhiều tuổi, bệnh hô hấp …), khơng có lỗ vào ĐMC lên lỗ vào cách xa thân cánh tay đầu Ngược lại, kĩ thuật “miệng nối xa mở” ưu tiên cho bệnh nhân trẻ tuổi, khơng có bệnh lý kèm theo, có lỗ vào sát thân cánh tay đầu, phẫu thuật viên có kinh nghiệm điều kiện gây mê, hồi sức tốt Ngoài ra, thực kĩ thuật “miệng nối xa mở”, thương tổn lóc ĐMC lên cắt bỏ hồn tồn, ngồi cịn cắt bỏ lấn sang phần quai ĐMC Chính vậy, khả huyết khối hóa lịng giả sau mổ lớn Theo tác giả Malvindi, tỉ lệ huyết khối lòng giả cao nhóm thực “miệng nối xa mở” (50%) so với nhóm “miệng nối xa kín” (27%) Hơn nữa, thực “miệng nối xa mở” ngừng tuần hồn, khơng cịn áp lực lịng giả, giảm nguy hình thành lỗ rách nội mạc mới, loại bỏ hồn tồn đè ép lịng giả vào lòng thật ĐM cảnh, tưới máu não trực tiếp vào lòng thật qua đường tưới máu não chọn lọc tạo dịng tưới máu não ổn định chắn lòng thật [7] Theo tác giả Van Arsdell nghiên cứu 50 tử thi sau mổ, có 32% có lỗ vào quai thực kĩ thuật “miệng nối xa kín”, có 16% thực kĩ thuật “miệng nối xa mở” [8] Ngừng tuần hoàn kèm theo hạ nhiệt độ phương pháp thường sử dụng phẫu thuật tách thành ĐMC loại A cấp tính Việc phối hợp ngừng tuần hồn để bảo vệ tạng, đặc biệt não, hạ thân nhiệt không gây rối loạn đông máu nặng cho hợp lý cần thiết Trong nghiên cứu, hầu hết bệnh nhân ngừng tuần hoàn hạ thân nhiệt mức độ vừa, bệnh nhân hạ mức độ sâu, để tránh rối loạn toàn thân nặng sau mổ Kết sau mổ sau viện Những tiến chẩn đoán kĩ thuật phẫu thuật giúp cải thiện kết phẫu thuật thập kỉ qua Hiện nay, tỉ lệ tử vong giảm cịn 10% số trung tâm phẫu thuật có kinh nghiệm [9] Tuy nhiên nghiên cứu tổng hợp đa trung tâm với số lượng bệnh nhân lớn, tỉ lệ tử vong cao Theo nghiên cứu tác giả Pape khoảng thời gian 18 năm (1995 - 2013) với 2952 bệnh nhân, tỉ lệ tử vong sớm 19,7% Tỉ lệ cải thiện theo thời gian, từ 25% giai đoạn đầu, tới giai đoạn gần 18,4% [3] Trong nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ tử vong sớm viện 11,7% (Bảng 5) với ngun nhân tình trạng lóc ĐMC tiến triển gây suy đa tạng nhiễm trùng trung thất Phẫu thuật LĐMC loại A đòi hỏi thời gian tuần hoàn thể kéo dài, hạ thân nhiệt ngừng tuần hồn kéo theo tình trạng rối loạn đông máu Hơn nữa, đa phần phẫu thuật tiến hành điều kiện cấp cứu, khó có chuẩn bị đầy đủ máu TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 86.2019 109 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG chế phẩm máu, tiểu cầu Do đó, chảy máu nguyên nhân tử vong hàng đầu phẫu thuật LĐMC loại A Để hạn chế chảy máu ngoại khoa, áp dụng kĩ thuật tạo lớp đệm kép với vật liệu PTFE, keo sinh học tăng cường miệng nối Chính vậy, chảy máu sau mổ kiểm soát Trong nghiên cứu chúng tơi có bệnh nhân phải mổ lại để cầm máu, tương đương với nghiên cứu tác giả khác [3] Tỉ lệ nhiễm trùng trung thất, viêm xương ức sau mổ tim hở chiếm tỉ lệ 0,4 - 5,1% Phẫu thuật LĐMC loại A tiềm ẩn nhiều yếu tố nguy nhiễm trùng xương ức - trung thất phẫu thuật tim hở thông thường nên nguy biến chứng nhiễm trùng xương ức trung thất cao [10] Trong nghiên cứu này, trường hợp mổ lại viêm xương ức, nhiễm trùng trung thất Đây bệnh nhân tử vong sau Theo dõi bệnh nhân viện với thời gian nhiều 50 tháng, 12 tháng, với tỉ lệ khám lại thường xuyên 95,5%, có trường hợp tử vong sau mổ năm với nguyên nhân vỡ phồng ĐMC xuống Tỉ lệ bệnh nhân sống khoẻ mạnh đến thời điểm nghiên cứu 80,3% (Bảng 7) Kết tương đương với nghiên cứu Crawford với 79,0 % sau năm 66,0% sau năm [11] Geirsson 80,0% sau năm 63% sau năm [12] KẾT LUẬN LĐMC loại A bệnh lý cấp tính ngoại khoa nặng nề có nguy tử vong cao Phẫu thuật thay ĐMC lên đơn phẫu thuật điều trị LĐMC loại A cấp tính Mặc dù khơng xử trí triệt để thương tổn lóc ĐMC, với mục tiêu cao cứu sống bệnh nhân, phẫu thuật thay ĐMC lên với kĩ thuật đơn giản thời gian ngắn phương pháp phù hợp đáp ứng mục tiêu Từ tháng 1/2015 đến tháng 12/2017 thực phẫu thuật thay ĐMC lên cho 51 bệnh nhân, với hai kĩ thuật bản: “miệng nối xa kín” (cặp ĐMC) “miệng nối xa mở” (không cặp ĐMC) Kết sau mổ thể ưu nhóm “kĩ thuật mở” Sau viện, tỉ lệ bệnh nhân sống khoẻ mạnh 80,3% ABSTRACT Background: Acute type A aortic dissection (AAAD) is a surgical emergency with high mortality Diagnosis of AAAD with echocardiography and CT scanner Simple replacement of the ascending aorta is the simplest manner necessary to preserve life Methods: A retrospective descriptive study with 51 patients who underwent ascending aortic replacement from January 2015 to December 2017 at Viet Duc hospital Results: Mean age was 57,5 ± 8,8 (38 – 76), male/female was 2,4:1, chest pain in 90,2%; hypertension in 82,3%; cardiopulmonary bypass time was 143,7 ± 24.58 (minute) and aortic clamp time was 107.04 ± 21.88 (minute); In-hospital mortality was 11,7%; main causes of death were multiorganic faillure – progressive dissection and mediastinal infection – sternal wound infection 48,9% temporal neurological complications but only patient with cerebral stroke In-hospital mortality, renal faillure and neurological complications is lower in open anastomosis group Conclusions: Ascending aortic replacement is the simplest and effective method for treatment of AAAD Keywords: Actue type A aortic dissection, ascending aortic replacement 110 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 86.2019 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG TÀI LIỆU THAM KHẢO Shiga T, Wajima Z, Apfel CC, et al (2006) Diagnostic accuracy of transesophageal echocardiography, helical computed tomography, and magnetic resonance imaging for suspected thoracic aortic dissection: systematic review and meta-analysis Arch Intern Med, 166, 1350-6 Vũ Ngọc Tú, Nguyễn Hữu Ước (2015), Một số kinh nghiệm chẩn đoán điều trị lóc động mạch chủ type A bệnh viện Việt Đức Tạp chí Y học thực hành, 987, 131 - 134 Pape LA, Awais M, Woznicki EM, et al (2015) Presentation, diagnosis, and outcomes of acute aortic dissection J Am Coll Cardiol, 66(4), 350-358 Rylski B, Suedkamp M, Beyersdorf F, et al (2011) Outcome after surgery for acute aortic dissection type A in patients over 70 years: data analysis from the German Registry for Acute Aortic Dissection Type A (GERAADA) Eur J Cardiothorac Surg, 40, 435-440 Roselli EE (2013) We should replace the aortic arch and more in DeBakey type I dissection - A perspective from the Cleveland Clinic Ann Cardiothorac Surg, 2(2), 216-21 Erbel R, Aboyans V, Boileau C, et al (2014) 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases Eur Heart J, 35(41), 2873-926 Malvindi PG, Modi A, Miskolczi S, et al (2016) Open and closed distal anastomosis for acute type A aortic dissection repair Interact Cardiovasc Thorac Surg Van Arsdell GS, David TE, Butany J (1998) Autopsies in acute type A aortic dissection Surgical implications Circulation, 98(19 Suppl), II299-302; discussion II302-4 Bavaria JE, Pochettino A, Brinster DR, et al (2001) New paradigms and improved results for the surgical treatment of acute type A dissection Ann Surg, 234(3), 336-42; discussion 342-3 10 Shi YD, Qi FZ, Zhang Y Treatment of sternal wound infections after open-heart surgery Asian Journal of Surgery, 37(1), 24-29 11 Kouchoukos NT, et al (2013) Acute aortic dissection, Kirklin/Barratt-Boyes cardiac surgery, 4th edition, Elsevier Saunders, Philadelphia, 941-972 12 Geirsson A, Szeto WY, Pochettino A, et al (2007) Significance of malperfusion syndromes prior to contemporary surgical repair for acute type A dissection: outcomes and need for additional revascularizations Eur J Cardiothorac Surg, 32(2), 255-62 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 86.2019 111 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Kết sớm phẫu thuật kết hợp can thiệp đồng điều trị bệnh thiếu máu chi mạn tính Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2015 - 2019 Kim Công Thưởng*, Phùng Duy Hồng Sơn**, Đoàn Quốc Hưng** Bệnh viện Đa khoa Vĩnh Phúc* Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Trường Đại học Y Hà Nội** TÓM TẮT Mục tiêu: Nhận xét kết sớm phẫu thuật kết hợp can thiệp đồng điều trị bệnh thiếu máu chi mạn tính Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân (BN) thiếu máu chi mạn tính điều trị phương pháp Hybrid từ 1/2015-3/2019 Khoa Phẫu thuật Tim mạch Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Phương pháp nghiên cứu: Mô tả, hồi cứu Kết quả: 52 BN đủ tiêu chuẩn Các kỹ thuật hybrid thực hiện: stent động mạch (ĐM) chậu bắc cầu ĐM đùi-khoeo 10 BN (19,2%); stent ĐM chậu bắc cầu ĐM đùi-đùi 24 BN (46,1%); nong ĐM đùi nông bắc cầu ĐM đùi-đùi BN (5,7%); stent ĐM chậu bóc nội mạc ĐM đùi BN (17,3%); nong ĐM chậu bóc nội mạc ĐM đùi BN(1,9%); stent ĐM chậu bắc cầu ĐM chậu-khoeo BN (1,9%); nong ĐM chày, mác bắc cầu ĐM chậu-khoeo BN (7,69%) Các tai biến kiểm sốt hồn tồn q trình điều trị Hiệu cải thiện tưới máu chi cao: ABI tăng rõ rệt từ 0,36±0,23 lên 0,65±0,25 (p