Tạp Chí Tim Mạch Học Việt Nam Số 70

Thầy thuốc Nhân dân Trần Đỗ Trinh - Người Chủ tịch đầu tiên Hội nghị Tim mạch toàn quốc 2015: Tiếp cận mới trong cấp cứu tim mạch 9 TIÊU ĐIỂM Mười điểm cần chú ý trong các khuyến cáo hiệ

Journal of Vietnamese Cardiology

(Xuất bản định kỳ 3 tháng 1 lần)

Số 70, năm 2015

TÒA SOẠN

Văn phòng Trung ương Hội Tim mạch học Việt Nam Bệnh viện Bạch Mai - 78 Đường Giải Phóng - Hà Nội ĐT: (04) 38688488* Fax: (04) 38688488

Email: info@vnha.org.vn Website: http://www.vnha.org.vn

GS TS ĐỖ DOÃN LỢI PGS.TS VÕ THÀNH NHÂN PGS.TS TRẦN VĂN HUY

TS PHẠM NHƯ HÙNG

TS PHẠM THÁI SơN THS PHẠM TRẦN LINH

THIẾT KẾ

NGUYỄN THANH HẢI

Giấy phép xuất bản số: 528/GP-BVHTT cấp ngày: 03-12-2002

In tại Nhà máy In Bộ Tổng tham mưu

TIN HOẠT ĐỘNG

Vĩnh biệt GS.TS Thầy thuốc Nhân dân Trần Đỗ Trinh - Người Chủ tịch đầu tiên

Hội nghị Tim mạch toàn quốc 2015: Tiếp cận mới trong cấp cứu tim mạch 9

TIÊU ĐIỂM

Mười điểm cần chú ý trong các khuyến cáo hiện nay về chẩn đoán và điều trị

phình và/hoặc tách thành động mạch chủ

Phạm Mạnh Hùng

Viện Tim mạch Việt Nam 13

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG

Nghiên cứu hiệu quả của phương pháp đóng thông liên nhĩ lỗ thứ phát bằng dụng

cụ qua thông tim can thiệp

Trương Quang Bình*, Đỗ Nguyên Tín*, Vũ Hoàng Vũ*

Bùi Thị Xuân Nga*, Trần Hoà*

Đặng Vạn Phước**, Bùi Gio An***

Khoa Tim mạch - Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh*

Đại học Quốc gia TP Hồ Chí Minh**

Bệnh viện Nhi Đồng I TP Hồ Chí Minh*** 15Kết quả điều trị phẫu thuật hẹp động mạch cảnh tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

Nguyễn Đức Hoàng, Đoàn Quốc Hưng Nguyễn Duy Thắng, Nguyễn Hữu Ước

Khoa Phẫu thuật Tim mạch lồng ngực - Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức 23Nghiên cứu giá trị tiên lượng tử vong của NT-proBNP ở bệnh nhân hội chứng mạch

vành cấp

Nguyễn Thị Thu Phượng*, Hồ Huỳnh Quang Trí**

Phòng Y khoa VPĐD Astrazeneca tại Việt Nam*

Viện Tim TP Hồ Chí Minh** 30Kết quả áp dụng kỹ thuật eCmo trong hồi sức phẫu thuật tim bẩm sinh phức tạp

tại Bệnh viện Trung ương Huế

Bùi Đức Phú, Đoàn Đức Hoằng, Trần Thị Tịnh Mỹ Nguyễn Thị Ngọc Tâm, Nguyễn Thị Đoan Trang

Trung tâm Tim mạch, Bệnh viện Trung ương Huế 37

Nguyễn Văn Dần*, Nguyễn Thị Duyên** Trương Thanh Hương** , Phạm Tuyết Nga**, Phạm Như Hùng**

Viện Tim Hà Nội*,Viện Tim mạch Việt Nam** 47

So sánh một số đặc điểm điện sinh lý học về tính chất dẫn truyền của đường dẫn truyền phụ với đường dẫn truyền chính thống

Viên Hoàng Long, Phạm Quốc Khánh, Nguyễn Ngọc Quang

Phạm Trần Linh, Phan Đình Phong, Lê Võ Kiên

Viện Tim mạch Việt Nam 54tìm hiểu đặc điểm một số biến chứng cơ học trong can thiệp động mạch vành qua da

Vũ Văn Tình*, Phạm Mạnh Hùng** , Phạm Như Hùng**

Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Nghệ An*, Viện Tim mạch Việt Nam** 61Biến chứng sớm của phương pháp đóng thông liên nhĩ lỗ thứ phát bằng dụng cụ qua thông tim can thiệp

Trương Quang Bình*, Đỗ Nguyên Tín*, Võ Mỹ Phượng*

Vũ Hoàng Vũ*, Bùi Thị Xuân Nga*, Trần Hoà*

Đặng Vạn Phước**, Bùi Gio An***

Khoa Tim mạch - Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh*

Đại học Quốc gia TP Hồ Chí Minh**

Bệnh viện Nhi Đồng I TP Hồ Chí Minh*** 69

CA LÂM SÀNG

Dự phòng Huyết khối tĩnh mạch sâu/Tắc động mạch phổi ở bệnh nhân hồi sức tích cực - Nhân một trường hợp tắc động mạch phổi cấp

Hoàng Bùi Hải*, Mai Đức Thảo*, Lương Quốc Chính**

Đỗ Ngọc Sơn**, Đặng Quốc Tuấn*, Nguyễn Gia Bình**

Đại học Y Hà Nội*, Bệnh viện Bạch Mai ** 75

CHUYÊN ĐỀ KHOA HỌC

Huyết khối gây tắc lại Stent và vai trò của thuốc kháng kết tập tiểu cầu

Phạm Mạnh Hùng, Đinh Huỳnh Linh

Viện Tim mạch Việt Nam 81Cập nhật điều trị tắc động mạch phổi cấp

Hoàng Bùi Hải

Bệnh viện Đại học Y Hà Nội 89

dÀNH CHO NGườI bệNH

Can thiệp động mạch vành qua da

Phạm Mạnh Hùng

Viện Tim mạch Việt Nam 100

Trái tim của Thầy thuốc Nhân dân, GS.TS Trần Đỗ Trinh, người Viện trưởng đầu tiên của Viện Tim mạch Việt Nam và cũng là Chủ tịch đầu tiên của Hội Tim mạch Việt Nam đã ngừng đập vào chiều ngày 8/6/2015 tại Bệnh viện Bạch Mai trong niềm tiếc thương vô hạn của biết bao đồng nghiệp, học trò, bệnh nhân và người thân trong gia đình.

GS Trần Đỗ Trinh sinh năm 1930, xuất thân trong một gia đình trí thức lâu đời ở Hà Nội Trong thời kỳ Pháp thuộc, là một học sinh của Trường Bưởi, ông đã sớm giác ngộ Cách mạng, tham gia vào Việt minh với nhiều hoạt động tuyên truyền yêu nước, tham gia mít-tinh, rải truyền đơn, truyền bá các sách báo cách mạng, tham gia đội thanh niên cứu quốc khu Đồng Xuân

Năm 1947, người học sinh Trường Bưởi giàu lòng yêu nước ấy đã gia nhập bộ đội, công tác tại đơn vị Quân y liên khu 10, Việt Bắc Trong những năm kháng chiến chống Pháp gian khổ, vừa phục vụ chiến trường, ông vừa hăng say học tập nên được đơn vị chú ý cho đi đào tạo tại Trường Trung học kháng chiến Chu Văn An

Một dấu mốc quan trọng trong cuộc đời là năm 1950, ông được vào học tại Trường Đại học Y

Hà Nội, vào thời điểm đó đang sơ tán lên Việt Bắc Trong thời gian học tập, cứ mỗi kỳ chiến dịch ông lại được điều về làm cán bộ quân y tại Trung đoàn 209, Sư đoàn 312, Trung đoàn 63, Sư đoàn 351 tham gia cứu chữa nhiều thương bệnh binh trong các chiến dịch Hồng Quảng, Tây Bắc, Thượng Lào, Điện Biên

Khi hòa bình lập lại vào năm 1954, ông được tiếp tục học tập tại Trường Đại học Y Hà Nội và trong kỳ thi tốt nghiệp ra trường, ông được Hội đồng giám khảo do GS Hồ Đắc Di làm chủ khảo xếp hạng “xuất sắc”

Vĩnh biệt GS.TS Thầy thuốc Nhân dân

Trần Đỗ Trinh - Người Chủ tịch đầu tiên của Hội Tim mạch học Việt Nam

Với niềm đam mê và khả năng về lĩnh vực tim mạch, ông đã được Bộ trưởng Phạm Ngọc Thạch quyết định đưa về Bệnh viện Bạch Mai làm trợ lý cho GS Đặng Văn Chung, cây đại thụ của ngành nội khoa Việt Nam.

Cũng từ thời điểm quan trọng này, dưới sự chỉ đạo của GS Đặng Văn Chung, ông đã cùng với các đồng nghiệp mà sau này đều trở thành những Giáo sư nổi tiếng của Ngành Tim mạch nước nhà như GS Đỗ Đình Địch, GS Phạm Khuê, GS Phạm Gia Khải, GS Bùi Thế Kỳ, GS Đinh Văn Tài

đã xây dựng và hình thành dần dần từ Phòng khám chuyên khoa Tim mạch đầu tiên, Tổ nghiên cứu bệnh Tim mạch, Bệnh phòng chuyên về Tim mạch, Khoa Tim mạch đầu ngành và cuối cùng là Viện Tim mạch Việt Nam mà ông được bổ nhiệm là Viện trưởng đầu tiên của viện

Không những là người có công đầu trong việc xây dựng và thành lập Viện Tim mạch Việt Nam, ông cũng là người nhiệt huyết và tích cực vận động để cho thành lập Hội Tim mạch Hà Nội năm

1989, sau đó là thành lập Hội Tim mạch Việt Nam vào năm 1992 và liên tục làm Chủ tịch Hội từ thời điểm đó cho tới tận năm 2004 Ông cũng là người Việt Nam đầu tiên được công nhận là thành viên của Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (FACC)

Nhắc tới GS Trần Đỗ Trinh, người ta luôn phải nhắc tới một người thầy thuốc luôn đam mê về khoa học, luôn năng động và rất có tài trong công tác tổ chức

Là một người đặc biệt say mê với chuyên ngành tim mạch, thông thạo tiếng Anh, tiếng Pháp, tiếng Rumani, ngay từ năm 1959, lúc những hiểu biết về điện tâm đồ còn rất sơ khai, ông đã miệt mài mày mò, nghiên cứu, ứng dụng và biên soạn nhiều bộ sách đầu tiên về “Điện tâm đồ” với chất lượng cao Cho đến nay, sau khoảng 50 năm kể từ lần biên tập đầu tiên, những tài liệu về điện tâm đồ được ông biên soạn vẫn còn nguyên giá trị và là những hướng dẫn cơ bản, cần thiết với bất cứ sinh viên hay cán bộ y tế nào muốn bước đầu làm quen với những kiến thức cơ bản nhất

về tim mạch

Ngoài những tài liệu về điện tâm đồ, ông còn biên soạn được 12 cuốn sách, biên dịch 15 cuốn chuyên đề, công bố 93 bài báo khoa học, trong đó có cả nội dung của nhiều công trình nghiên cứu khoa học cấp Nhà nước và cấp Bộ Y tế

Nhiều tài liệu biên soạn của ông như: Điện tâm đồ trong lâm sàng, Huyết động học trong lâm sàng, Sốc điện, Tạo nhịp tim, Những rối loạn nhịp tim đã thực sự là những tài liệu cơ bản cho các sinh viên và bác sĩ y khoa trong thực hành lâm sàng

Ông cũng là người chủ trì nhiều đề tài nghiên cứu khoa học có giá trị như: Điều tra dịch tễ học bệnh tăng huyết áp, Điều tra bệnh thấp tim, Kết hợp y học cổ truyền dân tộc trong điều trị bệnh tim, Tê phù tim, Viêm cơ tim bạch hầu, Ảnh hưởng tim của ngộ độc Phốt - pho, Nghiệm pháp gắng sức phát hiện tăng huyết áp tiềm tàng Đặc biệt, công trình Nghiên cứu điều trị rung nhĩ và các rối loạn nhịp bằng sốc điện được áp dụng lần đầu ở nước ta, đã được Tổng liên đoàn Lao động Việt Nam tặng Bằng Lao động sáng tạo

GS Trần Đỗ Trinh cũng đã tích cực tham gia giảng dạy cho hàng nghìn sinh viên y khoa, cho các bác sĩ chuyên khoa định hướng, bác sĩ nội trú bệnh viện, cao học, nghiên cứu sinh, Ông đã trực tiếp hướng dẫn cho 11 nghiên cứu sinh bảo vệ thành công luận án Tiến sĩ Y học Năm 1984,

cán bộ về chuyên ngành tim mạch.

Để góp phần hòa nhập vào nền tim mạch thế giới, GS Trần Đỗ Trinh là người có công lớn trong việc đưa Hội Tim mạch Việt Nam gia nhập Liên đoàn Tim mạch thế giới (World Heart Federation) năm 1992 và Liên đoàn Tim mạch ASEAN (AFC) năm 1998

Đối với Bệnh viện Bạch Mai, GS Trần Đỗ Trinh đã gắn bó trong suốt hơn 40 năm qua, luôn

cố gắng bền bỉ đóng góp công sức xây dựng trong mọi hoàn cảnh thăng trầm của bệnh viện, kể cả những ngày bị địch đánh bom B52 ác liệt

Vừa là lãnh đạo chuyên ngành tim mạch, nhưng GS Trần Đỗ Trinh còn kiêm nhiệm thêm chức

vụ Phó Giám đốc phụ trách chuyên môn của Bệnh viện Bạch Mai trong suốt nhiều năm Với một phương pháp tổ chức khoa học, một tác phong làm việc nghiêm túc, ông đã góp phần đẩy mạnh và

tổ chức thành công nhiều hội nghị khoa học của Bệnh viện Bạch Mai, chủ trì đào tạo 19 khóa học bác sĩ chuyên khoa định hướng cho chuyên ngành tim mạch

Với những đóng góp không mệt mỏi về khoa học trong hơn nửa thế kỷ qua, đặc biệt cho chuyên ngành tim mạch của nước nhà, GS Trần Đỗ Trinh đã vinh dự được nhận rất nhiều phần thưởng cao quý của Đảng và Nhà nước như: Huân chương Chiến thắng hạng Ba, Huân chương Kháng chiến chống Mỹ cứu nước hạng Nhất, Huân chương Lao động hạng Ba, Huân chương Độc lập hạng Ba, Huân chương Chiến sĩ vẻ vang, Huy chương Vì sự nghiệp khoa học, Huy chương Vì sức khỏe nhân dân, Bằng Lao động sáng tạo và danh hiệu Thầy thuốc Nhân dân

GS Trần Đỗ Trinh đã ra đi, nhưng tấm gương lao động nghiêm túc và những đóng góp của ông cho ngành y tế nói chung, cho chuyên ngành tim mạch nói riêng sẽ còn đọng mãi trong ký ức của biết bao đồng nghiệp, học trò và các bệnh nhân tim mạch ở khắp mọi miền đất nước

GS.TS NGuyễN LâN ViệT

CHủ TịCH Hội TiM MạCH ViệT NAM

Thư mời viết bài

Kính gửi: - Các thành viên Ban Chấp hành Hội Tim mạch học

Việt Nam

- Toàn thể Hội viên và Quý bạn đọc

Thời gian vừa qua, Tạp chí Tim mạch học Việt Nam đã nhận được

sự ủng hộ rất nhiệt tình và sự đánh giá cao về chất lượng chuyên môn từ đông đảo Quý bạn đọc trong và ngoài ngành Tim mạch Thay mặt Ban biên tập, chúng tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn chân thành và lời kính chúc sức khỏe tới toàn thể các Quý đồng nghiệp và Quý bạn đọc xa gần.

Từ ngày 6 đến 8 tháng 11 năm 2015, Hội Tim mạch học Việt Nam

sẽ tổ chức Hội nghị khoa học thường niên (VNHA Scientific Meeting 2015) với chủ đề “Tiếp cận mới trong Cấp cứu Tim mạch” tại The Reed Hotel - The Aria Palace, Thành phố Ninh Bình Dự kiến Hội nghị sẽ có hơn 1000 đại biểu trong và ngoài nước tham dự Tạp chí Tim mạch sẽ xuất bản số Đặc biệt (số 71) với nội dung hết sức phong phú để chào mừng sự kiện khoa học lớn nhất trong năm của Hội Do vậy, Ban Biên tập rất mong nhận được các bài viết và sự ủng hộ mọi mặt từ toàn thể Hội viên và Quý bạn đọc.

Mọi chi tiết xin liên hệ với Thư ký tòa soạn:

TS BS Phan Đình Phong, Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai

Điện thoại: 0988609888 Email: phong.vtm@gmail.com Quý bạn đọc có thể truy cập bản điện tử của Tạp chí Tim mạch học tại website: http://tapchi.vnha.org.vn/

Xin trân trọng cảm ơn và kính chúc sức khỏe toàn thể Quý đồng nghiệp và Quý bạn đọc.

TM BAN BiÊN TẬP

Tổng biên tập

Xen kẽ giữa các kỳ đại hội tim mạch cứ 2

năm một lần, Hội nghị Tim mạch toàn quốc

của Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2015 sẽ

được tổ chức tại thành phố Ninh Bình từ ngày

6-8 tháng 11 với chủ đề: Tiếp cận mới trong cấp

cứu tim mạch

Hội nghị tim mạch toàn quốc 2015 tập

trung vào các chuyên đề lớn trong cấp cứu tim

mạch như hội chứng vành cấp, suy tim cấp, đột

quỵ cấp, hội chứng động mạch chủ cấp, thuyên

tắc phổi cấp đồng thời cũng đi sâu vào các

nhóm người bệnh có đặc thù riêng như cấp cứu

tim mạch ở người cao tuổi, ở phụ nữ có thai,

ở trẻ em, cấp cứu tim mạch chu phẫu, cấp cứu

ngoại tim mạch Kết hợp với hội chuyên ngành

của hồi sức và cấp cứu, lần đầu tiên các chuyên

đề và kỹ thuật sâu cho bệnh nhân tim mạch

trong cấp cứu, hồi sức được giới thiệu cho đông

đảo các bác sỹ tim mạch như cấp cứu tim mạch

trước viện, kỹ thuật điều trị hạ thân nhiệt, tuần

hoàn tim phổi ngoài cơ thể (ECMO), thông

khí nhân tạo, theo dõi huyết động, xử trí ngừng

tuần hoàn, xử trí sốc

Hội nghị khoa học tim mạch toàn quốc

năm nay vẫn tiếp tục duy trì các hình thức

truyền thống như: tổng quan trong các phiên

báo cáo toàn thể, phân tích chung trong phiên chuyên đề, tham luận về các góc nhìn và ứng dụng trong các phiên thảo luận lâm sàng, giảng dạy trong các phiên đào tạo liên tục Mỗi phiên duy trì thời gia 90 phút, kể cả hỏi đáp với các mục tiêu cụ thể từ đầu để người tham dự

có thể lựa chọn được những nội dung ưa thích phù hợp Tính tương tác vẫn được duy trì ở mỗi phiên, khi các đại biểu tham dự có thể truy cập vào địa chỉ web của từng phiên để đặt câu hỏi cho từng báo cáo viên hoặc chủ toạ đoàn, các câu hỏi có thể được đặt trước khi phiên báo cáo diễn ra, khi đó các báo cáo viên có thể cân nhắc hiệu chỉnh bài nói hoặc trả lời ngay vào những câu hỏi của người tham dự

Hội nghị lần này có hình thức chuyên đề

từ A đến Z (hay All you need to know) trong

đó giới thiệu những kiến thức chung nhất cho một chuyên đề: từ cơ sở sinh lý bệnh, chỉ định, các thách thức về kỹ thuật và các xu thế mới hoặc minh hoạ bằng ca lâm sàng Đồng thời, các phiên thực hành cho các kỹ thuật, thủ thuật hay dùng trong cấp cứu tim mạch cũng được tổ chức để mọi người được thảo luận sâu và chia

sẻ các kinh nghiệm thực tiễn Các phiên thực hành cũng được tổ chức lặp lại (lớp thứ 2) để

HỘI NGHỊ TIM MẠCH TOÀN QUỐC 2015: TIẾP CẬN MỚI TRONG CẤP CỨU TIM MẠCH

người tham dự có nhiều cơ hội lựa chọn thời

điểm phù hợp Đặc biệt trong hội nghị lần này

cũng đợt đào tạo liên tục kể cả thực hành cho

các điều dưỡng tim mạch để cập nhật những

kiến thức mới nhất trong thực hành chăm sóc

bệnh nhân tim mạch

Các phiên đào tạo liên tục dành cho bác sỹ

1 Cấp cứu tim mạch (2 lớp)

2 Cập nhật các bệnh tim mạch thường gặp

3 Tăng huyết áp cho tuyến cơ sở

4 Điều trị chống đông cho bệnh nhân

tim mạch

Các phiên thực hành dành cho bác sỹ

1 Siêu âm mạch cấp cứu

2 Siêu âm tim cấp cứu

3 Điện tâm đồ cấp cứu (2 lớp)

4 Hồi sinh tim phổi (2 lớp)

5 Phân tích khí máu động mạch (2 lớp)

6 Kỹ thuật đặt catheter tĩnh mạch trung

tâm/ngoại vi

7 Kỹ thuật đặt catheter động mạch

8 Tạo nhịp tạm thời qua đường tĩnh mạch

9 Chọc dịch màng tim tại giường cấp cứu

10 Sốc điện phá rung/chuyển nhịp

11 Chăm sóc người tăng áp lực ĐMP

Các phiên đào tạo liên tục và thực hành dành cho điều dưỡng

1 Tim mạch đại cương

2 Cấp cứu tim mạch (2 lớp)

3 Tim mạch can thiệp

4 Điện tâm đồ cơ bản (2 lớp)

5 Thực hành điện tâm đồ cấp cứu (2 lớpTrong khuôn khổ hội nghị tim mạch, có diễn ra các hội thảo khoa học do hãng đăng cai (industrial expert theater) như một diễn đàn

để nhấn mạnh những ưu thế của các dòng sản phẩm, cung cấp đầy đủ các góc nhìn đa chiều và thông tin để cá thể hoá quá trình chẩn đoán và điều trị các bệnh tim mạch, đáp ứng với những nhu cầu phát sinh từ thực tiễn

Các bạn có thể tham khảo chương trình dự kiến của hội nghị trong sơ đồ Các thông tin này cũng

được đăng tải rộng rãi trên trang web chính thức của Đại hội Tim mạch: http://congress.vnha.org.vn

Mọi thông tin chi tiết xin liên hệ:

Ms Lương Phương Thảo

Ban thư ký của Hội Tim mạch Việt Nam

Hội ngHị Tim mạcH Toàn quốc - ninH BìnH 6 ‐ 8/11/2015

VieTnam naTional HearT associaTon scienTific meeTing - ninHBinH 6 - 8 noV, 2015

Trong năm 2014, Hội Tim Mạch Châu

Âu (ESC) đã trình bày một khuyến cáo mới về

chẩn đoán và xử trí các bệnh lý động mạch chủ

Trước đó, năm 2010, Trường môn Tim Mạch

Hoa Kỳ và Hội Tim Mạch Hoa Kỳ (ACC/

AHA) cũng đã đưa ra một khuyến cáo về vấn

đề này Trong thời gian đó, đã có một số nghiên

cứu mới về tiếp cận chẩn đoán bệnh và đặc biệt

các biện pháp điều trị với sự phát triển của can

thiệp nội mạch Chúng tôi xin lược ra một số

điểm quan trọng trong các khuyến cáo này

1 Có 2 nguyên nhân chính gây tách thành

động mạch chủ cần phải lưu ý Nguyên nhân

thứ nhất là liên quan đến sự thoái hóa của thành

động mạch chủ bao gồm bất thường về di truyền

(gen) và cả những bệnh lý viêm động mạch chủ

Nguyên nhân thứ hai thường gặp là do gia tăng

áp lực lên thành Động mạch chủ (ĐMC) bao

gồm tăng huyết áp và chấn thương thực thể. 

2 Nguyên lý quan trọng hàng đầu điều trị

bệnh lý phình ĐMC là khống chế huyết áp tối

ưu, việc này giúp làm giảm tiến triển giãn phình

ĐMC và nguy cơ tách thành ĐMC Mức hạ

huyết áp thấp nhất có thể mà bệnh nhân dung

nạp được Vấn đề bỏ thuốc lá, điều trị rối loạn

lipid máu, tránh những gắng sức quá mức có

thể mang lại lợi ích. 

3 Lợi ích lâm sàng của thuốc chẹn beta giao cảm ở bệnh nhân có phình ĐMC ngực vẫn chưa được rõ ràng Một số nghiên cứu nhỏ cho thấy việc làm giảm tốc độ giãn ĐMC ở bệnh nhân hội chứng Marfan với beta-blockers, nhưng, nghiên cứu tổng hợp lại không chứng minh được lợi ích mà thậm chí có xu hướng gây hại Tuy vậy, vẫn cần lưu ý là đối với bệnh nhân bị tách thành ĐMC type A cấp, thì beta-blockers vẫn đóng vai trò quan trọng, có lợi ích làm giảm tỷ lệ tử vong

và có lợi ích lâm sang đã rõ. 

4 Một số nghiên cứu cho thấy thuốc ức chế thụ thể angiotensin-ii có thể làm giảm tốc

độ giãn ĐMC ở bệnh nhân có hội chứng fan nhưng vẫn cần những nghiên cứu thêm để chứng minh. 

Mar-5 Cần theo dõi tiếp và theo dõi sát sao phình ĐMC là rất quan trọng để chứng minh liệu những bệnh nhân bị phình ĐMC không

có triệu chứng có lợi ích với phẫu thuật phòng ngừa sớm. 

6 Sự gia tăng kích thước của ĐMC là nguy

cơ quan trọng gây tách thành ĐMC hoặc vỡ ĐMC Những đồng thuận trong các khuyến cáo hiện nay là nên gửi bệnh nhân đi phẫu thuật khi

có đường kính gốc ĐMC ≥5.5 cm (hoặc ≥5.0 cm

ở bệnh nhân với bệnh lý van ĐMC có hai lá van

Mười điểm cần chú ý trong các khuyến cáo hiện nay về chẩn đoán và điều trị phình và/hoặc tách thành động mạch chủ

PGS.TS Phạm Mạnh Hùng

Viện Tim mạch Việt Nam

và có tiền sử gia đình có những thành viên bị tách

thành ĐMC hoặc sự gia tăng nhiều giãn ĐMC)

Phẫu thuật cũng được chỉ định cho những bệnh

nhân có đường kính ĐMC nhỏ hơn ở hội chứng

Marfan hoặc hội chứng Loeys-Dietz. 

7 Một vấn đề quan trọng cần lưu ý là có rất

nhiều bệnh nhân bị tách thành ĐMC có đường

kính ĐMC nhỏ hơn các mốc trên Những yếu

tố nguy cơ gây tách thành ĐMC bao gồm tăng

huyết áp, tuổi cao, và đau tiến triển

8 Tách thành ĐMCtype A cấp liên quan

đến tỷ lệ tử vong cao, và do vậy tất cả các bệnh

nhân đều cần cân nhắc gửi phẫu thuật sớm Vai

trò của điều trị nội khoa ổn định trước phẫu

thuật không được chứng minh là có lợi ích và

việc chỉ định chụp ĐMV thường quy cũng

không được khuyến cáo. 

9 Phình và tách ĐMC đoạn lên (type

A) cần được điều trị ngoại khoa, trong khi can

thiệp qua đường ống thông nên được chỉ định cho bệnh lý phình ĐMC xuống (type B) Việc chỉ định can thiệp qua đường ống thông ĐMC phụ thuộc vào sự phù hợp của giải phẫu, đường vào động mạch, và nguy cơ tắc mạch liên quan đến xơ vữa động mạch. 

10 Tách thành ĐMC type B không có biến chứng chủ yếu được điều trị nội khoa Việc chỉ định can thiệp qua đường ống thông (đặt Stent graft)được thống nhất chỉ định cho bệnh nhân tách thành ĐMC type B có biến chứng Tuy nhiên, một số nghiên cứu gần cho thấy, ở trung tâm có kinh nghiệm, việc can thiệp đặt Stent graft qua đường ống thông cho bệnh nhân tách thành ĐMC type B có thể được cân nhắc chỉ định

TÀI LIệU THaM kHảO

1 Erbel R, Aboyans v, boileau C, bossone E, bartolomeo Rd, Eggebrecht H, Evangelista A, Falk v, Frank H, Gaemperli O, Grabenwöger M, Haverich A, Iung b,Manolis AJ, Meijboom F, Nienaber CA, Roffi M, Rousseau H, Sechtem U, Sirnes PA, Allmen RS, vrints CJ; ESC Committee for Practice Guidelines 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases: Document covering acute and chronic aortic

diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) Eur Heart J 2014 Nov 1;35(41):2873-926 doi: 10.1093/eurheartj/ehu281 Epub 2014 Aug 29

2 Hiratzka LF, bakris GL, beckman JA, bersin RM, Carr vF, Casey dE Jr , Eagle KA, Hermann LK, IsselbacherEM, Kazerooni EA, Kouchoukos NT, Lytle bW, Milewicz dM, Reich

dL, Sen S, Shinn JA, Svensson LG, Williams dM.2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/

SCAi/SiR/STS/SVM guidelines for the diagnosis and management of patients with Thoracic Aortic Disease: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, American Association for Thoracic Surgery, American College

of Radiology, American Stroke Association, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and interventions, Society of interventional Radiology, Society of Thoracic Surgeons, and Society for Vascular Medicine Circulation 2010;121:e266-e369.

TÓM TẮT

Cơ sở nghiên cứu: Số lượng thủ thuật

bít thông liên nhĩ bằng dụng cụ qua da không

ngừng tăng lên trong những năm gần đây Tại

Việt Nam chưa có nhiều báo cáo về phương

pháp điều trị đóng thông liên nhĩ lỗ thứ phát

bằng dụng cụ qua thông tim can thiệp

Mục tiêu: Xác định hiệu quả ngắn hạn và

trung hạn của phương pháp điều trị bệnh thông

liên nhĩ lỗ thứ phát bằng dụng cụ qua thông tim

can thiệp ở người Việt Nam

Phương pháp: Nghiên cứu mô tả, theo

dõi dọc Những bệnh nhân được chẩn đoán

thông liên nhĩ lỗ thứ phát được bít lỗ thông

bằng dụng cụ qua thông tim can thiệp tại

bệnh viện Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh

và Bệnh viện Nhi Đồng 1 Tp Hồ Chí Minh từ

tháng 6 năm 2011 đến tháng 6 năm 2013 Thời

gian theo dõi 12 tháng

Kết quả: Có 145 bệnh nhân được bít lỗ

thông bằng dụng cụ qua thông tim can thiệp

trong thời gian nghiên cứu Trong đó 39 bệnh

nhân là nam giới (27%), tuổi trung bình 28

± 19 (nhỏ nhất 5 tuổi, lớn nhất 71 tuổi) Thủ thuật thành công ở 140 bệnh nhân (96,5%) Có

5 trường hợp thất bại (3,5%) Có 1 trường hợp tràn máu màng ngoài tim, 1 trường hợp nhồi máu não Có 4 trường hợp bị trôi dù Không bệnh nhân nào tử vong trong quá trình theo dõi

Kết luận: Đóng thông liên nhĩ lỗ thứ phát

bằng dụng cụ qua thông tim can thiệp là phương pháp điều trị khả thi, an toàn và hiệu quả

Từ khóa: Thông liên nhĩ, can thiệp qua da,

bệnh tim bẩm sinh

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thông liên nhĩ, nếu được điều trị sớm, sửa chữa được hoàn toàn khuyết tật sẽ được xem như chữa khỏi hoàn toàn bệnh Phương pháp cơ bản và cổ điển để điều trị bệnh thông liên nhĩ là phẫu thuật Phẫu thuật có thể sữa chữa tòan bộ khuyết tật này Phẫu thuật điều trị bệnh thông liên nhĩ đã hình thành vào những năm 1950, bắt đầu bằng phẫu thuật tim kín và ngày nay thì

Nghiên cứu hiệu quả của phương pháp đóng thông liên nhĩ lỗ thứ phát bằng dụng cụ qua thông tim can thiệp

PGS.TS Trương Quang Bình*, BS.TS Đỗ Nguyên Tín*, BS.CKI Võ Mỹ Phượng*

ThS.BS Vũ Hoàng Vũ*, ThS.BS Bùi Thị Xuân Nga*, ThS.BS Trần Hoà*

GS.TS.BS Đặng Vạn Phước**, ThS.BS Bùi Gio An***

Khoa Tim mạch - Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh*

Đại học Quốc gia TP Hồ Chí Minh** Bệnh viện Nhi Đồng I TP Hồ Chí Minh***

phẫu thuật tim mở cho phép thực hiện những

cuộc giải phẫu điều trị triệt để bệnh thông liên

nhĩ, ngay cả những thể bệnh phức tạp ở những

bé chỉ một vài tháng tuổi [1]

Thời gian gần đây, với tiến bộ của khoa học

kỹ thuật nên có nhiều phương tiện giúp chẩn

đóan chính xác bệnh tim bẩm sinh và từ đó cũng

có nhiều dụng cụ hơn để điều trị bệnh tim bẩm

sinh mà không cần phải phẫu thuật mở ngực

Những biện pháp điều trị ngày càng ít xâm lấn

hơn như phẫu thuật nội soi và đặc biệt là phương

pháp điều trị can thiệp nội mạch - qua da Trên

thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu chứng

minh hiệu quả của can thiệp bệnh tim bẩm sinh

bằng ống thông qua da [2-5]

Vào tháng 1 năm 2001, cơ quan Thuốc và

Thực phẩm của Hoa Kỳ đã chấp thuận cho việc

dùng dụng cụ Amplatzer Septal Occluder để bít

lỗ thông liên nhĩ lỗ thứ phát [6]

Tại Việt Nam, phẫu thuật là điều trị cơ bản

và chủ yếu của bệnh tim bẩm sinh nói chung

và bệnh thông liên nhĩ nói riêng [7] Bệnh viện

Chợ Rẫy khởi đầu mỗ đóng lỗ thông liên nhĩ

bằng phẫu thuật tim với phương pháp hạ thể

nhiệt và ngay sau đó thì phẫu thuật tim mở đã

được triển khai vào những năm đầu của thập kỷ

1990 Hiện nay, cũng đã có thêm những trung

tâm khác có thể phẫu thuật tim mở để có thể

sửa chữa hoàn toàn loại dị tật tim bẩm sinh này

Tỷ lệ tử vong của phẫu thuật bệnh thông liên

nhĩ ở Việt Nam khá thấp Tại Viện Tim thành

phố Hồ Chí Minh là 0,7% và chủ yếu tập trung

vào các trường hợp có kèm các tình trạng khác

như suy dinh dưỡng nặng, nhược cơ [8]

Năm 2001, Viện Tim mạch Quốc Gia Việt

Nam đã bắt đầu thủ thuật đóng lỗ thông liên

nhĩ bằng dù Amplatzer và đã có báo cáo kết quả

vào năm 2005 [9] Trong nghiên cứu này, tỷ lệ

thành công của thủ thuật là 95,5%, có 2 trường hợp thuyên tắc khí, có 1 trường hợp bị block nhĩ-thất độ iii

Vào năm 2006, tác giả Trương Tú Trạch

đã thực hiện nghiên cứu “Thủ thuật bít lỗ thông liên nhĩ bằng dụng cụ Amplatzer” tại Bệnh viện Chợ Rẫy [10] Trong nghiên cứu này, tỷ lệ thành công của thủ thuật là 100%, trong đó lỗ thông được bít hòan tòan ngay sau thủ thuật là 77% và sau 3 tháng là 98,65% Chỉ có 1 trường hợp (1,35%) là còn luồng thông tồn lưu 3-4 mm Biến chứng nặng là 1 trường hợp (1,35%) bị đột quị được nghĩ là

do huyết khối mới thành lập sau khi rung nhĩ xuất hiện sau thủ thuật Đây là nghiên cứu chỉ thực hiện ở bệnh nhân tim bẩm sinh đã trưởng thành

Hội Tim mạch học Việt Nam cũng đã có khuyến cáo về điều trị can thiệp bệnh thông liên nhĩ: Đóng thông liên nhĩ bằng can thiệp hay phẫu thuật khi thông liên nhĩ dẫn đến lớn nhĩ phải hay thất phải dù có hay không có triệu chứng cơ năng: chỉ định nhóm i [11]

Tại Việt Nam, số lượng nghiên cứu về phương pháp điều trị bít thông liên nhĩ lỗ thứ phát bằng can thiệp nội mạch không nhiều chủ yếu là nghiên cứu thực hiện tại một trung tâm, chưa có nghiên cứu thực hiện tại nhiều trung tâm Do đó, chúng tôi thực hiện “nghiên cứu hiệu quả của phương pháp bít thông liên nhĩ lỗ thứ phát bằng can thiệp nội mạch” nhằm góp phần vào việc đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị này ở người Việt Nam

Mục Tiêu NghiêN cứu

• Xác định hiệu quả ngắn hạn và trung hạn của phương pháp điều trị bệnh

thông liên nhĩ lỗ thứ phát bằng dụng

cụ qua thông tim can thiệp ở người

Việt Nam

• Xác định tính an toàn của phương pháp

điều trị bệnh thông liên nhĩ lỗ thứ phát

bằng dụng cụ qua thông tim can thiệp ở

người Việt Nam

ĐỐi TƯỢNg VÀ PhƯƠNg PhÁP NghiêN cứu

Đối tượng nghiên cứu

Đây là nghiên cứu mô tả được tiến hành

trên bệnh nhân được đóng lỗ thông liên nhĩ

lỗ thứ phát bằng dụng cụ qua thông tim can

thiệp tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ

Chí Minh và Bệnh viện Nhi Đồng 1 TP Hồ

Chí Minh thời gian từ tháng 6 năm 2011 đến

tháng 6 năm 2013

Tiêu chuẩn chọn bệnh

- Thông liên nhĩ lổ thứ phát

- Có triệu chứng cơ năng

- Không có triệu chứng cơ năng nhưng

lại có dày/giãn thất phải hoặc nhĩ phải, tăng

áp lực động mạch phổi (đo trên siêu âm tim)

- Không có triệu chứng nhưng lại có

- Tăng áp động mạch phổi nặng, nghi ngờ

có đảo shunt (khảo sát trên siêu âm tim)

- Nhiều lỗ thông liên nhĩ

- Lỗ thông liên nhĩ trong các trường hợp

cuộc sống bệnh nhân phụ thuộc vào lổ thông

liên nhĩ

Thủ thuật can thiệp

Bít thông liên nhĩ bằng dù Amplatzer:

- Lướt bóng theo guidewire và bơm bóng

để đo kích thước lỗ thông

- Đưa bộ thả dù vào trong lòng nhĩ trái

- Đưa dù vào trong lòng nhĩ trái và thực hiện động tác thả dù

- Kiểm tra siêu âm tim về vị trí dù, luồng thông còn tồn lưu

- Tháo dù khi đã chắc chắn dù bám tốt

Thành công

Dù bít được lỗ thông liên nhĩ + dù ở đúng vị trí, bám đều vào các rìa + không còn luồng thông tồn lưu hoặc còn luồng thông tồn lưu với kích thước < 3 mm (khảo sát bằng siêu âm tim)

Thất bại

Không bung dù được hoặc rơi dù hoặc

dù đóng không đúng vị trí hoặc bám không đều vào các rìa hoặc còn luồng thông tồn lưu > 3mm (trên siêu âm tim)

Aspirin 81-100 mg uống mỗi ngày trong

6 tháng

Trong tháng đầu tiên sau thủ thuật bệnh nhân không được gắng sức nặng

Theo dõi

Bệnh nhân được siêu âm qua thành ngực

24 giờ sau thủ thuật, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng

và 12 tháng sau thủ thuật

Phân tích thống kê

Các số liệu được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn Các biến số sẽ được thu thập và sử lý theo phần mềm SPSS 17 Trung bình và độ lệch chuẩn được tính cho các biến

số định lượng Tỷ lệ được tính cho các biến số định tính

KẾT QuẢ Có 145 bệnh nhân thông liên nhĩ lỗ thứ

phát được bít lỗ thông bằng dụng cụ qua da Trong đó 39 bệnh nhân là nam giới (27%), tuổi trung bình 28 ± 19 tuổi Đường kính lỗ thông liên nhĩ trung bình là 20,8±5.5 mm Thủ thuật thành công ở 140 bệnh nhân (96,5%) Có 5 trường hợp thất bại (3,5%)

Có 1 trường hợp tràn máu màng ngoài tim,

1 trường hợp nhồi máu não, 3 trường hợp rối loạn nhịp, 4 trường hợp bị trôi dù, 24 trường hợp còn shunt tồn lưu 1-3 mm ngay sau thủ thuật Không bệnh nhân nào tử vong trong quá trình nằm viện Thời gian thủ thuật trung bình 49±20 phút

Sau 12 tháng theo dõi, có 110 bệnh nhân được theo dõi bằng siêu âm tim qua thành ngực,

dù nằm đúng vị trí, không trường hợp nào còn luồng thông tồn lưu Không trường hợp nào tử vong trong quá trình theo dõi.

Bảng 2 Đặc điểm dân số nghiên cứu

Đường vào tĩnh mạch đùi (P) 98%

Thời gian thủ thuật (phút) 49±20

Block nhĩ thất độ III 3

BÀN LuẬN

về khả năng đóng luồng thông

Kết quả ngay sau thủ thuật của chúng tôi cho thấy: ngay sau thủ thuật tất cả bệnh nhân được kiểm tra bằng siêu âm tim, kết quả trường hợp bít hoàn toàn ở 116 bệnh nhân (82,9%), 24 trường hợp luồng thông 1-3 mm (17,1%)

Kết quả tức thì trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự như kết quả nghiên cứu của tác giả Trương Tú Trạch [10] với tỷ lệ bít hoàn toàn luồng thông là 77% Trong nghiên cứu của tác giả Uros Mazíc và cộng sự [12], bít hoàn toàn chiếm 68%, đối với nghiên cứu của Chan KC và cộng sự: tỷ lệ bít hoàn toàn ngay sau thủ thuật là 20,4% đa số còn luồng thông ở phần trung tâm [13]

Sau 24 giờ tất cả bệnh nhân được kiểm tra lại qua siêu âm thành ngực để ghi nhận bít hoàn toàn lỗ thông ở 130/140 bệnh nhân (chiếm 92,9%), còn 10 bệnh nhân (chiếm 7,1%) vẫn còn luồng thông nhỏ < 3 mm Kết quả tỷ lệ bít hoàn toàn sau 24 giờ của chúng tôi tương đương với kết quả nghiên cứu của Trương Tú Trạch 90,54% [10], của KC Chan và cộng sự 84,9% [13]

Sau 3 tháng kiểm tra lại, kết quả bít hoàn toàn lỗ TLN là 138/140 trường hợp chiếm 98,6%, chỉ còn 2 trường hợp luồng thông nhỏ còn tồn lưu <3mm, chiếm 1.4% Kết quả này tương đương với các nghiên cứu Uros và cộng sự [12] với tỉ lệ bít hoàn toàn 95%, và của Chan và cộng sự 98,9% [13] Sau 6 tháng kiểm tra, không trường hợp nào còn luồng thông

Trong nghiên cứu của chúng tôi, luồng thông tồn lưu ngay sau thủ thuật là luồng thông nằm ở trung tâm của dụng cụ, không ghi nhận trường hợp nào có luồng thông ở rìa dụng cụ Đó là do việc chọn dụng cụ của chúng tôi lớn hơn so với kích thước lỗ thông liên nhĩ đo bằng bóng trước khi bít

lỗ thông Việc chọn dù có kích thước lớn sẽ giúp giảm luồng thông tồn lưu ở rìa lỗ thông liên nhĩ nhưng cũng làm thời gian nội mạc hoá kéo dài hơn

bít hoàn toàn Luồng thông tồn lưu

Ngay sau thủ thuật 82,9% (116/140) 17,1% (24/140)

Sau 24 giờ thủ thuật 92,9% (130/140) 7,11% (10/140)

Sau 1 tháng thủ thuật 97,8% (137/140) 2,2% (3/140)

Sau 3 tháng thủ thuật 98,6% (138/140) 1,4% (2/140

Sau 6 tháng thủ thuật 100% (128/128) 0%

Sau 12 tháng thủ thuật 100% (110/110) 0%

về thay đổi áp lực động phổi

Áp lực động mạch phổi tâm thu trung bình trước thủ thuật là 41±14 mmHg, nhỏ nhất là 15 mmHg, lớn nhất là 90 mmHg Như vậy áp lực động mạch phổi tâm thu trung bình trước thủ thuật tăng nhẹ

Có 103 trường hợp trong tổng số 140 đối tượng được ghi nhận áp lực động mạch phổi tâm thu trước và sau 24 giờ thủ thuật, áp lực động mạch phổi trung bình sau 24 giờ thủ thuật là 28,5 ± 8,8

mmHg, sự giảm áp lực sau thủ thuật có ý nghĩa

thống kê với P <0,001

Trong nghiên cứu của Trương Tú Trạch

[10] cũng thấy áp lực động mạch phổi giảm rõ

tại thời điểm 24 giờ sau thủ thuật, mức giảm có ý

nghĩa thống kê với p<0,001 Theo kết quả nghiên

cứu của Addolorata Carcangni, Patrizia

Pres-bitero [14] áp lực động mạch phổi giảm trong 6

tháng đầu sau khi làm thủ thuật nhưng sau đó sự

giảm áp lực không có ý nghĩa thống kê (28,1 ±

10,2 so với 25,3 ± 8,2 mmHg, p = 0,065)

Như vậy, sau bít lỗ thông liên nhĩ, áp lực

động mạch phổi giảm rõ rệt

về biến chứng

Có 9 trường hợp bị biến chứng trong và

ngay sau thủ thuật (chiếm tỷ lệ 6%) Trong đó

có 1 trường hợp bị tràn máu màng ngoài tim

phải chọc tháo dịch màng tim (chiếm 0,7%)

Trong nghiên cứu của Massimo và cộng sự [3]

với 417 trường hợp bít thông liên nhĩ thì có 2

trường hợp bị tràn máu màng ngoài tim (0,5%),

và của Spies và cộng sự [15] có 1 trường hợp

tràn máu màng tim trong tổng số 170 bệnh

nhân (chiếm 0,6%)

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 trường

hợp bị nhồi máu não ngay sau thủ thuật (chiếm

tỷ lệ 0,7%) Theo nghiên cứu của Chan và cộng

sự [13], có 1/100 trường hợp bị cơn thoáng

thiếu máu não chiếm tỉ lệ 1% Còn trong nghiên

cứu Spies và cộng sự [15], có 1/170 bệnh nhân

bị cơn thoáng thiếu máu não chiếm tỉ lệ 0,6%

Nguyên nhân huyết khối gây nhồi máu não

không rõ, trường hợp này được dung Heparin

và Aspirin đầy đủ Một số trung tâm đã áp dụng

việc sử dụng thuốc kháng tiểu cầu 1 ngày trước

thủ thuật để giảm thiểu nguy cơ này [3]

Có 3 trường hợp bị block nhĩ thất độ 3

thoáng qua khi thả dụng cụ, những trường hợp

này đều hồi phục hoàn toàn ngay sau đó, chiếm

tỷ lệ 2,1% Những bệnh nhân này vẫn được đóng thông liên nhĩ thành công bằng dụng cụ Trong các nghiên cứu khác, tỉ lệ block nhĩ thất hoàn toàn dao động từ 0,2-1% [3, 13, 16]

Có 4 trường hợp bị trôi dù, trong đó

3 trường hợp thu dù lại thành công, còn 1 trường hợp phải phẫu thuật lấy dù đó trường hợp dù bị lệch vào nhĩ trái, trường hợp này phải phẫu thuật mở lấy dù và đóng thông liên nhĩ cùng lúc Kết quả này cũng giống nghiên cứu của Chessa và cộng sự [3], biến chứng thường gặp nhất là biến chứng thuyên tắc do dụng cụ hoặc dù bị lệch Nguyên nhân là do rìa tĩnh mạch chủ dưới nằm hơi thiếu, thường

là rìa tĩnh mạch chủ dưới

về những trường hợp thất bại

Trong nghiên cứu này, có 5 trường hợp thất bại (chiếm tỉ lệ 3,5%) Trong đó có 4 trường hợp dù không thể bám gây trôi dù Còn lại 1 trường hợp bị đau thắt ngực nặng do co thắt mạch vành khi đưa dù vào lỗ thông liên nhĩ, chưa tháo dụng cụ ra khỏi dù Chúng tôi đã tiến hành thu dù lại và chuyển phẫu thuật tim

để đóng lỗ thông liên nhĩ sau đó

Hạn chế của nghiên cứu

Nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu đa trung tâm đầu tiên về phương pháp điều trị này tại Việt Nam Tuy nhiên, đây là nghiên cứu mô

tả, cỡ mẫu chưa nhiều, thời gian theo dõi chưa

đủ lâu để đánh giá các biến chứng muộn của thủ thuật

KẾT LuẬN

Phương pháp đóng thông liên nhĩ bằng dụng cụ qua thông tim can thiệp là phương pháp điều trị hiệu quả với tỉ lệ thành công cao (96,5%) và tỉ lệ biến chứng thấp (3,5%)

TRaNSCaTHETER DEVICE CLOSURE OF SECUNDUM aTRIaL SEPTaL DEFECTS

background: The incidence of percutaneous closure of secundum atrial septal defects (ASD) is

constantly increasing in this study, we present the immediate and mid-term results from this intervention

of University Medical Center at Ho Chi Minh City and Children Hospital No 1 at Ho Chi Minh City

Objectives: To evaluate the immediate and mid-term results from transcathter device closure of

secundum atrial septal defects procedure at University Medical Center Ho Chi Minh City and Children Hospital No 1 Ho Chi Minh City

Methods: This is descriptive clinical trial All patients that underwent transcathter device closure of

secundum atrial septal defects

Results: From June 2011 to June 2013, there are 145 patients underwent percutaneous closure of ASD

using Amplatzer closure devices Thirty nine were male (27%), the mean age was 28 ± 19 years The procedure was successful in 140 of the above patients (96%); underwent secundum ASD closure There was one patient with pericardial effusion, one patient with acute ischemic stroke, three patients with transient complete heart block and four patients with dislodged Amplatzer ASD occluder No death during follow-up was recorded

Conclusions: This study shows that using Amplatzer closure devices for secundum atrial septal defects is

safe and effective, with sustained results over a maximum follow-up period of one year

Keywords: Atrial Septal Defects, Percutaneous Closure, Congenital Heart Disease

TÀI LIệU THaM kHảO

1 boussada R, Petit J, and Nonzel I, Surgery of Atrial Septal Defect: Operation tions in 1006 consecutive patients Cardiol Young, 2000 10.

complica-2 butera G, et al., Transcatether closure of perimembranous ventricular septal defect : early and longterm results J Am Coll Cardiol, 2007 12: p 1189-95.

3 Chessa M, et al., Early and late complications associated with transcatether occlusion of secundum atrial septal defect J Am Coll Cardiol, 2002 39: p 1061-5.

4 Fischer G, et al., Transcatether closure of secundum atrial septal defect with the new centering Amplatzer Septal Occluder Eur Heart J, 1999 20: p 541-9.

self-5 Pass RH, et al., Multicenter USA Amplatzer patent ductus arterious occlusion device trial: initial and one-year results J Am Coll Cardiol, 2004 44: p 513-9.

6 Schwetz bA, Congenital heart defect devices From the Food and Drug Administration

JAMA, 2002: p 287:578

7 Đào Hữu Trung, dương Thúy Liên, and Phạm Nguyễn vinh, Thông liên nhĩ Bệnh

Học Tim mạch, ed P.N Vinh 2006: Nhà xuất bản y học

8 PN vinh, Đ.T b Yến, and Đ H Trung, Nhận xét về bệnh thông liên nhĩ Kết quả và biến

chứng qua 413 trường hợp được phẫu thuật tại Viện Tim TP HCM 1992-1997.

9 Nguyễn Lân Hiếu and Phạm Gia Khải, Đánh giá kết quả phương pháp đóng lỗ thông liên

nhĩ qua da bằng dụng cụ Amplatzer trên bệnh nhân Việt Nam Tạp chí tim mạch học, 2005.

10 Trương Tú Trạch and L.v.T.s.y học., Thủ Thuật Bít Lỗ Thông Liên Nhĩ Bằng Dụng Cụ

Amplatzer 2006.

11 Khuyến cáo 2010 của Hội tim mạch học Việt Nam về xử trí bệnh tim bẩm sinh ở người lớn

Khuyến cáo 2010 về các bệnh lý tim mạch và chuyển hóa in Nhà xuất bản y học 2010.

12 Uros Mazic, et al., Percutaneous closure of secundum-type atrial septal defects using platzer septal occluder ZDRAV VESTiN;, 2003 72: p 1-6.

am-13 Chan KC, et al., Transcatheter closure of atrial septal defect and interatrial communications

with a new self expanding nitinol double disc device (Amplatzer septal occluder): multicentre UK

experience Heart, 1999 82: p 30.

14 Addolorata Carcagni and Patrizia Presbitero, Transcatheter closure of secundum atrial septal defects with the amplatzer occluder in adult patient ital heart journal, 2002 3: p 182 - 187.

15 SpiesC, TimmermannsI, and SchräderR,

Transcatheterclosureofsecundumatrial-septaldefects in adults with the Amplatzer septal occluder: intermediate and long-term results Clin

Res Cardiol, 2007 96(6): p 340-346

16 Waight dJ, et al., Transcatheterclosureofsecundumatrial septal defects using the Amplatzer

septal occluder: clinical experience and technical considerations Current interv Cardiol Rep, 2002

2(1): p 70-77.

TÓM TẮT

Hẹp động mạch cảnh do Vữa xơ Động

mạch (VXĐM) là bệnh mạch máu thường gặp

có thể gây hậu quả nặng nề (nhồi máu não) Mặc

dù gần đây có sự phát triển kỹ thuật can thiệp

nội mạch tuy nhiên phẫu thuật bóc nội mạc

ĐM cảnh vẫn là phương pháp ưu việt phòng

tai biến mạch máu não Phẫu thuật được thực

hiện theo 2 kỹ thuật: Mở dọc động mạch bóc

nội mạc sử dụng miếng vá nhân tạo và lộn mạch

bóc nội mạc Phương pháp: Mô tả cắt ngang

đặc điểm trước mổ, kỹ thuật và kết quả mổ của

bệnh nhân hẹp động mạch cảnh từ 2006- 2014

Kết quả: 59 bệnh nhân 50 nam và 9 nữ với 65

lần mổ (6 BN mổ 2 bên), tuổi trung bình 69,3

± 8,3, có triệu chứng chiếm 83,08% Kỹ thuật

mở dọc động mạch bóc nội mạc là 63,1%, lộn

mạch 36,9% Biến chứng chảy máu 3,1% (2

TH), khàn tiếng 4,6% (3 TH), tử vong sau ra

viện 30 ngày 4,6% (3TH), không có tử vong và

mổ lại trong thời gian nằm viện ngay sau mổ

Kết luận: Phẫu thuật là lựa chọn an toàn, hiệu

quả đối với điều trị hẹp động mạch cảnh

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nghiên cứu cho thấy 80% các trường hợp tai biến mạch máu não (TBMMN) là nhồi máu não, nguyên nhân do hẹp động mạch (ĐM) cảnh là 15-30% Tại Hoa Kỳ khoảng 730.000 trường hợp bị TBMMN mỗi năm và chi phí cho các bệnh nhân này lên đến 40 tỉ đô la [1],[2],[3] Phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh làm giảm nguy

cơ TBMMN Hiệu quả của phẫu thuật đã được chứng minh nhiều năm nay trên thế giới, tuy nhiên tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về đề tài này

ĐỐi TƯỢNg VÀ PhƯƠNg PhÁP NghiêN cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang các bệnh nhân hẹp ĐM cảnh được phẫu thuật tại BV Việt Đức từ 2006-2014 Phân tích các thông

số về lâm sàng, trong và sau mổ theo 2 phương pháp mổ mở vá mạch (cCEA) và lộn mạch (eCEA) Số liệu được xử lý, so sánh đối chiếu với các phương pháp điều trị khác đã được công bố

kết quả điều trị phẫu thuật hẹp động mạch cảnh tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

Nguyễn Đức Hoàng, Đoàn Quốc Hưng Nguyễn Duy Thắng, Nguyễn Hữu Ước

Khoa Phẫu thuật Tim mạch lồng ngực - Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức

KẾT QuẢ

Từ 1/2006 đến 6/2014 có 59 BN hẹp động mạch cảnh trong với 65 lần mổ (6 BN mổ hai bên)

mổ tại Bệnh viện Việt Đức đủ tiêu chuẩn nghiên cứu

Bảng 1 Đặc điểm dịch tễ BN nghiên cứu (N=59)

Bảng 2 Phân bố theo chỉ định mổ (dấu hiệu thần kinh) (n=65)

Bảng 4 Đặc điểm phẫu thuật và bệnh phối hợp (n=65)

5 BN (8,5%)

Bảng 5 Biến chứng sớm (trong vòng 30 ngày sau mổ)

Bảng 6 Kết quả khám lại và siêu âm kiểm tra (n=52)

dịch tễ và yếu tố nguy cơ

Độ tuổi của nhóm nghiên cứu trung bình

là 69,3±8,3; ít nhất là 50 và lớn nhất là 86 tuổi

Đặc điểm này tương đồng với những nghiên

cứu khác (NASCET, ECST, CREST)[1] Bệnh

hẹp ĐM cảnh nằm trong bệnh cảnh VXĐM

toàn thân nói chung vì vậy độ tuổi mắc bệnh

của bệnh nhân khá cao và thường kèm theo

bệnh mạch máu khác: mạch vành, mạch chi,

mạch chủ bụng…Tỷ lệ mắc bệnh mạch vành

phải can thiệp hoặc mổ trong nghiên cứu của

chúng tôi là 23,73% (15BN), với mạch chi là

8,5% (5BN)[4],[5],[6]

-Tăng huyết áp, đái tháo đường, hút thuốc

lá, rối loạn lipid máu,… là các yếu tố nguy cơ

chính đối với bệnh lý VXĐM nói chung cũng

như bệnh hẹp mạch cảnh nói riêng Cứ 10

mmHg huyết áp tăng lên, nguy cơ TBMMN

tăng từ 30% đến 45% [7], đái tháo đường phối

hợp với nhiều yếu tố nguy cơ liên quan chặt

chẽ với tăng độ dày nội trung mạc động mạch

cảnh [8],[9] Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ

TBMMN từ 25% đến 50% Tại nhóm nghiên

cứu của chúng tôi tỷ lệ tăng huyết áp, đái tháo

đường, hút thuốc lá lần lượt là 87,7%, 35,4% và

41,5% tương tự với các nghiên cứu khác

cơ sở y tế tuyến dưới nhưng không phát hiện ra bệnh mạch cảnh

Chẩn đoán hình ảnh Siêu âm và chụp cắt lớp vi tính đa dãy là

phương tiện chính xác và tiện lợi nhất để chẩn đoán cũng như theo dõi hẹp ĐM cảnh trước

và sau mổ Độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm theo Filis KA và cộng sự là 84,3% và 99,3% Chụp ĐM cảnh, động mạch đốt sống xóa nền (DSA) là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán hẹp

ĐM cảnh, tuy nhiên là thăm dò chảy máu nên

có hạn chế Với ưu thế về giá thành, mức độ xâm lấn ít, độ nhạy và độ đặc hiệu cao siêu âm ngày càng được ứng dụng phổ biến Tất cả BN trong nghiên cứu của chúng tôi đều được siêu âm hệ thống trước và sau mổ, cũng như theo dõi sau này

Kỹ thuật mổ bóc nội mạc ĐM cảnh

2 kỹ thuật được ứng dụng là mổ mở bóc nội mạc vá mạch và lộn mạch bóc nội mạc Tỷ

lệ giữa kỹ thuật cCEA và eCEA là 63,08% và 36,92% [bảng 4]

Kỹ thuật cCEA áp dụng cho hầu hết các thương tổn hẹp ĐM cảnh, tuy nhiên giới hạn

trên của thương tổn phía ĐM cảnh trong cần thấp góc hàm Kỹ thuật lộn nội mạc thuận lợi cho các trường hợp ĐM cảnh dài hoặc gấp khúc, kích thước tương đối lớn Thời gian phẫu thuật, thời gian kẹp động mạch cảnh của 2 kỹ thuật có sự khác biệt là có ý nghĩa, tuy nhiên sự khác biệt này cũng không ảnh hưởng quá nhiều đến tiên lượng bệnh nhân, biến chứng cũng như lợi ích đạt được của

2 kỹ thuật

Kết quả

- Kết quả ngay sau mổ và trong thời gian nằm viện: Tử vong hay TBMMN sau mổ là 0 % thấp

hơn so với nghiên cứu NASCET, ESCT, CREST (0,5-3% và từ 0,25-3%) Tụ máu vết mổ 3,08% đều điều trị bảo tồn, không cần mổ lại Liệt dây thần kinh Xii 4,61% tương đương với nghiên cứu NASCET, ESCT với tổn thương thần kinh sau mổ khoảng 5,1% giảm còn 3,7% khi xuất viện và sau 4 tháng chỉ còn 0,5% Siêu âm ngay sau mổ biểu hiện tắc động mạch cảnh cùng bên là 0%, tỷ lệ này là 1,3% (14/1036 trường hợp) theo NASCET Thời gian nằm viện trung bình là 14,51 +/- 7,59 ngắn nhất là 6 ngày dài nhất là 41 ngày Thời gian nằm viện cao hơn so với nghiên cứu khác có thể do

có các bệnh nhân sau mổ hẹp động mạch cảnh được mổ bệnh hẹp động mạch vành và động mạch chi luôn nên thời gian có xu hướng bị tăng lên

- Kết quả sau ra viện (30 ngày): Tử vong và TBMMN là 4,61% cao hơn với nghiên cứu ACAS

và ACST, thấp hơn so với nghiên cứu của NASCET và ESCT (biểu đồ 1)

Xuất huyết não là biến chứng đáng sợ nhất của hội chứng tăng tưới máu sau mổ hẹp ĐM cảnh 3 BN (4,61%) tử vong (tại bệnh viện tuyến dưới) sau mổ ngoài 30 ngày được xác định là xuất huyết não trên phim chụp cắt lớp vi tính (do huyết áp không khống chế được hoặc do quá liều thuốc chống ngưng tập tiểu cầu) Tỷ lệ ở những nghiên cứu khác là 0,6%- 1,8%[10] Điều này cho thấy sự theo dõi chưa chặt chẽ cũng như việc kiểm soát huyết áp sau ra viện còn chưa tốt trong nghiên cứu của chúng tôi

4.6 Kết quả khám lại: Hẹp động mạch cảnh có ý nghĩa chiếm15,38%, mức hẹp ≥ 50% chiếm

Biểu đồ 1 So sánh tỷ lệ tử vong và TBMMN ngoài 30 ngày sau mổ

6,15%, tỷ lệ này là 5,2-11,4% theo NASCET

[9],[10]

So sánh mổ với can thiệp nội mạch trong

điều trị hẹp động mạch cảnh

+ Với BN <70 tuổi: TBMMN hoặc tử vong

trong 30 ngày đầu là 5,1% với nhóm đặt Stent

và 4,5% với nhóm mổ

+ Với BN ≥70 tuổi: Tỷ lệ này là 10,5%

nhóm đặt stent và 4,4% nhóm mổ

Nghiên cứu của chúng tôi, tai biến mạch

máu não là 4,16% trong 30 ngày đầu sau mổ

thấp hơn so với nhóm can thiệp 8,9% Hẹp ĐM

>50% sau mổ của chúng tôi là 6,15% tương ứng

với các nghiên cứu của NASCET, ECST…và

thấp hơn của nhóm can thiệp với tái hẹp trong

stent sau 1 năm là 2,7% - 13%

KẾT LuẬN

Qua 59 BN với 65 lần mổ bóc nội mạc ĐM cảnh từ 2006-2014 chúng tôi thấy: BN nam giới chiếm đa số với tỷ lệ nam/ nữ là 4,8 Phần lớn BN nhập viện khi đã có biểu hiện triệu chứng, tỷ lệ này ngày càng giảm dần ở các nước phát triển do sự tiếp cận cũng như chăm sóc sức khỏe ban đầu được nâng cao Siêu âm và MSCT là phương tiệ quan trọng đối với chẩn đoán cũng như theo dõi BN trước và sau mổ Hai kỹ thuật mổ được áp dụng phổ biến hiện nay là mổ mở bóc nội mạc vá động mạch

và kỹ thuật lộn mạch bóc nội mạc Ưu thế của phẫu thuật càng được thể hiện rõ hơn với tỷ lệ tử vong và tai biến trong thời gian nằm viện là 0%, tỷ lệ tái hẹp sau phẫu tương đối thấp 5-11,4% Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ tử vong sau ra viện 30 ngày lên tới 4,6%, chứng tỏ việc chăm sóc và theo dõi BN sau mổ là hết sức quan trọng và cần thiết

Background: Carotid stenosis caused by atherosclerosis is a common vascular disease and this disease can

cause severe consequences Despite the developing of endovascular technique recently, endarterectomy remains the key solution of treatment Methods: A retrospective cross-sectional descriptive of some

preoperative characteristics, surgical techniques and postoperative results of endarterectomy in the patients operated from 2006 to 2014 Results: 59 patients included 50 males and 9 females with 65

interventions (6 patients with bilateral endarterectomy), mean age was 63,1 ± 10,9 Carotid stenosis symptomatic was (83,08%) Classical technique of endarterectomy - extended artery by artificial patch was 63,1%, eversion technique was 36,9% Bleeding complication was 3,1% (2 cases), hoarseness 4,6% (3 cases), mortality after hospital discharge accounted for 30 days was 4,6% (3 cases) No death was

in the hospital Conclusion: Endarterectomy is a safe choice for effective treatment of carotid stenosis Keywords: internal carotid artery stenosis, endarterectomy.

TÀI LIệU THaM kHảO

1.John Lumley and P Srodon (2008), Carotid Endarterectomy, Vascular Surgery, J.-S P

Lumley and J.-R Siewert, Editors p 18

2.Wolf, P.A., et al (1999), Preventing ischemic stroke in patients with prior stroke and

tran-sient ischemic attack: a statement for healthcare professionals from the Stroke Council of the American Heart Association Stroke, 30(9):1991-4.

3.White, H., et al (2005), ischemic stroke subtype incidence among whites, blacks, and

Hispanics: the Northern Manhattan Study Circulation, 111(10):1327-31

4.Henry, M., et al (2005), Bilateral carotid angioplasty and stenting Catheter Cardiovasc

Interv 64(3): 275-82.

5.Hertzer, N.R., et al (1985), Coronary angiography in 506 patients with extracranial

ce-rebrovascular disease Arch Intern Med 145(5): 849-52.

6.Craven, T.E., et al (1990),Evaluation of the associations between carotid artery sclerosis and coronary artery stenosis A case-control study Circulation 82(4): 1230-42

athero-7.Abdel-Rahman O, Fouad M (1990), Meta-analysis of hypertension treatment trials,

Lancet, 335(8697): 1092-4.

8.Franklin, S.S., et al (2001), Does the relation of blood pressure to coronary heart disease

risk change with aging?The Framingham Heart Study Circulation,103(9):1245-9

9.Đặng Hanh Đệ, Đoàn Quốc Hưng (2008), Bóc nội mạc động mạch cảnh, Kỹ Thuật Mổ,

Nhà xuất bản y học: 39-43

10.Larry b Goldstein, Md; Wesley S Moore, Md; James T Robertson, Md (1997),

Complication rates for carotid endaterectomy a call to action, Stroke, 28: 889-890

TÓM TẮT

Mục tiêu nghiên cứu: Xác định vai trò của

NT-proBNP trong dự báo tử vong sau 30 ngày

của bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp và lợi

ích của việc bổ sung xét nghiệm này trên nền

thang điểm nguy cơ TiMi

bệnh nhân và phương pháp: Nghiên cứu

quan sát tiến cứu Thu thập số liệu của bệnh

nhân được chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp

nhập khoa hồi sức cấp cứu Viện Tim TP HCM

và bệnh viện tim Tâm Đức từ tháng 7/2012 đến

tháng 1/2013 Nồng độ NT-proBNP huyết

thanh được đo lúc nhập viện Tìm điểm cắt tối

ưu của NT-proBNP trong dự báo tử vong sau

30 ngày và xác định tử vong sau 30 ngày với

điểm cắt này trong các nhóm bệnh nhân được

phân tầng nguy cơ theo thang điểm TiMi

Kết quả: Có 200 bệnh nhân được chọn

vào nghiên cứu gồm 70 người nhồi máu cơ tim

(NMCT) cấp ST chênh lên và 130 người hội

chứng mạch vành cấp không ST chênh lên Có

15 ca chết tương ứng với tỉ lệ tử vong sau 30

ngày là 7,5% So với bệnh nhân sống sót, bệnh

nhân chết có nồng độ NT-proBNP huyết thanh

lúc nhập viện cao hơn có ý nghĩa thống kê Với

ngưỡng 1832,5 pg/ml, NT-proBNP cho phép

dự báo tử vong sau 30 ngày với độ nhạy 80%

và độ đặc hiệu 74,6% Ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên, khi NT-proBNP lúc nhập viện cao hơn ngưỡng 1832,5 pg/ml, tử vong sau 30 ngày tăng từ 0% lên 33,3% trong nhóm nguy cơ cao theo TiMi và

từ 6,3% lên 31,3% trong nhóm nguy cơ trung bình theo TiMi

Kết luận: Nồng độ NT-proBNP huyết

thanh đo lúc nhập viện có giá trị dự báo tử vong sau 30 ngày của bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp Bổ sung xét nghiệm này trên nền thang điểm TiMi giúp phân tầng nguy cơ bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên một cách chính xác hơn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay điều trị hội chứng mạch vành cấp đã đạt nhiều tiến bộ với việc hoàn thiện kỹ thuật can thiệp mạch vành qua da và sử dụng các thuốc kháng đông và kháng kết tập tiểu cầu mới Dù vậy, tỉ lệ tử vong của bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp vẫn ở mức khá cao Thống kê ở các nước Châu Âu cho thấy tử vong trong bệnh viện từ 6% đến 14% và tử vong sau

6 tháng khoảng 12%, thậm chí có thể cao hơn

ở một số đối tượng.1,2 Việc phân tầng nguy cơ khi nhập viện có ý nghĩa quan trọng, giúp lọc

Nghiên cứu giá trị tiên lượng tử vong của proBNP ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp

NT-ThS Nguyễn Thị Thu Phượng*, TS Hồ Huỳnh Quang Trí**

*Phòng Y khoa VPĐD Astrazeneca tại Việt Nam

**Viện Tim TP Hồ Chí Minh

ra những bệnh nhân có nguy cơ cao cần được

chăm sóc đặc biệt Thang điểm nguy cơ TiMi

(Thrombolysis in Myocardial infarction) rất

hữu ích trong phân tầng nguy cơ, giúp dự báo

tử vong trong bệnh viện cũng như tử vong sau 6

tháng và có 2 phiên bản dùng cho cả bệnh nhân

NMCT cấp ST chênh lên lẫn bệnh nhân hội

chứng mạch vành cấp không ST chênh lên.3,4

Gần đây có một số nghiên cứu cho thấy nồng

độ huyết thanh của các peptide bài Na niệu

(BNP, NT-proBNP) có liên quan độc lập với tử

vong trong bệnh viện của bệnh nhân hội chứng

mạch vành cấp.5-7 Chúng tôi thực hiện nghiên

cứu dưới đây nhằm xác định vai trò của

NT-proBNP trong tiên lượng tử vong sau 30 ngày

của bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp và lợi

ích của việc bổ sung xét nghiệm này trên nền

thang điểm nguy cơ TiMi

ĐỐi TƯỢNg VÀ PhƯƠNg PhÁP NghiêN cứu

Đây là một nghiên cứu quan sát tiến cứu

Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân được

chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp nhập khoa

hồi sức cấp cứu Viện Tim TP HCM và Bệnh

viện tim Tâm Đức trong thời gian từ tháng

7/2012 đến tháng 1/2013 Tiêu chuẩn loại trừ

là mất theo dõi ở ngày thứ 30 sau biến cố cấp

Cỡ mẫu và phương pháp lấy mẫu: Lấy mẫu

kiểu thuận tiện, chọn tất cả bệnh nhân thỏa tiêu

chuẩn chọn bệnh và không có tiêu chuẩn loại

trừ

Bệnh nhân được phân nhóm nguy cơ

theo thang điểm TiMi Đối với NMCT cấp

ST chênh lên, nguy cơ cao là từ 8 điểm trở lên,

nguy cơ trung bình là 4-7 điểm, nguy cơ thấp

là 0-3 điểm.8 Đối với hội chứng mạch vành cấp

không ST chênh lên, nguy cơ cao là 5-7 điểm,

nguy cơ trung bình là 3-4 điểm, nguy cơ thấp là

2 điểm trở xuống.9 Mẫu máu để làm xét nghiệm NT-proBNP được lấy lúc bệnh nhân nhập viện, cùng lúc với các xét nghiệm khẩn khác Xét nghiệm NT-proBNP huyết thanh được thực hiện trên máy MODULAR EVO-E170 của Roche Diagnostics Tiêu chí đánh giá chính là

tử vong trong vòng 30 ngày sau biến cố cấp

Xử lý và phân tích số liệu: Biến định tính được biểu diễn ở dạng tỉ lệ phần trăm Biến liên tục được biểu diễn ở dạng trung bình ± độ lệch chuẩn So sánh tỉ lệ bằng phép kiểm chi bình phương (hoặc phép kiểm chính xác Fisher với

số liệu 2x2) So sánh trị số trung bình của biến liên tục của 2 nhóm bằng phép kiểm t So sánh trị số trung bình của biến liên tục của 3 nhóm bằng ANOVA Vẽ đường cong ROC để tìm diện tích dưới đường cong, xác định độ nhạy

và độ đặc hiệu của NT-proBNP trong dự báo

tử vong sau 30 ngày Tìm điểm cắt tối ưu của NT-proBNP trong dự báo tử vong sau 30 ngày Xác định tỉ lệ tử vong sau 30 ngày với điểm cắt tối ưu của NT-proBNP trong các nhóm bệnh nhân được phân tầng nguy cơ theo thang điểm TiMi: nguy cơ cao, nguy cơ trung bình và nguy

cơ thấp Xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê SPSS phiên bản 13

KẾT QuẢ NghiêN cứu

Trong thời gian từ tháng 7/2012 đến tháng 1/2013 chúng tôi thu thập được 200 trường hợp thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh và không có tiêu chuẩn loại trừ 200 bệnh nhân này gồm 70 người NMCT cấp ST chênh lên và 130 người hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên Đặc điểm bệnh nhân được nêu trên bảng 1 Trong số 70 bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên có 25 người (35,7%) được điều trị nội khoa đơn thuần, 1 người (1,4%) được điều trị bằng

thuốc tiêu sợi huyết, 42 (60%) người được can thiệp mạch vành qua da và 2 người (2,8%) được

mổ bắc cầu mạch vành trong thời gian nằm viện Trong số 130 bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên có 97 người (74,6%) được điều trị nội khoa đơn thuần, 28 người (21,5%) được can thiệp mạch vành qua da và 5 (3,8%) người được mổ bắc cầu mạch vành trong thời gian nằm viện

Tăng huyết áp

Đái tháo đường

Rối loạn lipid máu

Nguy cơ cao theo TIMI

Nguy cơ trung bình theo TIMI

Nguy cơ thấp theo TIMI

70 (35,0%)

13 (6,5%)

31 (15,5%)

26 (13,0%)Hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên

Nguy cơ cao theo TIMI

Nguy cơ trung bình theo TIMI

Nguy cơ thấp theo TIMI

130 (65,0%)

28 (14,0%)

64 (32,0%)

38 (19,0%)

Chúng tôi ghi nhận nồng độ NT-proBNP huyết thanh lúc nhập viện tăng dần theo mức nguy

cơ TiMi cả ở bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên (bảng 2) lẫn ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên (bảng 3) So sánh nồng độ NT-proBNP giữa các nhóm nguy cơ TiMi bằng ANOVA cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (với F=6,607 và p = 0,0001) So sánh từng cặp ở bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ NT-proBNP giữa nhóm nguy cơ cao với nhóm nguy cơ trung bình (p = 0,008) và nguy cơ thấp (p = 0,0001) Không có sự khác biệt ý nghĩa về nồng độ NT-proBNP giữa 2 nhóm nguy cơ trung bình và nguy cơ thấp (p = 0,13) So sánh từng cặp ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ NT-proBNP giữa nhóm nguy cơ cao với nhóm nguy cơ trung bình (p = 0,003) và nguy cơ thấp (p = 0,0001) Không có sự khác biệt ý nghĩa về nồng độ NT-proBNP giữa 2 nhóm nguy cơ trung bình và nguy cơ thấp (p = 0,86)

Bảng 2 Nồng độ NT-proBNP lúc nhập viện của bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên xếp theo mức nguy

cơ TIMI.

Nguy cơ thấp (n = 26) Nguy cơ Tb (n = 31) Nguy cơ cao (n = 13)

Trung bình ± độ lệch chuẩn (pg/ml) 1077,37 ± 1183,25 3833,5 ± 5660,02 9919 ± 13150,31Nồng độ tối thiểu - tối đa (pg/ml) 21,1 - 5001 85,26 - 20587 30 - 35000

Bảng 3 Nồng độ NT-proBNP lúc nhập viện của bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên xếp theo mức nguy cơ TIMI.

Nguy cơ thấp (n =38) Nguy cơ Tb (n = 64) Nguy cơ cao (n = 28)

Trung bình ± độ lệch chuẩn (pg/ml) 274,02 ± 785,13 2680,82 ± 6126,5 7333,89 ± 11474,13Nồng độ tối thiểu - tối đa (pg/ml) 10,62 - 4701 10 - 35000 15,68 - 35000

Có 15 ca chết trong vòng 30 ngày sau biến

cố cấp, tương ứng với tỉ lệ tử vong sau 30 ngày

là 7,5% 15 ca này gồm 13 người hội chứng

mạch vành cấp không ST chênh lên và 2 người

NMCT cấp ST chênh lên Bệnh nhân chết có

nồng độ NT-proBNP lúc nhập viện cao hơn

có ý nghĩa so với bệnh nhân sống sót (11708

± 11183 pg/ml so với 2635,2 ± 6450,3;

p = 0,0001)

Trên hình 1 là đường cong ROC biểu diễn

độ nhạy và độ đặc hiệu của nồng độ

NT-proB-NP trong dự báo tử vong sau 30 ngày Diện tích

dưới đường cong là 0,843 Từ phân tích tương

quan giữa độ nhạy với độ đặc hiệu, chúng tôi

xác định điểm cắt nồng độ NT-proBNP để có

độ nhạy và độ đặc hiệu tối ưu trong dự báo tử

vong sau 30 ngày là 1832,5 pg/ml (độ nhạy

80% và độ đặc hiệu 74,6%) Ứng với điểm cắt

này, số ca tử vong trong vòng 30 ngày có điểm

cắt dưới ngưỡng là 3 và trên ngưỡng là 12 ca

Cả 2 bệnh nhân NMCT cấp ST chênh

lên bị chết đều thuộc nhóm nguy cơ cao theo

TiMi Tỉ lệ tử vong sau 30 ngày ở bệnh nhân

NMCT cấp ST chênh lên là 0% ở 2 nhóm nguy

cơ thấp và nguy cơ trung bình và 15,4% ở nhóm nguy cơ cao Cả 2 bệnh nhân chết này đều có nồng độ NT-proBNP trên ngưỡng

Có 4 ca hội chứng mạch vành cấp không

Hình 1 Đường cong ROC biểu diễn độ nhạy và độ đặc hiệu của nồng độ NT-proBNP trong dự báo tử vong sau 30 ngày (AUC = 0,843).

ST chênh lên chết thuộc nhóm nguy cơ cao

theo TiMi và 8 ca chết thuộc nhóm nguy cơ

trung bình Tỉ lệ tử vong sau 30 ngày ở bệnh

nhân hội chứng mạch vành cấp không ST chênh

lên là 0% ở nhóm nguy cơ thấp, 12,5% ở nhóm

nguy cơ trung bình và 14,3% ở nhóm nguy cơ

cao Nhóm nguy cơ cao gồm 12 bệnh nhân có

NT-proBNP trên ngưỡng và 16 bệnh nhân có

NT-proBNP dưới ngưỡng Cả 4 ca chết trong

nhóm này có NT-proBNP trên ngưỡng Như

vậy, trong nhóm nguy cơ cao bệnh nhân có

NT-proBNP trên ngưỡng có tỉ lệ tử vong cao hơn có

ý nghĩa so với bệnh nhân có NT-proBNP dưới

ngưỡng (33,3% so với 0%, p = 0,024) Nhóm

nguy cơ trung bình gồm 16 bệnh nhân có

proBNP trên ngưỡng và 48 bệnh nhân có

NT-proBNP dưới ngưỡng 5 ca chết trong nhóm

này có NT-proBNP trên ngưỡng và 3 ca chết

có NT-proBNP dưới ngưỡng Như vậy, trong

nhóm nguy cơ trung bình bệnh nhân có

NT-proBNP trên ngưỡng có tỉ lệ tử vong cao hơn có

ý nghĩa so với bệnh nhân có NT-proBNP dưới

ngưỡng (31,3% so với 6,3%, p = 0,019)

BÀN LuẬN

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nồng độ

NT-proBNP huyết thanh đo lúc nhập viện có

giá trị dự báo tử vong sau 30 ngày ở bệnh nhân

hội chứng mạch vành cấp có hoặc không có ST

chênh lên (diện tích dưới đường cong ROC

0,843) Với ngưỡng 1832,5 pg/ml, xét nghiệm

này cho phép dự báo tử vong sau 30 ngày với độ

nhạy 80% và độ đặc hiệu 74,6% Nhiều nghiên

cứu được công bố trước đây cũng cho thấy nồng

độ NT-proBNP huyết thanh có giá trị dự báo tử

vong sau 30 ngày ở bệnh nhân hội chứng mạch

vành cấp Có quy mô lớn nhất là nghiên cứu

GUSTO iV và nghiên cứu của Galvani Trong

nghiên cứu GUSTO iV, những bệnh nhân có nồng độ NT-proBNP huyết thanh cao hơn 1896 pg/ml có tử vong sau 30 ngày tăng gấp 3 lần (p

< 0,01).10 Còn trong nghiên cứu của Galvani, tử vong sau 30 ngày tăng lên rõ rệt kể từ ngưỡng NT-proBNP 1357 pg/ml.11

Một điểm đáng lưu ý trong nghiên cứu của chúng tôi là bổ sung xét nghiệm NT-proBNP trên nền phân tầng nguy cơ theo thang điểm TiMi cho phép dự báo chính xác hơn tử vong sau 30 ngày của bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp, đặc biệt là hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên Ở những bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên có nguy cơ trung bình và cao theo TiMi, nếu NT-proBNP lúc nhập viện cao hơn ngưỡng 1832,5 pg/ml, tử vong sau 30 ngày tăng đáng kể (từ 0% lên 33,3% ở nhóm nguy cơ cao và từ 6,3% lên 31,3% ở nhóm nguy cơ trung bình) Lợi ích của việc kết hợp thang điểm TiMi với nồng độ NT-proBNP huyết thanh lúc nhập viện cũng được Bazzino và cộng sự ghi nhận: Trong nghiên cứu của nhóm tác giả này, diện tích dưới đường cong ROC tăng từ 0,66 khi dùng thang điểm TiMi đơn thuần lên 0,74 (p < 0,001) khi kết hợp thêm NT-proBNP.12

Xét nghiệm NT-proBNP huyết thanh là một xét nghiệm hiện đã phổ biến tại các bệnh viện ở TP HCM và nhiều bệnh viện tuyến tỉnh

và có chi phí không quá cao Từ kết quả của hiên cứu này, chúng tôi đề nghị thực hiện xét nghiệm NT-proBNP một cách thường qui cho những bệnh nhân nhập viện nghi do hội chứng mạch vành cấp, đặc biệt là hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên, nhằm phân tầng nguy

ng-cơ chính xác hơn và lọc ra những bệnh nhân có tiên lượng nặng là những người cần được theo dõi sát và điều trị thật tích cực

KẾT LuẬN

Ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp,

nồng độ NT-proBNP huyết thanh lúc nhập

viện tăng theo mức nguy cơ TiMi So với bệnh

nhân sống sót, bệnh nhân chết trong 30 ngày

đầu có nồng độ NT-proBNP huyết thanh lúc

nhập viện cao hơn có ý nghĩa thống kê Với

ngưỡng 1832,5 pg/ml, NT-proBNP cho phép

dự báo tử vong sau 30 ngày với độ nhạy 80%

và độ đặc hiệu 74,6% Bổ sung xét nghiệm này trên nền thang điểm nguy cơ TiMi cho phép

dự báo chính xác hơn tử vong sau 30 ngày của bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên

aBSTRaCT: The role of NT-probNP in predicting mortality in patients with acute coronary syndromes

Aim of the study: To determine the predictive value of NT-proBNP for 30-day mortality in patients with

acute coronary syndromes and the benefit of adding this laboratory examination to the TiMi prognostic score

Methods: Prospective observational study We collected data of patients with acute coronary syndromes

admitted to the emergency department of the Heart institute of Ho Chi Minh city and the Tam Duc Heart Hospital from July 2012 to January 2013 Serum NT-proBNP was measured on admission identification

of the optimal cut-point of NT-proBNP for the prediction of 30-day mortality Determination of 30-day mortality with this NT-proBNP cut-point in patients with different levels of risk according to the TiMi score

Results: 200 patients were included in the study 70 patients had ST-elevation myocardial infarction and

130 patients had non-ST-elevation acute coronary syndrome (NSTE-ACS) 30-day mortality was 7,5% Compared to surviving patients, patients who died had a significantly higher level of serum NT-proBNP

on admission At a cut-point of 1832,5 pg/ml, NT-proBNP had a sensitivity of 80% and a specificity of 74,6% in predicting 30-day mortality in patients with NSTE-ACS, when the level of NT-proBNP on admission was higher than 1832,5 pg/ml, 30-day mortality rose from 0% to 33,3% in the TiMi high risk group and from 6,3% to 31,3% in the TiMi intermediate risk group

Conclusions: Serum NT-proBNP on admission can predict 30-day mortality in patients with acute

coronary syndromes Adding this laboratory examination to the TiMi prognostic score allowed a more precise risk stratification of patients with NSTE-ACS

TÀI LIệU THaM kHảO

1 Steg PG, James SK, Atar d, et al ESC guidelines for the management of acute myocardial

infarction in patients presenting with ST-segment elevation The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehs215

2 Hamm CW, bassand JP, Agewall S, et al ESC guidelines for the management of acute

coro-nary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation The Task Force for the

management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment tion of the European Society of Cardiology Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehr236.

eleva-3 O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim dd, et al 2013 ACCF/AHA guideline for the

manage-ment of ST-elevation myocardial infarction A report of the American College of Cardiology tion/American Heart Association Task Force on practice guidelines J Am Coll Cardiol 2013;61:e78-140

Founda-4 Amsterdam EA, Wenger NK, brindis RG, et al 2014 AHA/ACC guideline for the management

of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes A report of the American College of ogy/American Heart Association Task Force on practice guidelines Circulation 2014;130:e344-426

Cardiol-5 Heeschen C, Hamm CW, Mitrovic v, et al N-terminal pro-B-type natriuretic peptide levels for

dynamic risk stratification of patients with acute coronary syndromes Circulation 2004;110:3206-3212

6 Jernberg T, Stridsberg M, venge P, Lindahl b N-terminal pro-brain natriuretic peptide on

admission for early risk stratification of patients with chest pain and no ST-segment elevation J Am Coll Cardiol 2002;40:437-445

7 bjorklund E, Jernberg T, Johanson P, et al Admission N-terminal probrain natriuretic

pep-tide and its interaction with admission troponin T and ST segment resolution for early risk stratification

in ST elevation myocardial infarction Heart 2006;92:735-740

8 Morrow dA, Antman EM, Charlesworth A, et al TiMi risk score for ST-elevation myocardial

infarction: A convenient, bedside, clinical score for risk assessment at presentation: An intravenous nPA for treatment of infarcting myocardial early ii trial substudy Circulation 2000;102:2031-2037

9 braunwald E, Cannon CP Unstable angina and non ST-segment elevation myocardial

infarc-tion Braunwald’s heart disease, 13th edition, 2011:p.1178

10 James SK, Lindahl b, Siegbahn A, et al N-terminal pro-brain natriuretic peptide and other

risk markers for the separate prediction of mortality and subsequent myocardial infarction in patients with unstable coronary artery disease: A Global Utilization of Strategies To Open occluded arteries (GUSTO)-iV Circulation 2003;108:275-281

11 Galvani M, Ottani F, Oltrona L, et al N-terminal pro-brain natriuretic peptide on admission has

prognostic value across the whole spectrum of acute coronary syndromes Circulation 2004;110:128-134

12 bazzino O, Fuselli J, bottoc F, et al Relative value of N-terminal probrain natriuretic peptide,

TiMi risk score, ACC/AHA prognostic classification and other risk markers in patients with elevation acute coronary syndromes Eur Heart J 2004;25:859-866

non-ST-MỞ ĐẦu

Trong những năm gần đây, Trung tâm Tim

mạch Huế đã thực hiện thành công hàng ngàn

ca phẫu thuật tim hở mỗi năm với các đối tượng

bệnh lý van tim, bệnh mạch vành, cũng như các

loại bệnh tim bẩm sinh Trong đó, một số các

trường hợp bệnh nhi rất nặng đã được cứu sống

nhờ áp dụng thành công kỹ thuật oxy hóa qua

màng ngoài cơ thể nhằm hỗ trợ cơ học chức

năng tuần hoàn tạm thời trong thời gian chờ

hồi phục chức năng tim sau phẫu thuật sửa chữa

hoàn toàn các khuyết tật tim bẩm sinh phức tạp

Triển khai thành công kỹ thuật ECMO tại

Bệnh viện Trung ương Huế mở ra cơ hội cứu

sống cho các bệnh nhân với bệnh lý tim mạch

nặng nề và phức tạp hơn mà trước đây các

phương pháp điều trị nội và ngoại khoa cổ điển

không cứu chữa được Ngược lại, ECMO hỗ trợ

để phát triển phẫu thuật tim vì mở rộng hơn

cho các chỉ định điều trị các bệnh lý tim mạch

mà trước đây chúng ta cho là quá khả năng cứu

chữa vì thiếu phương tiện hồi sức hỗ trợ cho các

bệnh nhân chịu dựng cuộc phẫu thuật nặng nề

sơ sinh vào năm 1972 Hiệu quả hỗ trợ ECMO đưa lại những con số rất có ý nghĩa: > 90% với các hội chứng đường hô hấp; 80% các trường hợp tăng áp phổi thường xuyên; 65% các trường hợp nhiễm trùng; 40% thành công sau phẫu thuật tim bẩm sinh phức tạp, 50% bệnh lý cơ tim dãn

Ứng dụng thành công đầu tiên kỹ thuật

hỗ trợ tuần hoàn cơ học ECMO tại Việt Nam vào tháng 03 năm 2009 cho bệnh nhi sau phẫu thuật sữa chữa triệt để chuyển vị đại động mạch tại Bệnh viện Trung ương Huế Nhằm nâng cao chất lượng phẫu thuật tim và làm tăng khả năng sống còn cho các bệnh nhi có bệnh lý tim bẩm sinh phức tạp vốn có tỉ lệ tử vong còn rất cao, chúng tôi triển khai nghiên cứu áp dụng

kỹ thuật hỗ trợ tuần hoàn cơ học oxy hóa qua màng ngoài cơ thể (ECMO) với hai mục tiêu:

kết quả áp dụng kỹ thuật ECMO trong hồi sức phẫu thuật tim bẩm sinh phức tạp tại Bệnh viện Trung ương Huế

Bùi Đức Phú, Đoàn Đức Hoằng, Trần Thị Tịnh Mỹ Nguyễn Thị Ngọc Tâm, Nguyễn Thị Đoan Trang

Trung tâm Tim mạch, Bệnh viện Trung ương Huế

1 Các chỉ định, tiêu chuẩn chọn bệnh và

các kiểu hỗ trợ tuần hoàn cơ học ECMO

trên bệnh nhi sau phẫu thuật tim

2 Đánh giá kết quả hỗ trợ ECMO ở các

bệnh nhi sau phẫu thuật tim bẩm sinh phức

tạp tại Trung tâm Tim mạch, Bệnh viện

Trung ương Huế

ĐỐi TƯỢNg VÀ PhƯƠNg PhÁP NghiêN cứu

Chỉ định ECMO

Chỉ định ECMO phải dựa vào những tiêu

chuẩn được xác định rõ Các tiêu chuẩn này

nhằm đánh giá người bệnh đã thất bại với các

phương thức điều trị thường qui ngay ở giai thời

điểm sớm nhất mới đem lại hiệu quả cao

Chỉ định ECMO trên bệnh nhân sau phẫu

thuật tim bao gồm

- Chỉ số oxy (Oi: oxygen index) > 40 khi

đo khí máu động mạch ít nhất 2 lần

Oi = (MAP x FiO2 x 100)/PaO2

- PaO2 < 40mmHg trong 4 giờ liền khi thở

máy với FiO2 = 100%

- Toan chuyển hóa khó điều trị

- Choáng sau mổ khó điều trị

- Suy giảm chức năng tim và/hoặc phổi

tiến triển, khó điều trị

- Không thể cai tuần hoàn ngoài cơ thể

tsau khi kết thúc phẫu thuật tim

- Nhiễm trùng nặng sau phẫu thuật khó

điều trị

Tiêu chuẩn chọn bệnh

Khi tiến hành ECMO luôn tiềm ẩn các nguy

cơ, vì vậy cần có tiêu chuẩn chọn đối với các bệnh

nhân vốn có tiên lượng tử vong với các phương

thức điều trị thường qui trước đây Nghiên cứu

tiến cứu chọn 40 bệnh nhân có chỉ định như trên

và có một trong các tiêu chuẩn sau từ 03/2010 -

09/2014 tại Bệnh viện Trung ương Huế

- Thông khí cơ học đối với trẻ sơ sinh < 14 ngày

- Thất bại với các điều trị nội khoa tối đa

- Bệnh nhân nặng có tiên lượng tử vong > 80%

Tiêu chuẩn loại trừ

- Xuất huyết nội sọ ồ ạt, nặng nề

- Các khuyết tật không thể sửa chữa được

- Tổn thương thần kinh nặng, không hồi phục

- Bệnh lý đông máu không thể kiểm soát được

- Các hội chứng bệnh lý với tiên lượng xấu

Đánh giá bệnh nhân trước ECMO

- Các xét nghiệm cần làm khẩn cấp trước khi tiến hành ECMO: x-quang tim phổi, pH máu và khí máu động mạch

- Ngoài ra, nếu có thời gian cần khám xét thêm

- Khám thực thể với thăm khám cơ quan thần kinh cẩn thận

- Xét nghiệm huyết học với công thức máu, số lượng tiểu cầu

- Xét nghiệm chức năng đông máu: tỉ thrombin, aPTT, fibrinogen

pro Xét nghiệm sinh hóa: điện giải đồ, Ca, BUN, Creatinine

- Siêu âm Doppler xuyên sọ

- Siêu âm tim và Doppler các mạch máu lớn

- Nếu bệnh nhân là người khuyết tật cần

có thăm khám về di truyền học

Kỹ thuật oxy hóa qua màng ngoài cơ thể ECMO

Vật liệu sử dụng trong nghiên cứu

- Phổi nhân tạo: Sử dụng oxygenator QUADROX kiểu màng kết cấu bởi các sợi Polymethylpentene (Maquet®) Bề mặt màng

nhân tạo được trang phủ bằng BiOLiNE là polypeptide thiên nhiên, bề mặt không có độc tính sử dụng để gắn kết heparin vào polymer làm bảo tồn tác dụng và tính ổn định của heparrine, vì vậy ít gây giảm tiểu cầu, hoạt hóa tiểu cầu và giảm tiêu sợi huyết.

- Các Cannula mạch máu: Sử dụng cannula BiOMEDiCUS được chọn lựa tùy theo tuổi, cân nặng, chiều cao, diện tích cơ thể cung như bệnh lý, và theo bảng sau:

- Bơm ly tâm (tim nhân tạo): Sử dụng bơm ly tâm ROTAFLOW (Maquet®) phải tương hợp với đầu ly tâm của Oxygenator đã chọn lựa nêu trên

- Bộ phận trao đổi nhiệt: BiO Cal 370 (Medtronic®): chức năng luân chuyển nước để trao đổi nhiệt và được điều chỉnh nhiệt độ trong khoảng từ 330C - 390C

- Hệ thống theo dõi BMU.40 (Maquet®) bao gồm theo dõi các áp lực trong hệ thống ECMO

và theo dõi các chỉ số cân bằng sinh học như Hb, Hct, pH, PO 2 PCO 2, SvO2

Hình 1 Sơ đồ hệ thống ECMO QuadroxD - Bệnh viện trung ương Huế

Kỹ thuật tiến hành ECMO

- Thiết lập hệ thống ECMO: Đặt ECMO ở phòng hồi sức hoặc phòng mổ đủ tiêu chuẩn và đảm bảo quy trình vô khuẩn ngoại khoa Vô cảm với morphin hoặc fentanyl phối hợp gây tê bằng lidocain

+ Đặt cannula ECMO trung tâm: Thích hợp đối với các bệnh nhân sau phẫu thuật tim có biểu hiện suy giảm chức năng tim và/hoặc phổi Cannule động mạch chủ và tĩnh mạch chủ được cố định

hỗ trợ hai lần qua các tirettes siết chặt tại các bourse mạch máu và tại da thành ngực

Hình 2 Cannula ECMO trung tâm

+ Đặt cannula ECMO ngoại vi: cannula động mạch đùi là chọn lựa đối với bệnh nhân trên 5 tuổi Đối với trẻ dưới 5 tuổi có thể thay thế bằng cannula động mạch chậu

Hình 3 cannula ECMO ngoại vi

+ Đặt cannula qua da (Biomedicus) có thể thực hiện ở người lớn hoặc trẻ trên 3 tuổi Sử dụng ống nong luồn qua đường dẫn kim loại theo kỹ thuật Seldinger để nong và luồn các cannula vào các động mạch, tĩnh mạch đùi và cảnh