Tạp Chí Tim Mạch Học Việt Nam Số 68

Số 68, năm 2014 NGUYỄN TUẤN ANH In Nhà máy In Bộ Tổng tham mưu Mục lục số 68 - 2014 ❒ Tin hoạt động hội Thư Ban Biên tập TIÊU ĐIỂM Điều trị tăng huyết áp: Vai trò thuốc chẹn β giao cảm? ThS Phan Đình Phong, PGS TS Phạm Mạnh Hùng, GS TS Nguyễn Lân Việt Viện Tim mạch Việt Nam 10 Hướng dẫn sử dụng thuốc kháng đông phòng ngừa thuyên tắc huyết khối rung nhĩ không bệnh lý van tim Hội Tim mạch học Việt Nam Phân Hội nhịp tim Việt Nam 15 ❒ Nghiên cứu lâm sàng Nghiên cứu Quốc tế: Khảo sát tình trạng xơ vữa động mạch người châu có yếu tố nguy tim mạch chưa điều trị thuốc điều chỉnh rối loạn Llipid máu Byung-Hee Oh1, Rinambaan W.M Kaligis2, Yongjun Wang3, Felix Eduardo R.Punzalan4, Nijasri C Suwanwela5, Nguyễn Lân Việt6, Tsong-Hai Lee7, Kui-Hian Sim8, Yohji Itoh9, Namrata Bahadur10, Joy Leong10 Bệnh viện Trường Đại học quốc gia Seoul, Hàn Quốc Trung tâm tim mạch quốc gia Harapan Kita, Jakarta, Indonesia Bệnh viện Thiên Tân, Bắc Kinh, Trung Quốc Trường Đại học Y khoa Philippines, Manila, Philippines Bệnh viện Chulalongkorn Memorial, Trường Đại học Chulalongkorn, Bangkok, Thái Lan Viện Tim mạch Việt Nam, Trường Đại học Y Hà Nội, Việt Nam Bệnh viện Chang Gung Memorial, Trung tâm y khoa, Đài Loan Bệnh viện tim Sarawak, Đại học Sarawak, Kuching, Malaysia AstraZeneca, Osaka, Nhật Bản AstraZeneca, Singapore 10 45 Tìm hiểu mối liên quan chênh lệch áp lực qua chỗ hẹp động mạch vành phân số dự trữ lưu lượng vành PGS TS Phạm Mạnh Hùng, TS Nguyễn Ngọc Quang, ThS Đinh Huỳnh Linh, BS NT Phạm Nhật Minh Bộ môn Tim mạch, Trường Đại học Y Hà Nội 57 Nghiên cứu ứng dụng thang điểm Euroscore ii tiên lượng tử vong sớm bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu chủ vành ThS BS Dương Ngọc Định*, TS BS Hồ Huỳnh Quang Trí ** *Bệnh viện Đa khoa Kiên Giang **Khoa Hồi Sức - Viện Tim TP Hồ Chí Minh TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 68.2014 64 Nghiên cứu hiệu điều trị phương pháp tạo nhịp tái đồng tim điều trị suy tim nặng TS Phạm Quốc Khánh, ThS Phạm Trần Linh, ThS Phan Đình Phong, ThS Lê Võ Kiên, TS Trần Văn Đồng, TS BS Phạm Như Hùng, TS BS Trần Song Giang Viện Tim mạch Việt Nam 72 Sự cải thiện các thông số siêu âm Doppler mô tim sau cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ tim bệnh nhân suy tim nặng ThS BS Đỗ Kim Bảng, PGS TS BS Trương Thanh Hương, TS BS Phạm Như Hùng Viện Tim mạch Việt Nam 82 Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật đo áp lực lòng động mạch vành dự trữ dòng chảy mạch vành dây dẫn áp lực (Pressure Wire) PGS TS Phạm Mạnh Hùng, TS Nguyễn Ngọc Quang ThS Đinh Huỳnh Linh, BS NT Phạm Nhật Minh Bộ môn Tim mạch, Trường Đại học Y Hà Nội 90 Vai trò siêu âm ba chiều thời gian thực qua thành ngực chẩn đoán bệnh thông liên nhĩ ThS Vũ Thanh Bình*, PGS TS Phạm Thị Hồng Thi**, TS Hoàng Đình Anh*** *Đại học Y Dược Thái Bình, **Viện Tim mạch Việt Nam, ***Học viện Quân y 103 Nghiên cứu đặc điểm bệnh học viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Bệnh viện Đà Nẵng năm (2009 - 2014) BS Huỳnh Đình Lai Khoa Nội Tim Mạch, Bệnh viện Đà Nẵng 99 105 Đặc điểm lâm sàng trường hợp viêm tim khoa nội tim mạch - Bệnh viện Chợ Rẫy BS Huỳnh Phúc Nguyên BS Lê Kim Thạch, TS BS Lê Thanh Liêm Khoa Nội Tim mạch, Bệnh viện Chợ Rẫy 112 Đánh giá kết chụp can thiệp động mạch vành qua da Bệnh viện Đà Nẵng ­­­BS Phạm Văn Hùng, BS Hồ Văn Phước BS Nguyễn Quốc Việt, BS Nguyễn Hoàng Khánh Khoa Nội Tim mạch, Bệnh viện Đà Nẵng TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 68.2014 117 Nghiên cứu biến đổi điện tâm đồ quan hệ tình dục nam giới độ tuổi 45 - 50 BS Trần Tất Đạt*, ThS Lưu Hùng An*, ThS Kiều Kim Chung** *Bệnh viện 19-8, Bộ Công An **Bệnh viện 105, Tổng cục Hậu cần Quân đội 123 Khảo sát đặc điểm xạ hình tưới máu tim pha tĩnh bệnh nhân nhồi máu tim cấp BS Trần Song Toàn, KTV Đặng An Bình, ThS Nguyễn Phước Minh Hiệp, BS CKII Trần T Thúy Hằng, BS CKII Phạm Văn Triều, BS CKII Bùi Diệu Hằng, TS Lê Thanh Liêm Bệnh viện Chợ Rẫy 130 Tắc động mạch chủ chậu mạn tính: Chẩn đoán kết điều trị phẫu thuật Đỗ Kim Quế, Nguyễn Anh Trung Bệnh viện Thống Nhất 138 Đánh giá vận động xoắn thất trái siêu âm đánh dấu mô bệnh nhân suy tim mạn tính Đỗ Văn Chiến*, Phạm Thế Thọ*, Nguyễn Công Thành**, ** Phạm Nguyên Sơn *Viện Tim mạch Quân đội, **Bệnh viện TWQĐ 108 144 Nghiên cứu vôi hóa động mạch chi siêu âm hai bình diện bệnh nhân đái tháo đường týp Huỳnh Hữu Năm*, Nguyễn Hải Thủy** *Bệnh viện Đà Nẵng, **Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế 153 Kết năm can thiệp động mạch vành qua da Bệnh viện Đa khoa Kiên Giang Huỳnh Trung Cang Bệnh viện Đa khoa Kiên Giang 161 Nghiên cứu, đánh giá tình hình rối loạn nhịp thất Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh năm (2012-2013) TS BS CKII Nguyễn Hồng Hạnh*, BS Phan Thanh Nghĩa** *Trường cao đẳng y tế Quảng Ninh **Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh 170 TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 68.2014 Nghiên cứu biến thiên nhịp tim bệnh nhân tai biến mạch máu não cấp Holter điện tim 24 Lê Văn Minh, Huỳnh Văn Minh, Nguyễn Tá Đông Bệnh viện Trung ương Huế 177 Tình trạng tăng huyết áp bệnh nhân gút Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên Lưu Thị Bình, Võ Thị Ngọc Anh Bộ môn Nội - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên 183 Kết phẫu thuật sửa van hai Bệnh viện Đà Nẵng Nguyễn Minh Hải, Phan Đình Thảo, Trần Ngọc Vũ Bệnh viện Đà Nẵng 191 Kết chụp can thiệp động mạch vành Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên Nguyễn Quang Toàn, Đặng Văn Minh, Đặng Đức Minh, Dương Thị Xuân Trà, Trần Thúy Hằng Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên 195 Rối loạn chức tâm trương thất trái siêu âm Doppler mô bệnh nhân lọc màng bụng Nguyễn Thị Hương*, Đinh Thị Kim Dung*, Đỗ Gia Tuyển*, Nguyễn Thị Thu Hoài**, Đỗ Doãn Lợi** * Khoa Thận Tiết Niệu Bệnh viện Bạch Mai **Viện Tim mạch Việt Nam 202 Kết điều trị sớm trung hạn tắc hẹp động mạch chủ chậu mạn tính can thiệp nội mạch Phan Quốc Hùng, Trần Quyết Tiến, Phạm Minh Ánh Bệnh viện Chợ Rẫy 208 Nghiên cứu bilan lipid máu bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp ThS BS Giao Thị Thoa*, TS Hoàng Anh Tiến** GS TS Huỳnh Văn Minh**, PGS TS Nguyễn Lân Hiếu*** *Bệnh viện Đà Nẵng, **Đại học Y Dược Huế ***Đại học Y Hà Nội TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 68.2014 214 Nghiên cứu bệnh lý mạch máu Khoa Nội tim mạch Bệnh viện Đà Nẵng Th BS Giao Thị Thoa*, TS Hoàng Anh Tiến**, GS TS Huỳnh Văn Minh**, PGS TS Nguyễn Lân Hiếu*** *Bệnh viện Đà Nẵng, **Đại học Y Dược Huế, ***Đại học Y Hà Nội 220 Nghiên cứu đặc điểm rối loạn nhịp thất holter điện tim 24 bệnh nhân bệnh van hai thấp ThS BSCK I Nguyễn Thị Thu Hà PGS TS Nguyễn Oanh Oanh Bệnh viện Quân Y 103 227 Khảo sát tuổi động mạch bệnh nhân bị hội chứng vành cấp Bệnh viện Đà Nẵng ThS BS Hồ Văn Phước ThS BS Phạm Văn Hùng Bệnh viện Đà Nẵng 234 Nghiên cứu nồng độ Lp-Pla2 bệnh nhân nhồi máu tim cấp ThS Đoàn Quyết Dũng*, PGS TS Lê Thị Bích Thuận** ThS Lê Văn Tâm*** *Bệnh viện Đa khoa huyện Phú Hoà tỉnh Phú Yên **Trường Đại học Y Dược Huế ***Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế 241 Sử dụng Sildenafil điều trị tăng áp lực động mạch phổi bệnh nhân suy tim trái mạn tính BS CKII Trần Lâm Bệnh viện Đa khoa Quảng Nam 250 Nghiên cứu ảnh hưởng số khối thể đến giá trị chẩn đoán phì đại thất trái điện tâm đồ bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát Trần Lộc, Lê Thị Bích Thuận Trường Đại học Y Dược Huế 257 TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 68.2014 ❒ Ca lâm sàng Phẫu thuật sửa chữa toàn dị tật teo tịt động mạch phổi kèm thông liên thất bệnh nhân trưởng thành PGS TS Trương Thanh Hương*, TS Vũ Anh Dũng**, ThS Đỗ Thu Trang**, BS NT Phạm Thu Thủy*, ĐD Nguyễn Thị Nhung** * Bộ môn Tim mạch, Trường Đại học Y Hà Nội **Viện Tim mạch Việt Nam 267 Nhồi máu tim co thắt mạch vành TS BS Huỳnh Văn Thưởng, BS Nguyễn Vĩnh Phương & Cộng Khoa Tim Mạch Can Thiệp, Bệnh viện Đa Khoa tỉnh Khánh Hòa 274 Rối loạn nhịp thất bệnh nhân đặt máy tạo nhịp tái đồng tim Phạm Như Hùng*, Tạ Tiến Phước**, *Viện Tim mạch Việt Nam **Bệnh viện Đông Đô 284 ❒ Chuyên đề khoa học Cập nhật liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu hội chứng mạch vành cấp TS Hồ Huỳnh Quang Tri*, GS TS Nguyễn Lân Việt** *Viện Tim TP HCM **Viện Tim mạch Việt Nam 291 Điều cần lưu ý điều trị tăng huyết áp cho bệnh nhân cao tuổi? Cập nhật 2014 PGS TS Nguyễn Văn Trí Bộ môn Lão khoa, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Rối loạn lipid máu hỗn hợp Hiện thách thức PGS TS Trần Văn Huy Bệnh viện Đa Khoa tỉnh Khánh Hòa ❒ Hướng dẫn viết TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 68.2014 301 305 309 Thư Ban Biên tập Kính gửi: - Các thành viên Ban Chấp hành Hội Tim mạch học Việt Nam - Toàn thể Hội viên Quý bạn đọc Trong thời gian vừa qua, Tạp chí Tim mạch học Việt Nam nhận ủng hộ nhiệt tình đánh giá cao trình đổi chất lượng chuyên môn nâng cao Tạp chí từ đông đảo Quý bạn đọc ngành Tim mạch Thay mặt Ban biên tập, xin trân trọng gửi lời cảm ơn chân thành lời kính chúc sức khỏe tới toàn thể Quý đồng nghiệp Quý bạn đọc xa gần Tạp chí Tim mạch học Việt Nam phát hành Số đặc biệt để chào mừng Đại hội Tim mạch Toàn quốc lần thứ 14 thành phố Đà Nẵng, kiện học thuật lớn Hội Tim mạch học Việt Nam, tổ chức định kỳ năm lần Trong trình biên tập, vui mừng nhận nhiều nghiên cứu, viết với chất lượng cao Quý Giáo sư, Tiến sĩ, Bác sĩ đến từ tỉnh thành nước Số đặc biệt tập hợp phong phú công trình nghiên cứu, thông tin khoa học cập nhật lĩnh vực Tim mạch hướng tới Đại hội Toàn quốc lần thứ 14 mà nhiều số báo cáo phiên khoa học khuôn khổ Đại hội Mặc dù cố gắng, khối lượng công việc đồ sộ hạn chế thời gian biên tập nên không tránh khỏi thiếu sót định Ban biên tập mong nhận góp ý quý báu để ấn phẩm sau hoàn thiện Xin kính chúc sức khỏe toàn thể Quý đồng nghiệp Quý bạn đọc Chúc cho Đại hội Tim mạch Toàn quốc lần thứ 14 thành công tốt đẹp Xin trân trọng cảm ơn! THAY MẶT BAN BIÊN TẬP Tổng biên tập GS TS Nguyễn Lân Việt TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 68.2014 TIÊU ĐIỂM Điều trị tăng huyết áp: Vai trò thuốc chẹn ß giao cảm? Phan Đình Phong, Phạm Mạnh Hùng, Nguyễn Lân Việt Viện Tim mạch Việt Nam Các thuốc chẹn bêta (ß) giao cảm coi thành tựu dược lý học tiêu biểu kỷ 20 Sự đời thuốc chẹn ß góp phần quan trọng điều trị nhiều bệnh lý tim mạch Từ phát minh vào năm 1960 kỷ trước, ba hệ thuốc chẹn ß giao cảm đời với phân tử khác mức độ chọn lọc loại thụ thể ß khác tác động co giãn mạch máu Thế hệ thứ nhất, đại diện propranolol, có tác dụng ức chế đồng thụ thể ß1 ß2 xem nhóm có tác dụng không chọn lọc Đến hệ thứ hai, thuốc ức chế nhiều thụ thể ß1 coi nhóm thuốc có tác dụng chọn lọc, đại diện tiêu biểu metoprolol, bisoprolol atenolol Càng chọn lọc thụ thể ß1, thuốc chẹn ß có tác dụng hiệu tim hạn chế tác dụng không mong muốn phổi (gây co thắt phế quản) Thế hệ chẹn ß giao cảm thứ ba, khác biệt với hai hệ trước khả giãn mạch bên cạnh thuộc tính ức chế chọn lọc thụ thể ß1 Labetalol, Carvedilol, Bucidolol có tác dụng giãn mạch thông qua việc ức chế thêm thụ thể α1 Còn Nebivolol có tác dụng giãn mạch thông qua tăng cường sản xuất nitric oxide (NO) từ tế bào nội mạc mạch máu Vai trò thuốc chẹn ß giao cảm điều trị tăng huyết áp (THA) chủ đề không gây nhiều tranh luận quan điểm khác thời gian gần Từng xem thuốc tảng để điều trị THA hầu hết hướng dẫn thực hành vào năm 1980 đầu năm 2000 Tuy nhiên, thuốc chẹn ß giao cảm không số khuyến cáo gần JNC [1] coi lựa chọn điều trị bệnh nhân THA ngoại trừ trường hợp THA kháng trị THA có kèm theo bệnh lý tim mạch hay định bắt buộc (suy tim, bệnh mạch vành) Là nhóm thuốc có tác dụng hạ huyết áp phần lớn bệnh nhân dung nạp tốt, chẹn ß giao cảm không lựa chọn dự phòng tiên phát bệnh nhân THA? Điều xuất phát từ kết gây thất vọng nghiên cứu dự phòng tiên phát với thuốc chẹn ß bệnh nhân THA Phân tích gộp Messerli [2] cho thấy thuốc chẹn ß giao cảm hiệu thuốc lợi tiểu dự phòng biến cố tim mạch 16164 bệnh nhân THA cao tuổi Trong thử nghiệm LIFE [3], atenolol thuốc ức chế thụ thể AT1 angiotensin losartan dự phòng tử vong, nhồi máu tim đột quỵ 9193 bệnh nhân THA kèm theo phì đại thất trái sau năm theo dõi Phân tích gộp Carlberg [4] gây ngạc nhiên thấy atenolol không hiệu giả dược dự phòng tử vong nguyên nhân bệnh nhân THA Còn nghiên cứu ASCOT-BPLA [5], atenolol kết hợp với thuốc lợi tiểu tỏ 10 TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 68.2014 Chuyên đề khoa học PLATO cho thấy lợi ích của ticagrelor được thể hiện rõ nhất dùng phối hợp với aspirin liều thấp (≤ 100 mg/ngày).27 Trên sở đó FDA đã đưa cảnh báo liều aspirin 100 mg có thể giảm hiệu lực của ticagrelor.19 Trong nghiên cứu PLATO có 72% bệnh nhân được lên kế hoạch điều trị xâm nhập (chụp mạch vành cản quang với ý định tái tưới máu sau đó) và 28% bệnh nhân được lên kế hoạch điều trị nội khoa bảo tồn Phân tích số liệu ở hai nhóm đối tượng này cho thấy ticagrelor giảm có ý nghĩa các biến cố thuộc tiêu chí đánh giá chính (tử vong nguyên nhân mạch máu, NMCT, đột quị) bất kể chiến lược điều trị được chọn ban đầu.28,29 KẾT LUẬN Việc xác định lợi ích của phối hợp aspirin clopidogrel là một bước tiến quan trọng điều trị hội chứng mạch vành cấp Tuy nhiên, clopidogrel có một số hạn chế về mặt dược lý, các nhà nghiên cứu đã tìm cách cải tiến phác đồ thuốc kháng tiểu cầu được dùng nghiên cứu CURE và CLARITY-TIMI 28 Kết quả của những nỗ lực này là ba hướng tiếp cận mới Tiếp cận thứ nhất là tăng gấp đôi liều nạp clopidogrel Tiếp cận này cho phép giảm nguy tử vong nguyên nhân tim mạch, NMCT và đột quị ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp được can thiệp mạch vành qua da không cải thiện tiên lượng của bệnh nhân được điều trị nội khoa bảo tồn Cái giá phải trả tăng gấp đôi liều nạp clopidogrel là nguy chảy máu nặng tăng Tiếp cận thứ hai là chuyển sang dùng prasugrel Prasugrel làm giảm nguy tử vong nguyên nhân tim mạch, NMCT không tử vong và đột quị không tử vong so với clopidogrel lại làm tăng nguy chảy máu nặng, bao gồm chảy máu đe dọa tính mạng và chảy máu gây tử vong Tiếp cận thứ ba là chuyển sang dùng ticagrelor, một thuốc ức chế P2Y12 không thuộc nhóm thienopyridine So với hai tiếp cận trước, tiếp cận này có những ưu điểm sau: (1) giảm nguy tử vong nguyên nhân mạch máu, NMCT và đột quị cả ở bệnh nhân được lên kế hoạch điều trị xâm nhập lẫn ở bệnh nhân được lên kế hoạch điều trị nội khoa bảo tồn, (2) giảm tử vong mọi nguyên nhân (điều không được ghi nhận với hai phương pháp tiếp cận trước), và (3) không tăng nguy chảy máu nặng Sự ức chế có hồi phục thụ thể P2Y12 của tiểu cầu bởi ticagrelor cũng là một ưu điểm quan trọng (trong nghiên cứu PLATO, tần suất chảy máu nặng liên quan với phẫu thuật bắc cầu mạch vành của hai nhóm tương đương mặc dù ticagrelor được ngưng trước mổ thời gian ngắn so với clopidogrel) Bên cạnh các ưu điểm vừa kể, ticagrelor cũng có một số nhược điểm thể hiện nghiên cứu PLATO (tăng nguy chảy máu không liên quan với phẫu thuật bắc cầu mạch vành và tác dụng ngoại ý khó thở) Điều chúng ta hy vọng là những nghiên cứu được tiến hành sẽ giúp tìm một phác đồ điều trị kháng tiểu cầu tối ưu hội chứng mạch vành cấp, vừa giảm đến mức thấp nhất các biến cố tử vong nguyên nhân tim mạch/NMCT/ đột quị, vừa không tăng bất cứ loại chảy máu nặng nào cũng không có tác dụng ngoại ý nào ảnh hưởng đến sự gắn kết với điều trị 298 TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 68.2014 Chuyên đề khoa học TÀI LIỆU THAM KHẢO ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17 187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2 Lancet 1988;332:349-360 Quinn MJ, Fitzgerald DJ Ticlopidine and clopidogrel Circulation 1999;100:1667-1672 The Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events Trial Investigators Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation N Engl J Med 2001;345:494-502 Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, et al, for the CLARITY-TIMI 28 Investigators Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with ST elevation N Engl J Med 2005;352:1179-1189 COMMIT (Clopidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial) Collaborative Group Addition of clopidogrel to aspirin in 45.852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebocontrolled trial Lancet 2005;366:1607-1621 Antman EM, Hand M, Armstrong PW, et al 2007 Focused update of the ACC/AHA 2004 guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Circulation 2008;117:296329 Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al ACC/AHA 2007 Guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction - Executive summary J Am Coll Cardiol 2007;50:652-726 Serebruany VL, Steinhubl SR, Berger PB, et al Variability in platelet responsiveness to clopidogrel among 544 individuals J Am Coll Cardiol 2005;45:246-251 Angiolillo DJ, Guzman LA, Bass TA Current antiplatelet therapies: Benefits and limitations Am Heart J 2008;156:S3-S9 10 Angiolillo DJ Variability in responsiveness to oral antiplatelet therapy Am J Cardiol 2009;103[suppl]:27A34A 11 Brandt JT, Close SL, Iturria SJ, et al Common polymorphisms of CYP2C19 and CYP2C9 affect the pharmacokinetic and pharmacodynamic response to clopidogrel but not prasugrel J Thromb Haemost 2007;5:2429-2436 12 Collet JP, Hulot JS, Pena A, et al Cytochrome P450 2C19 polymorphism in young patients treated with clopidogrel after myocardial infarction: a cohort study Lancet 2009;373:309-317 13 Mega JL, Close SL, Wiviott SD, et al Cytochrome P-450 polymorphisms and response to clopidogrel N Engl J Med 2009;360:354-362 14 Gilard M, Arnaud B, Cornily JC, et al Influence of omeprazole on the antiplatelet action of clopidogrel associated with aspirin The randomised, double-blind OCLA (Omeprazole Clopidogrel Aspirin) study J Am Coll Cardiol 2008;51:256-260 15 Bhatt DL, Cryer BL, Contant CF, et al, for the COGENT Investigators Clopidogrel with or without omeprazole in coronary artery disease N Engl J Med 2010;363:1909-1917 16 The FDA safety information and adverse event reporting program www.fda.gov/Safety/MedWatch/ SafetyInformation/ucm225843.htm 17 Collet JP, Cuisset T, Rangé G, et al, for the ARCTIC Investigators Bedside monitoring to adjust antiplatelet TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 68.2014 299 Chuyên đề khoa học 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 therapy for coronary stenting N Engl J Med 2012;367:2100-2109 The CURRENT-OASIS Investigators Dose comparisons of clopidogrel and aspirin in acute coronary syndromes N Engl J Med 2010;363:930-942 Jneid H, Anderson JL, Wright RS, et al 2012 ACCF/AHA Focused update of the guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction (updating the 2007 guideline and replacing the 2011 focused update) A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Circulation 2012;126:875910 O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al 2013 ACCF/AHA guideline for the management of STelevation myocardial infarction A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Am Coll Cardiol 2013;61:e78-e140 Wiviott SD, Antman EM, Braunwald E Prasugrel Circulation 2010;122:394-403 Farid NA, Payne CD, Small DS, et al Cytochrome P450 3A inhibition by ketoconazole affects prasugrel and clopidogrel pharmacokinetics and pharmacodynamics differently Clin Pharmacol Ther 2007;81:735741 Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, et al, for the TRITON-TIMI 38 Investigators Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes N Engl J Med 2007;357:2001-2015 Storey RF, Husted S, Harrington RA, et al Inhibition of platelet aggregation by AZD6140, a reversible oral P2Y12 receptor antagonist, compared with clopidogrel in patients with acute coronary syndromes J Am Coll Cardiol 2007;50:1852-1856 Husted S, Emanuelsson H, Heptinstall S, et al Pharmacodynamics, pharmacokinetics, and safety of the oral reversible P2Y12 antagonist AZD6140 with aspirin in patients with atherosclerosis: a double-blind comparison to clopidogrel with aspirin Eur Heart J 2006;27:1038-1047 Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al, for the PLATO Investigators Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes N Engl J Med 2009;361:1045-1057 Mahaffey KW, Wojdyla DM, Carroll K, et al Ticagrelor compared with clopidogrel by geographic region in the Platelet Inhibition and Patient Outcomes (PLATO) trial Circulation 2011;124:544-554 Cannon CP, Harrington RA, James S, et al, for the PLATO Investigators Comparison of ticagrelor with clopidogrel in patients with a planned invasive strategy for acute coronary syndromes (PLATO): a randomised double-blind study Lancet 2010;375:283-293 James SK, Roe MT, Cannon CP, et al Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes intended for non-invasive management: substudy from prospective randomised PLAtelet inhibition and patient Outcomes (PLATO) trial BMJ 2011;342:d3527 doi:10.1136/bmj.d3527 300 TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 68.2014 Chuyên đề khoa học Điều cần lưu ý điều trị tăng huyết áp cho bệnh nhân cao tuổi? Cập nhật 2014 Nguyễn Văn Trí Chủ nhiệm Bộ môn Lão khoa, Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Chủ tịch Hội Lão khoa TP.Hồ Chí Minh TÓM TẮT Đối tượng người cao tuổi đối tượng cần ý điều trị bệnh lý Trong điều trị tăng huyết áp, mục tiêu huyết áp cụ thể cho cá nhân Bệnh nhân nên trung tâm điều trị, dựa mô hình tam giác bệnh lý: mức độ lão hóa, bệnh kèm tăng huyết áp Khi khởi đầu điều trị nên dùng liều thấp tăng dần, tránh hạ áp mức 120/60 mmHg luôn kết hợp điều chỉnh lối sống Lựa chọn thuốc tùy thuộc bệnh kèm, lợi tiểu có nhiều chứng có lợi với người cao tuổi, sau chọn chẹn kênh calci chẹn hệ RAA NGUYÊN TẮC CHUNG - Điều trị tuân theo nguyên tắc “tam giác bệnh lý” người cao tuổi Tăng huyết áp Mức độ lão hóa Bệnh kèm - Lấy bệnh nhân làm trung tâm để xác định lợi ích tác dụng phụ điều trị chống tăng huyết áp, từ xác định huyết áp mục tiêu loại thuốc cần điều trị, đơn trị hay phối hợp MỨC ĐỘ NÃO HÓA - Khi đánh giá cần nhớ hai loại tuổi: ▪ Tuổi thời gian: Người cao tuổi theo luật người cao tuổi Việt Nam lớn 60 tuổi 60-69: sơ lão 70-79: trung lão Bằng 80: đại lão ▪ Tuổi sinh học: mức độ hoạt động thể chất tinh thần ngày (còn gọi hoạt động chức ngày) ▪ Kết hợp tuổi thời gian tuổi sinh học để xác định mức độ lão hóa - Mức độ lão hóa chia làm mức: ▪ Lão hóa khỏe mạnh (tiếng Anh gọi successful hay fit) ▪ Lão hóa suy yếu (tiếng Anh gọi frail) bao gồm suy yếu lâm sàng (chưa có triệu chứng) đến suy yếu nặng • Suy yếu thể chất bao gồm hoạt động chức hàng ngày từ việc tự chăm sóc thân đến hoạt động nghề nghiệp • Suy yếu mặt tinh thần chủ yếu mức độ suy giảm trí nhớ (rối loạn trí nhớ, sa sút trí tuệ, Alzheimer…) ▪ Giai đoạn cuối đời: tiên lượng sống thêm 12 năm TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 68.2014 301 Chuyên đề khoa học - Đối với lão hóa khỏe mạnh, kiểm soát mức huyết áp đạt gần giống với người trưởng thành (người 60 tuổi) Tránh triệu chứng tụt huyết áp tư - Đối với lão hóa suy yếu tùy theo mức độ suy yếu lâm sàng mà để mức huyết áp nên điều chỉnh khoảng 140-145 mmHg huyết áp tâm thu Theo dõi sát triệu chứng tụt huyết áp tư (trừ trường hợp huyết áp thấp có sẵn triệu chứng tụt huyết áp) - Đối với lão hóa giai đoạn cuối đời: chủ yếu chăm sóc giảm nhẹ, tránh tăng huyết áp, tránh tụt huyết áp Thuốc chống tăng huyết áp mức tối thiểu BỆNH ĐI KÈM - Bệnh nhân tăng huyết áp cao tuổi thường có bệnh kèm bao gồm biến chứng mãn tăng huyết áp bệnh mạch vành, suy tim mãn hay bệnh thận mãn tính; yếu tố nguy đái tháo đường, rối loạn mỡ máu, vận động bệnh đồng phát thoái hóa khớp - Lưu ý bệnh kèm để có định thuốc chống tăng huyết áp thích hợp (hay gọi định bắt buộc) NHỮNG LƯU Ý QUAN TRỌNG Luôn nhớ tam giác bệnh lý cao tuổi: tăng huyết áp - bệnh kèm - mức độ lão hóa Lấy bệnh nhân làm trung tâm để chọn huyết áp mục tiêu, loại thuốc Khởi đầu liều thấp, tăng liều chậm Tránh triệu chứng tụt huyết áp tư thế, không để huyết áp tâm thu 120 mmHg huyết áp tâm trương 60 mmHg Có thể sử dụng tất thuốc chống tăng huyết áp hành tùy thuộc vào bệnh kèm Không có bệnh kèm, thuốc thích hợp cho người cao tuổi gồm: lợi tiểu, chẹn kênh calci, chẹn hệ renin angiotensin (RAAS) Lợi tiểu Chẹn RASS (Ức chế men chuyển chẹn thụ thể AT) Chẹn kênh calci CÁC XÉT NGHIỆM CẦN LƯU Ở NGƯỜI CAO TUỔI - Điện giải đồ: bệnh nhân có dùng thuốc lợi tiểu chẹn RAAS có bất thường chức thận - Độ lọc cầu thận (GFR: Glomerular Filtration Rate) nhiều bệnh nhân cao tuổi có độ lọc cầu thận giảm creatinine máu giới hạn bình thường THUỐC Ở NGƯỜI CAO TUỔI Lợi tiểu  Lợi tiểu loại thiazide xem đá tảng điều trị tăng huyết áp hiểu biết rộng rãi đạt trình theo dõi việc sử dụng nhóm thuốc phòng ngừa đột quỵ biến cố tim mạch, ưu điểm giá thành rẻ. Tuy nhiên, nhiều nghi vấn đặt liều dùng hậu lâu dài tác dụng phụ lên chuyển hóa Mặc dù lợi tiểu thiazide “liều thấp” khuyến cáo rộng rãi cho điều trị tăng huyết áp, lợi ích lên kết cục việc dùng lợi tiểu trị liệu đầu tay thể dùng liều trung bình (tương đương ≥ 25 mg hydrochlorothiazide).và chưa có liệu kết cục thiazide “liều thấp” thực (tương đương ≤ 12.5 mg hydrochlorothiazide) Thêm vào đó, hầu hết thử nghiệm kết cục Hoa Kỳ, kể ALLHAT, dùng chlorthalidone, lợi tiểu giống thiazide hiệu gấp hai lần có 302 TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 68.2014 Chuyên đề khoa học thời gian tác động dài hydrochlorothiazide.  Trong nghiên cứu ALLHAT, liều trung bình chlorthalidone 20 mg, tương đương khoảng 40 mg hydrochlorothiazide. Dựa kết cục nghiên cứu quan sát cho thấy chlorthalidone hiệu hydrochlorothiazide giảm huyết áp tâm thu 24 giờ,  chlorthalidone xứng đáng cân nhắc điều trị tăng huyết áp người cao tuổi Mặt trái hướng tiếp cận liệu pháp lợi tiểu với liều trung bình làm tăng nguy giảm kali, giảm natri, đề kháng insulin, đái tháo đường týp Kết cục nghiên cứu chưa chứng minh đái tháo đường lợi tiểu có liên quan đến kết cục bệnh lý tim mạch hay không thời gian theo dõi ngắn (