Điều trị kháng nấm theo kinh nghiệm 4 – 5 ngày không đáp ứng và không có bằng chứng của nhiểm candida xâm lấn hoặc có kết quả âm tính nên xem xét ngưng kháng nấm ( khuyến cáo mạnh , bằ[r]
(1)Điều trị nhiễm nấm Candida máu ở bệnh nhân ICU
PGS.TS Trần Quang Bính
PGS.TS TRẦN QUANG BÍNH
(2)CA LÂM SÀNG:
(3)Ca lâm sàng
BN nam sinh năm 1968 Nghề nghiệp: buôn bán
Địa chỉ: Tri Tôn, An Giang LDNV: sốt cao, vô niệu Tiền căn:
- Đái tháo đường type
- Suy thận mạn giai đoạn trì nước tiểu (đã làm FAV)
(4)BỆNH SỬ
• Bệnh ngày N1, bn đột ngột sốt cao lạnh run không tiểu Nhập viện cấp cứu tình trạng: Tỉnh, thể trạng chung gầy, suy kiệt, bí tiểu, HA = 120/80 mmHg, mắt thoáng vàng, T0= 39,80C, Tim:
nhanh đều, Phổi: không ran, Bụng mềm, chướng nhẹ, đau thăm khám, điểm đau không rõ, không đề kháng, cầu BQ (-)
• Xét nghiệm: Hb:83 g/L; WBC = 6,4 G/L (N=89.2%, L: 7,9% # 0,5) PT:17,1s; APTT:31,9s; Fib: 6,53g/L, Glucose máu = 156 mg%, HbA1C 9.8 ALT = 34, AST = 138, Bil = 1.6 Bun = 58, Cre =5.18 (eGFR= 12,93), Na: 118, K= 4.5 TPTNT: protein 30mg%; blood: 250/ml; leu: 75/ml
• X quang phổi: bình thường, KUB: sỏi niệu quản bên Siêu âm bụng: thận ứ nước, TD sỏi thận bên, bệnh lý chủ mô thận cấp CT bụng chậu không cản quang: thận ứ nước độ
(5)Chẩn đoán bạn?
1. Nhiễm khuẩn đường tiết niệu /sỏi niệu quản
2. Nhiễm khuẩn huyết đường vào từ tiết niệu
(Urosepsis)
3. Nhiễm trùng đường mật
4. Nhiễm siêu vi
5. Sốt chưa rõ nguyên nhân
6 Khác
Điều trị?
(6)Tiếp cận vấn đề BN ICU
1. Đái tháo đường type
2. Nhiễm khuẩn đường tiết niệu /sỏi niệu quản
tái tái lại, có khả gây nhiễm khuẩn huyết đường vào từ tiết niệu (Urosepsis)
3. HIV điều trị
4. Đợt cấp suy thận mạn
Can thiệp:
- Đánh giá tình trạng lâm sàng, phân tích kết các xét nghiệm
- Cấy máu, cấy nước tiểu
(7)Điều trị khởi đầu:
NaCl 0,9% TTM, Paracetamol 1g TTM, Ceftazidim 1g 2lọ (TM) Đặt catheter TM trung tâm Đặt sonde JJ bể thận – bàng quang bên Nuôi dưỡng đường TM: Oliclinomel.
Diễn tiến ngày N2:
- Tỉnh sinh hiệu ổn, nơn ói, ợ ợ chua, M: 90, Sốt 38,20C, HA:
100/60mmHg Bụng mềm, ấn đau hông phải, sonde niệu đạo # 50ml nước tiểu.
(8)Diễn tiến từ ngày -5 8
• Sốt lạnh run 3805 – 390C, nấm họng (+)
• Đau vùng hơng P, nước tiểu # 400ml/24h • WBC 18.47 k/mm3 (N 89%)
• CRP 115 mg/L PCT 2.63 ng/mL • Glucose máu đói: 162mg
• Kết cấy máu (-), cấy nước tiểu (+): E coli, nấm men
• Có kết cấy ngưng điều trị Ceftazidim, thay Imipenem (chọn theo KS đồ), bổ sung Fluconazole, kiểm soát đường huyết
Insulin (ngày 2)
(9)Diễn tiến ngày 8
• Bn tỉnh, mệt, Sốt lạnh run 390C,
nấc cụt nhiều, không phù, tim đều, phổi khơng ran, bụng mềm, vơ niệu • Hb: 77g/L; BUN: 86; Cre: 9,28, Na:
112; K: 4,4
• Kết cấy phết họng: Candida
albicans, nhạy Caspofungin, kháng
Amphotericin B
(10)Khả tiến triển BN ICU?
1. Nhiễm khuẩn huyết E coli không đáp ứng
với KS điều trị
2. Nhiễm candida xâm lấn (nhiễm candida máu)
3. Nhiễm khuẩn hội khác / HIV
∆: TD Nhiễm candida máu
Thuốc kháng nấm phù hợp: a. Tiếp tục Fluconazole
b Amphotericin B lipid formulation c Caspofungin
(11)BN điều trị
• Cancidas (Caspofungin) 70mg TTM • Tiếp tục Imipenem
(12)Diễn tiến ngày 7
• Bn sốt cao, co giật, nói nhảm, nước tiểu tăng dần, nơn, tim đều, phổi trong, bụng mềm.
• Hb: 77g/L; BUN: 100; Cre: 9,28, Na: 100; K: 4,4
• Cấy máu: Candida albicans nhạy
Caspofungin
• Điều trị:
(13)Diễn tiến ngày 7-10
• Bn sốt 38oC, thể trạng chung kém, nước tiểu tăng dần • Hb: 69g/L; BC: 2,4G/L; N:55,9%
• Cấy NT: Enterococcus cloacae complex nhạy amikacin
• Cấy đầu catheter: Staphylococcus epidermidis nghi ngờ ngoại nhiễm
• Xq phổi: bình thường • Điều trị:
• Bổ sung Amikacin 500mg TM, tiếp tục điều trị Imipenem • Cancidas (Caspofungin) 50mg/ngày pha TTM
(14)Diễn tiến ngày 11-29
• Tình trạng BN cải thiện dần, tỉnh, hết sốt, tim đều, phổi trong, bụng mềm, không phù, chức thận cải thiện, tiểu nhiều, khơng gắt buốt
• BUN: 46, Cre: 2,63, Na: 139; K: 3,4
• TPTNT: protein: 30mg%, blood: 50/ml, leu:250/ml • Điều trị:
• Ngưng Cancidas (Caspofungin) ngày 28 Ngưng Amikacin sau 14 ngày điều trị
• Tiếp tục điều trị ARV
(15)VẤN ĐỀ BÀN LUẬN
1 Các yếu tố nguy nhiễm trùng tiết niệu tái phát? Các yếu tố nguy nhiễm nấm máu?
3 Làm khởi đầu sử dụng kháng sinh thích hợp? Thời điểm điều trị kháng nấm sớm – Chọn lựa thuốc
(16)Nguy nhiễm nấm xấm lấn
- Nhiễm trùng tái tái lại - nằm viện nhiều lần
- Cơ địa suy giảm miễn dịch: đái tháo đường, bệnh thận mạn, HIV - Đã điều trị kháng sinh phổ rộng
- Đường truyền TM trung tâm – Nuôi dưỡng đường TM - Chạy thận nhân tạo
(17)Bassetti M, et al Intensive Care Med2014;40:839–45
16 candidaemia patients with septic shock from Italy and Spain
p < 0.001
(18)• Sốt dai dẳng với giảm BC hạt kéo dài
• BN Ung thư suy giảm miễn dịch với hình ảnh lâm sàng phù hợp
• Sốt NKH BN nguy cao nhiễm candida xâm lấn (>25%) BN phẫu thuật
bụng với rò miệng nối viêm tụy hoại tử 5
• BN nặng thở máy NKH ICU 1, 2-4 •Diagnostic tests:
• Cấy máu đặc hiệu thường muộn
• Những mẫu mơ khơng nhiễm khơng ln thực hiện
• (1-3) BD glucan có độ nhạy tốt khơng đặc hiệu kết có nhiều dương tính giả khả lặp lại kém.
• Kỹ thuật PCR có nhiều hứa hẹn
1-Leon et al - Crit Care Med 2009; 37:1624 –1633; 2- Schuster MG, et al Ann Intern Med 2008;149:83–90 3: Knitsch W et al - Clin Infect Dis 2015 Aug 13 4-Ostrosky-Zeichner et al - Clin Infect Dis 2014;58(9):1219–26 ; 5-Tissot F, et al - Am J Respir Crit Care Med 2013;188:1100- 1109.; 6- Clancy & Nguyen Clin Infect Dis 2013;
(19)Qui tắc 1: thực tất xét nghiệm chẩn đốn trước điều trị
• Thực cấy máu TRƯỚC điều trị
– > 2, tốt chai (hiếu khí /yếm khí với resins, chai đặc biệt) – Mầm cấy thấp cần 10 ml máu cho chai
• Biomarkers kỹ thuật sinh học phân tử – Có thể giúp ngưng thuốc sớm
• Các vị trí nhiễm nghi ngờ :
(20)Qui tắc 2: thực tất thăm khám để loại trừ các chẩn đốn khác
• Các nguồn nhiễm khác
– Định hướng thăm khám lâm sàng tốt – CT scan / Siêu âm …
• Sốt bệnh khơng lây nhiễm • Các tác nhân nhiễm trùng khác
– Bacteria+++ – Viruses
(21)Qui tắc 3: để ngưng xuống thang sớm đánh giá các nguy thất bại tái phát
• Có thể quan trọng
– Hệ thống miễn dịch
• Giảm BC hạt
• Điều trị với thuốc giảm miễn dịch Corticosteroid liều cao • BN ghép tạng
• Khác: liều thường dùng corticosteroid?
– Ổ nhiễm trùng tiên phát/thứ phát chưa kiểm sốt tốt
• Kiểm sốt nguồn nhiễm khơng hiệu
(22)Những qui luật điều trị thuốc kháng nấm
• Điều trị sớm
• Điều trị đủ liều thuốc thích hợp
• Kiểm sốt nguồn nhiễm
• Ngưng thuốc sớm điều trị khơng hữu ích
(23)(24)THANG ĐIỂM CANDIDA
(Candida Score)
Leon C et al Crit Care Med 2006, 34: 730-737
• Nhiễm trùng huyết nặng
• Phẫu thuật
• Dinh dưỡng tĩnh mạch tồn phần • Hiện diện khúm Candida nhiều vị trí (≥ 2)
Điểm Candida ≥ 3: nguy cao nhiễm candida máu (RR: 7,75)
Bệnh nhân
(25)Sepsis
(non neutropenic non transplanted)
Intestinal Anastomosis leakage (or pancreatitis)
antifungal
BDG <80 pg/ml?
Inv candidiasis > Candidaemia High
risk (>20-25%) Candidemia>Invasive candidiasis
likelihood? CS/Col index/other
Other infecions++
SOFA> and BDG> 250 or more? (or PCR)
Early stop? antifungal Watchful waiting
BC and samples BEFORE AFT
RE-EVALUATION on the fifth day
YES NO
(26)(27)Điều trị nhiễm candida máu không giảm bạch cầu hạt
Lưu ý : Fluconazol dùng bệnh không nặng và chứng candida kháng Fluconazole
Kháng nấm Khuyến cáo Chứng cứ
Echinocandin( Caspofungin) Strong High
Fluconazol 800/400 Strong High
(28)Kháng nấm Khuyến cáo Chứng cứ
Lipid formulation Am B( – 5mg) làbiện pháp thay
khi không dung nạp kháng Azole Echinocandin
Strong High
Lipid formulation Am B( – 5mg)
Nghi ngờ kháng Azole + Echinocandin Strong Low
Điều trị nhiễm candida máu không giảm bạch cầu hạt(TT)
(29)Kháng nấm Khuyến cáo Chứng cứ
Echinocandin ( Caspofungin 70/50mg) Strong Moderate
Lipid formulation Am B ( – mg) Strong Moderate
Fluconazol ( 800 / 400mg ) Weak Low
Điều trị nhiểm candida máu giảm bạch cầu hạt(TT)
Lưu ý
Lipid formulation AmB biện pháp thay Echinocandin độc tính AmB cao Fluconazol dùng bệnh khơng nặng chưa dùng nhóm azole
(30)Clinical Infectious Diseases Advance Access published December 16, 2015
ĐIỀU TRỊ KHÁNG NẤM THEO KINH NGHIỆM, NGHI NGỜ NHIỄM CANDIDA XÂM LẤN
BỆNH NHÂN KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC KHƠNG GIẢM BẠCH CẦU TRUNG TÍNH
Thời gian điều trị nghi ngờ nhiểm candiada xâm lấn 14 ngày ( khuyến cáo mạnh, chứng yếu)
(31)Cân nhắc điều trị kháng nấm theo kinh nghiệm & Cân nhắc lựa chọn thuốc
➢ Sử dụng thuốc kháng nấm rộng rãi cần cân với: chi phí, nguy độc tính, làm gia tăng đề kháng thuốc
1 Huyết động học không ổn
định
2. Tiếp xúc azole trước
3 Khúm nấm cư trú với chủng Candida đề kháng azole
1 Huyết động học ổn định Không tiếp xúc azole trước
đây
3 Khúm nấm cư trú với chủng Candida nhạy với azole
(32)(33)Bài học từ ca lâm sàng
- Nhiễm trùng huyết không đáp ứng với kháng sinh dù chọn KS phổ rộng theo kháng sinh đồ
- Nhiều yếu tố nguy nhiễm nấm xâm lấn
- Cấy sàng lọc ghi nhận khúm nấm nhiều vị trí - Loại bỏ nguồn nhiễm khuẩn
(34)