Đặc điểm lâm sàng tế bào học và giải phaaix bệnh bưới giáp nhân đã phãu thuật

Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện ĐHYD-HCM ĐẶT VẤN ĐỀ Tuyến giáp tuyến nội tiết quan trọng, đảm nhiệm vai trò tổng hợp tiết hormon giúp điều hòa hoạt động chuyển hóa, sinh trƣởng phát triển thể Bệnh lý tuyến giáp bao gồm tình trạng thay đổi cấu trúc rối loạn chức tuyến giáp; bệnh lý tuyến giáp thƣờng gặp cộng đồng bƣớu giáp đơn lan tỏa [40],[65] Tỷ lệ bệnh bƣớu giáp đơn giảm dần theo tuổi, ngƣợc lại tần suất bƣớu giáp nhân kháng thể kháng giáp tăng dần theo tuổi [38] Trong nghiên cứu tác giả Vander JB Framingham 5234 bệnh nhân lớn 60 tuổi, tỉ lệ phát bƣớu giáp nhân 4,2 % 15 năm, tỉ lệ dân số mắc bệnh tăng thêm 1,3 % [78] Đối với trƣờng hợp phát đƣợc nhân giáp lâm sàng, điều quan trọng cần loại trừ ung thƣ giáp Xuất độ ung thƣ giáp phụ thuộc vào tuổi, giới, tiền sử có tiếp xúc với tia xạ, tiền sử gia đình nhiều yếu tố khác[39],[55] Tại Hoa Kỳ, gần 63000 trƣờng hợp bệnh mắc đƣợc ghi nhận năm 2014 [28] so với 37200 trƣờng hợp năm 2009 Tỷ lệ mắc năm gia tăng gấp lần, từ 4,9 100000 trƣờng hợp vào năm 1975 đến 14,3 100000 trƣờng hợp vào năm 2009 Theo Viện Ung Thƣ Quốc Gia Hoa Kỳ (National Cancer Institute), vào năm 2017, số trƣờng hợp bệnh mắc lên đến 56870 trƣờng hợp số trƣờng hợp tử vong ƣớc tính đến 2010 trƣờng hợp Xu hƣớng gia tăng áp dụng siêu âm chẩn đoán việc phát đặc điểm ác tính nhân giáp dƣới cm mà sờ tay khơng thể xác định đƣợc, điều góp phần thay đổi chẩn đoán, điều trị ban đầu trình theo dõi bệnh nhân ung thƣ giáp [50] Tuy nhiên, chất nhân giáp đƣợc xác định kết tế bào học giải phẫu bệnh Hiện nay, chuyên gia lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh giải phẫu bệnh giới ứng dụng kỹ thuật chọc hút tế bào kim nhỏ để hỗ trợ chẩn đoán chất lành tính hay ác tính nhân giáp Chọc hút tế bào kim nhỏ kỹ thuật đơn giản, an tồn, dễ thực hiện, tốn kém, biến chứng có hiệu cao Nhờ kết tế bào học, nhà lâm sàng lựa chọn phƣơng pháp điều trị thích hợp cho bệnh Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện ĐHYD-HCM nhân giảm thiểu tối đa can thiệp không cần thiết Tháng 10 năm 2007, hội nghị đồng thuận Viện Ung Thƣ Quốc Gia Hoa Kỳ tổ chức đƣa hệ thống phân loại tế bào học tuyến giáp (hệ thống phân loại Bethesda) Với thuật ngữ súc tích, tiêu chuẩn hình thái học rõ ràng, đầy đủ nguy ác tính nhóm chẩn đốn, hệ thống phân loại Bethesda đƣợc chấp nhận nhiều chuyên khoa hữu ích cho nhà lâm sàng quản lý điều trị bệnh nhân có nhân giáp [24],[34] Mặc dù kỹ thuật chọc hút tế bào tuyến giáp kim nhỏ có nhiều ƣu điểm nhƣng giải phẫu bệnh tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định chất nhân giáp Tại Việt Nam, nhằm xác định giá trị kỹ thuật chọc hút tế bào tuyến giáp kim nhỏ, nhiều cơng trình nghiên cứu đƣợc tiến hành nhƣ cơng trình tác giả Nguyễn Vƣợng Hà Nội, cơng trình tác giả Lê Minh Huy, Đoàn Thị Phƣơng Thảo, Nguyễn Thị Chúc Biên, Lâm Văn Hoàng, Trần Quốc Luận thành phố Hồ Chí Minh [1],[3],[6],[8],[11] Các cơng trình cho thấy độ nhạy độ đặc hiệu kỹ thuật cao phù hợp với kết từ nhiều cơng trình nghiên cứu giới Trong xu hƣớng nay, nhiều trung tâm y tế lớn Việt Nam bƣớc đầu áp dụng kiến thức chẩn đốn điều trị nhân giáp Vì vậy, tiến hành nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng, tế bào học giải phẫu bệnh bƣớu giáp nhân phẫu thuật” nhằm đánh giá lại giá trị kỹ thuật chọc hút tế bào tuyến giáp kim nhỏ Trong đó, chúng tơi ứng dụng hệ thống phân loại Bethesda – hệ thống phân loại chƣa đƣợc ứng dụng nhiều nghiên cứu, để đối chiếu kết tế bào học với tiêu chuẩn vàng giải phẫu bệnh nhằm đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu kỹ thuật chọc hút tế bào tuyến giáp kim nhỏ Mặt khác, mong muốn kết từ nghiên cứu hỗ trợ nhà lâm sàng chẩn đốn sớm xác bệnh lý tuyến giáp nhằm đƣa định điều trị phù hợp Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện ĐHYD-HCM MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU MỤC TIÊU TỔNG QUÁT: - Mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh nhân có bƣớu giáp nhân nhập viện - Mơ tả kết tế bào học kết giải phẫu bệnh cuả bƣớu giáp nhân phẫu thuật MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT: Mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh nhân có bƣớu giáp nhân Mơ tả đặc điểm nhân giáp siêu âm Mô tả đặc điểm kết tế bào học kết giải phẫu bệnh nhân giáp Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu kỹ thuật chọc hút tế bào tuyến giáp kim nhỏ Mô tả biến chứng sau phẫu thuật bƣớu giáp nhân Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện ĐHYD-HCM CHƢƠNG : TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU: Nhiều năm trƣớc Công Nguyên, lịch sử y khoa cổ đại điều trị bƣớu giáp sớm Từ lâu, ngƣời Trung Quốc biết dùng bọt biển đốt rong biển để điều trị bƣớu giáp Năm thứ 15 sau Công Nguyên, Celsus ngƣời mô tả khối u trƣớc cổ (Bronchocele), nhƣng lúc chƣa biết bƣớu giáp, đến kỷ XIX ngƣời ta hiểu đƣợc điều [54],[68] Năm 1475, Wang Hei mô tả giải phẫu tuyến giáp điều trị bƣớu giáp với bột tuyến giáp khô Mƣời lăm năm sau đó, Darcelus Platter ghi nhận đƣợc mối liên quan tuyến giáp chứng đần độn [69] Cuối năm 1656, Thomas Wharton đặt tên cho tuyến giáp “Thyroid”, bắt nguồn từ danh từ Hy Lạp “ Thureos” có nghĩa khiên [68] Năm 1817, Bernard Courtois phát Iod rong biển, Jean Francois tìm chất Iod điều trị bƣớu giáp [72] Năm 1820, Coindet báo cáo hiệp hội khoa học Thụy Sĩ việc sử dụng hiệu Iod 150 bệnh nhân, cơng trình ơng có ảnh hƣởng mạnh mẽ đến bác sĩ khác, có SG Lugol – ngƣời sử dụng Iod tinh thể Iod Kali, ngƣời ta dùng tên ông để đặt cho tên dung dịch [68],[73] Năm 1835, Graves (Anh) Basedow (Đức) ghi nhận đƣợc trƣờng hợp cƣờng giáp có biểu tim mạch, nhƣng đến cuối kỷ thứ XIX, ngƣời ta hiểu rõ đƣợc chất bệnh [44] Năm 1909, giải thƣởng Nobel Y Học trao cho Kocher, ngƣời chứng minh cắt bỏ toàn tuyến giáp gây suy giáp [56] Năm 1914, Kendall chiết suất iod từ mô tuyến giáp, 20 năm sau Pitter Riser Harrington xác định đƣợc cấu trúc hormon giáp, bƣớc đánh dấu nhảy vọt việc hiểu điều trị bệnh bƣớu giáp Năm 1950, siêu âm đƣợc áp dụng y khoa bắt đầu đóng góp đáng kể chẩn đốn số lƣợng, kích thƣớc, đặc tính siêu âm nhân giáp, phân bố mạch máu, tình trạng vơi hóa [56],[61] Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện ĐHYD-HCM Kỹ thuật chọc hút tế bào tuyến giáp kim nhỏ bắt đầu đƣợc áp dụng từ năm 1930 nhƣng sau thập niên 1980, kỹ thuật trở nên phổ biến toàn giới Một nghiên cứu nƣớc tác giả Đoàn Thị Phƣơng Thảo Hứa Thị Ngọc Hà [8] ghi nhận kỹ thuật chọc hút tế bào tuyến giáp kim nhỏ chẩn đoán bƣớu giáp nhân có độ xác 95 %, độ nhạy 83%,độ đặc hiệu 92% Một nghiên cứu khác Jordan tác giả Abu – Salem OT [12] so sánh kết tế bào học trƣớc sau phẫu thuật bƣớu giáp nhân cho thấy kỹ thuật chọc hút tế bào tuyến giáp kim nhỏ có độ nhạy 93%, độ đặc hiệu 99% 1.2 TUYẾN GIÁP: 1.2.1 Cấu trúc: Là tuyến nội tiết đơn, nằm phía trƣớc, phần mặt dƣới cổ Tuyến giáp gồm hai thùy bên có trục lớn thẳng đứng, nối với lớp mô mỏng nằm ngang đƣợc gọi eo tuyến giáp Eo rộng 1cm cao 1.5 cm, nằm phía trƣớc vịng sụn khí quản thứ 2, thứ Các thùy bên có hình kim tự tháp ba cạnh đáy quay xuống dƣới, có chiều cao 6cm, rộng 3cm, dày 2cm Các thùy nằm ép vào mặt bên khí quản Từ bờ eo, phía trái đƣờng giữa, tách tháp Lalouette, tháp khơng có Ở ngƣời lớn, tuyến giáp cân nặng từ 20 – 30 gam, có màu vàng hồng mật độ mềm mại Tuyến giáp đƣợc bao bọc vỏ xơ dính vào mơ tuyến Nằm bao giáp, tuyến giáp độc lập với bao mạch, nhƣng bị cột vào bao tạng (trục khí quản – thực quản) nên di động ta nuốt Tuyến giáp có liên hệ mật thiết với mạch máu, dây thần kinh quặt ngƣợc quản tuyến cận giáp Động mạch tĩnh mạch giáp cực thùy bên, động mạch giáp dƣới vào mặt sau thùy Tuyến giáp đƣợc tƣới máu dồi dào: lƣu lƣợng máu đạt – mL/phút/ gam mô giáp, cao lƣu lƣợng máu qua thận Dây thần kinh quặt ngƣợc quản dọc theo trục khí – thực quản nằm mặt sau thùy bên Các tuyến cận giáp dƣới dính vào mặt sau thùy bên, đôi cận giáp lƣng chừng chiều cao tuyến giáp đôi cận giáp dƣới cực dƣới tuyến Mặt sau tuyến giáp cịn liên quan đến bó mạch thần kinh cổ Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện ĐHYD-HCM Các hạch bạch huyết tuyến giáp họp thành mạng lƣới quanh mạch máu dẫn lƣu tới mạng lƣới nông dƣới vỏ Tiếp điểm thứ hạch bạch huyết tuyến giáp đƣợc đại diện hạch chuỗi cảnh trong, hạch trƣớc khí quản hạch chuỗi quặt ngƣợc Mô giáp gồm tiểu thùy, đƣợc tạo thành kết hợp 30 đến 40 đơn vị chức đƣợc gọi túi hay nang giáp Mỗi nang hình cầu có kích thƣớc khác nhau, đƣợc hình thành lớp tế bào Lớp tế bào tạo khoang rỗng giữa, khoang nang chứa đầy chất keo mà thành phần chủ yếu thyroglobulin có cấu trúc glycoprotein Hình thể nang giáp thay đổi tùy theo tình trạng chức tuyến giáp Ở trạng thái nghỉ, chiều cao tế bào nang bị hạn chế, khoang nang dãn nở chứa đầy chất keo Trong thời kỳ hoạt động, dƣới kích thích TSH, chiều cao tế bào nang tăng lên khoang nang hẹp lại Tuy nhiên, khơng có đồng chức nang nang khơng thiết giai đoạn hoạt động Ngoài ra, tế bào cận nang nằm xen giƣã màng đáy tế bào nang Các tế bào có nguyên ủy mào thần kinh tiết calcitonin Chúng nguồn gốc gây ung thƣ tủy tuyến giáp Chất keo Tế bào nang giáp Hình 1.1 Hình ảnh nang tế bào tuyến giáp Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện ĐHYD-HCM 1.2.2 Hormon tuyến giáp: Hormon giáp acid amin có nhiều iod, tức iodothyronin, thyroxin (T4) tri-iodothyronin (T3) tế bào nang giáp tiết Ngoài ra, tế bào cận nang tiết Calcitonin Thyrocalcitonin Tuyến giáp chế tạo ITHN từ nguồn iod ngoại lai (thức ăn) tái sử dụng iod nội sinh Các nhóm Tyrosyl Thyroglobulin (TG) kết hợp với iod hình thành ITHN hay hormon giáp Mỗi ngày, tuyến giáp tiết 80 mcg T4 25 mcg T3 Trong đó, 1/3 lƣợng T3 đƣợc tiết trực tiếp từ tuyến giáp 2/3 lƣợng T3 lại đƣợc hình thành từ khử iod T4 tế bào ngoại biên Chu kỳ bán hủy T4 từ – ngày T3 24 Trong máu, hormon giáp tồn dƣới hai dạng: liên kết với protein huyết tƣơng tự Các protein huyết tƣơng liên kết với hormon giáp gồm Thyroid hormon binding globulin (TBG), Thyroid - Binding Albumin (TBA) Thyroid - Binding Prealbumin (TBPA) Tuy nhiên, có dạng hormon tự có tác dụng hoạt động tức dạng chiếm phần nhỏ máu với 0,03 % T4 0,5 % T3 Tác dụng T3 mạnh T4 từ – lần [9] 1.2.3 Thụ thể hormon tuyến giáp: Hormon tuyến giáp dạng tự đƣợc vận chuyển cách thụ động phƣơng tiện đặc biệt qua màng tế bào, qua tƣơng bào để đến gắn vào thụ thể đặc biệt nhân tế bào Trong tế bào, T4 đƣợc chuyển thành T3 cách khử iod Ngƣời ta cho T4 dạng tiền hormon T3 dạng hoạt động hormon 1.2.4 Tác dụng sinh lý hormon tuyến giáp: - Làm tăng chép số lớn gen - Tăng hoạt động chuyển hóa tế bào - Tác dụng lên phát triển thể - Tăng chuyển hóa glucid, lipid, protid, nội tiết tố - Làm tăng cung lƣợng tim tăng nhịp tim - Làm tăng nhu cầu Oxy tế bào có tình trạng cƣờng giáp dẫn đến tăng sản xuất erythropoietin tăng hồng cầu - Tăng tần số thở độ sâu hô hấp Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện ĐHYD-HCM - Tăng nhu động ruột tăng tiết dịch hệ tiêu hóa - Đối với hệ giao cảm: tăng số lƣợng thụ thể β adrenergic, giảm số lƣợng thụ thể α adrenergic tăng hoạt động catecholamine sau thụ thể - Khi xảy tình trạng cƣờng giáp, dấu hiệu run tăng tính dẫn truyền khe tiếp hợp từ thần kinh vùng tủy kiểm soát trƣơng lực - Ở nam giới, tình trạng suy giáp gây khả sinh dục tình trạng cƣờng giáp gây bất lực Ở phụ nữ, tình trạng suy giáp gây rong kinh tình trạng cƣờng giáp gây thiểu kinh vô kinh Sự điều chỉnh tiết hormon giáp: 1.2.5 Hoạt động tuyến giáp phụ thuộc vào điều phối vùng hạ đồi tuyến yên Về mặt sinh lý học, tiết hormon giáp chịu kiểm soát ngƣợc âm TSH Ngƣợc lại, lƣợng hormon giáp tự lƣu hành máu tác động đến tiết TSH Trong tình trạng sinh lý, hormon giáp giảm, TSH tăng lên ngƣợc lại TSH chịu chi phối TRH từ vùng hạ đồi Tuy nhiên, kiểm soát ngƣợc hormon giáp tiết TRH chƣa đƣợc công nhận Cả T3 T4 tham gia chế kiểm soát ngƣợc âm Tuy nhiên, T3 chiếm ƣu so với T4 thụ thể thùy trƣớc tuyến yên có lực cao T3 khử mono – iod tuyến yên giúp chuyển T4 thành T3 Hình 1.2 Sự điều chỉnh tiết hormone giáp [46] Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện ĐHYD-HCM 1.3 BƢỚU GIÁP NHÂN: 1.3.1 Dịch tễ học: Những nghiên cứu dịch tễ học tỉ lệ nhân giáp sờ thấy đƣợc chiếm 5% nữ 1% nam sống vùng thiếu hụt iod giới [78],[81] Ngƣợc lại, siêu âm giúp phát đƣợc nhân giáp 19% - 68% số cá thể đƣợc lựa chọn ngẫu nhiên tần suất cao phụ nữ ngƣời lớn tuổi [35],[75] Đối với trƣờng hợp phát đƣợc nhân giáp lâm sàng, điều quan trọng cần chẩn đoán loại trừ ung thƣ giáp Ung thƣ giáp xảy – 15 % ca phụ thuộc vào tuổi, giới, tiền sử có tiếp xúc với tia xạ, tiền sử gia đình yếu tố khác [39],[55] Ung thƣ tuyến giáp dạng nhú dạng nang chiếm hầu hết > 90% trƣờng hợp ung thƣ tuyến giáp [71] Tại Hoa Kỳ, gần 63000 trƣờng hợp ung thƣ giáp đƣợc chẩn năm 2014 [28] so với 37200 trƣờng hợp năm 2009 Tỉ lệ mắc năm gia tăng gần gấp 3, từ 4,9 100000 trƣờng hợp năm 1975 đến 14,3 100000 trƣờng hợp năm 2009 [26] Từ năm 1988 đến năm 1989, 25% số trƣờng hợp ung thƣ giáp với nhân giáp dƣới cm đƣợc chẩn đoán so với 39% số trƣờng hợp ung thƣ giáp đƣợc chẩn đoán năm 2008 – 2009 [26] Việc ứng dụng khoa học công nghệ lĩnh vực y khoa nhƣ xét nghiệm sinh hóa, kỹ thuật siêu âm phƣơng pháp chẩn đốn hình ảnh tiên tiến đóng góp nhiều cho việc chẩn đoán bệnh lý tuyến giáp Tuy nhiên, để xác định chắn chất nhân giáp, tiêu chuẩn vàng giải phẫu bệnh kỹ thuật đƣợc tiến hành sau bệnh nhân đƣợc phẫu thuật bƣớu giáp Việc tìm hiểu chất nhân giáp thực cần thiết định hƣớng nhà lâm sàng định nên hay không nên phẫu thuật tất bệnh nhân có nhân giáp Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện ĐHYD-HCM 61 Nam‐Goong I, Kim Ha Y, Gong G, et al (2004), "Ultrasonography‐guided fine‐ needle aspiration of thyroid incidentaloma: correlation with pathological findings", Clinical endocrinology, 60 (1), pp 21-28 62 Önder S, Firat P, Ates D (2014), "The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology: an institutional experience of the outcome of indeterminate categories", Cytopathology, 25 (3), pp 177-184 63 Papini E, Guglielmi R, Bianchini A (2002), "Risk of malignancy in nonpalpable thyroid nodules: predictive value of ultrasound and color-Doppler features", The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 87 (5), pp 19411946 64 Patrick J (2010), "Management of Thyroid nodules in adult patients", Head & Neck Oncology, pp - 65 Peter Hans J, Gerber H, Studer H, et al (1985), "Pathogenesis of heterogeneity in human multinodular goiter A study on growth and function of thyroid tissue transplanted onto nude mice", Journal of Clinical Investigation, 76 (5), pp 19921996 66 Remonti Luciana R, Kramer Caroline K, Leitao Cristiane B (2015), "Thyroid ultrasound features and risk of carcinoma: a systematic review and meta-analysis of observational studies", Thyroid, 25 (5), pp 538-550 67 Rosato L, Avenia N, Bernante P (2004), "Complications of thyroid surgery: analysis of a multicentric study on 14,934 patients operated on in Italy over years", World journal of surgery, 28 (3), pp 271-276 68 S Francis (2003), "The thyroid gland" , Basic and clinical endocrinology 69 Sauder , Brian (2000), "Evaluation of the thyroid nodule", Current surgical therapy, (7), pp 200 – 205 70 Shahidul I., "Thyroid gland, Cytology - Cytodiagnostic groups" 2017: http://www.pathologyoutlines.com/topic/thyroidcytodiagnostic.html 71 Sherma Steven I (2003), "Thyroid carcinoma", The Lancet, 361 (9356), pp 501511 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện ĐHYD-HCM 72 Spencer C, Fatemi S (2006), "Thyroglobulin", Practical Management of Thyroid Cancer, pp 211-228 73 Spencer C, Braverman LE, Utiger RD (2000), "Thyroglobuline in the thyroid", The Thyroid, 2, pp 402 – 413 74 Stanley F (Jan 1996), "AACE Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Thyroid nodules", Endocrine Practice, (1), pp 80 - 84 75 Tan Gerry H, Gharib H (1997), "Thyroid incidentalomas: management approaches to nonpalpable nodules discovered incidentally on thyroid imaging", Annals of Internal Medicine, 126 (3), pp 226-231 76 Tohme JF, Bilezikian JP (1993), "Hypocalcemic emergencies", Endocrinology and metabolism clinics of North America, 22 (2), pp 363-375 77 Van Zuidewijn Diderick BW, Songun I, Kievit J (1995), "Complications of thyroid surgery", Annals of Surgical Oncology, (1),pp 56-60 78 Vander J B., Gaston E A., Dawber T R (1968), "The significance of nontoxic thyroid nodules: Final report of a 15-year study of the incidence of thyroid malignancy", Annals of Internal Medicine,69 (3), pp 537-540 79 Walsh RM, Watkinson JC, Franklyn J (1999), "The management of the solitary thyroid nodule: a review", Clinical Otolaryngology, 24 (5), pp 388-397 80 Wiest Philip W, Hartshorne Michael F, Inskip Peter D (1998), "Thyroid palpation versus high‐resolution thyroid ultrasonography in the detection of nodules", Journal of Ultrasound in Medicine, 17 (8),pp 487-496 81 WM Tunbridge (1977), "The spectrum of thyroid disease in a community: the Whickham survey", Clinical endocrinology, (6), pp 481-493 82 Yetkin G, Citgez B, Yazici P, et al (2016), "Early prediction of postthyroidectomy hypocalcemia by early parathyroid hormone measurement", Annali italiani di chirurgia, 87,pp 417-421 83 Zhang Y, Xu T, Cui D (2015), "Value of TIRADS, BSRTC and FNA- BRAFV600E mutation analysis in differentiating high-risk thyroid nodules", 5, pp 169 - 175 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện ĐHYD-HCM BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU HÀNH CHÁNH: Họ Tên ………………………………………………………………………… Tuổi:…………… Phái:… …………… ………………… Địa chỉ: …………………………………………………………………………… Số nhập viện:…………………………………… Số hồ sơ: ……………………… Ngày nhập viện: ………………… ………… Ngày xuất viện: ………………… TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG: 2.1 Triệu chứng năng: Đau Có □ Khơng □ Nuốt vƣớng Có □ Khơng □ Khàn giọng Có □ Khơng □ 2.2 Thăm khám lâm sàng đánh giá nhân đƣợc sinh thiết : Đơn nhân □ Đa nhân □ Mật độ : Mềm □ Chắc □ Cứng □ Tính chất di động: Di động □ Không di động □ Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện ĐHYD-HCM Hạch vùng kèm theo: Có □ Không □ GHI NHẬN CẬN LÂM SÀNG: 3.1 Siêu âm tuyến giáp mô tả đặc điểm nhân giáp đƣợc sinh thiết: Đơn nhân □ Đa nhân □ Thể tích thùy tuyến giáp ……………………………… Kích thƣớc nhân: chiều rộng x chiều cao: …………………… Đặc tính phản âm : bình thƣờng □ □ dày □ hỗn hợp □ Halo sign : dƣơng tính □ âm tính □ không mô tả □ Bờ: □ không □ giới hạn rõ □ giới hạn không rõ □ Vơi hóa: Hạt nhỏ □ Hạt lớn / dạng viền □ Khơng vơi hóa □ Dạng nhân: Đặc □ Nang □ Nang+đặc □ Tổ ong □ Không tả □ Hạch vùng: dƣơng tính □ âm tính □ 3.2 Xét nghiệm hormone tuyến giáp nồng độ Calci huyết trƣớc phẫu thuật: FT3: ………………………… FT4:……………………………… TSH:………………………… Calci máu:………………………… 3.3 Chẩn đoán tế bào học nhân giáp trƣớc phẫu thuật : Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện ĐHYD-HCM Mã số tiêu bản:……………………………………………… Chẩn đoán: …………………………………………………… 3.4 Chẩn đoán giải phẫu bệnh nhân giáp sau phẫu thuật : Mã số tiêu bản:……………………………………………… Chẩn đoán: …………………………………………………… Pp phẫu thuật:……………………………………………………… THEO DÕI BỆNH NHÂN: 4.1 Về biến chứng sau mổ: Khàn tiếng Có □ Khơng □ Khó thở Có □ Khơng □ Xuất huyết vết mổ Có □ Khơng □ Khơng □ Nhóm triệu chứng hạ Calci máu Có □ Nhóm triệu chứng nhiễm trùng hậu phẫu: Có □ Không □ Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện ĐHYD-HCM Nhóm triệu chứng suy giáp Có □ Không □ 4.2 Về CLS theo dõi sau mổ: FT3:………………………… Calci máu: …………………… FT4: ………………………… iPTH máu: …………………… TSH: ………………………… Điều trị Levothyrox lúc XV : Có □ Khơng □ Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện ĐHYD-HCM LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết nêu luận văn trung thực chƣa đƣơc cơng bố cơng trình khác NGUYỄN TRÚC DUNG Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện ĐHYD-HCM MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ, hình, sơ đồ ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CHƢƠNG : TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU: 1.2 TUYẾN GIÁP: 1.2.1 Cấu trúc: 1.2.2 Hormon tuyến giáp: 1.2.3 Thụ thể hormon tuyến giáp: 1.2.4 Tác dụng sinh lý hormon tuyến giáp: .7 1.2.5 Sự điều chỉnh tiết hormon giáp: 1.3 BƢỚU GIÁP NHÂN: 1.3.1 Dịch tễ học: .9 1.3.2 Phân loại bƣớu giáp nhân: 10 1.3.3 Xét nghiệm cận lâm sàng: .15 1.3.4 Chọc hút tế bào tuyến giáp kim nhỏ : 20 1.3.5 Tiếp cận xử trí bƣớu giáp nhân: .27 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện ĐHYD-HCM 1.4 UNG THƢ GIÁP 28 1.4.1 Ung thƣ giáp xuất phát từ biểu mô nang giáp: .28 1.4.2 Ung thƣ xuất phát từ tế bào cạnh tuyến giáp: .30 1.5 CÁC NGHIÊN CỨU TƢƠNG TỰ NGOÀI NƢỚC VÀ TRONG NƢỚC 30 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU: 32 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: 32 2.3 ĐỊNH NGHĨA VÀ LIỆT KÊ CÁC BIẾN SỐ: 34 2.4 VẤN ĐỀ Y ĐỨC: 42 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43 3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU: 43 3.1.1 Đặc điểm dân số mẫu nghiên cứu: 43 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng mẫu nghiên cứu: .46 3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng mẫu nghiên cứu: .48 3.2 ĐỐI CHIẾU KẾT QUẢ TẾ BÀO HỌC VÀ KẾT QUẢ GIẢI PHẪU BỆNH HỌC: 54 3.2.1 Kết tế bào học theo hệ thống phân loại Bethesda: 54 3.2.2 Kết giải phẫu bệnh học: 55 3.2.3 Đối chiếu kết tế bào học kết giải phẫu bệnh học: .56 3.2.4 Giá trị kỹ thuật chọc hút tế bào kim nhỏ: 57 3.3 PHƢƠNG PHÁP PHẪU THUẬT VÀ CÁC BIẾN CHỨNG HẬU PHẪU: 59 3.3.1 Phƣơng pháp phẫu thuật: 59 3.3.2 Biến chứng sau phẫu thuật tuyến giáp: 60 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 63 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện ĐHYD-HCM 4.1 ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU: 64 4.1.1 Tuổi: 64 4.1.2 Giới tính: .65 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU: 66 4.2.1 Triệu chứng đau: 66 4.2.2 Triệu chứng nuốt vƣớng: 67 4.2.3 Triệu chứng khàn giọng: .67 4.2.4 Mật độ nhân giáp qua thăm khám lâm sàng: 68 4.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU: 68 4.3.1 Đặc điểm siêu âm nhóm nghiên cứu: .68 4.3.2 Đặc điểm xét nghiệm hormone giáp: 73 4.4 ĐỐI CHIẾU KẾT QUẢ TẾ BÀO HỌC VÀ KẾT QUẢ GIẢI PHẪU BỆNH HỌC : 73 4.4.1 Kết tế bào học theo hệ thống phân loại Bethesda: 73 4.4.2 Đối chiếu kết tế bào học giải phẫu bệnh học: 75 4.5 PHƢƠNG PHÁP PHẪU THUẬT VÀ CÁC BIẾN CHỨNG HẬU PHẪU: 4.5.1 Đặc điểm loại phẫu thuật chức tuyến giáp hậu phẫu: .77 4.5.2 Phƣơng pháp phẫu thuật biến chứng hậu phẫu khác: 78 4.6 GIỚI HẠN CỦA NGHIÊN CỨU: 80 KẾT LUẬN .81 KIẾN NGHỊ 82 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC : BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU PHỤ LỤC : DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện ĐHYD-HCM DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AACE : Hiệp Hội Chuyên Gia Nội Tiết Lâm Sàng Anti-TPO : Anti - Thyroperoxidase ATA : American Thyroid Association ĐC : Độ Chuyên ĐN : Độ Nhạy FNA : Fine Needle Aspiration FT4 : Free T4 FT3 : Free T3 MDPX : Miễn Dịch Phóng Xạ MEN : Multiple Endocrine Neoplasia type MHZ : Mega Hertz NCI : National Cancer Institute PLTBH : Phân Loại Tế Bào Học SG – FNA : Sonography Guided Fine Needle Aspiration XN SHPT : Xét Nghiêm Sinh Học Phân Tử TBA : Thyroid - Binding Albumin TBG : Thyroid - Binding Globulin TBPA : Thyroid Binding Prealbumin Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện ĐHYD-HCM TIRADS : The Thyroid Imaging Reporting and Data System TRH : Thyrotropin Releasing Hormone TSH : Thyroid Stimulating Hormone Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện ĐHYD-HCM DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Nội dung Trang Bảng 1.1 Đặc điểm nhân giáp theo nghiên cứu 18 Bảng 1.2 Đánh giá mơ hình siêu âm, nguy ác tính hƣớng dẫn định chọc hút tế bào kim nhỏ nhân giáp [38] 19 Bảng 1.3 Độ nhạy độ đặc hiệu phƣơng pháp FNA theo nghiên cứu 21 Bảng 1.4 Hệ thống phân loại Bethesda chẩn đoán tế bào học tuyến giáp 23 Bảng 1.5 Nguy ác tính hƣớng xử trí theo nhóm tế bào học [38] 24 Bảng 3.6 Bảng phân bố nhóm tuổi theo phân nhóm bệnh 44 Bảng 3.7 Phân bố tần suất giới tính theo phân nhóm bệnh: 45 Bảng 3.8 Triệu chứng theo phân nhóm bệnh 46 Bảng 3.9 Mật độ nhân giáp theo phân nhóm bệnh 47 Bảng 3.10 Loại bƣớu giáp nhân theo phân nhóm bệnh 48 Bảng 3.11 Đƣờng kính trung bình nhân giáp đƣợc sinh thiết 49 Bảng 3.12 Phân bố nhóm đƣờng kính nhân giáp đƣợc sinh thiết 49 Bảng 3.13 Đặc tính phản âm nhân giáp theo phân nhóm bệnh 50 Bảng 3.14 Đặc điểm vơi hố nhân giáp 51 Bảng 3.15 Dạng nhân giáp theo phân nhóm bệnh 52 Bảng 3.16 Sự diện hạch siêu âm theo phân nhóm bệnh 53 Bảng 3.17 Kết hormone giáp trƣớc phẫu thuật 53 Bảng 3.18 Kết giải phẫu bệnh hoc 55 Bảng 3.19 Đối chiếu kết tế bào học giải phẫu bệnh học 56 Bảng 3.20 Bảng giá trị kỹ thuật chọc hút tế bào kim nhỏ 58 Bảng 3.21 Biến chứng suy giáp hậu phẫu theo phƣơng pháp phẫu thuật 60 Bảng 3.22 Biến chứng suy cận giáp hậu phẫu hai phƣơng pháp phẫu thuật 60 Bảng 3.23 Biến chứng khàn tiếng hai phƣơng pháp phẫu thuật 61 Bảng 3.24 Biến chứng xuất huyết hậu phẫu theo phƣơng pháp phẫu thuật 62 Bảng 3.25 Biến chứng khó thở hậu phẫu 62 Bảng 3.26 Biến chứng nhiễm trùng hậu phẫu 63 Bảng 4.27 Đặc điểm nhân giáp nhóm ung thƣ 72 Bảng 4.28 Phân bố tỷ lệ kết tế bào học theo hệ thống phân loại Bethesda 75 Bảng 4.29 Nguy ác tính theo nhóm phân loại tế bào học 76 Bảng 4.30 Độ nhạy độ đặc hiệu kỹ thuật chọc hút tế bào học kim nhỏ 77 Bảng 4.31 Các biến chứng hậu phẫu 79 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện ĐHYD-HCM DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, HÌNH, SƠ ĐỒ Biểu đồ Nội dung Trang Biểu đồ 3.1 Phân bố nhóm tuổi mẫu nghiên cứu 44 Biểu đồ 3.2 Phân bố giới tính mẫu nghiên cứu 45 Biểu đồ 3.3 Phân bố loại bƣớu giáp nhân qua siêu âm 48 Biểu đồ 3.4 Kết tế bào học theo hệ thống phân loại Bethesda 54 Biểu đồ 3.5 Phƣơng pháp phẫu thuật bƣớu giáp nhân 59 Hình Nội dung Trang Hình 1.1 Hình ảnh nang tế bào tuyến giáp Hình 1.2 Sự điều chỉnh tiết hormone giáp [46] Hình 1.3 Dụng cụ chuẩn bị chọc hút tế bào 22 Hình 1.4 Tƣ bệnh nhân nằm chọc hút tế bào tuyến giáp 22 Hình 1.5 Hình ảnh kéo tiêu 23 Hình 1.6 Hình ảnh viêm giáp bán cấp 25 Hình 1.7 Hình ảnh viêm giáp Hashimoto 25 Hình 1.8 Hình ảnh carcinơm tuyến giáp dạng nhú 25 Hình 1.9 Hình ảnh carcinôm tuyến giáp dạng tủy 26 Hình 1.10 Hình ảnh carcinơm tuyến giáp dạng khơng biệt hóa 26 Sơ đồ Nội dung Trang Sơ đồ 1.1 Tiếp cận xử trí bƣớu giáp nhân [38] 27 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện ĐHYD-HCM DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn ... kiện thông tin cá nhân, đặc điểm lâm sàng, đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân có bƣớu giáp nhân, đặc điểm tế bào học, giải phẫu bệnh nhân giáp biến chứng hậu phẫu cắt bỏ tuyến giáp 2.2.4.5 Kiểm... Mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh nhân có bƣớu giáp nhân nhập viện - Mô tả kết tế bào học kết giải phẫu bệnh cuả bƣớu giáp nhân phẫu thuật MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT: Mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh nhân có... bệnh nhân có bƣớu giáp nhân Mô tả đặc điểm nhân giáp siêu âm Mô tả đặc điểm kết tế bào học kết giải phẫu bệnh nhân giáp Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu kỹ thuật chọc hút tế bào tuyến giáp kim nhỏ Mô