Điều trị gãy hở thân xương đùi bằng đinh nội tủy có chốt thì đầu

BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  ĐỒN THANH BÌNH ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ THÂN XƢƠNG ĐÙI BẰNG ĐINH NỘI TỦY CĨ CHỐT THÌ ĐẦU LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM 2017 BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  ĐỒN THANH BÌNH ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ THÂN XƢƠNG ĐÙI BẰNG ĐINH NỘI TỦY CĨ CHỐT THÌ ĐẦU Chun ngành : CHẤN THƢƠNG CHỈNH HÌNH Mã số : CK.62.72.07.25 Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: BSCK2 LÊ VĂN TUẤN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM 2017 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nêu luận án trung thực chƣa đƣợc công bố cơng trình khác Tác giả Đồn Thanh Bình MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ DANH MỤC CÁC HÌNH DANH MỤC THUẬT NGỮ VIẾT TẮT BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .3 CHƢƠNG TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu 1.1.1 Xƣơng đùi 1.1.2 Cơ vùng đùi 1.1.3 Trục giải phẫu trục học chi dƣới 1.2 Tổn thƣơng giải phẫu gãy xƣơng đùi 1.2.1 Định nghĩa 1.2.2 Nguyên nhân 1.2.3 Cơ chế chấn thƣơng 1.2.4 Phân loại gãy thân xƣơng đùi 10 1.2.5 Sự di lệch đầu xƣơng gãy 12 1.3 Diễn tiến vết thƣơng gãy xƣơng hở 15 1.4 Phân loại gãy xƣơng hở 17 1.5 Các biến chứng gãy hở thân xƣơng đùi 19 1.6 Các bƣớc xử trí gãy xƣơng hở 20 1.7 Các phƣơng pháp cố định xƣơng gãy 24 1.8 Các nghiên cứu trƣớc 34 1.8.1 Các nghiên cứu nƣớc 34 1.8.2 Các nghiên cứu nƣớc 37 CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 39 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 39 2.3 Các bƣớc tiến hành 40 2.3.1 Xử trí phịng cấp cứu 40 2.3.2 Xử trí phòng mổ 41 2.3.3 Điều trị sau mổ 44 2.4 Đánh giá kết 46 2.4.1 Đánh giá kết gần 46 2.4.2 Đánh giá kết xa 48 2.4.3 Định nghĩa biến số nghiên cứu lâm sàng 50 2.4.4 Xử lý số liệu 51 2.4.5 Đạo đức nghiên cứu 52 CHƢƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .53 3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 53 3.2 Đặc điểm tổn thƣơng giải phẫu 56 3.2.1 Vị trí gãy thân xƣơng đùi 56 3.2.2 Tính chất đƣờng gãy thân xƣơng đùi 57 3.2.3 Phân độ gãy hở thân xƣơng đùi theo Gustilo 58 3.2.4 Thời điểm phẫu thuật 59 3.2.5 Tƣơng quan vị trí gãy độ gãy hở Gustilo 59 3.2.6 Tƣơng quan vị trí gãy đƣờng gãy 60 3.2.7 Tƣơng quan đƣờng gãy độ gãy hở Gustilo 60 3.2.8 Tổn thƣơng phối hợp 61 3.2.9 Kết cấy vi trùng 62 3.3 Kỹ thuật điều trị 63 3.4 Kết điều trị 65 3.5 Kết điều trị chung 75 CHƢƠNG BÀN LUẬN 78 4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 78 4.2 Nhiễm trùng 79 4.2 Kết lành xƣơng 86 4.3 Chỉnh trục xƣơng đùi 90 4.4 Phục hồi chức 93 HẠN CHẾ 96 KẾT LUẬN 97 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU BỆNH ÁN MINH HỌA DANH SÁCH BỆNH NHÂN DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 2.1 Phân loại liền vết thƣơng Southampton 46 Bảng 2.2 Bảng phân loại kết Xquang sau mổ theo thang điểm Thoresen47 Bảng 2.3 Biến số nghiên cứu lâm sàng 50 Bảng 3.1 Phân bố giới tính đối tƣợng nghiên cứu 53 Bảng 3.2 Phân bố theo tuổi đối tƣợng nghiên cứu 54 Bảng 3.3 Phân bố nguyên nhân tai nạn đối tƣợng nghiên cứu 55 Bảng 3.4 Phân bố theo vị trí gãy thân xƣơng đùi 56 Bảng 3.5 Phân bố theo đƣờng gãy thân xƣơng đùi 57 Bảng 3.6 Phân bố theo phân độ gãy hở Gustilo 58 Bảng 3.7 Thời điểm phẫu thuật 59 Bảng 3.8 Phân bố tƣơng quan vị trí gãy độ gãy hở Gustilo 59 Bảng 3.9 Phân bố tƣơng quan vị trí gãy đƣờng gãy 60 Bảng 3.10 Phân bố tƣơng quan độ gãy hở Gustilo đƣờng gãy 60 Bảng 3.11 Phân bố tổn thƣơng phối hợp 61 Bảng 3.12 Kết cấy vi trùng 62 Bảng 3.13 Tƣơng quan chiều dài đƣờng kính đinh chốt 63 Bảng 3.14 Tỷ kệ kết hợp xƣơng đinh ngƣợc dòng – xi dịng 64 Bảng 3.15 Đánh giá lành vết thƣơng theo Southampton 65 Bảng 3.16 Kết chỉnh trục xƣơng đùi nhóm gãy hở độ I 66 Bảng 3.17 Kết chỉnh trục xƣơng đùi nhóm gãy hở độ II 67 Bảng 3.18 Kết chỉnh trục xƣơng đùi nhóm gãy hở độ IIIA 67 Bảng 3.19 Tƣơng quan chỉnh trục xƣơng đùi độ gãy hở Gustilo 68 Bảng 3.20 Tƣơng quan chỉnh trục xƣơng đùi vị trí gãy xƣơng 68 Bảng 3.21 Tƣơng quan chỉnh trục xƣơng đùi đƣờng gãy 68 Bảng 3.22 Thời gian nằm viện 69 Bảng 3.23 Thời gian theo dõi 70 Bảng 3.24 Thời gian lành xƣơng nhóm gãy hở độ I theo vị trí gãy 70 Bảng 3.25 Thời gian lành xƣơng nhóm gãy hở độ I theo đƣờng gãy 71 Bảng 3.26 Thời gian lành xƣơng nhóm gãy hở độ II theo vị trí gãy 71 Bảng 3.27 Thời gian lành xƣơng nhóm gãy hở độ II theo đƣờng gãy 72 Bảng 3.28 Biên độ phục hồi vận động gấp khớp háng 73 Bảng 3.29 Biên độ phục hồi vận động gấp gối 73 Bảng 3.30 Biên độ phục hồi vận động duỗi gối 74 Bảng 3.31 Các biến chứng sau kết hợp xƣơng 74 Bảng 3.32 Kết điều trị chung 76 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới tính đối tƣợng nghiên cứu 53 Biểu đồ 3.2 Phân bố theo tuổi đối tƣợng nghiên cứu 54 Biểu đồ 3.3 Phân bố nguyên nhân tai nạn đối tƣợng nghiên cứu 55 Biểu đồ 3.4 Phân bố vị trí gãy thân xƣơng đùi 56 Biểu đồ 3.5 Phân bố theo đƣờng gãy thân xƣơng đùi 57 Biểu đồ 3.6 Phân bố theo phân độ gãy xƣơng hở Gustilo 58 Biểu đồ 3.7 Phân bố tổn thƣơng phối hợp 62 Biểu đồ 3.8 Phân bố chiều dài đinh chốt 64 Biểu đồ 3.9 Phân bố kỹ thuật kết hợp xƣơng đinh ngƣợc – xi dịng 65 Biểu đồ 3.10 Thời gian theo dõi 70 Biểu đồ 3.11 Phân bố theo tuổi kết chung 77 DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1 Xƣơng đùi Hình 1.2 Các vùng trƣớc đùi Hình 1.3 Các vùng sau đùi Hình 1.4 Trục chi dƣới Hình 1.5 Phân loại gãy thân xƣơng đùi theo Winquist – Hansen 10 Hình 1.6 Phân loại gãy thân xƣơng đùi theo AO 11 Hình 1.7 Di lệch gãy 1/3 xƣơng đùi 13 Hình 1.8 Di lệch gãy 1/3 xƣơng đùi 14 Hình 1.9 Di lệch gãy 1/3 dƣới xƣơng đùi 15 Hình 1.10 Đinh chốt SIGN 28 Hình 1.11 Vít chốt đinh chốt SIGN 29 Hình 1.12 Hệ thống khung ngắm đinh SIGN 30 Hình 1.13 Điểm vào đinh chốt SIGN 30 Hình 1.14 Kỹ thuật kết hợp xƣơng đinh chốt SIGN xuôi dịng 31 Hình 1.15 Kỹ thuật kết hợp xƣơng đinh chốt SIGN ngƣợc dòng 31 Hình 1.16 Đinh chốt đùi Medtronic 32 Hình 1.17 Vít chốt đinh chốt đùi Medtronic 32 Hình 1.18 Khung ngắm đinh chốt đùi Medtronic 33 Hình 1.19 Điểm vào đinh chốt đùi Medtronic 33 Hình 1.20 Kỹ thuật bắt vít chốt đinh Medtronic 34 Hình 1.21 Tỷ lệ nhiễm trùng theo phân độ Gustilo gãy hở 35 Hình 2.1 Vết thƣơng gãy hở xƣơng đùi độ II theo Gustilo 41 Hình 2.2 Xquang gãy thân xƣơng đùi phải 41 Hình 2.3 Tƣ nghiêng 42 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM Vết thương mặt trước 1/3 đùi T VI CẬN LÂM SÀNG: X quang đùi T : gãy 1/3giữa đùi T Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM VII CHẨ ĐO Gãy hở độ 1/3 thân xương đùi T thứ 10, không biến chứng thần kinh mạch máu, gãy kín xương bánh chè T V Đ ỀU TRỊ - Hồi sức, giảm đau - Kháng sinh Cephalosporin III - SAT (TDD ngừa uốn ván) - Xét nghiệm tổng quát đánh giá nguy chu phẫu - Giải thích bệnh nhân, thân nhân phương pháp phẫu thuật, nguy phẫu thuật - Tiến hành phẫu thuật Ngày phẫu thuật: 28/08/2016 (giờ thứ 13 sau tai nạn) Phương pháp phẫu thuật: - Tư nằm nghiêng phải - Rạch da 6cm dọc xương bánh chè, làm mặt gãy, lấy máu tụ, kết hợp xương bánh chè vít xốp Khâu vết thương lớp - Cấy dịch vết thương lần - Cắt lọc vết thương, tưới rửa nhiều nước - Cấy dịch vết thương lần - Kết hợp xương đùi trái đinh chốt SIGN xi dịng kích thước 9x36, bắt vít chốt đầu gần, vít chốt đầu xa - Đặt dẫn lưu kín, khâu vết thương IX HẬU PHẪU - Theo dõi dấu hiệu lâm sàng: mạch, huyết áp, nhiệt độ, tình trạng vết thương (sưng, nóng, đỏ, đau…) Rút ống dẫn lưu sau 48 - Kiểm tra công thức máu, ion đồ, CRP, Vs… - Hướng dẫn tập vật lý trị liệu, phục hồi chức năng, tập chống chân chịu lực Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM X quang kiểm tra sau mổ X quang kiểm tra sau mổ Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM X TÁI KHÁM tháng sau phẫu thuật: - Vết thương có lỗ dị tiết dịch vàng đục kích thước 3x4mm - Đau ổ gãy, không chống chân chịu lực - Bệnh nhân té ngã nhà - Xquang kiểm tra: Thất bại dụng cụ kết hợp xương - Bệnh nhân phẫu thuật cắt lọc vết thương, tháo đinh chốt nội tủy đặt cố định đùi - Bệnh nhân tái khám bệnh viện Bến Tre tháo cố định đùi Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM Viêm xương đùi trái sau tháo cố định đùi tháng sau phẫu thuật: Bệnh nhân cắt lọc, khoan lòng tủy, cắt đoạn xương viêm khoảng 3cm đặt lại cố định đùi T Cấy dịch vết thương ghi nhận kết quả: Acinobacter baumanii nhạy kháng sinh Colistin VS 1h : 79mm VS 2h : 105mm CRP : 46,7 mg/dL Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM Cắt xương viêm đặt lại cố định đùi T Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM B NH ÁN 03 I HÀNH CHÍNH - Họ tên : Đặng Đình T , nam, 22 tuổi - Nghề nghiệp: Làm thuê - Địa chỉ: Biên Hòa, Đồng Nai - Nhập viện: ngày 13/01/2016 - Số nhập viện: 21600.83697 II LÝ DO VÀO VI N: Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai chuyển III B NH SỬ: Cách nhập viện 3h bệnh nhân xe gắn máy tự té (không rõ chế chấn thương) Sau tai nạn bệnh nhân tỉnh, vết thương vùng 1/3 đùi T, đau nhiều, không đứng dậy nên đưa vào sơ cứu bệnh viện Đa khoa Đồng Nai, sau chuyển tới bệnh viện Chợ Rẫy với chẩn đoán: Gãy hở độ II 1/3 đùi T-Gãy hở độ IIIA 1/3 cẳng chân T Chẩn đoán nhập viện: Gãy hở độ II 1/3 đùi T-Gãy hở độ IIIA 1/3 cẳng chân T / TNGT IV TIỀ CĂ 3- Bản thân: Khơng ghi nhận bất thường 4- Gia đình: Khơng ghi nhận bất thường V KHÁM LÂM SÀNG (13/01/2016) Tổng quát: Tỉnh, tiếp xúc tốt, Glasgow 15đ Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM Thể trạng trung bình Da niêm hồng Các dấu hiệu sinh tồn Mạch: 86 lần/phút Huyết áp: 120/70 mmHg; Nhiệt độ: 370 C Nhịp thở: 18 lần/phút Đầu – Mặt:Không vết thương, không tụ máu Tim mạch: Nhịp tim 86 lần/phút, T1, T2 rõ Hô hấp: Lồng ngực cân đối, khơng biến dạng, nhịp thở Tiêu hóa: Bụng mềm Tiết niệu – Sinh dục: Chạm thận âm tính Tiểu qua sonde, nước tiểu vàng Cơ quan vận động + Thần kinh cột sống - Đang nẹp gỗ bất động tạm chân T - Sưng, xay xát da, ấn đau vùng đùi T - Vết thương mặt sau 1/3 đùi T, kích thước 3x5cm, mép da nham nhở, chảy máu váng mỡ - Cử động bất thường, lạo xạo xương vùng 1/3 đùi T - Vết thương mặt trước 1/3 cẳng chân T, kích thước 2x6cm, mép da nham nhở, chảy máu váng mỡ - Biến dạng cẳng chân T - Chân T ngắn khoảng 5cm - Gập duỗi cổ chân, ngón chân T - Mạch mu chân chày sau chân T rõ, đầu ngón hồng VI CẬN LÂM SÀNG: X quang đùi T : Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM Gãy 1/3 đùi T Tổn thương phối hợp: - Gãy 1/3 cẳng chân T Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM VII CHẨ ĐO Gãy hở độ II 1/3 đùi T-Gãy hở độ IIIA 1/3 cẳng chân T / TNGT V Đ ỀU TRỊ - Hồi sức, giảm đau - Kháng sinh Cephalosporin III - SAT (TDD ngừa uốn ván) - Xét nghiệm tổng quát đánh giá nguy chu phẫu - Giải thích bệnh nhân, thân nhân phương pháp phẫu thuật, nguy phẫu thuật - Tiến hành phẫu thuật Ngày phẫu thuật: 13/01/2016 (giờ thứ sau tai nạn) Phương pháp phẫu thuật: - Tư nằm nghiêng phải - Cấy dịch vết thương lần Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM - Cắt lọc vết thương, tưới rửa nhiều nước - Cấy dịch vết thương lần - Kết hợp xương đùi trái đinh chốt SIGN - Cắt lọc vết thương cẳng chân T - Đặt cố định cẳng chân T - Đặt dẫn lưu kín, khâu vết thương đùi T - Khâu che xương, để hở da cẳng chân T IX HẬU PHẪU - Theo dõi dấu hiệu lâm sàng: mạch, huyết áp, nhiệt độ, tình trạng vết thương (sưng, nóng, đỏ, đau…) Rút ống dẫn lưu sau 48 - Kiểm tra công thức máu, ion đồ, CRP, Vs… - Hướng dẫn tập vật lý trị liệu lấy lại biên độ vận động gấp – duỗi gối X quang kiểm tra sau mổ X TÁI KHÁM tháng sau phẫu thuật: Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM - Tình trạng vết mổ: vết thương liền sẹo tốt, khơng co rút - Biên độ vận động khớp gối bình thường - Xquang kiểm tra: Lành xương - Bệnh nhân phẫu thuật lấy bỏ cố định ngoài, làm mặt gãy ghép xương mào chậu tự thân, kết hợp xương nẹp vít cẳng chân T - Xquang kiểm tra: Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM tháng sau phẫu thuật: Vết thương lành tốt Bệnh nhân hết đau, chống chân chịu lực lại bình thường Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn ... ? ?Điều trị gãy hở thân xƣơng đùi đinh nội tủy có chốt đầu? ?? nhằm đƣa kết xác, khách quan 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát: Đánh giá kết điều trị phƣơng pháp kết hợp xƣơng đinh nội tủy có. .. hợp xƣơng đinh nội tủy xƣơng đùi không khoan ống tủy có tỷ lệ chậm liền xƣơng cao khoan ống tủy [15] Y học chứng khuyến cáo điều trị gãy xƣơng đùi xƣơng chày đinh nội tủy nên khoan ống tủy (mức... XƢƠNG GÃY 1.7.1 Phƣơng pháp cố định xƣơng gãy khung cố định Các tác giả thống định sử dụng khung cố định (CĐN) để điều trị gãy hở thân xƣơng đùi trƣờng hợp: gãy hở phức tạp, gãy hở đến muộn gãy hở