Đối chiếu lâm sàng với phân loại độ chấn thương gan bằng chụp cắt lớp vi tính và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị vỡ gan chấn thương

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN HẢI NAM ĐỐI CHIẾU LÂM SÀNG VỚI PHÂN LOẠI ĐỘ CHẤN THƢƠNG GAN BẰNG CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ VỠ GAN CHẤN THƢƠNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NộI - 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN HẢI NAM ĐỐI CHIẾU LÂM SÀNG VỚI PHÂN LOẠI ĐỘ CHẤN THƢƠNG GAN BẰNG CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ VỠ GAN CHẤN THƢƠNG Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa Mã số: 62 72 01 25 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Tiến Quyết PGS.TS Trịnh Hồng Sơn HÀ NộI - 2014 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thƣơng bụng nói chung chấn thƣơng gan nói riêng cấp cứu ngoại khoa ngày tăng với phát triển xã hội đại, tốc độ thị hố gia tăng nhanh chóng phƣơng tiện giao thơng tốc độ cao Chấn thƣơng nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trẻ dƣới tuổi chiếm 3/4 nguyên nhân gây tử vong Mỹ Châu Âu 10% tử vong chấn thƣơng tổn thƣơng bụng Theo Trần Bình Giang tỷ lệ chấn thƣơng gan 26,51% [4], theo Trịnh Hồng Sơn năm (1990-2005) tỷ lệ chấn thƣơng gan 22,04% tỷ lệ tử vong 13,13% Theo Poletti [129] cộng 565 bệnh nhân chấn thƣơng bụng kín có 230 bệnh nhân chấn thƣơng gan (40,7%), theo tác giả tỷ lệ chấn thƣơng gan đứng thứ hai sau chấn thƣơng lách Trƣớc phần lớn trƣờng hợp chẩn đoán chấn thƣơng gan đƣợc định mổ [64],[81] Phẫu thuật chấn thƣơng gan phẫu thuật phức tạp, đòi hỏi hiểu biết sâu sắc giải phẫu, sinh lý gan, hồi sức, kỹ thuật mổ Mặc dù tỷ lệ tai biến, biến chứng sau mổ cao Theo Michael Bartels [33], David J Gillet [82] tỷ lệ biến chứng tử vong sau mổ chấn thƣơng gan 85% Ngày nay, nhờ hiểu biết sâu sắc giải phẫu, sinh lý, thƣơng tổn giải phẫu, chế chấn thƣơng, tiếp phát triển vƣợt bậc khoa học kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh với ứng dụng mang tính đột phá chụp cắt lớp vi tính chẩn đốn chấn thƣơng bụng kín, cho phép xác định rõ mức độ tổn thƣơng gan, lƣợng máu ổ bụng tổn thƣơng phối hợp, qua đó, làm thay đổi thái độ điều trị chấn thƣơng gan Thực tế điều trị bảo tồn chấn thƣơng gan đƣợc thực áp dụng nhiều nơi giới nhƣ Việt Nam với tỷ lệ thành cơng cao.Bên cạnh chấn thƣơng gan phải điều trị phẫu thuật chiếm tỷ lệ không nhỏ, tổn thƣơng nặng, phức tạp không đáp ứng đƣợc với điều trị bảo tồn Tuy nhiên để đƣa định xác giúp thày thuốc lâm sàng phân loại điều trị bệnh nhân chấn thƣơng gan chƣa có nghiên cứu so sánh đối chiếu lâm sàng với phân độ chấn thƣơng gan chụp cắt lớp vi tính, đồng thời đánh giá kết điều trị phẫu thuật chấn thƣơng gan Chính thực đề tài: “Đối chiếu lâm sàng với phân loại độ chấn thƣơng gan chụp cắt lớp vi tính đánh giá kết phẫu thuật điều trị vỡ gan chấn thƣơng” với hai mục tiêu: Đối chiếu lâm sàng với phân loại độ chấn thương gan đơn chụp cắt lớp vi tính Đánh giá kết điều trị phẫu thuật vỡ gan đơn chấn thương CHƢƠNG TỔNG QUAN 1.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU GAN Gan tạng đặc lớn ổ bụng (khoảng 1.500 gr), giàu mạch máu, cấu trúc giải phẫu phức tạp (động mạch gan, tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan, đƣờng mật…) dễ bị tổn thƣơng, tổn thƣơng phức tạp, đe dọa tính mạng Hình 1.1: Hình thể ngồi gan * Nguồn: Theo Frank Netter (1995) [15] 1.1.1 Các phƣơng tiện cố định gan 1.1.1.1 Các dây chằng a Dây chằng tam giác phải trái: hình thành từ dây chằng vành dính vào hồnh Bên phải thƣờng hạ phân thùy VII, bên trái hạ phân thùy II[8], [14] Ở vị trí bám dễ bị xé rách bao gan, nhu mô theo chế gián tiếp b Dây chằng tròn, mạc chằng liềm: phƣơng tiện cố định gan với thành bụng trƣớc, chắn nên nơi dễ bị xé rách Nhẹ tụ máu nhỏ dƣới bao dọc theo chỗ bám mạc chằng liềm, đến rách bao Glisson chảy máu, nặng xé sâu vào nhu mô gan nhu mô bị giằng khỏi chỗ bám c Các dây chằng khác: dây chằng nêu, nhiều có dây chằng nhƣ gan-tá tràng, gan-đại tràng, dính bất thƣờng gan vịm hồnh…khi bị chấn thƣơng theo chế gián tiếp vị trí bám với gan có có nguy bị xé gây chảy máu 1.1.1.2 Cuống gan thành phần cuống gan Hình 1.2: Liên quan cuống gan, cuống gan phải, cuống gan trái Nguồn: TheoFrank Netter (1995)[15] Cuống gan hay cuống Glisson gồm thành phần: tĩnh mạch cửa (TMC), động mạch gan (ĐMG), đƣờng mật Các thành phần nhau, đƣợc bọc chung bao Glisson phân chia gan gần nhƣ gồm cuống: cuống phải cuống trái [155]: a Cuống phải: từ chỗ chia đôi rốn gan cuống chạy sang phải dài 1cm, đến đầu rãnh rốn trƣớc mỏm chia làm 2: chạy ngang sang phải cho phân thuỳ sau, chạy thẳng lên cho phân thuỳ trƣớc * Cuống phân thuỳ sau: Cuống phần thuỳ sau tận nhánh: phía trƣớc tới góc phải gan cho hạ phân thùy VI, phía sau tới bờ phải tĩnh mạch chủ dƣới cho hạ phân thùy VII * Cuống phân thuỳ trước: Cuống lúc đầu thẳng lên trên, thẳng góc với mặt dƣới gan, phân nhánh cho hạ phân thùy V quặt sau tận nhánh cho hạ phân thùy VIII [14],[22] b Cuống trái: nằm rãnh rốn gan dài gấp lần cuống phải, nằm mặt trƣớc thùy Spiegel Cuống trái có nhóm nhánh bên: bờ phải dây chằng tròn cho 2-5 nhánh vào hạ phân thùy IV, bờ trái cho hạ phân thùy III, sƣờn trái cho hpt II[22], [57] Các nhánh tĩnh mạch cửa thành mỏng dễ bị rách giằng xé, bị đụng giập nhu mô gan Động mạch gan: từ cuống gan phân chia gan khoảng cửa nhƣng đàn hồi tĩnh mạch nên tổn thƣơng Các nhánh đƣờng mật gan chấn thƣơng bị giằng xé bị đứt, rách gây chảy mật ổ bụng, tụ dịch mật nhu mô gan nơi bị dập nát, hẹp đƣờng mật muộn xơ hóa Túi mật bị bong khỏi giƣờng túi mật, đụng giập chảy máu vỡ 1.1.1.3 Tĩnh mạch gan a Tĩnh mạch gan (TMGG): tĩnh mạch nhánh gồm nhánh hạ phân thùy V phân thuỳ IV, nơi xuất phát tĩnh mạch gan trƣớc chỗ chia đơi tĩnh mạch cửa, có nhánh bên: hạ phân thùy VIII phân thuỳ IV Nhƣ tĩnh mạch gan nhận máu phân thuỳ IV, phân thuỳ trƣớc đổ vào tĩnh mạch chủ dƣới[8], [14] b Tĩnh mạch gan phải (TMGP): Đi từ bờ trƣớc gan, gần góc phải chạy theo đƣờng khe bên phải để đổ vào tĩnh mạch chủ dƣới thấp 1-2cm so với chỗ đổ vào tĩnh mạch chủ dƣới tĩnh mạch gan tĩnh mạch gan trái Tĩnh mạch gan phải nhận máu phân thuỳ sau phân thuỳ trƣớc[8], [14] c Tĩnh mạch gan trái (TMGT): tĩnh mạch đƣợc tạo nên hợp lại tĩnh mạch: tĩnh mạch từ hạ phân thùy III, tĩnh mạchtừ hạ phân thùy II, tĩnh mạch liên phân thuỳ nhận máu thùy trái phân thùy IV Tĩnh mạch ngắn 1-2cm thuỳ Spiegel để tĩnh mạch gan đổ vào thân chung Thân chung ngắn 5mm đổ vào tĩnh mạch chủ dƣới phía bên trái tĩnh mạch này[8], [14] Tĩnh mạch gan phải Tĩnh mạch gantrái Tĩnh mạch gangiữa Hình 1.3: Các tĩnh mạch gan phải, gan giữa, gan trái Nguồn: TheoFrank Netter (1995)[15]) d Tĩnh mạch Spiegel: nhận trực tiếp máu thuỳ Spigel vùng xung quanh gồm nhóm: tĩnh mạch nhỏ đổ thẳng vào tĩnh mạch chủ dƣới lỗ nhỏ xắp xếp theo chiều dài tĩnh mạch chủ dƣới tĩnh mạch tƣơng đối lớn đặn [14] e Tĩnh mạch gan phải phụ (tĩnh mạch Makuuchi): tĩnh mạch nhỏ, dẫn máu trực tiếp từ phần gan phải (V, VI, VII, VIII) đổ thằng vào mặt bên tĩnh mạch chủ dƣới [155] Khi có chấn thƣơng mạnh chỗ đổ bị giằng xé gây rách chảy máu dội 10 1.1.2 Ứng dụng phẫu thuật cắt gan Năm 1951 Hjorstjo [88] phân gan thành phần phải trái ngăn cách khe chính, phần trái gồm khu bên ngăn cách khe rốn, khu bên lại đƣợc chia thành phân thuỳ (lƣng – bên, bụng – bên), phần phải đƣợc chia thành phân thuỳ lƣng đuôi, bụng đầu trung gian Sau Hjorstjo nhiều tác giả khác nghiên cứu phân thuỳ gan, có trƣờng phái: Anh - Mỹ, Pháp Việt Nam 1.1.2.1 Theo tác giả Anh-Mỹ Năm 1953, Healey Schroy [86] qua nghiên cứu 100 tiêu ăn mòn đƣờng mật gan chia gan thành thuỳ bao gồm thùy phải thùy trái ngăn cách khe gian thuỳ Thuỳ phải lại đƣợc chia thành phân thuỳ: trƣớc sau ngăn cách khe phân thuỳ phải Thuỳ trái đƣợc chia thành phân thuỳ: bên ngăn cách khe phân thùy trái Thùy đuôi gọi phân thuỳ lƣng Mỗi phân thuỳ lại đƣợc chia thành phần nhỏ hơn: dƣới Phân thuỳ lƣng đƣợc chia làm phần: phải, trái mẩu đuôi Phân thuỳ gan theo đƣờng mật Healey Schroy đƣợc số tác giả tán thành: Reifferscheid (1957), Zabrroskaia (1964), Tôn Thất Tùng (Việt Nam) Hình 1.4: Phân chia gan theo Healey Schroy Nguồn: Theo Healey Schroy (1953) [86] 142 chất điểm chấn thƣơng gan, men gan tăng tỷ lệ thuận với mức độ chấn thƣơng gan + Cắt lớp vi tính “tiêu chuẩn vàng” để chẩn đốn chấn thƣơng gan với hình thái tổn thƣơng nhƣ đụng dập, tụ máu 97,0%, đƣờng vỡ gan 85,5%, thoát thuốc động mạch 4,8% Vị trí tổn thƣơng gan hay gặp phân thùy sau 52,1% Chấn thƣơng gan nặng lƣợng dịch phát phim chụp cắt lớp vi tính nhiều + Điều trị bảo tồn chiếm tỷ lệ 85,5% Tỷ lệ điều trị bảo tồn chuyển mổ tỷ lệ thuận với mức độ chấn thƣơng gan Kết điều trị phẫu thuật chấn thƣơng gan đơn + Phẫu thuật mở bụng kinh điển 97,1%, 2,9% mổ nội soi ổ bụng 52,9% mở đƣờng trắng dƣới rốn + Cắt gan phƣơng pháp chủ yếu xử lý thƣơng tổn gan 58,8% với 32,4% trƣờng hợp cắt gan phải Tổn thƣơng tĩnh mạch gan 17,6%, tĩnh mạch chủ dƣới 11,8% đƣợc khâu tổn thƣơng mạch + Suy đa tạng sau mổ biến chứng chủ yếu 11,8% sau chảy máu sau mổ 5,9%, rò mật 8,8% + Thời gian nằm viện phẫu thuật trung bình 16,73 ngày với kết tốt 52,9% + Biến chứng nặng, tử vong 23,5% 143 KIẾN NGHỊ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƢƠNG GAN Chấn thƣơng gan Huyết động ổn định hồi sức ổn định Sốc Tràn máu ổ bụng Siêu âm - CLVT Nghi ngờ tổn thƣơng tạng rỗng Chấn thƣơng gan độ I - III huyết động ổn định Chấn thƣơng gan độ III - V huyết động ổn Bệnh phòng Mạch, huyết áp Bụng chƣớng Nƣớc tiểu Thơng khí Hematocrit Hemoglobin Phịng hồi sức Nhiệt độ … Khí máu Đo áp lực bàng quang Truyền dịch Mổ cấp cứu Biloma áp xe Chảy máu đƣờng mật Bithemia Dẫn lƣu dƣới hƣớng dẫn sienam Chụp mạch nút mạch chọn lọc Xuất huyết dai dẳng Viêm phúc mạc Áp lực ổ bụng > 25cmH2O Dấu hiệu lâm sàng/CLVT/chụp mạch Siêu âm/CLVT/chọc dò Hội chứng khoang bụng Chảy máu trung bình Chảy máu nặng Truyền dịch hồi sức Nút mạch mổ Mổ nội soi ổ bụng dẫn lƣu Mổ giảm áp ổ bụng DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Nguyễn Hải Nam, Nguyễn Tiến Quyết (2013), "Kết phẫu thuật cắt gan chấn thƣơng Bệnh viện Việt Đức từ năm 2006 đến 2011", Tạp chí Y dƣợc lâm sàng 108, 8(3), tr 89 - 94 Nguyễn Hải Nam (2013), “ Đối chiếu lâm sàng với phân loại độ chấn thƣơng gan CTScanner năm 2011 Bệnh viện Việt Đức” Tạp chí Y học Việt Nam, 410(1), tr 46-49 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN HẢI NAM ĐỐI CHIẾU LÂM SÀNG VỚI PHÂN LOẠI ĐỘ CHẤN THƢƠNG GAN BẰNG CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ VỠ GAN CHẤN THƢƠNG BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN HẢI NAM ĐỐI CHIẾU LÂM SÀNG VỚI PHÂN LOẠI ĐỘ CHẤN THƢƠNG GAN BẰNG CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ VỠ GAN CHẤN THƢƠNG Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa Mã số: 62 72 01 25 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Tiến Quyết PGS.TS Trịnh Hồng Sơn HÀ NộI - 2014 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các kết số liệu viết luận án trung thực chƣa đƣợc cơng bố cơng trình khác Tác giả luận án NGUYỄN HẢI NAM MỤC LỤC Trang bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình Trang ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU GAN 1.1.1 Các phƣơng tiện cố định gan 1.1.2 Ứng dụng phẫu thuật cắt gan 10 1.2 CÁC PHƢƠNG PHÁP CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH CHẤN THƢƠNG GAN 16 1.2.1 Các phƣơng pháp thăm dị hình ảnh 16 1.2.2 Tình hình nghiên cứu cắt lớp vi tính chẩn đốn chấn thƣơng gan 21 1.3 CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CHẤN THƢƠNG GAN 24 1.3.1 Điều trị bảo tồn không mổ 24 1.3.2 Điều trị nút mạch 25 1.3.3 Các phƣơng pháp điều trị phẫu thuật 27 1.3.4 Tình hình nghiên cứu giới nƣớc 38 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 43 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: chia nhóm bệnh nhân 43 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 44 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44 2.2.1 Loại hình nghiên cứu 44 2.2.2 Chọn mẫu nghiên cứu 44 2.2.3 Các bƣớc tiến hành nghiên cứu 45 2.2.4 Các nội dung nghiên cứu 45 2.2.5 Thu thập xử lý số liệu 60 2.2.6 Đạo đức nghiên cứu 60 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 61 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 61 3.2 NHĨM BỆNH NHÂN ĐƢỢC CHẨN ĐỐN CHẤN THƢƠNG GAN ĐƠN THUẦN BẰNG CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH 61 3.3 NHÓM BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT 86 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 99 4.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU 99 4.2 ĐỐI CHIẾU LÂM SÀNG VỚI PHÂN LOẠI ĐỘ CHẤN THƢƠNG 101 4.2.1 Đối chiếu với biểu lâm sàng 101 4.2.2 Đối chiếu với thăm khám cận lâm sàng 105 4.2.3 Đối chiếu mức độ chấn thƣơng gan với phƣơng pháp điều trị 114 4.3 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT 115 4.3.1 Tiêu chuẩn định phẫu thuật 115 4.3.2 Tình trạng mổ 116 4.3.3 Biến chứng sớm sau mổ chấn thƣơng gan 131 4.3.4 Thời gian nằm viện sau mổ 138 4.3.5 Kết phẫu thuật 139 4.3.6 Kết điều trị chấn thƣơng gan 139 4.3.7 Tử vong 140 KẾT LUẬN 141 KIẾN NGHỊ 143 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 144 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Phần viết tắt ALT AST ATLS BN CLVT CT CTG CTM ĐM ĐMG DSP ERCP HA HPT MRI OMC PT PTB PTG PTT PTS PVA SGOT SGPT SE TCLS TM TMC TMCD TMG TMGG TMGP TMGT Phần viết đầy đủ Alanine transaminase Aspartate aminotransferase Nâng cao hỗ trợ chấn thƣơng Bệnh nhân Cắt lớp vi tính Chấn thƣơng Chấn thƣơng gan Công thức máu Động mạch Động mạch gan Dƣới sƣờn phải Chụp mật tụy ngƣợc dòng Huyết áp Hạ phân thùy Chụp cộng hƣởng từ Ống mật chủ Phân thùy Phân thùy bên Phân thùy Phân thùy trƣớc Phân thùy sau Polivinyl alcohol Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase Serum Glutamic Pynivic Transaminase Cắt vòng Oddi Triệu chứng lâm sàng Tĩnh mạch Tĩnh mạch cửa Tĩnh mạch chủ dƣới Tĩnh mạch gan Tĩnh mạch gan Tĩnh mạch gan phải Tĩnh mạch gan trái DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: 1.2: 2.1: 2.2: 2.3: 2.4: 3.1: 3.2: 3.3: 3.4: 3.5: 3.6: 3.7: 3.8: 3.9: 3.10: 3.11: 3.12: 3.13: 3.14: 3.15: 3.16: 3.17: 3.18: 3.19: Tên bảng Trang So sánh phân chia thuỳ gan theo tác giả 13 Các tên phẫu thuật cắt gan 14 Đánh giá mức độ máu xét nghiệm công thức máu 47 Phân độ chấn thƣơng gan AAST năm 1994 49 Đánh giá lƣợng dịch ổ bụng siêu âm chụp cắt lớp vi tính 52 Đánh giá mức độ thiếu máu ban đầu theo ATLS 53 Đối chiếu mức độ chấn thƣơng với nhóm tuổi 62 Đối chiếu mức độ chấn thƣơng gan với giới tính 63 Đối chiếu mức độ chấn thƣơng gan với nghề nghiệp 64 Đối chiếu mức độ chấn thƣơng gan với chế chấn thƣơng 65 Đối chiếu mức độ chấn thƣơng gan với nguyên nhân chấn thƣơng 66 Đối chiếu mức độ chấn thƣơng gan với thời gian từ tai nạn đến vào viện 67 Đối chiếu mức độ chấn thƣơng gan với huyết áp động mạch vào viện 68 Đối chiếu mức độ chấn thƣơng gan với mạch vào viện 70 Đối chiếu mức độ chấn thƣơng gan với mức độ thiếu máu ban đầu 71 Liên quan mức độ thiếu máu ban đầu phƣơng pháp điều trị 72 Đối chiếu mức độ chấn thƣơng gan với tình trạng bụng vào viện 73 Đối chiếu tình trạng bụng chƣớng vào viện 74 Đối chiếu tình trạng bụng chƣớng vào viện phƣơng pháp điều trị 75 Đối chiếu mức độ chấn thƣơng gan tình trạng máu 76 Đối chiếu mức độ chấn thƣơng gan với xét nghiệm sinh hóa máu 76 Đối chiếu mức độ chấn thƣơng gan với xét nghiệm sinh hóa máu 77 Đối chiếu độ chấn thƣơng gan xét nghiệm đông máu 78 Đối chiếu mức độ chấn thƣơng gan với lƣợng dịch ổ bụng siêu âm 79 Đối chiếu mức độ chấn thƣơng gan với tổn thƣơng gan đƣợc phát siêu âm 80 Bảng 3.20: 3.21: 3.22: 3.23: 3.24: 3.25: 3.26: 3.27: 3.28: 3.29: 3.30: 3.31: 3.32: 3.33: 3.34: 3.35: 3.36: 3.37: 3.38: 3.39: 3.40: Tên bảng Trang Đối chiếu mức độ chấn thƣơng gan với lƣợng dịch ổ bụng cắt lớp vi tính 81 Đối chiếu mức độ chấn thƣơng gan với vị trí gan tổn thƣơng phim chụp cắt lớp vi tính 82 Đối chiếu mức độ chấn thƣơng gan với loại tổn thƣơng gan cắt lớp vi tính 83 Đối chiếu mức độ chấn thƣơng gan phƣơng pháp điều trị 85 Các phƣơng pháp điều trị 86 Các hình thức mổ 86 Các đƣờng mổ đƣợc lựa chọn mổ 87 Lƣợng máu ổ bụng mổ 87 Độ chấn thƣơng gan mổ 88 Đối chiếu độ chấn thƣơng gan với định điều trị phẫu thuật 89 Vị trí tổn thƣơng gan mổ 90 Đối chiếu mức độ chấn thƣơng gan với phƣơng pháp xử lý tổn thƣơng gan 91 Đối chiếu mức độ chấn thƣơng gan với phƣơng pháp xử trí mạch gan 92 Các phƣơng pháp xử lý tổn thƣơng đƣờng mật 93 Đối chiếu mức độ chấn thƣơng gan với phƣơng pháp điều trị phẫu thuật 94 Đối chiếu mức độ chấn thƣơng gan với biến chứng sau mổ 95 Đối chiếu phƣơng pháp điều trị phẫu thuật với biến chứng sau mổ 96 Đối chiếu mức độ chấn thƣơng gan với thời gian nằm viện sau mổ 97 Đối chiếu mức độ chấn thƣơng gan với kết điều trị phẫu thuật 97 Kết điều trị chung 98 Tử vong 98 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1 Sự phân bố nhóm tuổi 61 3.2 Sự phân bố giới tính 63 3.3 Phân bố theo nghề nghiệp 64 3.4 Cơ chế chấn thƣơng 65 3.5 Nguyên nhân chấn thƣơng 66 3.6 Huyết áp động mạch vào viện 68 3.7 Mạch vào viện 69 3.8 Mức độ thiếu máu ban đầu 71 3.9 Tình trạng máu 75 3.10 Vị trí tổn thƣơng gan cắt lớp vi tính 81 3.11 Các loại tổn thƣơng gan cắt lớp vi tính 83 3.12 Các phƣơng pháp điều trị 84 3.13 Các phƣơng pháp xử lý tổn thƣơng gan 90 3.14 Các phƣơng pháp xử lý tổn thƣơng mạch gan 92 DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1: Hình thể ngồi gan 1.2: Liên quan cuống gan, cuống gan phải, cuống gan trái 1.3: Các tĩnh mạch gan phải, gan giữa, gan trái 1.4: Phân chia gan theo Healey Schroy 10 1.5: Phân chia thuỳ gan theo Couinaud 11 1.6: Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng 13 1.7: Danh pháp cắt gan phải trái theo Brisbane 15 1.8: Danh pháp cắt phân thùy trƣớc, phần thùy sau, phần thùy thùy trái theo Brisbane 15 1.9: Danh pháp cắt hạ phân thùy hạ phân thùy theo Brisbane 15 1.10: Hình ảnh thuốc ĐM HPT VII 17 1.11: Hình ảnh giả phình động mạch 18 1.12: Hình ảnh thơng động tĩnh mạch 18 1.13: Lớp cắt cao phía thấy rõ tĩnh mạch gan 19 1.14: Lớp cắt ngang qua nhánh trái nhánh phải TMC 19 1.15: Lớp cắt qua phần thấp gan qua HPT III, IVb, V, VI 20 1.16: Khâu gan đơn 28 1.17: Khâu gan có bọc mạc nối lớn 28 1.18: Thắt động mạch gan phải 28 1.19: Chèn gạc theo phƣơng pháp Mickulicz 29 1.20: Phƣơng pháp bọc gan 30 1.21: Kỹ thuật xử lý tổn thƣơng TM gan, TMCD 32 1.22: Sửa tổn thƣơng TMCD không dùng shunt có dùng shunt 32 1.23: Sửa tổn thƣơng TMCD dƣới tuần hoàn thể 32 1.24: Cắt gan phải theo phƣơng pháp Tôn Thất Tùng 34 1.25: Cắt gan phải theo phƣơng pháp Lortat-Jacob 34 1.26: Cắt gan phải theo phƣơng pháp Bismuth 36 4.1: Hình ảnh dịch ổ bụng siêu âm 108 4.2: Hình ảnh dịch ổ bụng CLVT 108 4.3: Hình ảnh đụng dập nhu mô gan với tụ máu trung tâm 109 4.4: Hình ảnh tổn thƣơng hỗn hợp đƣờng vỡ, tụ máu, đụng dập 109 4.5: Hình ảnh chấn thƣơng gan độ III vị trí PTS phim chụp CLVT 110 4.6: Chấn thƣơng gan phải độ IV 111 4.7: Tụ máu dƣới bao gan phải 113 4.8: Đụng dập tụ máu nhu mô 113 4.9: Tổn thƣơng mạch phim chụp mạch 114 4.10: Vỡ gan độ IV thuốc động mạch 114 4.11: Đƣờng mổ trắng giữa, dƣới sƣờn, Mercedes 117 4.12: Đè ép gan hạn chế chảy máu 120 4.13: Nghiệm pháp Pringle 121 4.14: Vỡ gan độ III mổ 123 4.15: Vỡ gan độ III phim CLVT 123 4.16: Vỡ gan độ V 126 4.17: Cắt gan Phải 126 4.18: Tổn thƣơng đụng dập túi mật phim CLVT 130 4.19: Viêm phúc mạc mật sau mổ vỡ gan độ V 136 ... GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VI? ??N QUÂN Y NGUYỄN HẢI NAM ĐỐI CHIẾU LÂM SÀNG VỚI PHÂN LOẠI ĐỘ CHẤN THƢƠNG GAN BẰNG CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ VỠ GAN CHẤN... thuốc lâm sàng phân loại điều trị bệnh nhân chấn thƣơng gan chƣa có nghiên cứu so sánh đối chiếu lâm sàng với phân độ chấn thƣơng gan chụp cắt lớp vi tính, đồng thời đánh giá kết điều trị phẫu thuật. .. chấn thƣơng gan Chính chúng tơi thực đề tài: ? ?Đối chiếu lâm sàng với phân loại độ chấn thƣơng gan chụp cắt lớp vi tính đánh giá kết phẫu thuật điều trị vỡ gan chấn thƣơng” với hai mục tiêu: Đối