Nghiên cứu áp dụng nẹp vít tự tiêu trong điều trị gãy xương hàm dưới

BỘ GIÁO ĐỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VIỆN ĐÀO TẠO RĂNG HÀM MẶT TRẦN QUỐC KHÁNH NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG NẸP VÍT TỰ TIÊU TRONG ĐIỀU TRỊ GÃY XƢƠNG HÀM DƢỚI Chuyên ngành: RĂNG HÀM MẶT MÃ SỐ: 62.72.06.01 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hƣớng dẫn khoa học: PGS-TS Trƣơng Mạnh Dũng PGS-TS Lê Văn Sơn - Hµ Néi, 2013 - -1- ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương hàm mặt cấp cứu hay gặp sống hàng ngày, gia tăng đáng kể năm gần có xu hướng ngày nặng phức tạp: số đường gãy, di lệch nhiều hơn, phối hợp với tổn thương phần mềm, mạch máu - thần kinh, chấn thương sọ não chấn thương phối hợp với phận khác thể; nguyên nhân chủ yếu tai nạn giao thông mà đặc biệt tai nạn xe máy Trong chấn thương hàm mặt, chấn thương gãy xương hàm (XHD) chiếm tỷ lệ cao nhất, vấn đề quan tâm đặc biệt nước phát triển (Việt Nam, Thổ Nhĩ Kỳ, Châu Phi…) Theo Balwant Rai CS (2007) gãy XHD chiếm 61% gãy xương mặt [43] Ở Việt Nam, theo nghiên cứu Trần Văn Trường Trương Mạnh Dũng Viện Răng Hàm Mặt Hà Nội (1988 - 1998), có 2149 trường hợp chấn thương hàm mặt, gãy XHD hay gặp (63,66%) chủ yếu tai nạn giao thông (82,5%) [32] Xương hàm xương tạo nên cấu trúc 1/3 khn mặt, xương động khối sọ mặt Trên xương có nhiều bám để thực chức ăn nhai, thể cảm xúc; cấu trúc thân xương đặc biệt, cong vịng, có nhiều điểm yếu vùng góc hàm, đường giữa, cổ lồi cầu nên dễ gãy Điều trị phải đảm bảo chức ăn nhai mà phục hồi mặt thẩm mỹ Việc lựa chọn phương pháp vật liệu để phẫu thuật kết hợp xương quan trọng, định tới kết phẫu thuật Những năm gần đây, có nhiều hệ thống nẹp vít sử dụng kết hợp xương hàm đạt kết tốt, cố định cứng -2- sau mổ giúp trình liền xương nhanh, tránh di lệch thứ phát, thời gian cố định hàm rút ngắn Trên giới, nẹp vít tự tiêu (Resorbable plates and screws) xuất Mỹ từ đầu thập kỷ 90 Thế kỷ XX, giải pháp kỹ thuật tốt vừa kế thừa ưu điểm nẹp vít thơng thường, đạt độ cứng chắc, ổn định đầu xương gãy; vừa khắc phục nhược điểm phải tháo bỏ nẹp vít, tránh cho bệnh nhân phải tiến hành phẫu thuật lần 2, vừa tốn kinh tế, thời gian để lại sẹo xấu, ảnh hưởng đến thẩm mỹ tâm lý bệnh nhân Ngồi ra, nẹp vít tự tiêu đóng vai trị tương đương với tổ chức liệu pháp xạ trị sau phẫu thuật tiến hành; ích lợi khác khả thấu quang, thuận lợi cho chẩn đốn hình ảnh sau phẫu thuật Ở bệnh nhi, vấn đề điều trị chấn thương phẫu thuật chỉnh hình trở nên dễ dàng chúng khơng ngăn cản phát triển xương [8] Ngày nay, hệ thống nẹp vít tự tiêu mang tính tương hợp sinh học cao, sử dụng rộng rãi có triển vọng phương pháp điều trị chấn thương, đặc biệt sử dụng tốt cho trẻ em xương hàm Tuy nhiên, vấn đề bất lợi lớn tồn số nước phát triển giá thành nẹp vít tự tiêu cịn cao Ban đầu, nẹp vít tự tiêu sử dụng cách giới hạn phẫu thuật sọ não (như trường hợp dính sọ sớm, vị não), sau sử dụng kết hợp xương tầng mặt phẫu thuật chỉnh hình hàm mặt Với xương hàm dưới, người ta nghi ngờ hiệu loại vật liệu này, gần có số báo cáo ghi nhận thành công sử dụng hệ thống nẹp vít tự tiêu phẫu thuật xương hàm -3- Ở Việt Nam, nẹp vít tự tiêu đưa vào sử dụng năm gần đây, nhiên việc sử dụng mang tính chất thử nghiệm nghiên cứu áp dụng phương pháp cịn chưa nhiều Vì vậy, để nghiên cứu áp dụng kỹ thuật kết hợp xương hàm nẹp vít tự tiêu, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu áp dụng nẹp vít tự tiêu điều trị gãy xương hàm dưới” nhằm hai mục tiêu sau: Nhận xét hình thái lâm sàng gãy xương hàm Đánh giá kết kỹ thuật áp dụng nẹp vít tự tiêu kết hợp xương hàm dưới, so sánh với dùng nẹp vít Titanium -4- CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU GÃY XHD VÀ KẾT HỢP XƯƠNG VÙNG SỌ MẶT BẰNG NẸP VÍT TỰ TIÊU 1.1.1 Lịch sử nghiên cứu gãy XHD 1.1.1.1 Trên giới - Tài liệu cổ điều trị gãy xương cho thấy từ khoảng 1650 trước Công nguyên, Edwin Smith mô tả chi tiết điều trị gãy xương hàm [42] - Từ kỷ XVII trước công nguyên đến kỷ XI sau công nguyên, số tác Sushruta (Ấn Độ), Celsus (La Mã) mô tả từ phương pháp điều trị bảo tồn dùng sức nóng hỗ trợ nắn chỉnh tay cố định hàm hệ thống băng bó phức tạp Avicenna (Ba Tư) cách 1000 năm nhấn mạnh vai trò quan trọng khớp cắn điều trị thương tổn hàm mặt [42] - Guillaume người Saliceto (thế kỷ XVIII) tác giả mô tả phương pháp cố định gãy xương hàm cách buộc lại xương hàm bị gãy cố định nguyên vẹn - Jean Batise Baudens vào năm l840 tiến hành kết hợp đường gãy xương hàm bạc Tương tự vào năm 1847 Golden Buck mô tả việc kết hợp xương sợi thép xâu qua hai lỗ khoan hai đầu xương gãy - Năm 1886, Hansman người phát minh sử dụng nẹp vít thơ sơ để kết hợp xương gãy Về sau Lambotte, Lane Sherman cải tiến độ cứng tương hợp mô [42] -5- - Theo y văn Pháp, năm 1901, René Lefort tiến hành nghiên cứu thực nghiệm thỏ mô tả đường gãy sọ mặt xương hàm L1, L2, L3 Hiện giới, phẫu thuật viên hàm mặt áp dụng rộng rãi cách phân loại vào chẩn đốn tiên lượng xử trí chấn thương hàm mặt - Năm 1958, họp nhà chấn thương học Thụy Sĩ, Tổ chức AO/ASIF (Arbeitsgemenschaft fur Osteosynthesefragen/ Swiss Association for the Study of Internal Fixation) đời Tổ chức đặt nguyên tắc điều trị đảm bảo cho việc liền xương tối ưu: có nguyên tắc tạo sức ép đầu gãy kết hợp xương mà sau phẫu thuật viên hàm mặt công nhận áp dụng rộng rãi [38] - Những phát triển Champy Michelet đầu thập kỷ 70 cho đời nẹp vít có kích thước nhỏ với phương pháp kết hợp xương nẹp nhỏ cực nhỏ (miniplate microplate) với vít bắt xương (monocortical plate) [42] - Năm 1968, Luhr phát minh hệ thống nẹp vít tạo sức ép đầu gãy dùng nẹp có lỗ trượt lệch tâm vít có mũ vít hình nón Đây hệ thống nẹp vít thương mại giới dùng cho vùng hàm mặt [38] - Năm 1973 SPIEL phát minh nẹp vít tạo sức ép dọc trục [38] 1.1.1.2 Tại Việt Nam Từ nhiều năm nay, nhà ngoại khoa nhà phẫu thuật RHM có nhiều nghiên cứu chấn thương hàm mặt - Ngay từ năm 1961, Nguyễn Dương Hồng nghiên cứu máng nhựa để cố định xương hàm gãy, đánh giá kết điều trị phương pháp [13] - Năm 1972, Mai Đình Hưng đưa nhận xét điều trị gãy phối hợp xương tầng mặt phẫu thuật [14] -6- - Năm 1983, Nguyễn Quốc Đức nghiên cứu 11 năm gãy XHD nhận xét gãy XHD có tỷ lệ cao (70%) gãy xương vùng hàm mặt [10] - Lâm Ngọc Ấn (1993 - Thành phố Hồ Chí Minh) nhận thấy nguyên nhân gây tai nạn chủ yếu tai nạn giao thông (78,66%) [1] - Trần Văn Trường, Trương Mạnh Dũng (1999 - Hà Nội) nghiên cứu 2149 ca chấn thương hàm mặt Viện RHM Hà Nội 11 năm (từ 1988-1998) Các tác giả đưa tỷ lệ cụ thể loại gãy xương [32] - Phạm Văn Liệu, Nguyễn Khắc Giảng (1998) đưa nhận xét ứng dụng phương pháp dùng nẹp có bắt vít để điều trị gãy xương hàm [17] - Lý Hán Thành (2002) nghiên cứu 120 trường hợp gãy XHD phức hợp nhiều đường Viện RHM Hà Nội [28] - Trương Mạnh Dũng (2002) có cơng trình nghiên cứu lâm sàng điều trị gãy xương gò má cung tiếp, đưa so sánh kết phương pháp kết hợp xương nẹp vít với phương pháp phẫu thuật khác [6] - Năm 2008, Phạm Văn Liệu có cơng trình nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học gãy xương hàm so sánh hai phương pháp điều trị gãy góc hàm [16] 1.1.2 Lịch sử điều trị kết hợp xương vùng sọ mặt nẹp vít tự tiêu 1.1.2.1 Trên giới Nẹp vít tự tiêu (Resorbable - Bioabsorbable - Biodegradable plates and screws) xuất Mỹ từ đầu thập kỷ 90 Thế kỷ XX Năm 1994, Yaremchuk nhận thấy loại nẹp vít kim loại có khả làm hạn chế phát triển xương Sau đó, Cohen cộng (2001) nhận thấy có tỷ lệ Implant di chuyển vào hộp sọ [56] Goldstein cộng (1997) nhận thấy từ có nẹp vít tự tiêu, trẻ em chăm sóc tốt phẫu thuật sọ - hàm - mặt [68] -7- Năm 1998, Haers Sailer sử dụng nẹp vít PDLLA để mổ gãy xương hàm bên 10 bệnh nhân nhận thấy kết tốt, khơng có trường hợp có dấu hiệu viêm nhiễm mạn tính [71] Năm 1999, Sunronen nhận thấy kết tốt 200 bệnh nhân bị chấn thương, phẫu thuật chỉnh hình hàm ung thư, phẫu thuật vùng sọ mặt, viêm xương ghép sụn tạo hình khớp [91] Enislidis sử dụng nẹp Copolymer PLLA/PGA vít để kết hợp gãy xương gị má 27 bệnh nhân Theo ý kiến họ, ưu điểm lớn loại vật liệu tính dễ uốn dẻo sau tăng nhiệt độ, tính dễ đáp ứng với bề mặt xương [63] Năm 2000, Bostman Pihlajamaki nghiên cứu 2528 bệnh nhân phẫu thuật kết hợp xương nẹp vít tự tiêu thấy tỷ lệ có phản ứng bất lợi PLLA 0,2%, với PGA 5,3% [48] Theo nghiên cứu Peltoniemi khơng có phản ứng thể PLA [83, 84] Theo báo cáo Ashammaki (2003), 165 trường hợp sử dụng nẹp vít tự tiêu làm PLLA để kết hợp xương vùng sọ mặt cho trẻ em, kết quả: tốt 42 -75%; tốt 23-58%; thất bại 0-2% Tỉ lệ biến chứng 7,3%, bao gồm: nhiễm trùng, tiêu xương, đái nhạt, chậm liền da Tuy nhiên biến chứng khơng có ảnh hưởng đến kết điều trị cuối [40] Năm 2005, Eppley công bố nghiên cứu dài hạn hệ thống nẹp vít tự tiêu PLLA-PGA trẻ em bị bệnh vòm sọ 1883 bệnh nhân bị dính khớp vùng sọ 12 phẫu thuật viên điều trị địa điểm khác năm Kết quả: nhiễm trùng sau mổ 0,4%; phải mổ lại 0,3% [65] Năm 2007, nhóm tác giả Robert M Laughlin, Michael S Block, Randall Wilk, Randolph B Malloy, John N Kent nghiên cứu sử dụng nẹp vít tự tiêu 50 đường gãy xương hàm [87] -8- Như tác giả kết luận nẹp vít tự tiêu có hiệu an tồn để phục hồi cấu trúc xương vùng sọ - mặt, xương hàm xương hàm [77], [92] Ích lợi nẹp vít tự tiêu lớn so với nguy cơ, đặc biệt trẻ em người trẻ tuổi [41], [64] Hiện nay, nước Mỹ, Đức, Phần Lan, Hàn Quốc, Isarel, Đài Loan…đã sản xuất sử dụng tương đối phổ biến loại vật liệu 1.1.2.2 Tại Việt Nam Từ năm 2006, nẹp vít tự tiêu bắt đầu áp dụng số bệnh viện, trung tâm lớn như: Bệnh viện Răng hàm mặt trung ương, Bệnh viện Việt Nam - Cuba Hà Nội, Bệnh viện Răng Hàm Mặt Tp Hồ Chí Minh, Trung tâm Răng Hàm Mặt Tp Hồ Chí Minh, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, Bệnh viện E Tuy nhiên nghiên cứu vấn đề cịn chưa nhiều, có số báo cáo vấn đề Hà Nội Nguyễn Đình Phúc (Bệnh viện Việt Nam-Cuba), Nguyễn Danh Toản năm 2010 Nguyễn Kỳ Nhân năm 2011 bảo vệ thành công luận án tiến sĩ ứng dụng nẹp vít tự tiêu điều trị gãy xương hàm dưới, gị má cung tiếp Trường Đại học Y Hà Nội [8] 1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU XƯƠNG HÀM DƯỚI LIÊN QUAN ĐẾN CHẤN THƯƠNG Vùng hàm bao gồm xương hàm (thực hai xương khớp lại với vị trí cằm) tổ chức phần mềm bao quanh xương hàm (XHD) Giới hạn: Phía má xương hàm trên, phía bờ XHD, phía trước cằm, phía sau bờ sau ngành lên XHD - 102 - - Khi người bệnh có tổn thương phối hợp khác gãy xương chi, gãy xương đòn… cần hội chẩn đưa định phối hợp phẫu thuật tốt cho bệnh nhân Trong 60 BN nghiên cứu, có số BN đa chấn thương có kèm theo thương tổn chi trên, chi dưới, xương địn,… chúng tơi tiến hành song song kíp phẫu thuật cho bệnh nhân (1 kíp phẫu thuật hàm mặt, kíp phẫu thuật chấn thương) để theo dõi, gây mê chăm sóc hậu phẫu tốt cho BN Khi người bệnh có chấn thương sọ não, thái độ xử trí phải ưu tiên cứu sống tính mạng người bệnh cịn chấn thương hàm mặt giải sau, hay có chảy máu cần xử trí chống chảy máu, cầm máu, bồi phụ máu dịch, giải phóng đường hơ hấp, chống shock phù não Sau thái độ xử trí có tổn thương liên quan đến chấn thương sọ não: - Nếu Glasgow từ 10 - 12 điểm: theo dõi mổ cho bệnh nhân sau loại trừ xuất huyết máu tụ nội sọ, thông thường từ ngày - ngày sau tổn thương - Nếu Glasgow từ - 10 điểm: cần theo dõi có định phẫu thuật số lên đến 10 - 12 điểm Thường thường phải sau 10 - 14 ngày phẫu thuật - Nếu có tổn thương nội sọ, hôn mê, Glasgow từ - điểm: phải chờ từ 14 - 20 ngày, có định hội chẩn hồi sức, gây mê phẫu thuật Trong phạm vi giới hạn nghiên cứu đề tài, tiến hành đánh giá bước đầu kết điều trị gãy XHD nhóm nghiên cứu theo mốc thời gian trước viện, tuần sau viện, đến tháng sau điều trị với tiêu chí phục hồi giải phẫu, phục hồi chức thẩm mỹ - 103 - 4.3.1 Đánh giá kết theo thời gian: a Kết điều trị viện - Đánh giá kết chung viện Khi viện tức sau phẫu thuật - 10 ngày, lúc BN buộc cố định hai hàm cung Tiguersted nút Ivy Việc đánh giá kết điều trị chủ yếu dựa vào tình trạng vết mổ, khớp cắn, hình ảnh Xquang sau phẫu thuật BN Kết tốt vết mổ nề khơng nề, khơng chồng mép, cắt liền sẹo tốt, khớp cắn tốt, chạm tư lồng múi tối đa, cố định chắc, hình ảnh Xquang bờ xương gãy khơng di lệch không biến dạng Kết vết mổ nề nhiều, cố định hai hàm lỏng phải cố định lại, hình ảnh Xquang bờ xương di lệch khớp cắn Theo Bảng 3.14 Trong nghiên cứu kết tốt 80% nhóm NVTT 76,7% nhóm Titanium Kết 20% nhóm NVTT 23,3% nhóm Titanium, vết mổ cịn sưng nề nhẹ, BN có kích thích nhẹ vùng đặt nẹp, gặp BN gãy XHD có gãy cổ lồi cầu, gãy góc hàm phối hợp với gãy cành ngang hay vùng cằm BN đến muộn có tổn thương sọ não phối hợp So sánh kiểm định Khi bình phương với độ tin cậy 95% cho thấy khác biệt ý nghĩa thống kê với p >0,05 Khơng có kết giai đoạn chưa đánh giá trình liền xương lâm sàng X quang Một nghiên cứu tương tự nhóm tác giả Robert M Laughlin, Michael S Block, Randall Wilk, Randolph B Malloy John N Kent (2007) tiến hành 50 đường gãy xương hàm vị trí vùng cằm, thân xương, góc hàm cành cao kết hợp nẹp tự tiêu so sánh với kết hợp xương nẹp vít kim loại kết cho thấy tất bệnh nhân liền xương tốt [87] - 104 - - Đánh giá kết theo số lượng đường gãy, tổn thương phối hợp vị trí kết hợp xương + Bảng 3.15 cho thấy: Đối với gãy đường: Kết tốt đạt 89,3% (25/ 28 BN gãy đường nhóm), 17/ 18 BN nhóm NVTT có kết tốt Gãy đường có kết (10,7%) nhóm bệnh nhân có tổn thương sọ não phối hợp Gãy đường có kết tốt đạt 73,3% (22/ 30 BN), kết 26,7% (8/ 30 BN) gồm BN gãy XHD có gãy cổ lồi cầu, gãy góc hàm phối hợp với gãy cành ngang hay vùng cằm bệnh nhân đến muộn có tổn thương sọ não phối hợp Các BN gãy đường có kết Kết khẳng định việc kết hợp XHD nẹp vít tự tiêu nên áp dụng với gãy XHD đường, đường + Theo Bảng 3.16 cho thấy: Đối với gãy XHD đơn thuần, kết tốt đạt 86,4% (38/ 44 BN), nhóm NVTT 80% (20/ 25BN) nhóm Titanium 94,7% (18/19 BN) 02 BN gãy XHD + GMCT kết hợp xương NVTT BN có tổn thương phối hợp gãy xương chi, tổn thương khớp đạt kết tốt Tuy nhiên, 100% bệnh nhân có tổn thương sọ não phối hợp (8,3%) đạt kết + Theo Bảng 3.17 cho thấy: Đối với kết hợp xương vị trí: kết tốt 88,2% (30/ 34 BN), nhóm NVTT 18/22 = 81,8% chủ yếu vùng cằm cành ngang, 100% BN nhóm Titanium KHX vị trí đạt kết tốt Kết nhóm NVTT 4/22 = 18,2%, gồm BN gãy XHD có kèm theo gãy cổ lồi cầu (1 bên bên), tổn thương sọ não phối hợp Kết hợp xương vị trí: Kết tốt đạt 70% (14/ 20 BN) Kết (30%) gồm bệnh nhân gãy XHD nhiều vị trí (2, vị trí) đặc biệt - 105 - vùng góc hàm, cành ngang, cổ lồi cầu (có thể kết hợp thêm yếu tố thời gian đến muộn) BN có tổn thương sọ não phối hợp Kết hợp xương vị trí: Kết tốt đạt 3/6 BN, có BN gãy cành ngang, góc hàm GMCT KHX NVTT cho kết tốt Kết bệnh nhân có tổn thương nặng gãy cành ngang bên, gãy XHD phối hợp gãy XHT bên Tóm lại, mặt định việc kết hợp xương hàm nẹp vít tự tiêu phương pháp áp dụng cho xương hàm vùng cằm, vùng cành ngang vùng góc hàm khơng có di lệch; đường gãy khơng phức tạp nên áp dụng với hai đường gãy Không áp dụng với đường gãy vụn, di lệch nhiều, gãy có khuyết hổng xương, gãy cành cao, gãy cổ lồi cầu hay có tổn thương sọ não phối hợp 4.3.1.2 Đánh giá kết sau tuần Bảng 3.18 Cho thấy: Sau viện tuần số BN khám lại 26 nhóm NVTT 25 nhóm Titanium Trong nghiên cứu chúng tơi, hầu hết tất BN tháo bỏ cố định hai hàm tuần (chỉ trừ trường hợp BN nẹp vít tự tiêu cố định tuần), tỷ lệ BN đạt kết tốt 86,3% (44/ 51 BN), kết nhóm NVTT (88,5%) Titanium (84%) tương đương với p >0,05 Kết tốt thể dấu hiệu vết mổ liền sẹo đẹp, khớp cắn tốt miệng há bình thường (> 3cm) Trên hình ảnh Xquang dấu hiệu liền xương biểu cứng hóa bờ xương khe hở nơi mà xương không nối cầu vị trí gãy Rất nhiều đơn vị xơ hóa chuyển thành đơn vị xương hóa Di động khơng thích hợp, nắn chỉnh khơng hồn thiện, nhiễm khuẩn, thiếu máu ni, dinh dưỡng chuyển hóa khơng thích hợp ngun nhân gây hậu không liền xương gãy XHD Tỷ lệ chiếm 13,7%, đa số BN có tổn thương phối hợp - 106 - vị trí khác XHD cành ngang, góc hàm, cổ lồi cầu xương vùng mặt khác (GMCT, XHT), BN có tâm lý sợ đau há miệng Trong nghiên cứu chúng tơi khơng có kết sau tuần điều trị 4.3.1.3 Đánh giá kết sau 3-6 tháng Sau - tháng việc đánh giá giải phẫu, chức thẩm mỹ cho bệnh nhân cho kết xác tổn thương phù nề phần mềm ổn định, ổ xương gãy can xơ liền tốt, bệnh nhân hoạt động chức tham gia vào hoạt động xã hội tương đối bình thường, giai đoạn có biến chứng muộn xảy để bác sỹ điều trị can thiệp Kết Bảng 3.19 cho thấy số bệnh nhân tái khám 43 (23 nhóm NVTT 20 nhóm Titanium), kết tốt đạt 93% (40/ 43 BN), tương đương nhóm NVTT (95,7%) Titanium (90%) với p > 0,05 Một số BN há miệng mức độ khám lại lúc tuần tiếp tục hướng dẫn tăng cường tập há miệng cho kết tốt khám lại sau - tháng Tỷ lệ 6,9 % (nhóm NVTT 4,3%, nhóm Titanium 10%), 02 trường hợp có vết thương phần mềm dập nát khuyết hổng sau mổ để lại sẹo xấu 01 trường hợp khớp cắn sai nhẹ BN gãy XHD có gãy cổ lồi cầu Lefort phối hợp Trong nghiên cứu chúng tơi khơng có kết 4.3.2.Đánh giá kết theo mục đích điều trị 4.3.2.1 Về giải phẫu Việc đánh giá mặt phục hồi cấu trúc giải phẫu, dựa vào mức độ cân đối khuôn mặt so sánh tư khác bệnh nhân thẳng mặt, tư nghiêng sang bên, tư ngửa mặt để quan sát cân đối bên mặt qua đường Ngoài việc đánh giá khớp cắn bệnh nhân quan trọng tham chiếu hình ảnh phim Xquang, chúng - 107 - ta khơng nhìn thấy hình ảnh nẹp vít sinh học tự tiêu tính khơng cản quang mà nhìn thấy hình lỗ khoan để bắt vít Biều đồ 3.5 cho biết: Kết tốt giải phẫu sau tuần điều trị đạt mức cao chiếm 90,2% (46/ 51 BN), khơng có khác biệt nhóm NVTT (92,3%) Titanium (88%) với p > 0,05 Kết chiếm 9,8% (5/ 51 BN), trường hợp nằm nhóm BN có tổn thương phối hợp nên chưa cho kết tốt thời gian Sau - tháng tỷ lệ tốt tăng lên đạt 97,7% (42/43 BN), tỉ lệ giảm xuống cịn 2,3% 100% BN nhóm NVTT sau - tháng đạt kết tốt giải phẫu 4.3.2.2.Về chức năng: Đánh giá kết chức tuần thứ sau phẫu thuật, thông qua việc bệnh nhân phát âm, ăn nhai thức ăn mềm, việc thực chức liên quan, khả làm, sử dụng giả có Bảng 3.25 cho biết: Kết tốt chức sau tuần đạt 88,2% (45/ 51 BN), kết tương đương nhóm NVTT (88,5%) Titanium (88%) Kết 11,8%, gồm trường hợp có tổn thương phối hợp gãy vị trí khác XHD (cành ngang, góc hàm, cổ lồi cầu) xương vùng mặt (XHT, GMCT), bệnh nhân chủ yếu than phiền cảm giác chưa bình thường ăn nhai, có cảm giác khó chịu vùng lồi cầu bị gãy, há miệng chưa tốt - tháng sau điều trị kết tốt tăng cao đạt 97,7% (42/43 BN), tỷ lệ giảm xuống 2,3% (sau tháng điều trị hướng dẫn tập há miệng trường hợp nhóm Titanium há miệng mức độ gặp BN phải mổ lại tuyến chuyển lên) - 108 - 4.3.2.3 Về thẩm mỹ Vấn đề thẩm mỹ ngày quan trọng với bệnh nhân, người bệnh quan tâm đến việc phục hồi thẩm mỹ từ sớm quan tâm ngày gia tăng, chi tiết theo thời gian Trước kia, bệnh nhân mong muốn khỏi bệnh ngày bệnh nhân quan tâm tới thẩm mỹ từ chưa phẫu thuật Việc đánh giá tiêu chí phụ thuộc vào mức độ cân đối khuôn mặt, sẹo liền đẹp không hoạt động quan biểu lộ cảm xúc Bảng 3.21 cho thấy: Sau tuần điều trị kết tốt thẩm mỹ đạt mức trung bình 78,4% (40/ 51 BN), kết tốt nhóm NVTT 80,6% Titanium 76%, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Tỷ lệ mức 21,6% (11/ 51 BN), đa số BN số BN gãy XHD kết hợp với gãy xương hàm mặt khác trường hợp mổ da qua vết rách cũ, BN thường có biểu lo ngại vết sẹo mổ Sau - tháng tỷ lệ tốt lên đạt mức 93% (40/ 43 BN), tỷ lệ giảm cịn 7% Khơng có kết khơng có trường hợp sẹo xấu co kéo khiến BN than phiền nhiều hay phải mổ sửa sẹo 4.4 BIẾN CHỨNG Theo tác giả Robert Ramond [86], biến chứng gãy XHD hay gặp nhiễm trùng viêm xương Nhân tố góp phần vào biến chứng đường gãy, nghiện rượu rối loạn chuyển hoá, thời gian từ chấn thương đến điều trị, di lệch mảnh gãy, không tuân thủ định bác sĩ nhiễm trùng phẫu thuật can thiệp theo đường miệng hay mặt Các trường hợp vết thương gãy hở, bẩn có nguy nhiễm trùng hậu phẫu cao, nhập viện cần sử - 109 - dụng kháng sinh theo đường tiêm truyền Bảng 3.22 cho thấy 60 BN nghiên cứu tỷ lệ có tai biến, biến chứng 6,7% (4/ 60 BN) Với nhóm NVTT, việc theo dõi, đánh giá tương hợp vật liệu với thể Tuy nhiên, tất đối tượng nghiên cứu có BN bị tai biến gãy vít, gãy nẹp phẫu thuật thay chỗ Không gặp biến chứng nhiễm trùng sau mổ khơng có trường hợp có dấu hiệu phản ứng thải loại vật liệu Theo nghiên cứu nhóm tác giả Robert M Laughlin, Michael S Block, Randall Wilk, Randolph B Malloy, John N Kent, DDS (2007) [87] cho thấy có 3/ 50 vị trí (6%) có biểu nhiễm trùng sau mổ điều trị sau tuần kiểm tra thấy liền xương tốt, không bệnh nhân phải mổ lại, q trình bắt vít có 12 vít gẫy mũ thay chỗ Nhóm Titanium gặp BN có biến chứng nhiễm trùng sau mổ phản ứng nẹp điều trị nội khoa: kháng sinh, chống viêm kết hợp chăm sóc chỗ vết mổ mổ lại Ở Việt Nam, nhiều yếu tố điều kiện vệ sinh, khả quản lý BN ý thức nên nằm đường gãy thường nhổ bỏ Trong 60 BN nghiên cứu, ý tới nằm đường gãy, hai bên đường gãy lung lay độ 3, độ nhổ khâu huyệt ổ Một số trường hợp nằm bên cạnh đường gãy bị vỡ phần thân cung hàm phẫu thuật thường để lại hướng dẫn BN sau tháo cố định hai hàm nên chữa Trong phẫu thuật gãy XHD nhiều đường cần đặc biệt quan tâm tới đường gãy - 110 - Tóm lại, tất biến chứng xảy sau điều trị phụ thuộc vào yếu tố khách quan BN yếu tố chủ quan bác sĩ điều trị [29] Yếu tố khách quan từ phía BN bao gồm yếu tố: thời gian bệnh nhân đến khám, mức độ tổn thương, tác nhân gây chấn thương, thể trạng BN, ý thức người bệnh cách tự chăm sóc, vệ sinh vết mổ theo lời dặn bác sĩ điều trị sau viện Yếu tố chủ quan từ bác sĩ điều trị: Khám chẩn đốn xác, xử trí kịp thời, tơn trọng ngun tắc vơ trùng phẫu thuật Cần loại bỏ hết nguyên nhân gây biến chứng (mảnh xương vụn khơng cịn dính vào màng xương, bệnh lý đường gãy, dẫn lưu đóng vết mổ tốt ), điều trị thuốc đủ, dặn kỹ BN trước sau phẫu thuật 4.5 HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP KẾT HỢP XHD BẰNG NẸP VÍT TỰ TIÊU Phương pháp điều trị kết hợp XHD nẹp vít tự tiêu cho kết khơng khác biệt với việc sử dụng nẹp vít Tianium định chặt chẽ, xác: áp dụng cho XHD vùng cằm, vùng cành ngang vùng góc hàm khơng có di lệch; đường gãy không phức tạp nên áp dụng với hai đường gãy Không thể áp dụng với đường gãy vụn, di lệch nhiều, gãy có khuyết hổng xương, gãy cành cao, gãy cổ lồi cầu hay có tổn thương sọ não phối hợp phẫu thuật sử dụng nẹp Titanium Cần cân nhắc điều kiện kinh tế định sử dụng NVTT trường hợp gãy XHD phối hợp gãy xương khác vùng mặt (GMCT, XHT) Trong trình nghiên cứu, nhận thấy việc áp dụng NVTT điều trị gãy XHD thể số ưu điểm sau: - Ưu điểm lớn bệnh nhân khơng phải tiến hành mổ lại hai để lấy bỏ nẹp vít, điều có ý nghĩa với bệnh nhân nữ; qua giúp BN - 111 - nhanh chóng lấy lại tự tin tái nhập cộng đồng, lo lắng việc phải tháo bỏ chất liệu - Là loại vật liệu bảo quản vơ trùng tuyệt đối, q trình tiến hành nghiên cứu chưa gặp bệnh nhân có biến chứng nhiễm trùng vết mổ viêm xương - Là vật liệu sinh học không gây ảnh hưởng đến thăm dị chẩn đốn hình ảnh (Xquang, MRI) - Về thẩm mỹ: Khơng có khác biệt với việc sử dụng nẹp Titanium NVTT không chiếm thể tích nhiều so với nẹp maxi Titanium Về nhược điểm: - Giá thành cao, BN phải tốn thêm chi phí từ 5-6 triệu đồng cho đường gãy, khơng phải BN có điều kiện áp dụng - Là loại vật liệu có tác dụng chịu lực, chủ yếu có tác dụng lưu giữ cố định hai xương, trình nắn chỉnh cố định hai hàm quan trọng đòi hỏi phẫu thuật viên hàm mặt phải người có đủ kinh nghiệm Ngồi ra, đặc điểm phẫu trường nhỏ hẹp, vị trí xương có bề mặt phức tạp nên nguy phải định dạng nẹp nhiều lần dễ xảy ảnh hưởng đến chất lượng nẹp; sau bắt vít, phải tháo vít khó khăn, có nguy gãy trợt mũ vít [20] Chính thế, người PTV phải khám xét tỉ mỉ, lên phác đồ điều trị, phẫu thuật xác, cẩn thận trước phẫu thuật nẹp tự tiêu - Vì loại vật liệu khơng cản quang nên tiến hành phẫu thuật phải tiến hành chụp lại ảnh vị trí đặt nẹp để chứng minh cho bệnh nhân (gia đình bệnh nhân) Đây tiêu chuẩn quan trọng đạo đức tiến hành nghiên cứu - 112 - - Thời gian phẫu thuật thường phải kéo dài 20-30 phút so với phương pháp nẹp vít kim loại Như vậy, thời gian gây mê theo dõi sau mổ phải kéo dài - Thời gian cố định hai hàm thường kéo dài so với nẹp kim loại, thông thường - tuần (hiện hãng BIOMET khuyến cáo cố định - tuần) Do vậy, trình theo dõi chăm sóc hậu phẫu phức tạp Sau Bảng so sánh quy trình tiến hành phẫu thuật kết hợp xương hai phương pháp NVTT nẹp kim loại: Bảng 4.6: Quy trình phẫu thuật KHX NVTT nẹp kim loại Các bước STT Nẹp vít tự tiêu tiến hành Chuẩn bị bệnh Chỉ định hạn chế, chặt Chỉ định nhân Nẹp vít Titanium chẽ trường hợp Phương pháp vơ Gây mê nội khí quản cảm Đường rạch Giống phương pháp: Đường miệng Rạch da chủ động Qua vết thương có sẵn Tiến hành chỉnh xương nắn Cả hai phương pháp định bắt buộc nhau, thời gian kỹ thuật nắn chỉnh đường giải phẫu Khoan xương Tốc độ khoan chậm ≤ Tốc độ khoan 100v/phút nước có kèm cao từ 300-500 v/phút đến 1000v/phút Tiến hành uốn Phải thông qua Chỉ cần uốn thử thử nẹp mẫu uốn trước lần, sau tiến hành - 113 - hoạt hoá nẹp Taro bắt ln Bắt buộc phải áp dụng Khơng có công đoạn với nẹp tự tiêu (tiết kiệm thời gian) Đặt nẹp sát phương pháp Khơng có cơng đoạn xương bắt vít tiến hành song song (tiết kiệm thời với gian) nẹp vít tự tiêu, khâu lấy nẹp bắt vít vào xương phải cẩn trọng đề phịng gẫy nẹp vít xương Khâu phục hồi Giống 10 Cố định hai hàm Đều dùng phưong pháp Ivy, Tiguersted vít neo chặn 11 Theo dõi sau mổ Phải cẩn trọng 12 Thời gian cố định - tuần (tuỳ khuyến - tuần tuỳ thuộc cáo hãng) tính chất, vị trí tổn thương - 114 - KẾT LUẬN Qua thời gian tiến hành nghiên cứu sử dụng nẹp vít tự tiêu 60 bệnh nhân gãy xương hàm bao gồm 30 bệnh nhân điều trị nẹp vít tự tiêu 30 bệnh nhân điều trị nẹp vít Titanium khoa Chấn thương chỉnh hình hàm mặt Bệnh viện Răng hàm mặt Quốc gia khoa Răng hàm mặt Bệnh viện E [(từ tháng 1/2008 đến tháng 8/2012) ], xin đưa số kết luận sau: Hình thái lâm sàng gãy xương hàm dưới: - Gặp chủ yếu hình thái gãy bao gồm: + Gãy cành ngang: 51,7% + Gãy vùng cằm: 35% + Gãy góc hàm: 36,7% + Gãy cổ lồi cằm: 15% Chủ yếu gặp gãy xương hàm đơn (chiếm tỷ lệ 73,3%) - Tỷ lệ gặp gãy xương hàm đường gãy 46,7%; gãy đường 50%; gãy đường 3,3% - Gãy xương hàm phối hợp với tổn thương hàm mặt khác chiếm tỷ lệ 10%, phối hợp với chấn thương sọ não chiếm tỷ lệ 8,3% - Các dấu hiệu lâm sàng điển hình bao gồm: dấu hiệu đau chói chiếm 100%; sưng nề bầm tím chiếm 88,3%; sai, lệch lạc khớp cắn chiếm 73,3%; có gián đoạn cung chiếm 68,3%; tổn thương lợi chiếm 58,3%; há miệng hạn chế 51,7%; vết thương da chiếm 50% - Nguyên nhân chủ yếu Tai nạn giao thông chiếm 73,3% - Gặp nam nhiều nữ độ tuổi 19 – 39 tuổi chiếm 88% - 115 - Đánh giá kết việc điều trị gãy xương hàm phương pháp sử dụng nẹp vít tự tiêu so sánh với nẹp vít Titanium - Qua q trình phẫu thuật cho 30 bệnh nhân nẹp vít tự tiêu, theo dõi chăm sóc hậu phẫu biến chứng sau mổ gãy xương hàm phương pháp, chúng tơi nhận thấy khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê việc điều trị kết xương nẹp vít tự tiêu so sánh với nẹp vít Titanium kết điều trị - Ở đây, nhận thấy khác biệt định phẫu thuật kết hợp xương nẹp vít tự tiêu đòi hỏi phải hạn chế hơn, đường gãy đơn giản, đường gãy, vị trí đường gãy chủ yếu định cho gãy cành ngang (1-2 đường gãy), gãy góc hàm có di lệch đường gãy khơng nát vụn - Khơng thể áp dụng nẹp vít tự tiêu với đường gãy vụn, di lệch nhiều có khuyết hổng xương gãy cành cao, gãy cổ lồi cầu hay tổng tổn thương sọ não phối hợp - Có thể sử dụng phối hợp nẹp vít tự tiêu cho tổn thương xương hàm có tổn thương phối hợp với xương hàm gò má cung tiếp; Bệnh Viện E, tiến hành trường hợp cho kết khả quan Tóm lại, việc sử dụng nẹp vít tự tiêu phẫu thuật kết hợp xương hàm cho kết khả quan Tuy nhiên, kỹ thuật đòi hỏi chặt chẽ, định hạn chế giá thành cao nên định phương pháp phẫu thuật cần giải thích rõ ràng cho bệnh nhân người nhà biết rõ lợi ích việc sử dụng phương pháp nẹp vít tự tiêu Vấn đề lợi phẫu thuật lần đỡ gây phiền tối khó chịu cho bệnh nhân Phương pháp kết hợp xương nẹp vít tự tiêu áp dụng điều trị gãy xương hàm - 116 - KIẾN NGHỊ Qua việc nghiên cứu áp dụng nẹp vít tự tiêu điều trị gãy XHD Bệnh viện Răng hàm mặt Trung ương Bệnh viện E, chúng tơi có số kiến nghị sau: - Phương pháp điều trị kết hợp XHD nẹp vít tự tiêu mang lại nhiều lợi ích cho kết không khác biệt với việc sử dụng nẹp vít Tianium định chặt chẽ, xác Bởi vậy, cần giới thiệu nhân rộng phương pháp điều trị tới sở phẫu thuật hàm mặt để phục vụ cho người bệnh mức tốt - Vật liệu tự tiêu sử dụng nghiên cứu vật liệu nhập ngoại có giá thành cao, tương lai cần nghiên cứu sản xuất sản phẩm nước với giá thành thấp để phục vụ số đơng người bệnh Ngồi ra, cần có thêm nghiên cứu khác thời gian kéo dài với cỡ mẫu lớn - Chấn thương hàm mặt ngày gia tăng, nguyên nhân chủ yếu TNGT Do vậy, Nhà nước cần phải có biện pháp nâng cao chất lượng an tồn giao thơng như: giáo dục ý thức người tham gia giao thông, cải thiện hệ thống giao thông đường bộ, chất lượng hệ thống giao thông công cộng, khuyến khích người dân tham gia hệ thống giao thơng công cộng, giảm thiểu số lượng xe máy tham gia giao thông, thực nghiêm túc luật giao thông đường ... hợp xương hàm nẹp vít tự tiêu, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: ? ?Nghiên cứu áp dụng nẹp vít tự tiêu điều trị gãy xương hàm dưới? ?? nhằm hai mục tiêu sau: Nhận xét hình thái lâm sàng gãy xương. .. định hai hàm phải cố định thời gian ngắn tới hai tuần d) Sử dụng nẹp vít tự tiêu điều trị kết hợp xương Nẹp vít tự tiêu loại vật liệu tự tiêu sinh học nhắc đến gần 20 năm Nẹp vít tự tiêu sử dụng. .. điểm dịch tễ học gãy xương hàm so sánh hai phương pháp điều trị gãy góc hàm [16] 1.1.2 Lịch sử điều trị kết hợp xương vùng sọ mặt nẹp vít tự tiêu 1.1.2.1 Trên giới Nẹp vít tự tiêu (Resorbable