Hình thái và chức năng thất trái ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có tăng huyết áp tại bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên

Hình thái và chức năng thất trái ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có tăng huyết áp tại bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên Hình thái và chức năng thất trái ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có tăng huyết áp tại bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên luận văn tốt nghiệp thạc sĩ

1 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC CHUYÊN NGÀNH NỘI KHOA HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYP CÓ TĂNG HUYẾT ÁP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN Hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Tiến Dũng Học viên: Bùi Thị Quyên Thái Nguyên, tháng 11 năm 2012 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đƣờng (ĐTĐ) bệnh nội tiết rối loạn chuyển hóa phổ biến nhiều nƣớc, thách thức hệ thống chăm sóc sức khỏe tồn giới Bệnh ĐTĐ nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tƣ thứ năm nƣớc phát triển, bệnh đƣợc xem đại dịch nƣớc phát triển Theo tổ chức Y tế Thế giới, năm 2002 có 200 triệu ngƣời bị ĐTĐ, đến năm 2010 tăng lên 246 triệu ngƣời dự đoán đến năm 2025 số bệnh nhân ĐTĐ toàn giới vào khoảng 300- 330 triệu, 90% ĐTĐ typ Việt Nam nƣớc đƣợc xếp vào hàng quốc gia có tỷ lệ gia tăng bệnh ĐTĐ cao giới [31] Mặc dù có nhiều tiến chẩn đoán nhƣ điều trị bệnh song tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ tử vong tàn phế cao, nguyên nhân hàng đầu biến chứng tim mạch, có đến 75% trƣờng hợp tử vong bệnh nhân ĐTĐ biến chứng tim mạch [1] Biến chứng tim mạch bệnh nhân ĐTĐ tƣơng đối đa dạng phức tạp, 50% bệnh nhân ĐTĐ có biến chứng tim mạch từ lần đầu phát bệnh, nghĩa biến chứng tim mạch tiến triển cách thầm lặng nhiều năm trƣớc có biểu lâm sàng Đặc biệt, bệnh ĐTĐ mà có kèm tăng huyết áp (THA) làm gia tăng biến chứng tim mạch ĐTĐ THA hai bệnh lý bề khác biệt nhƣng thực tế thƣờng xảy bệnh nhân ĐTĐ, đặc biệt ĐTĐ typ Những nghiên cứu ĐTĐ yếu tố nguy cho thấy số ngƣời ĐTĐ kèm theo có tăng huyết áp lên tới 77,8% [79], gia tăng huyết áp bệnh nhân ĐTĐ typ thật yếu tố nguy đặc biệt đƣa đến suy tim, coi THA yếu tố nguy cao gây tai biến tim mạch bệnh nhân ĐTĐ Theo nghiên cứu Whitehall thực Anh đối tƣợng bệnh nhân ĐTĐ đƣợc theo dõi vòng 10 năm, nguy tử vong bệnh tim mạch bệnh nhân ĐTĐ có THA tăng gấp lần bệnh nhân ĐTĐ không THA [81] Trong suy chức tâm trƣơng thƣờng xuất trƣớc, chí giai đoạn bệnh chƣa có triệu chứng lâm sàng chức tâm thu cịn bình thƣờng Do vậy, việc đánh giá hình thái chức tim bệnh nhân ĐTĐ có THA cần thiết giúp cho ngƣời thầy thuốc đánh giá giai đoạn bệnh, tiên lƣợng đƣợc tiến triển bệnh có thái độ điều trị thích hợp Hiện nay, với phát triển mạnh mẽ khoa học kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh có nhiều phƣơng pháp để khảo sát hình thái chức thất trái nhƣ thông tim, chụp buồng tim, xạ hình tim , nhiên siêu âm tim trở thành phƣơng pháp thăm dị có ƣu kĩ thuật khơng xâm nhập, có độ xác cao, chi phí thấp, dễ thực lặp lại nhiều lần Ở Việt Nam có số nghiên cứu hình thái chức thất trái bệnh nhân ĐTĐ, nhiên cịn nghiên cứu chi tiết hình thái chức thất trái bệnh nhân đái tháo đƣờng typ có THA Vì vậy, chúng tơi nghiên cứu đề tài với mục tiêu sau: Đánh giá hình thái chức thất trái bệnh nhân đái tháo đƣờng typ có tăng huyết áp Phân tích mối tƣơng quan chức thất trái với số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Đái tháo đƣờng 1.1.1 Định nghĩa Hiện giới công nhận định nghĩa theo Ủy ban chẩn đoán phân loại bệnh đái tháo đƣờng Hoa Kỳ: "Đái tháo đƣờng nhóm bệnh chuyển hố có đặc điểm tăng glucose máu, hậu thiếu hụt tiết insulin, khiếm khuyết hoạt động insulin hai Tăng glucose máu mạn tính thƣờng kết hợp với huỷ hoại, rối loạn chức suy yếu chức nhiều quan đặc biệt mắt, thận, thần kinh, tim mạch máu" 1.1.2 Chẩn đoán đái tháo đường Tổ chức y tế giới WHO đƣa tiêu chuẩn để giúp chẩn đoán đái tháo đƣờng (1965 - 1979 - 1980 - 1985) Hiện tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đƣờng, đƣợc hiệp hội Đái tháo đƣờng Mỹ kiến nghị vào năm 1997 đƣợc nhóm chuyên gia bệnh Đái tháo đƣờng công nhận năm 1998, tuyên bố áp dụng năm 1999, có ba tiêu chí: - Glucose huyết tƣơng lúc đói ≥7,0 mmol/lít (126mg/dl) sau lần xét nghiệm - Glucose huyết tƣơng thời điểm ≥ 11,1 mmol/lít (200mg/dl) kèm theo triệu chứng tiểu nhiều, uống nhiều, sụt cân - Glucose huyết tƣơng sau uống 75g glucose ≥11,1 mmol/l (200mg/dl) Ngoài tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ WHO năm 1998 dựa vào glucose máu, Hiệp hội đái tháo đƣờng Hoa Kỳ (ADA) đề nghị đƣa thêm tiêu chuẩn chẩn đoán dựa vào HbA1c Ngƣời bệnh ĐTĐ có tăng glucose máu (nhƣ tiêu chuẩn WHO) HbA1c ≥ 6,5% [25],[34] 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh Đái tháo đường typ ĐTĐ typ bệnh không đồng nhất, bệnh mà tập hợp hội chứng khác Bệnh nhiều yếu tố gây nên Tình trạng kháng insulin thấy đƣợc hầu hết đối tƣợng bị ĐTĐ typ tăng đƣờng huyết xảy khả xuất insulin tế bào beta tụy không đáp ứng thoả đáng nhu cầu chuyển hố Tình trạng kháng insulin đƣợc cho tƣơng đối ổn định ngƣời trƣởng thành khơng có tình trạng lên cân Bên cạnh đó, tình trạng thiếu hụt insulin điển hình xảy sau giai đoạn tăng insulin máu nhằm để bù trừ cho tình trạng kháng insulin Giảm đáp ứng insulin kích thích carbonhydrat thấy đƣợc đối tƣợng bị rối loạn dung nạp glucose (IGT) rối loạn đƣờng máu lúc đói (IFG), nhƣng trở nên trội bệnh ĐTĐ xuất Kháng insulin giảm tiết insulin tƣơng tác lẫn trình phát triển bệnh Cuối cùng, suy tế bào beta tiến triển xảy suốt đời hầu hết đối tƣợng bị ĐTĐ typ 2, dẫn đến biểu tiến triển bệnh theo thời gian bệnh nhân cần phải điều trị phối hợp thêm, chí bao gồm điều trị bồi phụ insulin [66] Yếu tố di truyền đƣợc quy kết có vai trị đóng góp gây tình trạng kháng insulin nhƣng có lẽ giải thích cho 50% rối loạn chuyển hố Béo phì, béo bụng (tăng mỡ tạng), tuổi cao không hoạt động thể lực tham gia vào cách có ý nghĩa vào tình trạng kháng insulin theo nghiên cứu dịch tễ học, yếu tố đƣợc kết hợp với tăng tần suất mắc ĐTĐ typ Kháng insulin máu xảy tế bào mơ đích khơng đáp ứng thân tế bào chống lại tăng insulin máu Ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2, insulin không thực đƣợc tác động nhƣ ngƣời bình thƣờng Kháng insulin đƣợc nghiên cứu quan nhiều gan Chuyển hoá glucose tổ chức khơng tổng hợp đƣợc glycogen từ glucose rối loạn q trình oxy hố glucose tế bào Nhiều nghiên cứu chứng minh có mối tƣơng quan tăng mỡ gan với mức độ kháng insulin Nồng độ acid béo triglycerid tăng cao ngƣời béo phì bệnh nhân ĐTĐ Trƣớc bệnh ĐTĐ khởi phát, đối tƣợng có tình trạng kháng insulin thƣờng có tăng nồng độ insulin C- peptid để đáp ứng gia tăng nhu cầu chuyển hố thể Tình trạng thiếu hụt insulin tƣơng đối so với nhu cầu đƣợc đòi hỏi để bù trừ cho tình trạng kháng insulin dẫn tới tăng đƣờng huyết chẩn đoán bệnh ĐTĐ typ Khiếm khuyết khởi đầu tiết insulin tình trạng phóng thích insulin pha đầu dạng tiết giao động insulin Mối liên hệ lâm sàng khiếm khuyết sớm nói lên tình trạng tăng đƣờng huyết sau ăn Suy giảm tiết insulin thêm dẫn tới tình trạng ức chế khơng thoả đáng sản xuất glucose gan đƣợc biểu lâm sàng tình trạng tăng đƣờng huyết lúc đói Tăng đƣờng huyết tham gia vào trình gây suy giảm chức tế bào beta làm tình trạng thiếu hụt insulin tồi đi- tƣợng đƣợc biết dƣới tên gọi “ngộ độc glucose” (glucose toxicity) Tăng mạn tính acid béo tự do- đặc trƣng khác ĐTĐ typ 2, góp phần làm giảm tiết insulin gây tƣợng chết tế bào đảo tụy theo chƣơng trình Các thay đổi mơ bệnh học tụy đảo Langerhans bệnh nhân bị ĐTĐ typ lâu ngày bao gồm tình trạng tích tụ amyloid giảm số lƣợng tế bào beta sản xuất insulin Các liệu theo dõi dọc từ nghiên cứu tiến cứu bệnh ĐTĐ Anh ( UK Prospecitive Diabetes Study) gợi ý khả tiết insulin theo thời gian điều thƣờng gặp ĐTĐ typ Hiệp hội ĐTĐ Mỹ (ADA) phân nhóm khơng đồng rối loạn tăng đƣờng huyết nhƣ: “các loại đặc biệt khác đái tháo đƣờng” (“Other specific types of diabetes”) Thƣờng gặp nhóm rối loạn thể ĐTĐ thuốc hoá chất gây nên Các tác nhân gây bệnh điển hình bao gồm glucocorticoid, acid nicotinic, thiazid, thuốc chủ vận betaadrenergic, thuốc chống loạn thần khơng điển hình hệ số thuốc chống retrovirus Tăng đƣờng huyết tƣơng đối nhẹ nặng tiến hành điều trị Bệnh lý tuỵ gây tình trạng suy giảm insulin phần hoàn toàn Các bệnh nhân bị nhiễm thiết huyết tố xơ hoá thành nang giai đoạn tiến triển nặng đƣợc biểu tăng đƣờng huyết khơng có nhiễm xêtơn Viêm tuỵ cắt bỏ tuyến tuỵ, u tân sinh tuỵ bệnh tuỵ xơ sỏi gây suy giảm insulin cần điều trị insulin sớm tiến triển bệnh lý ĐTĐ đặc điểm loạt rối loạn di truyền Các bệnh nhân bị hội chứng Down, hội chứng Prader- Willi số rối loạn di truyền khác xuất ĐTĐ nhƣ hậu tình trạng béo phì Tăng đƣờng huyết loại khơng có nhiễm xêtơn từ nhẹ tới vừa đƣợc biểu ngƣời lớn trẻ tuổi có tiền sở gia đình gợi ý dạng di truyền theo tính trội biểu thể ĐTĐ gen đơn Các trƣờng hợp đƣợc dành cho thể ĐTĐ có tên MODY ( maturity- onset diabetes in the young) Xét nghiệm di truyền cho thấy có tới khuyết tật gen đƣợc biểu Tình trạng béo phì kháng insulin khơng phải đặc điểm đặc trƣng thể MODY Các thể ĐTĐ gặp khác đƣợc biểu tuổi trƣởng thành bao gồm khuyết tật gen ty lạp thể khuyết tật phân tử insulin thụ thể insulin ( kháng insulin typ A) [48],[66] 1.2 Đái tháo đƣờng tăng huyết áp Đái tháo đƣờng tăng huyết áp hai bệnh lý bề ngồi khác biệt nhƣng thực tế thƣờng xảy bệnh nhân đái tháo đƣờng, đặc biệt đái tháo đƣờng týp Trên lâm sàng khó phân biệt bệnh nguyên tăng huyết áp bệnh nhân ĐTĐ Phối hợp ĐTĐ tăng huyết áp làm tăng nguy biến chứng tử vong tim mạch bệnh nhân ĐTĐ Theo nghiên cứu Anh theo dõi vòng 10 năm, nguy tử vong bệnh tim mạch bệnh nhân ĐTĐ có tăng huyết áp tăng gấp đơi bệnh nhân ĐTĐ không tăng huyết áp[72] - Xác định tăng huyết áp bệnh nhân ĐTĐ: Theo Hiệp hội đái tháo đƣờng Hoa Kỳ (ADA) năm 2009 xác định tăng huyết áp bệnh nhân ĐTĐ ≥ 130/80 mmHg Do tầm quan trọng số huyết áp bệnh nhân ĐTĐ đánh giá tăng huyết áp bệnh nhân ĐTĐ cần tuân thủ theo số quy định: + Sử dụng máy huyết áp thủy ngân + Thực đo huyết áp lần + Bệnh nhân đƣợc nghỉ ngơi phút trƣớc đo huyết áp + Đo huyết áp tƣ để phát hạ huyết áp tƣ + Cần loại trừ tăng huyết áp phản ứng nhƣ tăng huyết áp áo choàng trắng, tác dụng thuốc điều trị ĐTĐ (insulin, sunfonylurea), tai biến tim mạch, stress… + Nếu có điều kiện theo dõi huyết áp 24 (Holter huyết áp 24 giờ) + Siêu âm Doppler động mạch hai chi dƣới, động mạc cảnh + Siêu âm tim + Microalbumin niệu + Soi đáy mắt + Đo số huyết áp tâm thu gọi số huyết áp cổ chân/ cánh tay (ABI)[41] 1.2.1 Đặc điểm động học chuyển hoá tăng huyết áp bệnh nhân đái tháo đường So với bệnh nhân không ĐTĐ, THA bệnh nhân ĐTĐ đặc điểm bao gồm tăng nhạy cảm muối, khoảng trũng huyết áp nhịp tim sinh lý đêm, gia tăng thải protein niệu, hạ huyết áp tƣ tăng huyết áp tâm thu đơn độc * Mất khoảng trũng huyết áp đêm - Ngƣời không THA phần lớn bệnh nhân THA có thay đổi huyết áp tần số tim 24 qua khảo sát monitoring Điển hình trị số huyết áp tăng cao thức dậy thấp ngủ - Khoảng trũng huyết áp trị số huyết áp giảm 10-15% Bệnh nhân đƣợc gọi khoảng trũng huyết áp trị số huyết áp ban đêm ngủ giảm < 10% so với trị số huyết áp ban ngày Bệnh nhân ĐTĐ bệnh nhân có hội chứng chuyển hố tim (cardiometabolic syndrome) có khoảng trũng huyết áp theo dõi monitoring 24 Điều quan trọng bệnh nhân gia tăng nguy đột tử bệnh nhồi máu tim Ngoài đo huyết áp lƣu động ghi nhận phì đại thất trái tăng thải protein niệu biến chứng quan đích THA Khoảng 30% bệnh nhân nhồi máu tim 50% bệnh nhân đột quỵ xảy khoảng thời gian sáng đến 12 trƣa Đây điều quan trong chiến lƣợc lựa chọn thuốc * Tăng thể tích máu nhạy cảm với chất muối Rối loạn cân muối thể tích dịch ngoại bào hậu không đồng THA Tần suất ĐTĐ nhạy cảm muối tăng theo tuổi Vì giảm lƣợng muối đƣa vào thƣờng kèm với giảm chế độ tiết thực khác nhƣ giảm chất béo, tăng lƣợng lali quan trọng đối tƣợng * Microalbumin niệu Trong ĐTĐ typ tình trạng xuất microalbumin niệu thƣờng phối hợp với kháng insulin, nhạy cảm muối, khoảng trũng huyết áp đêm với cấu thành hội chứng chuyển hoá THA tâm thu yếu tố quan trọng 10 tiến triển microalbumin niệu Thêm vào có gia tăng minh chứng microalbumin niệu thành phần hội chứng chuyển hoá phối hợp với THA * Tăng huyết áp tâm thu đơn độc Sự tiến triển xơ vữa động mạch bệnh nhân ĐTĐ, động mạch lớn dần tính dàn hồi trở nên cứng huyết áp tâm thu gia tăng cách tƣơng ứng hệ thống thành động mạch khơng cịn khả giãn lƣợng máu gia tăng từ thất trái đƣa đến THA tâm thu đơn độc Thêm vào có liên quan THA tâm thu với bệnh lý vi mạch mạch máu lớn bệnh nhân ĐTĐ 1.2.2 Sinh lý bệnh THA bệnh nhân ĐTĐ Sự liên quan THA, béo phì, kháng insulin ĐTĐ phức tạp THA chiếm tỷ lệ cao ngƣời ĐTĐ ngƣời không ĐTĐ Các lý làm gia tăng ƣu để phát triển thành ĐTĐ ngƣời THA nguyên phát đƣợc nghiên cứu Chúng bao gồm rối loạn thành phần tổ chức vân (nhiều mỡ giảm sợi co nhạy cảm chậm với insulin), giảm lƣu lƣợng máu đến tổ chức kết phì đại mạch máu, thƣa thớt mạch máu, co mạch rối loạn đáp ứng điều hòa hậu thụ thể insulin Trong bệnh nhân này, tăng huyết áp thƣờng phối hợp với thành tố hội chứng chuyển hóa nhƣ béo phì, tăng triglycerid Tỷ lệ microalbumin niệu nhóm tăng huyết áp 24% Các dấu chứng khác biệt sinh lý bệnh tăng huyết áp ĐTĐ type 2, tăng huyết áp ĐTĐ type liên quan chặt chẽ với thành tố hội chứng chuyển hóa tim [35] Microalbumin niệu dấu chứng lâm sàng bệnh thận ĐTĐ Đây yếu tố nguy bệnh thận ĐTĐ mà yếu tố nguy bệnh tim mạch bệnh nhân ĐTĐ Microalbumin niệu phản ánh rối loạn chức tế bào nội mạc tồn thể bao gồm thận DANH SÁCH BỆNH NHÂN TT HỌ VÀ TÊN TUỔI PHƢỜNG XÃ TÊN QUẬN TỈNH MÃ BN TRẦN NGỌC T 78 Phan Đình Phùng Thái Nguyên Thái Nguyên 4005453 DƢƠNG THỊ H 62 Phan Đình Phùng Thái Nguyên Thái Nguyên 4017369 NGUYỄN THỊ N 72 Phƣờng Phú Xá Thái Nguyên Thái Nguyên 5311842 PHẠM THỊ T 70 Phƣờng Phú Xá Thái Nguyên Thái Nguyên 7251792 ĐỒNG CÔNG C 70 X Sơn Cẩm H Phú Lƣơng Thái Nguyên 10057014 NGUYỄN VĂN Q 77 TT Giang Tiên H Phú Lƣơng Thái Nguyên 10852412 NGUYỄN VIẾT S 58 Phƣờng Phú Xá Thái Nguyên Thái Nguyên 7670043 NGUYỄN THỊ M 62 Phan Đình Phùng Thái Nguyên Thái Nguyên 6011085 VŨ THỊ P 48 Túc Duyên Thái Nguyên Thái Nguyên 6099001 10 NGUYỄN THỊ A 54 Quang Trung Thái Nguyên Thái Nguyên 8007188 11 MAI THỊ S 61 Tân Thịnh Thái Nguyên Thái Nguyên 9098545 12 BÙI XUÂN H 56 Hoàng Văn Thụ Thái Nguyên Thái Nguyên 6079557 13 NGUYỄN VĂN K 51 TT Chợ Chu H Định Hóa Thái Nguyên 10028862 14 NGUYỄN VĂN H 45 Hoàng Văn Thụ Thái Nguyên Thái Nguyên 12038206 15 NGUYỄN VĂN C 74 X Hùng Sơn H Đại Từ Thái Nguyên 6064815 16 NGUYỄN VĂN Đ 58 X Hóa Thƣợng H Đồng Hỷ Thái Nguyên 6125046 17 ĐỖ THỊ M 74 Tân Thành Thái Nguyên Thái Nguyên 7004546 18 NGUYỄN THỊ T 58 Gia Sàng Thái Nguyên Thái Nguyên 7159468 19 HOÀNG VINH T 53 X La Hiên H Võ Nhai Thái Nguyên 11157326 20 NGUYỄN VĂN T 63 X Sơn Cẩm H Phú Lƣơng Thái Nguyên 6061734 21 NGUYỄN THỊ H 58 Tân Long Thái Nguyên Thái Nguyên 8118599 22 BÙI MINH TÊ 73 X Đồng Bẩm H Đồng Hỷ Thái Nguyên 5294203 23 TRẦN HUY T 62 X Ký Phú H Đại Từ Thái Nguyên 7202071 24 PHẠM THỊ L 56 Hoàng Văn Thụ Thái Nguyên Thái Nguyên 3001831 25 MA THỊ C 62 Đồng Quang Thái Nguyên Thái Nguyên 4080229 26 ĐINH THỊ T 67 Quán Triều Thái Nguyên Thái Nguyên 4097978 27 NGUYỄN THỊ Y 57 TT Chùa Hang H Đồng Hỷ Thái Nguyên 6000289 28 NGUYỄN THỊ L 64 X Quyết Thắng Thái Nguyên Thái Nguyên 5012947 29 PHẠM XUÂN T 65 TT Chùa Hang H Đồng Hỷ Thái Nguyên 6080124 30 LÊ THỊ 85 X Cao Ngạn Thái Nguyên Thái Nguyên 7004421 31 VŨ THÚY H 73 Hoàng Văn Thụ Thái Nguyên Thái Nguyên 8062729 32 NGUYỄN THỊ N 79 X Sơn Cẩm H Phú Lƣơng Thái Nguyên 4018460 33 NGUYỄN ĐỨC T 45 Phƣờng Cam Giá Thái Nguyên Thái Nguyên 8032213 TT HỌ VÀ TÊN TUỔI PHƢỜNG XÃ TÊN QUẬN TỈNH 34 HOÀNG MINH T 63 Quang Trung Thái Nguyên Thái Nguyên 9068596 35 MAI VĂN TOÁN 60 Quang Trung Thái Nguyên Thái Nguyên 10135249 36 NGUYỄN MẠNH T 52 Hoàng Văn Thụ Thái Nguyên Thái Nguyên 4066752 37 NGUYỄN THỊ MAI P 40 Hƣơng Sơn Thái Nguyên Thái Nguyên 7150947 38 PHẠM HỒNG T 64 Quang Trung Thái Nguyên Thái Nguyên 4057730 39 ĐÀO DUY T 64 Túc Duyên Thái Nguyên Thái Nguyên 6013348 40 CAO VĂN T 72 Phan Đình Phùng Thái Nguyên Thái Nguyên 4089822 41 HỒNG NGỌC O 60 Phan Đình Phùng Thái Ngun Thái Nguyên 5008229 42 NGUYỄN QUÝ H 60 Trƣng Vƣơng Thái Nguyên Thái Nguyên 6061726 43 TRẦN VĂN P 55 Phan Đình Phùng Thái Nguyên Thái Nguyên 10045455 44 CHỬ THỊ HỢI 65 Đồng Quang Thái Nguyên Thái Nguyên 3005993 45 PHẠM THÀNH L 72 Tân Lập Thái Nguyên Thái Nguyên 8017958 46 HỒNG H 52 Hồng Văn Thụ Thái Ngun Thái Nguyên 6103300 47 BÙI VĂN H 50 X Động Đạt H Phú Lƣơng Thái Nguyên 12028667 48 NGÔ THỊ N 61 Quang Trung Thái Nguyên Thái Nguyên 8027703 49 NGUYỄN ĐỨC A 58 X Đồng Bẩm H Đồng Hỷ Thái Nguyên 5017296 50 NGUYỄN ĐỨC T 65 Phan Đình Phùng Thái Nguyên Thái Nguyên 10031873 51 PHẠM THỊ T 70 Quán Triều Thái Nguyên Thái Nguyên 6106613 52 NGÔ THỊ D 72 TT Chùa Hang H Đồng Hỷ Thái Nguyên 6128263 53 LÊ THỊ N 78 Gia Sàng Thái Nguyên Thái Nguyên 8087702 54 NGUYỄN ĐỨC T 59 Hoàng Văn Thụ Thái Nguyên Thái Nguyên 6080960 55 TRẦN THANH L 52 X Quyết Thắng Thái Nguyên Thái Nguyên 7271209 56 VŨ VĂN X 58 X Dân Tiến H Võ Nhai Thái Nguyên 9046070 57 LÊ THỊ T 56 X Dân Tiến H Võ Nhai Thái Nguyên 9143313 58 PHẠM THỊ X 70 Đồng Quang Thái Nguyên Thái Nguyên 3003830 59 NGUYỄN THỊ T 75 Quang Trung Thái Nguyên Thái Nguyên 4043140 60 HOÀNG ANH P 64 Quán Triều Thái Nguyên Thái Nguyên 11122927 61 TRẦN THỊ THU H 72 Quang Trung Thái Nguyên Thái Nguyên 4078165 62 ĐẶNG THỊ 55 X Huống Thƣợng H Đồng Hỷ Thái Nguyên 4115760 63 LÊ THỊ L 67 Phƣờng Phú Xá Thái Nguyên Thái Nguyên 6122701 64 ĐINH XUÂN L 68 Quang Vinh Thái Nguyên Thái Nguyên 3007345 65 NGÔ THỊ T 59 Gia Sàng Thái Nguyên Thái Nguyên 4011868 66 NGÔ DƢƠNG C 69 TT Chùa Hang H Đồng Hỷ Thái Nguyên 9007829 67 TRẦN THỊ HỒNG P 64 Hoàng Văn Thụ Thái Nguyên Thái Nguyên 12027703 68 HOÀNG ANH P 64 Quán Triều Thái Nguyên Thái Nguyên 11122927 MÃ BN TT HỌ VÀ TÊN TUỔI PHƢỜNG XÃ TÊN QUẬN TỈNH MÃ BN 69 NGÔ THỊ X 53 X Phấn Mễ H Phú Lƣơng Thái Nguyên 9127565 70 NGUYỄN THỊ H 69 Quán Triều Thái Nguyên Thái Nguyên 10093503 71 NGUYỄN THỊ L 64 X Đồng Bẩm H Đồng Hỷ Thái Nguyên 8012643 72 DƢƠNG H 78 Quán Triều Thái Nguyên Thái Nguyên 6009365 73 NGUYỄN THỊ H 51 X Bình Long H Võ Nhai Thái Nguyên 12035956 74 NGUYỄN VĂN V 61 Túc Duyên Thái Nguyên Thái Nguyên 7268978 75 LÊ XUÂN T 56 Đồng Quang Thái Nguyên Thái Nguyên 5298769 76 NGUYỄN THỊ X 55 Tân Long Thái Nguyên Thái Nguyên 7161286 77 ĐỖ THỊ M 84 Gia Sàng Thái Nguyên Thái Nguyên 4058220 78 NGUYỄN THỊ T 68 TT Giang Tiên H Phú Lƣơng Thái Nguyên 4078891 79 NGUYỄN TRUNG K 58 X Huống Thƣợng H Đồng Hỷ Thái Nguyên 5292004 80 MA THỊ E 57 X Yên Trạch H Phú Lƣơng Thái Nguyên 9079842 81 TRẦN VĂN T 79 X Linh Sơn H Đồng Hỷ Thái Nguyên 9079093 82 NGUYỄN QUỐC H 68 Hƣơng Sơn Thái Nguyên Thái Nguyên 4003427 83 NGUYỄN ĐĂNG P 77 Hoàng Văn Thụ Thái Nguyên Thái Nguyên 4020697 84 NGUYỄN THỊ S 62 Phan Đình Phùng Thái Nguyên Thái Nguyên 3002968 85 LÊ VĂN T 50 Đồng Quang Thái Nguyên Thái Nguyên 6105351 86 LÂM THỊ Đ 62 Hoàng Văn Thụ Thái Nguyên Thái Nguyên 4024869 87 NGUYỄN THỊ T 56 Phan Đình Phùng Thái Nguyên Thái Nguyên 5019446 88 PHẠM THỊ L 78 Phan Đình Phùng Thái Nguyên Thái Nguyên 7164740 89 PHẠM THỊ T 53 X Đồng Bẩm Thái Nguyên Thái Nguyên 8067027 90 LỮ THỊ L 78 X Sơn Cẩm H Phú Lƣơng Thái Nguyên 9156148 91 HOÀNG THỊ G 56 X Linh Thơng H Định Hóa Thái Ngun 4000966 92 TRẦN THỊ L 64 Trƣng Vƣơng Thái Nguyên Thái Ngun 4085215 93 NƠNG THỊ HỒNG T 67 Phan Đình Phùng Thái Nguyên Thái Nguyên 5030162 94 LƢƠNG THỊ H 63 Đồng Quang Thái Nguyên Thái Nguyên 9058974 95 BÙI THỊ H 53 Hoàng Văn Thụ Thái Nguyên Thái Nguyên 3001944 96 TRẦN VĂN T 60 X Quy Kỳ H Định Hóa Thái Ngun 7228060 97 HỒNG VĂN DƢ 64 X Quy Kỳ H Định Hóa Thái Nguyên 8047222 98 LẠI VĂN H 49 X Khe Mo H Đồng Hỷ Thái Nguyên 11102671 99 NGUYỄN T TRUNG T 51 Quang Trung Thái Nguyên Thái Nguyên 5003310 100 TRỊNH THỊ H 62 Phƣờng Phú Xá Thái Nguyên Thái Nguyên 5015248 101 NGƠ MẠNH Đ 77 Phan Đình Phùng Thái Ngun Thái Nguyên 3006518 102 LÊ THỊ T 55 Quang Vinh Thái Nguyên Thái Nguyên 6116872 103 NGUYỄN THỊ T 74 Gia Sàng Thái Nguyên Thái Nguyên 4024346 TT HỌ VÀ TÊN TUỔI PHƢỜNG XÃ TÊN QUẬN TỈNH MÃ BN 104 PHẠM THỊ P 60 Gia Sàng Thái Nguyên Thái Nguyên 5051760 105 VI VĂN Đ 46 X Bảo Linh H Định Hóa Thái Nguyên 9001067 106 TRẦN VĂN B 67 Tân Lập Thái Nguyên Thái Nguyên 4058007 107 PHẠM QUANG C 61 X Phú Đình H Định Hóa Thái Ngun 7207440 108 NGUYỄN VĂN T 48 X Quyết Thắng Thái Nguyên Thái Nguyên 6001146 109 KHÚC THỊ X 49 TT Đình Cả H Võ Nhai Thái Nguyên 9009329 110 PHẠM THỊ T 66 Phan Đình Phùng Thái Nguyên Thái Nguyên 4011790 111 HOÀNG MINH Q 82 Tân Lập Thái Nguyên Thái Nguyên 4033987 112 PHAN QUANG C 71 Phƣờng Phú Xá Thái Nguyên Thái Nguyên 8084792 113 NÔNG QUANG Đ 65 Quang Trung Thái Nguyên Thái Nguyên 10196968 114 VŨ QUÝ B 56 Gia Sàng Thái Nguyên Thái Nguyên 6007030 115 NGUYỄN THỊ M 73 X Cát Nê H Đại Từ Thái Nguyên 7188423 116 TRẦN THỊ T 68 Hoàng Văn Thụ Thái Nguyên Thái Nguyên 4001398 117 NGUYỄN THỊ L 65 Hoàng Văn Thụ Thái Nguyên Thái Nguyên 6079342 118 DƢƠNG THỊ T 59 X Bình Thành H Định Hóa Thái Ngun 7188872 119 HỒNG THỊ T 59 Phan Đình Phùng Thái Nguyên Thái Nguyên 8033229 120 TẠ VĂN T 60 X Cổ Lũng H Phú Lƣơng Thái Nguyên 9414024 121 ĐẶNG THỊ S 61 Phan Đình Phùng Thái Nguyên Thái Nguyên 5096486 122 NGUYỄN VĂN L 67 X Yên Lãng H Đại Từ Thái Nguyên 12005399 123 NGUYỄN QUỐC H 74 TT Sông Cầu H Đồng Hỷ Thái Nguyên 4007564 124 DƢƠNG VĂN S 75 X Nga My H Phú Bình Thái Nguyên 9143975 125 VI VĂN M 57 X Phú Đô H Phú Lƣơng Thái Nguyên 7203306 126 LÊ THỊ T 65 Quán Triều Thái Nguyên Thái Nguyên 9180925 127 ĐỖ THỊ V 57 TT Chùa Hang H Đồng Hỷ Thái Nguyên 11083583 128 TRẦN QUANG H 44 Túc Duyên Thái Nguyên Thái Nguyên 12125789 129 NGUYỄN MINH H 53 X Động Đạt H Phú Lƣơng Thái Nguyên 10157871 130 QUYỀN THỊ H 73 Đồng Quang Thái Nguyên Thái Nguyên 5030693 131 NGUYỄN THỊ S 54 X Động Đạt H Phú Lƣơng Thái Nguyên 11015599 132 NGUYỄN QUANG S 53 X Phấn Mễ H Phú Lƣơng Thái Nguyên 10044029 133 ĐỖ THỊ V 57 TT Chùa Hang H Đồng Hỷ Thái Nguyên 11083583 134 NGUYỄN KIM C 54 Phan Đình Phùng Thái Nguyên Thái Nguyên 3004459 135 NGUYỄN QUỐC T 59 X Khe Mo H Đồng Hỷ Thái Nguyên 4036754 136 SẦM THỊ Đ 58 Đồng Quang Thái Nguyên Thái Nguyên 6129378 137 NGUYỄN VĂN V 83 X Nam Mẫu H Ba Bể Bắc Kạn 9088522 138 LÈNG VĂN T 52 Phan Đình Phùng Thái Nguyên Thái Nguyên 11083047 TT HỌ VÀ TÊN TUỔI PHƢỜNG XÃ TÊN QUẬN TỈNH MÃ BN 139 LÊ L 69 Phan Đình Phùng Thái Nguyên Thái Nguyên 4008839 140 NGUYỄN THỊ L 76 X Sơn Cẩm H Phú Lƣơng Thái Nguyên 3004779 141 VŨ THANH X 54 Túc Duyên Thái Nguyên Thái Nguyên 5025020 142 NGUYỄN THỊ H 43 TT Chùa Hang H Đồng Hỷ Thái Nguyên 7013633 143 MA KHÁNH H 62 X Trung Hội H Định Hóa Thái Nguyên 5162548 144 NGUYỄN THỊ N 61 X Yên Trạch H Phú Lƣơng Thái Nguyên 6003835 145 LÊ HỒNG P 58 X Quyết Thắng Thái Nguyên Thái Nguyên 10017711 146 NGUYỄN PHÚC H 77 Trung Thành Thái Nguyên Thái Nguyên 10146428 147 NGUYỄN XUÂN T 60 Đồng Quang Thái Nguyên Thái Nguyên 11003839 148 NGUYỄN THỊ T 77 X Yên Ninh H Phú Lƣơng Thái Nguyên 10001989 149 TRẦN THỊ T 43 X Hóa Thƣợng H Đồng Hỷ Thái Ngun 11103008 150 NGƠ THỊ N 72 Phan Đình Phùng Thái Nguyên Thái Nguyên 5024845 151 BÙI ĐỨC L 72 Phƣờng Cam Giá Thái Nguyên Thái Nguyên 6106144 152 LÊ THỊ P 73 Đồng Quang Thái Nguyên Thái Nguyên 10016527 153 NGUYỄN ĐÌNH T 65 Trƣng Vƣơng Thái Nguyên Thái Nguyên 12036621 154 ĐINH THỊ N 53 Phƣờng Phú Xá Thái Nguyên Thái Nguyên 5310805 155 NGUYỄN MINH D 57 Đồng Quang Thái Nguyên Thái Nguyên 6114735 156 LƢỜNG THỊ H 65 X Bình Yên H Định Hóa Thái Nguyên 9077022 157 BÙI THỊ Y 54 X Yên Lãng H Đại Từ Thái Nguyên 10079329 158 NGUYỄN THỊ T 65 Hoàng Văn Thụ Thái Nguyên Thái Nguyên 3007170 159 LÊ THỊ KIM C 51 Hoàng Văn Thụ Thái Nguyên Thái Nguyên 5052912 160 LÊ THỊ H 59 X Cổ Lũng H Phú Lƣơng Thái Nguyên 7208197 LỜI CẢM ƠN Trong suốt trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn này, tơi nhận giúp đỡ quý báu thầy cô, anh chị, bạn bè đồng nghiệp gia đình Tơi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành sâu sắc tới: Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng quản lý đào tạo sau đại học, thầy cô giáo Bộ môn Nội trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên giúp đỡ suốt trình học tập hồn thành luận văn Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, tập thể khoa Thăm dò chức tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập nghiên cứu Xin cảm ơn bác sỹ, điều dưỡng, kỹ thuật viên khoa khám bệnh, khoa Sinh hóa Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên tạo điều kiện thuận lợi nhiệt tình giúp đỡ tơi q trình thu thập số liệu cho luận văn Tôi xin trân trọng cảm ơn Giáo sư, Phó Giáo sư, Tiến sỹ Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn Tiến sỹ Nguyễn Tiến Dũng – thầy giáo tận tình truyền đạt cho tơi kiến thức, kinh nghiệm quý báu, người trực tiếp hướng dẫn khoa học tạo điều kiện thuận lợi cho tơi hồn thành luận văn Tôi xin trân trọng cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp gia đình ln động viên chỗ dựa vững mặt cho tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Thái Nguyên, ngày 07 tháng 12 năm 2012 Tác giả Bùi Thị Quyên DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN ADA : American Diabetes Assosiation (Hiệp hội đái tháo đƣờng Hoa Kỳ) ASE : American Society of Echocardiography (Hội siêu âm Hoa Kỳ) BMI : Body Mass Index (chỉ số khối thể) CNTTr : Chức tâm trƣơng CNTT : Chức tâm thu CSCNCT : Chỉ số chức tim CSSA : Chỉ số siêu âm Dd : Đƣờng kính thất trái cuối tâm trƣơng Ds : Đƣờng kính thất trái cuối tâm thu DTE : Thời gian giảm tốc sóng E (ms) (%D) : Tỷ lệ co ngắn sợi ĐTĐ : Đái tháo đƣờng EF % : Ejection Fraction (Phân số tống máu) HDL-C : High density lipoprotein- cholesterol (lipoprotein có tỷ trọng phân tử cao) IVRT : thời gian giãn đồng thể tích IVSd : Bề dày cuối tâm trƣơng vách liên thất JNC : The Join National Committee (ủy ban liên quốc gia) LDL-C : Low density lipoprotein- cholesterol (lipoprotein có tỷ trọng phân tử thấp) LVDd : Đƣờng kính cuối tâm trƣơng thất trái LVMI : Chỉ số khối thất trái LVPWd : Bề dày cuối tâm trƣơng thành sau thất trái LVPWs : Bề dày cuối tâm thu thành sau thất trái RLCNTTr : Rối loạn chức tâm trƣơng RVT : Relative Wall Thickness (Bề dày thành thất tƣơng đối) THA : Tăng huyết áp WHO : World Health Oganization (Tổ chức y tế Thế giới) MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1: TỔNG QUAN 1.1 Đái tháo đƣờng 1.2 Đái tháo đƣờng tăng huyết áp 1.3 Hình thái chức thất trái bệnh nhân ĐTĐ 12 1.4 Siêu âm Doppler tim vai trò siêu âm Doppler đánh giá hình thái, chức thất trái 14 1.5 Tình hình nghiên cứu hình thái chức thất trái bệnh nhân ĐTĐ giới Việt Nam 24 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 26 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 27 2.3 Phƣơng pháp nghiên cứu 27 2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu 28 2.5 Phƣơng pháp thu thập số liệu 29 2.6 Xử lý số liệu 35 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1 Một số đặc điểm chung đối tƣợng nghiên cứu 36 3.2 Hình thái chức thất trái đối tƣợng nghiên cứu 40 3.3 Mối liên quan chức thất trái với số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân ĐTĐ typ có THA 46 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 54 4.1 Đặc điểm chung đối tƣợng nghiên cứu 54 4.2 Đặc điểm số xét nghiệm 58 4.2 Hình thái chức thất trái 59 4.3 Mối tƣơng quan chức thất trái với số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân ĐTĐ typ có THA 67 KẾT LUẬN 69 KHUYẾN NGHỊ 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp theo JNC VI 27 Bảng 2.2 Đánh giá số BMI cho ngƣời châu Á trƣởng thành (WHO- 2000) 31 Bảng 2.3 Tiêu chuẩn đánh giá cho ngƣời bệnh ĐTĐ theo WHO 2002 khuyến cáo Hội nội tiết- ĐTĐ (2009) 32 Bảng 2.4 Đánh giá chức tâm thu thất trái: theo ASE (2005) 35 Bảng 2.5 Đánh giá chức tâm trƣơng: Rối loạn chức tâm trƣơng thất trái dựa theo Appleton 35 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 36 Bảng 3.2 Đặc điểm giới hai nhóm nghiên cứu 36 Bảng 3.3 Đặc điểm thời gian phát bệnh đái tháo đƣờng đối tƣợng nghiên cứu 37 Bảng 3.4 Một số đặc điểm lâm sàng đối tƣợng nghiên cứu 38 Bảng 3.5 Đặc điểm số sinh hóa máu 39 Bảng 3.6 Tỷ lệ rối loạn lipid máu 39 Bảng 3.7 Hình thái thất trái siêu âm TM 2D 40 Bảng 3.8 Tỷ lệ bệnh nhân có biến đổi hình thái thất trái 40 Bảng 3.9 Các dạng tái cấu trúc thất trái 41 Bảng 3.10 Một số số khác đo siêu âm TM 2D nhóm 42 Bảng 3.11 Đánh giá chức tâm thu thất trái đối tƣợng nghiên cứu 43 Bảng 3.12 Phân bố rối loạn chức tâm thu thất trái 43 Bảng 3.13 Đánh giá chức tâm trƣơng thất trái đối tƣợng nghiên cứu 44 Bảng 3.14 Tỷ lệ rối loạn chức tâm trƣơng thất trái 44 Bảng 3.15 Phân bố rối loạn chức tâm trƣơng thất trái 45 Bảng 3.16 Tƣơng quan chức tâm thu thất trái với đặc điểm tuổi, giới, BMI, thời gian ĐTĐ 46 Bảng 3.17 Tƣơng quan chức tâm trƣơng thất trái với đặc điểm tuổi, giới, BMI, thời gian ĐTĐ 46 Bảng 3.18 Tƣơng quan chức tâm thu thất trái với thông số huyết áp 48 Bảng 3.19 Tƣơng quan số chức tâm trƣơng thất trái huyết áp 49 Bảng 3.20 Tƣơng quan chức tâm thu thất trái với số đƣờng máu 51 Bảng 3.21 Tƣơng quan chức tâm trƣơng thất trái với số đƣờng máu 51 Bảng 3.22 Tƣơng quan chức tâm thu thất trái với bilan lipid 53 Bảng 3.23.Tƣơng quan chức tâm trƣơng thất trái với bilan lipid 53 Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ giới với số tác giả 55 Bảng 4.2 So sánh tỷ lệ dày thất trái với số tác giả 62 Bảng 4.3 So sánh kiểu rối loạn CNTRr thất trái với số tác giả 66 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, ĐỒ THỊ Trang Biểu đồ 3.1 Đặc điểm chung giới đối tƣợng nghiên cứu 37 Biểu đồ 3.2 Phân bố tỷ lệ theo độ THA 38 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ phì đại thất trái nhóm ĐTĐ typ có THA 41 Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ đƣờng kính nhĩ trái nhóm ĐTĐ có THA 42 Đồ thị 3.1 Tƣơng quan IVRT tuổi 47 Đồ thị 3.2 Tƣơng quan IVRT thời gian ĐTĐ 47 Đồ thị 3.3 Tƣơng quan huyết áp tâm thu với EF 48 Đồ thị 3.4 Tƣơng quan IVRT với huyết áp tâm thu 50 Đồ thị 3.5 Tƣơng quan IVRT với huyết áp tâm trƣơng 50 Đồ thị 3.6 Tƣơng quan IVRT với HbA1c 52 Đồ thị 3.7 Tƣơng quan IVRT với glucose 52 DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình Vị trí đo cấu trúc thất trái TM 72 Hình Hình ảnh siêu âm Doppler bình thƣờng qua van hai 72 Hình Hình ảnh siêu âm Doppler qua van hai rối loạn chậm thƣ giãn 73 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan số liệu kết nghiên cứu luận văn thu thập trung thực chƣa đƣợc cơng bố cơng trình nghiên cứu khoa học khác Thái Nguyên, tháng 11 năm 2012 Học viên Bùi Thị Quyên 36,37,40,41,44,71,72 1-35,38,39,42,43,45-70,73-98 ... mạch bệnh nhân ĐTĐ có tăng huyết áp tăng gấp đơi bệnh nhân ĐTĐ không tăng huyết áp[ 72] - Xác định tăng huyết áp bệnh nhân ĐTĐ: Theo Hiệp hội đái tháo đƣờng Hoa Kỳ (ADA) năm 20 09 xác định tăng huyết. .. đái tháo đƣờng typ 2, bao gồm bệnh nhân đái tháo đƣờng typ không kèm tăng huyết áp bệnh nhân đái tháo đƣờng typ có kèm tăng huyết áp * Chẩn đốn bệnh ĐTĐ dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán TCYTTG năm 20 07... tháng 02 năm 20 12 đến tháng 09 năm 20 12 - Địa điểm: Khoa thăm dò chức năng, khoa Khám bệnh Bệnh viện Đa khoa trung ƣơng Thái Nguyên 2. 3 Phƣơng pháp nghiên cứu a Phƣơng pháp: phƣơng pháp nghiên