Sinh lý bệnh và miễn dịch

BỘ Y TÊ ■ PHẦN SINH LÝ BỆNH HỌC SÁCH ĐÀO TẠO BÁC sĩ ĐA KHOA TBhoệểtừ C h ủ b iê n : TB chAH m o chương trinh GS.TS VĂN ĐÌNH HOA GS NGUYỄN NGỌC LANH Khịng gây d ưng KMnggầydỊOig CytoUn d»ònfl vtém CytotdnvMm Ỉ6HN ) ị 1089 N H À X U Ấ T BẢN Y H Ọ C Cytokln vMm SINH LY BẸNH VA MIEN DỊCt ■ ■ PHẦN SINH LÝ BỆNH HỌC ■ ■ SÁCH ĐÀO TẠO BÁC sĩ ĐA KHOA Mã số: Đ.01.Y10 Chủ biên: GS.TS VĂN ĐÌNH HOA GS NGUYỄN NGỌC LANH NHÀ XUẤT BÀN Y HỌC HÀ NỘI-2011 ■ CHỈ ĐẠO BIÊN SOẠN: ■ ■ Vụ Khoa học & Đào tạo, Bộ Y tê CHỦ BIÊN: GS.TS Văn Đình Hoa GS Nguyễn Ngọc Lanh NHỮNG NGƯỜI BIÊN SOẠN: GS.TS Văn Đình Hoa GS Nguyễn Ngọc Lanh PGS.TS Phan Thị Thu Anh PGS.TS Trần Thị Chính PGS TS Nguyễn Thị Vinh Hà ThS Phạm Đăng Khoa TS Đỗ Hịa Bình TS Nguyễn Thanh Thúy THƯ KÝ BIÊN SOẠN: BS Lê Ngọc Anh THAM GIA TỔ CHỨC BẢN THẢO: ThS Phí Văn Thâm BS Nguyễn Ngọc Thịnh © B ản thuộc Bộ Y jtê (Vụ Khoa học Đào tạo) LỜI GIỚI THIỆU ■ Thực sô điều Luật Giáo dục, Bộ Giáo dục Đào tạo - Bộ Y tê ban hành chương trình khung đào tạo bác sĩ đa khoa Bộ Y tế tổ chức biên soạn tài liệu dạy - học môn sở, chuyên mơn chun ngành theo chương trình nhằm bưốc xây dựng tài liệu dạy - học chuẩn công tác đào tạo nhân lực y tế Sách “S in h lý bệnh Miễn d ịch - P hần S in h lý bệnh học” biên soạn dựa chương trình giáo dục Trường Đại học Y Hà Nội sở chương trình khung phê duyệt Sách biên soạn dựa sở “Kiến thức - Kỹ - Thái độ cần đạt tốt nghiệp bác sĩ đa khoa - KAS” Bộ Y tê với phương châm: Kiến thức bản, hệ thống, nội dung xác, khoa học; cập nhật tiến khoa học, kỹ thuật đại thực tiễn Việt Nam Sách “S in h lý bệnh ưà M iễn d ịch - P h ần S in h lý bệnh h ọc” biên soạn nhà giáo giàu kinh nghiệm tâm huyết Bộ môn Sinh lý bệnh Trường Đại học Y Hà Nội Sách Hội đồng chuyên môn thẩm định vào năm 2006 Bộ Y tế ban hành tài liệu dạy - học đạt chuẩn chuyên môn Ngành Y tê giai đoạn 2006 - 2010 Trong trình sử dụng sách phải chỉnh lý, bổ sung cập nhật Bộ Y tế xin chân thành cảm ơn giảng viên Bộ môn Miễn dịch - Sinh lý bệnh Trường Đại học Y Hà Nội dành nhiều cơng sức hồn thành sách, cảm ơn GS.TS Phạm Hoàng Phiệt đọc, phản biện để sách hồn chỉnh kịp thịi phục vụ cho cơng tác đào tạo nhân lực y tế Vì lần đầu xuất bản, chúng tơi mong nhận ý kiến đóng góp đồng nghiệp, bạn sinh viên độc giả để lần xuất sau hoàn thiện VỤ KHOA HỌC VA ĐÀO TẠO BỘ Y TỂ LỜI NÓI ĐẦU Cuốn sách “Sinh lý bệnh miễn dịch - Phần sinh lý bệnh học” dành đào tạo cho đối tượng bác sĩ đa khoa định hướng cộng đồng Họ cần trang bị kiến thức hệ thống sinh lý bệnh, mà chưa cần sâu đối tượng sau đại học Nhưng sau học bài, họ phải đạt trình độ tư ba mức sau đây: Trình bày lại điều học (theo mục tiêu ghi đầu bài); Vận dụng tốt kiến thức trước, dùng chúng giải thích số tượng bệnh lý lâm sàng liên quan tới học; Dùng điều học giải (về mặt lý thuyết) số tình giảng viên nêu Như vậy: - Nhiệm vụ người học dựa vào mục tiêu ghi đầu tự đọc nhà, sau tự lượng giá theo câu hỏi cuối - Nhiệm vụ giảng viên là: + Kiểm tra tự đọc học viên (kiểm tra theo mục tiêu), giải đáp điều sinh viên tự đọc chưa hiểu rõ Phấn đấu từ giò học lý thuyết lốp tiến tới giảng viên khơng thuyết trình lại mà kiểm tra giải đáp; + Nêu hướng dẫn số chủ đề thảo luận, vài tình để sinh viên tập vận dụng kiến thức sinh lý bệnh vào thực tiễn phòng chữa bệnh, giúp sinh viên dùng kiến thức học để giải thích tượng bệnh lý liên quan mà họ gặp ỏ cộng đồng Thời gian có hạn, sách “Sinh lý bệnh miễn dịch - Phần sinh lý bệnh học” biên soạn phục vụ cho đào tạo bác sĩ đa khoa hệ năm, lần tập trung chủ yếu vào phần bệnh lý đại cương, sô' bệnh thường gặp nhằm giúp sinh viên vận dụng tốt vào vấn đề mà thực tiễn đòi hỏi Tuy nhiên, chúng tơi khuyến khích sinh viên tham khảo thêm chi tiết sô" khác sách giáo khoa Sinh lý bệnh xuất trưóc Chúng tơi xin chân thành cảm ơn ý kiến đóng góp đọc giả để sách hoàn chỉnh H N ội, ngày 01 th n g 06 n ăm 2005 G S T S V ă n Đ ìn h H oa G S N guyễn N gọc L a n h CHỮ VIẾT TẮT AIDS Acquired Immuno Deíiciency Syndrom AMP Adenin monophosphat ATP Adenin triphosphat CD Cluster of Differentiation DNA Deoxyrìbonucleic Acid EBV Epstein Barr Virus G6PD Glucose phosphat dehydrogenase Hb Hemoglobin HBV Hepatitis B Virus HIV Human Immunodeíiciency Virus HP Helicobacter Pylori Ig Immunoglobulin IL Interleukin LP Lipoprotein LPS Lipopolysaccharide LT Leucotrien NADPH Nicotinamid Adenin Dinucleotid Phosphat PG Prostaglandin RNA Ribonucleic Acid SN/TN Sản nhiệt/Thải nhiệt TNF Tumor necrosis íactor MỤC LỤC • ■ Lời giớ i th iệ u Lời n ói đầu HỌC TR ÌN H 1 Giới thiệu mơn học sinh lý bệnh GS Nguyễn Ngọc L an h 18 Khái niệm bệnh GS Nguyễn N gọc L an h 29 Khái niệm bệnh nguyên GS.TS Văn Đ ình H oa Khái niệm vê bệnh sinh 35 GS TS Văn Đ ình H oa 45 Rối loạn chuyển hóa glucid GS TS Văn Đ ình H oa TS Đ ỗ H ịa B ình 56 Rối loạn chuyển hóa protid GS TS Văn Đ ình H oa Rối loạn chuyển hóa lipid 65 GS.TS Văn Đ ình H oa Rối loạn chuyển hóa nưốc điện giải 76 PG S.TS Trần T hị Chính Rối loạn thăng acid - base 88 PG S.TS T rần T hị Chính 10 Sinh lý bệnh vi tuần hoàn 100 PG S.TS P h an Thị Thu Anh 11 Sinh lý bệnh trình viêm 113 PG S.TS T rần T hị Chính 12 Sinh lý bệnh điều hịa thân nhiệt - Sốt 126 PG S.TS P han Thị Thu Anh 13 Sinh lý bệnh q trình lão hóa 140 GS Nguyễn N gọc L an h HỌC 14 TR ÌN H 156 Sinh lý bệnh tạo máu PG S.TS P h an T hị Thu Anh 15 Sinh lý bệnh hô hấp 170 ThS P h ạm Đ ăng K h oa 16 184 Sinh lý bệnh tuần hoàn TS Nguyễn T h an h Thúy GS TS Văn Đ ình H oa 17 Sinh lý bệnh tiêu hóa 198 PG S.TS Nguyễn Thị Vinh H 18 Sinh lý bệnh gan mật 213 ThS P h ạm Đ ăng K h oa 19 227 Sinh lý bệnh thận PGS.TS Nguyễn T hị V inh H 20 Sinh lý bệnh nội tiết 241 GS Nguyễn Ngọc L a n h T i liêu th a m k h ảo 255 Bài GIỚI THIỆU MÔN HỌC SINH LÝ BỆNH ■ ■ ■ MỤC TIÊU Trình bày định nghĩa mơn học, nội dung chương trình mơn học Trình bày vị trí, tính chất mơn học Trình bày bước, vai trị phương p h p thực nghiệm khám chữa bệnh, nghiên cứu khoa học ĐẠI CƯƠNG 1.1 Đ ịn h n g h ĩa S in h lý bệnh môn học nghiên cứu thay đổi chức thể, qu an , m ô t ế bào kh i chúng bị bện h Như môn Y học khác, sinh lý bệnh từ cụ thể tối tổng quát, từ tượng tối quy luật từ thực tiễn tối lý luận Từ trường hợp bệnh lý cụ thể, sinh lý bệnh nghiên cứu phát mô tả thay đổi hoạt động chức mức toàn thể, quan, tái mức mô, tế bào phân tử; từ rút quy luật riêng chi phối chúng Ở mức chung nữa, sinh lý bệnh rút quy luật lớn tổng quát chi phối thể, quan, mô tế bào mắc bệnh khác Vài ví dụ từ cụ thể tới tổng quát để rút quy luật từ riêng tới chung Rất nhiều bệnh có viêm, dù xảy quan có chức khác nhau: viêm tim, viêm da, viêm khớp, viêm gan , bệnh cụ thể diễn theo quy luật riêng Viêm tim không giống vối viêm gan Tuy nhiên, bệnh lại tuân theo quy luật chung hơn, quy lu ật viêm nói chung, trình bày Viêm Nhiều bệnh có rối loạn chuyển hóa: bệnh gan, nội tiết, suy dinh dưỡng, thận, xơ vữa động mạch , với biểu đa dạng khác quy luật riêng bệnh chi phối Các bệnh lại phụ thuộc vào số quy luật chung hơn; quy luật rối loạn chuyển hóa Sự tống quát hóa cao nghiên cứu sinh lý bệnh nhằm trả lời câu hỏi như: bệnh (nói chung) (?) bệnh diễn theo quy luật (?) trình lành bệnh tử vong diễn (?) S ự r a d ờù Sinh lý bệnh môn học tương đối trẻ, hình thành từ vài tràm năm từ hai nguồn nghiên cứu chủ yếu: - Những nghiên cứu áp dụng mơn Sinh lý học, nhà sinh lý học bắt đầu đo đạc, khảo cứu bệnh nhân nhằm phục vụ lâm sàng Trong khứ, ta thấy xuất phân mơn có tên gọi Sinh lý ứng dụng, sinh lý lâm sàng - Những nghiên cứu bệnh học đầu nghiên cứu hình thái (đại thể vi thể) chủ yếu mô quan hết hoạt động (ví dụ, xác, quan lấy khỏi thể) đủ điều kiện th-ì nhà Bệnh học dùng phương pháp thăm dị chức để nghiên cữu mơ quan hoạt động, nhò bệnh lý học nghiên cứu sâu đầy đủ hơn: thay đổi hình thái rối loạn chức 1.2 Nội dung m ôn học Khi sinh lý bệnh phát triển đầy đủ, định nghĩa bao gồm hai nội dung lốn sinh lý bệnh đại cương sinh lý bệnh quan - hệ thống • Sinh lý bệnh đ i cương: chia thành hai phần nhỏ: - Sinh lý bệnh trình bệnh lý chung, nghĩa q trình bệnh gặp ỏ nhiều bệnh cụ thể (viêm, sốt, rối loạn chuyển hóa, rối Loạn miễn dịch, lão hóa, đói, rối loạn phát triển mơ, sinh lý bệnh mô liên kết ), và: - Các khái niệm quy luật chung bệnh, như: Bệnh (các quan niệm); Ngun nhân nói chung bệnh; Cơ chế phát sinh, diễn biến, kết thúc bệnh nói chung; Tính phản ứng thể với bệnh • S in h lý bệnh q u a n : Nghiên cứu thay đổi hoạt động tạo huyết, hơ hấp, tuần hồn, tiêu hóa, chức gan, tiết, nội tiết, thần kinh k h i quan bị bệnh V Ị T R Í, TÍNH CHAT VÀ VAI T R Ị MƠN HỌC 2.1 VỊ tr í 2.1.1 M ơn c s c ủ a lă m s n g Sinh lý bệnh giải phẫu bệnh hai cấu thành mơn Bệnih lý học Nói hơn, bệnh lý học trình phát triển từ nghiên cứu lhình thái 10 + Tăng tính thấm mạch (với protein): Làm protein thoát qua vách mạch gian bào, làm áp lực thẩm thấu keo ngồi lịng mạch có xu hướng ngang vói mạch (triệt tiêu lực kéo nưóc về), áp lực thủy tĩnh tự đẩy nước Cơ chế tham gia loại phù: dị ứng (xuất chất gây tăng tính thấm thành mạch), trùng đốt, viêm, phù phổi (do hít phải ngạt chiến tranh), thực nghiệm tiêm nitrat bạc vào tĩnh mạch, trường hợp thiếu oxy ngộ độc + Tăng áp lực thẩm thấu gian bào: Gây ưu trương, giữ nước Cơ quan đào thải muối chủ yếu thận, với điều hòa aldosteron, loại phù hay gặp trong: viêm cầu thận, suy thận mạn (và cấp), hội chứng Conn (tăng tiết aldosteron) + Tắc bạch huyết: Lượng nước khỏi mao mạch trở đường bạch huyết không đáng kể, ứ tắc gây phù có đặc điểm: phù chậm, mơ xơ kịp phát triển phù kéo dài Gặp trong: viêm tắc bạch mạch, bệnh giun + Mật độ mô: Làm cho phù biểu sốm hay muộn, rõ rệt hay không, giúp ta phát phù thuận lợi Cịn thân mật độ mơ khơng tham gia chế gây phù - Các loại phù: + Phù toàn thân: Khi chế gây phù có tác dụng phạm vi tồn thân Ví dụ, suy thận làm Na ứ lại phạm vi toàn thân; suy dinh dưõng làm giảm lượng albumin chung + Phù cục bộ: Do chế cục gây ra: dị ứng, trùng đốt, viêm (tăng tính thấm cục bộ) chân voi, viêm bạch mạch (tắc bạch mạch cục bộ), phồng tĩnh mạch, thắt garơ, phù phổi, phù chi dưói có thai (tăng áp lực thủy tĩnh cục ) + Phù ngoại bào: Các loại phù phân tích + Phù nội bào: xảy nhiều Na+, ứ nưóc ngoại bào, thiếu oxy, rổi loạn chuyển hóa đưa đến nhược trương ngoại bào, nước di chuyển vào tế bào Gặp suy thượng thận, bệnh Addison, bù nước nhược trương điện giải đáng kể, tăng nưóc nội sinh chuyển hóa mạnh (sốt) Biểu rốỉ loạn tiêu hóa: chán ăn, nôn, mồ hôi (làm thêm điện giải cần cho đủ NaCl để cắt vịng xoắn) rối loạn thần kinh: mệt mỏi, uể oải, chuột rút, đau bắp thịt, co giật, mê man Trên thực tế, loại phù gặp lâm sàng, thường có (vài) chế chế phụ tham gia Ví dụ: Phù gan: giảm áp lực thẩm thấu keo, tăng áp lực tĩnh mạch cửa, ngồi cịn giảm hủy hormon, tăng thấm mạch Phù tim: Ngoài chế tăng áp lực thủy tĩnh, chế tiết 86 aldosteron, giảm tiết thận, tăng thấm mạch (do thiếu oxy nhiễm toan) Phù viêm: Do tăng áp lực thủy tĩnh (giai đoạn xung huyết), tăng thấm mạch (giai đoạn hóa chất trung gian) tăng thẩm thấu Phù phổi: Do tăng áp lực thủy tĩnh, tăng tính thấm, cường phế vị 6.2 R ối ioạn câ n b ằn g đ iện g iải Phần không thuộc mục tiêu sinh viên Ỵ3 tham khảo sách ‘S in h lý bệnh học” Nhà xuất Y học, Hà Nội 2004, dành cho học viên sau đại học Tự LƯỢNG GIÁ • ỉ Chức sinh học màng tế bào thành mạch phân bô" nước chất điện giải? Căn lượng điện giải bị kèm theo với nưốc, người ta chia nước loại, cho ví dụ? Mất nước theo khu vực có loại, cho ví dụ? Cơ chế biểu nưốc nhiều mồ hôi, nôn? Nêu yếu tố khỏi đầu dẫn đến rối loạn quan trọng tiêu chảy cấp? Phân tích hậu nưốc? Trình bày chế gây phù tăng áp lực máu, cho ví dụ? Trình bày chế gây phù tăng áp lực thẩm thấu khu vực gian bào, cho ví dụ? Cơ chế gây phù tăng tính thấm thành mạch, cho ví dụ? 10 Cơ chế gây phù giảm áp lực keo huyết tương, cho ví dụ? 87 Bải RỐI LOẠN THĂNG BẰNG ACID - BASE ế MỤC TIÊU _ _ _ _ _ _ _ _ ■ ' ị Trình bày vai trị điều hòa p H máu hệ đệm, phổi, thận Phân loại nhiễm acid, cho ví dụ Phân tích chế, biểu lâm sàng đ ặc trưng nhiễm acỉd bệnh lý, xét nghiệm đánh giá • ' ■■ Phân tích chế, biểu lâm sàng đặc trưng nhiễm acid, c ố định bệnh lý, xét nghiệm đánh giá PH MÁU Các phản ứng chuyển hóa xảy tế bào đòi hỏi pH giới hạn trung tính thích hợp, thực tế phần lớn sản phẩm chuyển hóa tạo lại có tính chất acid làm cho pH tế bào có xu hướng hạ xuống Tế bào phải tự trì pH cách: - Sử dụng loạt hệ thông đệm nội bào - Đào thải sản phẩm acid huyết tương (carbonic, lactic, thể cetonic lượng acid vượt khả đệm nội bào) Tuy nhiên, huyết tương tích lũy sản phẩm acid giới hạn Iigăn trỏ đào thải tiếp acid tế bào Độ pH huyết tương ln ln có xu hướng bị biến động (chủ yếu giảm, tức acid hóa), vì: thường xun nhận sản phẩm acid từ tế bào; nhận chất acid, base từ thức ăn, thuốc ; trao đổi acid base với ống tiêu hóa: dịch dày (acid), dịch tụy (kiềm) Bởi vậy, huyết tương liên tục diễn q trình điều hịa pH, tiền đề quan trọng để trì định pH tế bào toàn thể Huyết tương giữ định pH ỏ 7,4 ± 0,05 cách: - Sử dụng loạt hệ thông đệm; - Đào thải acid bay (C 2) qua phổi; - Đào thải acid không bay qua thận 88 CÁC C CH Ế Đ IỂU HÒA PH CỦA MÁU 2.1 V trò củ a c c hệ th ố n g đệm 2.1.1 C c h ệ th ố n g đ ệm Một hệ thống đệm huyết tương tế bào gồm có hai cấu phần Đó là: - Một acid yếu: ví dụ: acid carbonic (H2C 3), acid natridihydrophosphoric (NaH2P 4) Ngồi ra, protein mơi trường tính acid yếu (ký hiệu H-proteinat), vậy, hemoglobin oxy hemoglobin (ký hiệu H-Hb H-H b02) - Muối acid với kiềm mạnh, ví dụ Na+, K+, Ca++, Mg++, N H / Trong thực tế, huyết tương Na+ có nồng độ cao nhất, tham gia chủ yếu vào hệ thống đệm, tế bào K+ Các hệ thống đệm: - Trong huyết tương: H2C /N aH C03 NaH2P 4/Na2H P 4H-proteĩnat/Na-proteinat - Trong tế bào: K2C 3/K H C 03 KH2P 4/K2H P H-Hb/K-Hb H -H b02/K -H b02 H-proteinat/K-proteinat Trong huyết tương, quan trọng hệ đệm bicarbonat xem hệ đệm đại diện cho hệ đệm ỏ huyết tương Trong tế bào, anion phosphat giàu gấp 70 lần huyết tương protein gấp lần, ỏ hệ đệm phosphat hệ đệm protein quan trọng Trong hồng cầu, hệ đệm Hb có vai trị quan trọng 2.1.2 H o a t đ ô n g c ủ a h ệ đ ệ m - Acid (tử số) hệ đệm tham gia trung hòa chất kiềm chúng xuất thể, muấi base (mẫu số) tham gia trung hòa acid chúng xuất - Ví dụ, hệ đệm H2C 3/N aH C03 huyết tương hoạt động sau: tế bào đào thải acid lactic, muối base hệ thống đệm tham gia phản ứng trung hòa làm cho acid lactic (tương đối mạnh) biến thành muối lactat (trung tính) xuất acid hệ thống đệm, tức acid carbonic (yếu): CH3-CHOH-COOH + NaHCOg -> CH3-CHOH-COONa + H2C Như vậy, sau phản ứng đệm, acid mạnh (lactic) bị trung hịa đi, thay vào acid yếu (carbonic), nhờ pH huyết tương giảm 89 Cũng tương tự, chất kiềm xuất máu, bị acid (H2C 3) hệ thơng đệm trung hịa, đồng thịi thay vào muối kiềm yếu (N aH C03), khiến pH bị tăng 2.1.3 T ín h c h ấ t c ủ a c c h ệ t h ố n g đ ệ m - Khi hệ thống đệm có lượng acid (tử số) lượng muối kiềm (mẫu số) hiệu suất đệm cao (tỷ lệ 1/1) - Tỷ lệ acid muối kiềm hệ thống đệm định pH mà trì Để trì pH huyết tương ln ln 7,4 (hơi kiềm) hệ thống đệm muối kiềm phải nhiều acid Do đó, huyết tương, hệ đệm H2C 3/N aH C03 phải có tỷ lệ 1/20 (nếu quy H2C NaHC03 thể tích) cịn hệ đệm phosphat NaH2P0 4/Na2HP04 phải có tỷ lệ 1/4 Như vậy, nói chung hiệu suất hệ đệm thể khơng lớn, muốn đệm có hiệu cách tăng lượng acid lượng muối kiềm lên, tức tăng dung lượng đệm - Lượng tuyệt đối acid muối kiềm hệ thống đệm nói lên dung lượng đệm hệ thống - Tổng sôi muối kiềm hệ thông đệm máu gọi dự trữ kiềm máu, nói lên khả (dung lượng) trung hịa acid chúng + Hệ bicarbonat huyết tương có hiệu suất thấp bù lại có dung lượng lốn huyết tương (vì anion H C 03“ tói 28mEq, thua Cl") Ưu điểm đặc biệt hệ H2C phân ly để tạo C 2, đào thải ỏ phổi Nhờ dung lượng lớn, nên mẫu sơ' NaHCOg thực tế xem đại diện cho “dự trữ kiềm” máu + Hệ phosphat NaH2P 4/Na2H P có hiệu suất dung lượng huyết tương khơng cao (2mEq) nên quan trọng Trong tế bào hệ đệm dung lượng lớn (140mEq), tế bào ống thận + Hệ proteinat: ỏ môi trường acid, protein thể tính kiềm yếu ngược lại Vì vậy, chúng có vai trị đệm yếu, bù lại chúng có số lượng lón huyết tương (16mEq) tế bào (65mEq), nên có vai trò đệm đáng kể + Hệ đệm H-Hb/K-Hb H-Hb02/K -H b02 hồng cầu có dung lượng lớn, nên có vai trị quan trọng đào thải acid carbonic 2.2 V trị củ a hơ hấp Lượng acid carbonic tế bào sinh hàng ngày tới 800 - 900g với acid carbonic sinh phản ứng đệm hệ thống đệm Hb hồng cầu làm trung hòa đem thải phổi Cơ chế kết hợp phân ly C với Hb 90 dựa vào tính chất acid mạnh yếu khác HHb, H2C H H b02, HHb yếu đến H2C mạnh H H b02 Do vậy, phản ứng đệm hồng cầu xảy hình 9.1 2.2.1 Ở c c m pH mơ có xu hưống hạ thấp sản phẩm đào thải từ tế bào Sự có mặt hồng cầu tạo kiềm hóa mạnh: K H b02 (kiềm mạnh) phân ly (do pH thấp) để tạo KHb (vào tế bào) Cùng lúc C huyết tương (do tế bào thải tạo từ phản ứng đệm) vào hồng cầu tạo H2C 3, kết hợp với KHb (nói trên) để tạo HHb (acid yếu) KHCO3 KHCO3 phân ly, cho HCO3' dịch kẽ mô (và huyết tương) kết hợp với Na+ để tạo thành muối kiềm NaHCOg, đồng thời đón nhận Cl' vào hồng cầu (tạo KC1) Nhờ Cl' tạo thêm N aH C03nên làm tăng pH dịch kẽ mô 2.2.2 Ở p h ổ i Sự đào thải mạnh mẽ C làm pH ỏ có xu hưóng tăng lên, điều chỉnh phản ứng ngược lại: - từ huyết tương vào hồng cầu, tạo acid mạnh H H b02, chất đẩy H2C khỏi muối (KHCO3) phân ly thành C thải phổi - C1 khỏi hồng cầu làm toan hóa huyết tương 2.2.3 T ru n g t ă m h ô h ấ p r ấ t n h a y c ả m với C Hinh 9.1 Trao đổi khí ion hồng cầu ỏ phổi (A) mô (B) 91 Khi thể tích nhiều C làm pH giảm, cần pH giảm tới 7,33 trung tâm hơ hấp bị kích thích mạnh, tăng thơng khí, nhờ C đào thải cho tói tỷ lệ H2C 3/ N aH C03 trở giá trị 1/20 Ngược lại, H2C giảm N aHC03 tăng, pH có xu hưóng tăng (kiềm hóa) trung tâm hơ hấp bị ức chế, thở chậm, C 2tích lại tỷ số nâng lên đến 1/20 Các phản ứng phổi mơ tóm tắt hình 9.1 Điều lưu ý, để đảm bảo đào thải C tốt hoạt động trung tâm hơ hấp, chức hệ tuần hồn, hơ hấp, s ố lượng chất lượng Hb phải tốt 2.3 Vai trò thân Tế bào Ống thận có đặc điểm phù hợp với việc đào thải acid, giải tỏa tận gốc tình trạng nhiễm acid cho thể, là: - Tế bào Ống thận nằm giữa, bên lòng ống thận vối sản phẩm acid hay kiềm mà huyết tương đưa (qua cầu thận) tới bên máu (trong mao mạch, xuyên qua tế bào ơng thận), thực trao đổi hai bên Nhiều đặc điểm tế bào ống thận phù hợp với chức đào thải acid - T ế bào ống thận có nhiều enzym carbonic anhydrase nên dễ dàng tạo H2C phân ly thành H C 03" H+ - Tế bào Ống thận chứa nhiều enzym glutaminase, tạo nhóm N H / từ glutamin; NH4+ xem chất “kiềm hữu cơ” có khả trung hịa acid mà khơng cần tới Na+, K+ Nồng độ N H / nước tiểu nói lên khả đệm thận - T ế bào ống thận chịu pH thấp (mà không tế bào khác chịu nổi), tới 5,4 có tối 4,8 Nếu pH nước tiểu 5,4 nồng độ acid [H+] gấp 100 lần huyết tương Nhò vậy, thận có khả tái hấp thu dự trữ kiềm cho thể (hàng ngày qua cầu thận 5000 mEq đào thải 1-2 mEq), đào thải muối (kết phản ứng đệm) dạng muối acid, chí acid nguyên dạng Trường hợp pH nước tiểu giảm dưói sức chịu đựng tế bào ống thận, thích nghi cách đào thải mi ammon trung tính (để khỏi natri dự trữ kiềm) Có thể nói thận có vai trị chủ yếu đào thải acid cô" định phục hồi dự trữ kiềm Hình 9.2 tóm tắt chức thận 92 h c o 3- (C) HCOj* NH/ H* Glutamin & ì NH4CI Glutaminase Hình 9.2 Cơ chế hấp thu tái tạo dự trữ kiềm thận đào thải phosphatdiacid thay cho phosphatmonoacid (A), đào thải acid hữu (B), đào thải acid mạnh (C) RỐI LOẠN CÂN BANG ACID BA SE Khi có rối loạn hai trình acid hóa kiềm hóa thê bị tình trạng nhiễm acid nhiễm kiềm 3.1 Nhiễm acid (nhiễm toan) Là tình trạng acid thâm nhập vào huyết tương (từ tế bào từ ngoại môi), tình trạng huyết tương bị muối kiềm (đào thải mạnh ruột, thận) làm cho pH có xu hướng giảm xuống Các hệ thống đệm phản ứng tức thì, sau phản ứng phổi, thận để xóa bỏ hậu phản ứng đệm gây ra, qua triệt để loại trừ tình trạng nhiễm toan 3.1.1 P h ả n l o i n h iễ m a c i d - Theo mức độ, ta chia ra: + Nhiễm acid bù: xảy chế bù (hệ đệm, phổi, thận) trung hòa loại bỏ acid, tỷ lệ hệ đệm “đại diện” (H2C 3/NaH C03) trì 1/20, pH huyết tương chưa bị giảm + Nhiễm acid bù: Khi tỷ sơ' 1/20 hệ thơng đệm bicarbonat khơng cịn giữ mà tăng lên, khiến pH huyết tương thật giảm xuống (pH gặp bệnh lên cao (xem hô hấp), nghiệm pháp thở nhanh Cũng gặp sốt, số thể u não, viêm não ngộ độc salicylat giai đoạn đầu Nói chung nhiễm kiềm quan trọng, thể phản ứng tạm ngừng thở để tích lại C Phản ứng thể nhiễm kiềm là: giảm 96 dự trữ kiềm (tăng đào thải thận, giảm Ca++ huyết tương) tăng anion C1 (hấp thu thận, từ hồng cầu ra) 3.2.2 N h iễ m b a s e c ố đ ịn h Là tình trạng nhiều ion H+ máu, huyết tương nhận nhiều kiềm Có thể gặp nhiễm kiềm sinh lý sau bữa ăn; gặp nôn mửa (mất HC1); uống truyền nhiều dịch kiềm (N aHC03), nhiều Cl' theo nưỏc tiểu (khi dùng thuốc lợi niệu kéo dài); teo thận Hậu chung tăng nguyên phát dự trữ kiềm máu, kéo theo tăng thứ phát acid carbonic đưa đến giảm thông khí (để giữ lại H2C 3), nước tiểu chứa nhiều muối kiềm (đào thải) khiến pH tăng lên 3.3 Đánh giá cân acid-base Trong huyết tương, hệ đệm bicarbonat H2C 3/N aH C03 nêu quan trọng nhất, có giá trị 1/20 Vói tỷ lệ 1/20, hiệu suất đệm hệ H2C 3/N aH C 03 thấp bù lại, dung lượng đệm gấp đơi dung lượng hệ đệm khác huyết tương cộng lại (tức chiếm 2/3 tổng lượng đệm) nên có vai trị quan trọng, định định pH máu (7,4+ 0,05) Nếu pH xác định theo phương trình Henderson Hasselbach hệ đệm bicarbonat, ta có: [HCO3-] pH = pK + lg - = 6,1 + lg —- = 7,4 [H2C 3] 20 Nếu biểu thị [H2C 3] áp lực, cần đưa vào phương trình hệ SỐ chuyên đoi: [HCO3] [h c o 3-] pH = pK + lg — - - - - - - = 6,1 + lo g a p C 02 0,03 p C 02 Qua đó, pH máu phụ thuộc phần lớn vào: p C 02, [H C 03] Do vậy, p C 02, [HCO3] pH thông sô" phải đo để đánh giá thăng acid - base thể Ngồi ra, pH máu cịn có chi phổi hệ đệm khác, hoạt động hơ hấp thận Vì vậy, để tìm hiểu mức độ rốỉ loạn khả bù thể, cịn phải đo số thơng sơ" khác BB, EB, p (ở máu) TA, NH4+ (ỏ nưóc tiểu): nói rõ dưối 3.3.1 C c t h ô n g 80 d o h u y ế t tư n g - H2C huyết tương: Là tử sô" hệ đệm “đại diện chung” ỏ huyết tương Trước đo đơn vị thể tích (bình thường 3V), đo áp lực p C 02: bình thưịng 97 p C 40 mmHg (38,5 ± 2,5) Nó tăng nguyên phát trường hợp hạn chế thơng khí - tức nhiễm acid hơi, tăng thứ phát trường hợp tăng N aH C03- tức nhiễm kiềm cố định (nó phải tăng theo để trì tỷ lệ 1/20) Thơng s ố giảm nguyên phát nhiễm kiềm giảm thứ phát nhiễm acid cô' định - NaHC03, mẫu số hệ đệm bicarbonat: Trước biểu thị đơn vị thể tích (lượng C tạo cho N aH C03 gặp acid mạnh thưòng 60 thể tích) Nay đo đơn vị mEq/1 gồm hai thông sô' nhỏ + Đo NaHCOg thực: kết thực tế đo NaHCOg bệnh nhân gọi bicarbonat thực (actual bicarbonat: AB) Phải so sánh sô" với sô" (điều tra sô" đông ngưịi bình thường) để nhận định tăng, giảm Tuy nhiên, tốt so sánh với trị sơ" bệnh nhân họ chưa mắc bệnh, gọi bicarbonat chuẩn (Standard bicarbonat: SB) + Đo N aH C03 chuẩn (Standard bicarbonat: SB): sau đưa mẫu máu bệnh nhân điều kiện “tiêu chuẩn”: giống ngưòi khỏe phải tạo áp lực C (pC 02) 40 mmHg, hem atocrit 40%, hồng cầu bão hòa 100%, nhiệt độ thể 37°c Thực chất, sô" đo lượng N aH C03 bệnh nhân “phải có” khơng bị rối loạn khác chi phơi Bình thưịng 29,3 ± 1,2 mEq/1 - Đo tổng lượng kiềm: ' Là tổng mẫu sô' hệ thống đệm huyết tương Đó kiềm đệm (Buffer Base: BB) Phải đo BB điều kiện chuẩn nói trên, bình thường 46,7 ± ,llm E q (trong 29,3 hệ bicarbonat, hệ khác 15,4 Qua ta có khái niệm dung lượng đệm hệ huyết tương - Kiềm dư (excess base: EB): Lượng kiềm chênh lệch (cũng biểu thị mEq/1) kiềm đệm (BB) mà ta đo kiềm đệm bình thường Như kiềm dư có trị số dương (+) (-) Nó đặc trưng cho lượng kiềm thừa (phải bỏ đi) thiếu (phải bổ sung vào) để máu bệnh nhân trỏ trạng thái cân acid base bình thưịng Kiềm dư (excess base: EB) bình thường ± 1,9 mEq/1 Các thơng s ố AB, BB, EB thường tăng trường hợp nhiễm acid (do p C 02 tăng) nhiễm kiềm cố định, Cl' thường giảm Ngược lại trường hợp nhiễm acid cố định nhiễm kiềm chúng lại giảm C1 lại tăng - pH máu: Bình thường 7,4 ± 0,05, trình nhiễm acid hay nhiễm base, pH giữ giá trị chứng tỏ phản ứng 98 bù (đệm, phổi, thận) cịn có hiệu (cịn bù) Nếu thay đổi (giảm nhiễm acid, tăng - nhiễm kiềm) “mất bù” - p máu: Đôi đo để đánh giá bổ sung tình trạng hơ hấp Hematocrit: đo để gián tiếp đánh giá tình trạng vận chuyển C 2, hệ đệm hồng cầu 3.3.2 T r o n g n c tiể u c ó t h ể d o : - Acid chuẩn độ (TA: titred acids): Là lượng acid thải nước tiểu, đo phương pháp chuẩn độ; bình thưịng 20 - 50 mEq/24 - NH4+(Lượng ion ammon thận thải ra): Bình thường 20 - 40 mEq/24 - phản ánh mức độ đệm thận Các thông số TA, N H / nước tiểu tăng trường hợp nhiễm acid (nếu hoạt động thận tốt) giảm bị nhiễm kiềm - pH nước tiểu: Bình thường 5,1 - 6,9 Phản ánh pH máu Tự LƯỢNG GIÁ ■ • Trình bày vai trị hệ đệm huyết tương điều hịa pH máu? Trình bày vai trị phổi, thận điều hòa pH máu? Phân tích vai trị hệ đệm H2C03/NaHC0 điều hòa pH máu? Phân loại nhiễm acid, loại cho ví dụ? Nguyên nhân, biểu nhiễm acid hơi? Nguyên nhân, biểu nhiễm acid cô' định? Kể biểu lâm sàng, xét nghiệm máu, nước tiểu đặc trưng bị nhiễm acid hơi? Kể biểu lâm sàng, xét nghiệm máu, nưốc tiểu đặc trưng bị nhiễm acid cố định? Phân tích chế nhiễm toan bệnh ỉa lỏng? 10 Phân tích chế nhiễm toan bệnh tiểu đường? 99 B i 10 SINH LÝ BỆNH VI TUẦN HOÀN ■ ế MỤC TIÊU Mô tả đ ại cương cấu trúc, chức đơn vị vi tuần hồn Trình bày c h ế rối loạn vi tuần hồĩ Trình bày c h ế hậu rối loạn vi tuần hoàn cục Giải thích c h ế hậu hội chứng rơĩ loạn vi tuần hồn tồn thân ĐẠI CƯƠNG Hệ tuần hoàn chia ra: tuần hoàn trung ương ngoại biên 1.1 Tuần hoàn tru ng ương (hay tu ần hoán hệ thống) Gồm tim, mạch lốn, mạch nhánh (có thể thấy mắt thường) Tim có chức bơm máu vào hệ mạch đảm bảo lưu lượng huyết áp phù hợp, cịn mạch với khả co dãn có chức điều chỉnh lưu lượng làm cho huyết áp dần phân biệt tối đa tối thiểu Như vậy, tuần hồn hệ thơng có nhiệm vụ bảo đảm điểu kiện cần thiết cho tuần hoàn mao mạch (ở quan) hoàn thành chức Tuy nhiên, dòng máu vào hệ mao mạch phải tiếp tục điều hòa chế chỗ Sinh lý bệnh tuần hoàn trung ương nói chương Sinh lý bệnh tuần hồn chung, trước nghiên cứu tuần hoàn ngoại biên (hay vi tuần hoàn) 1.2 Tuần hoàn ngoại biên (hay tu ần hoàn quan) Gồm mạch máu nhỏ mao mạch, vách mỏng - nơi máu trao đổi chất vối tế bào, qua khoảng gian bào Chỉ nghiên cứu tuần hồn quan kính hiển vi, vậy, phần có tên vi tuần hoàn Vi tuần hoàn cấu tạo từ đơn vị có cấu trúc chức xác định, có chế tự điều hòa riêng Trong bệnh lý, chúng có rối loạn riêng cách chẩn đốn, điều trị riêng Rối loạn vi tuần hoàn chia làm hai nhóm: 100 ... nội dung lốn sinh lý bệnh đại cương sinh lý bệnh quan - hệ thống • Sinh lý bệnh đ i cương: chia thành hai phần nhỏ: - Sinh lý bệnh trình bệnh lý chung, nghĩa q trình bệnh gặp ỏ nhiều bệnh cụ thể... thức sinh lý bệnh vào thực tiễn phòng chữa bệnh, giúp sinh viên dùng kiến thức học để giải thích tượng bệnh lý liên quan mà họ gặp ỏ cộng đồng Thời gian có hạn, sách ? ?Sinh lý bệnh miễn dịch. .. khác di truyền, miễn dịch Trưốc họic sinh lý bệnh người học phải học hai mơn q trình học sinh lý bệnh họ phải ôn lại chúng để liên hệ vói bất thường (bệnh lý) mà nội dung sinh lý bệnh đề cập Là