TÀI LIỆU TRẮC NGHIỆM, BÀI GIẢNG PPT CÁC MÔN CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT CÓ TẠI “TÀI LIỆU NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT” ;https://123doc.net/users/home/user_home.php?use_id=7046916. TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC). DÀNH CHO SINH VIÊN CÁC TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC VÀ CÁC TRƯỜNG KHÁC, GIÚP SINH VIÊN HỆ THỐNG, ÔN TẬP VÀ HỌC TỐT KHI HỌC TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC)
1 CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH TRONG HEN PHẾ QUẢN ĐỊNH NGHĨA VÀ DỊCH TẾ HỌC HEN PHẾ QUẢN 1.1 Định nghĩa hen phế quản Hen phế quản bệnh viêm đường hơ hấp mạn tính phổ biến ngày gia tăng giới Việt Nam, trở thành vấn đề thu hút quan tâm nhiều chuyên ngành Y học Nội khoa hô hấp, Dị ứng - Miễn dịch, Nhi khoa Qua nhiều thời kỳ với nhiều chuyên ngành khác có nhiều định nghĩa HPQ Theo Tổ chức Y tế giới (1975) HPQ bệnh lý đặc trưng khó thở gây nên yếu tố khác hay gắng sức, kèm theo biểu lâm sàng tắc nghẽn toàn hay phần, hồi phục Tình trạng tắc nghẽn tăng đột ngột cản trở hơ hấp có liên quan đến chế miễn dịch hay không Trong thực hành lâm sàng, định nghĩa Hội lồng ngực Hoa Kỳ (1975) thường áp dụng: hen phế quản hội chứng lâm sàng đặc trưng tăng tính phản ứng đường dẫn khí với tác nhân kích thích khác nhau, biểu thành triệu chứng điển khó thở kịch phát, thở rít hồi phục phần hay hồn toàn cách tự phát hay điều trị Nhưng định nghĩa chưa làm sáng tỏ bệnh sinh HPQ Dựa hiểu biết HPQ, sở kết hợp Viện Quốc gia Tim, Phổi Huyết Học Hoa Kỳ WHO, chương trình khởi động tồn cầu hen phế quản đưa định nghĩa thống “Hen phế quản mét bệnh viêm mạn tính đường thở, với tham gia nhiều loại tế bào thành phần tế bào, đặc biệt vai trò mastocyte, bạch cầu toan lympho T dẫn tới biểu lâm sàng đợt tái phát ho, khó thở tắc nghẽn lồng ngực thường đêm sáng sớm, biểu rối loạn chức phổi tắc nghẽn đường thở lan toả, biến đổi theo đợt thường hồi phục cách tự phát sau điều trị” Tình trạng viêm làm cho đường dẫn khí nhạy cảm với tác nhân kích thích khác khói thuốc lá, bụi, hố chất dẫn đến đường thở bị phù nề, co thắt, tăng tiết nhày tăng tính phản ứng Khi đáp ứng với điều trị, tình trạng viêm giảm thời gian dài triệu chứng bệnh kiểm sốt hay phịng ngừa 1.2 Dịch tễ học bệnh hen Hen phế quản xếp hàng thứ ba vấn đề sức khoẻ cộng đồng sau ung thư tăng huyết áp Năm 1998, nghiên cứu WHO cho thấy nhiều nước bệnh hen gây phí tổn hai bệnh hiểm nghèo kỷ HIV/AIDS lao cộng lại ngày tăng độ lưu hành HPQ tăng nhiều, Mỹ tổng chi phí cho bệnh hen năm 1990 6,2 tỷ USD, năm 2000 12,7 tỷ USD đến năm 2003 14,5 tỷ USD Bệnh gặp tất nước lứa tuổi Trong thập kỷ gần đây, HPQ có xu hướng gia tăng Theo thống kê WHO, năm 1995, giới có khoảng 150 triệu bệnh nhân hen Hiện nay, số lên tới 300 triệu dự kiến đến năm 2025 400 triệu người bệnh HPQ Tỷ lệ mắc bệnh ước tính 6-8% người lớn 10-12% trẻ em Tỷ lệ có khác biệt tuỳ nước lứa tuổi Theo GINA (2004) giới, Scotland nước có tỷ lệ mắc HPQ cao (18,4%) Indonesia có tỷ lệ mắc bệnh thấp (1,1%) Tại khu vực Châu Á - Thái Bình Dương, tỷ lệ mắc HPQ 10 năm (1984-1995) tăng trung bình lần, Singapore tăng lần (5% - 20%), Nhật tăng 10 lần (0,7% - 8%), Philippin tăng lần (6% - 18%) Việt Nam quốc gia khu vực Đơng Nam Á, có tỷ lệ mắc bệnh tăng nhanh năm gần Theo điều tra khoa Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai Bộ môn Dị ứng - Đại học y Hà Nội, từ năm 1961 đến năm 1995, tỷ lệ mắc bệnh tăng gấp lần (2- 6% người lớn khoảng 10% trẻ em < 15 tuổi) Hiện nay, tỷ lệ mắc HPQ nước ta 5-7% chung cho trẻ em người lớn (khoảng triệu người) Tỷ lệ thay đổi tuỳ vùng tình trạng nhiễm mơi trường Tại Hải Phòng, nghiên cứu điều tra tỷ lệ mắc hen phế quản xã vùng đồng ven biển chiếm 3,01% phường nội thành chiếm 3,97% Tỷ lệ tử vong HPQ ngày gia tăng Trên giới trung bình có khoảng 20 vạn người chết /năm hen, 250 ca tử vong nguyên nhân có ca tử vong hen Tỷ lệ tử vong trước 0,5 đến 2% 2-3% Tại Việt Nam, chưa có số thức tỷ lệ tử vong HPQ qua số nghiên cứu cho thấy xu hướng gia tăng trường hợp hen nặng phải cấp cứu bệnh viện Điều giải thích tăng mức độ nặng hen, đáp ứng với điều trị hiệu công tác quản lý bệnh chưa cao Việc kiểm soát hen Việt Nam nước khu vực nhiều hạn chế Tỷ lệ bệnh nhân điều trị dự phòng theo khuyến cáo thấp: 10% Malaysia, 10% Việt Nam, 14% Châu Á-Thái Bình Dương, có 5% bệnh nhân hen kiểm soát Tuy nhiên, theo quan niệm nay, HPQ bệnh kiểm sốt triệt để cộng đồng Việc áp dụng tốt chiến lược điều trị dự phịng người bệnh tự theo dõi điều trị khâu giúp tránh hậu đáng tiếc hen gây Phần lớn người bệnh HPQ sống bình thường gần bình thường chi phí cho HPQ giảm người bệnh phát hiện, điều trị, quản lý dự phịng hướng Có thể ngăn ngừa 85% trường hợp tử vong xã hội gia đình, thầy thuốc bệnh nhân quan tâm HPQ NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ KHỞI PHÁT HEN PHẾ QUẢN Hen phế quản bệnh tác động kết hợp nhiều yếu tố tuỳ theo đáp ứng thể mà bệnh nhân cú cỏc biểu lâm sàng khác 2.1 Yếu tố địa Các yếu tố cá thể dễ mắc hen bao gồm: yếu tố di truyền, địa dị ứng, yếu tố chủng tộc giới tính Tỷ lệ mắc bệnh tăng cao số gia đình chứng cho vai trị yếu tố di truyền 50-60% HPQ có yếu tố di truyền từ mẹ bất thường nhiễm sắc thể 11q13 Các hệ HLA liên quan đến di truyền HPQ HLA DRB1, DRB3, DRB5 DP1 Người ta ước tính rằng, bố mẹ bị hen nguy mắc hen 25% - 30%, bố mẹ bị hen nguy tăng lên đến 50% Yếu tố di truyền định đến tính tăng phản ứng phế quản địa dị ứng Cơ địa dị ứng (tạng Atopy) khả thể sản xuất lượng kháng thể IgE mức đáp ứng với dị nguyên mơi trường, xác định có liên quan đến gen nằm nhiễm sắc thể 11 Đây nhân tố quan trọng liên quan đến chế bệnh sinh hen, người có địa dị ứng có nguy mắc hen gấp 10-20% lần so với người bình thường Có thể xác định tình trạng dị ứng địa Atopy tét lẩy da xác định IgE toàn phần, IgE đặc hiệu với loại dị nguyên Tuy nhiên, người ta nhận thấy giới có khoảng 30-50% người có địa dị ứng mắc bệnh dị ứng Hen phế quản có liên quan đến yếu tố chủng tộc giới tính Các nghiên cứu hen trẻ em gặp nhiều nam nữ khác biệt đường kính trương lực đường dẫn khí Sự khác biệt chấm dứt trẻ lớn 10 tuổi Một số nghiên cứu người da đen có tỉ lệ mắc HPQ cao người da trắng Đồng thời, tỷ lệ mắc bệnh tăng cao số nhóm người, điều có khác biệt môi trường sống môi trường kinh tế, xã hội 2.2 Yếu tố môi trường 2.2.1 Yếu tố nguy hen phế quản: Dị nguyên yếu tố nhạy cảm nghề nghiệp: yếu tố quan trọng phát triển HPQ Dị nguyên chất có chất kháng ngun khơng kháng ngun vào thể mẫn cảm có khả kích thích thể sinh kháng thể dị ứng xảy phản ứng dị ứng Có nhiều loại dị nguyên khác có khả gây HPQ: - Các dị nguyên đường hô hấp nhà: bụi nhà (con bọ nhà Dermatophagoides pteronyssius, D farina, D micoceras…); dị ngun động vật (lơng chó, lụng mốo…); nấm mốc (Penicillium, Aspergillus, Allternaria, Cladosporium ); gián (Blatella Orientalis) - Các dị ngun khơng khí (phấn hoa, nấm mốc ); dị nguyên môi trường làm việc; dị nguyên thức ăn (tôm, cua, cá, ốc, trứng, sữa, nhộng tằm, loại hải sản ); dị nguyên thuốc (các kháng sinh, Aspirin, thuốc chống viêm non steroide ) Các dị nguyên xâm nhập vào thể theo nhiều đường khác nhau, qua đường hơ hấp phổ biến - Tác nhân nhạy cảm nghề nghiệp: có nhiều nghề mà người công nhân phải tiếp xúc với chất gây dị ứng xuất hen nghề nghiệp, ngành dệt may, sơn, hố chất, thư viện, chăn ni gia súc, dược phẩm…Các dị nguyên gây bệnh đa dạng Protein động vật, thực vật; hợp chất vơ cơ, hữu cơ… Khói thuốc lá: khói thuốc có Polycylic hydrocacbon, Nicotin, Cacbon monoxide, Cacbon dioxide, Nitric oxide chất làm tăng phản ứng phế quản, gây viêm nhiễm, tăng xuất tiết phế quản Hút thuốc chủ động thụ động làm tăng nguy người tiếp xúc tác nhân nhạy cảm nghề nghiệp Ơ nhiễm mơi trường: nhiễm khơng khí ngun nhân gây nên bệnh đường hơ hấp HPQ Các chất làm nhiễm khơng khí có ảnh hưởng đến nguy mắc HPQ gồm nhiều loại khác ozone, oxide, nitrogen, dioxide, SO 2, NO2…chúng làm kích thích phế quản, tăng phản ứng phế quản gây nên phản ứng dị ứng Ơ nhiễm cịn gặp nhà với loại khói than, mùi bếp ga, dầu hoả, khói thuốc lá, khói hương, loại hố chất sử dụng trang trí nội thất… Nhiễm trùng hô hấp: nhiễm vius hô hấp (Rhinovirus, Coronavirus, Influenza, Parainfluenza, Adenovirus); nhiễm khuẩn hô hấp (Chlamydia pneumoniae, Mycobarterium bovis…); nhiễm ký sinh trùng… Các yếu tố khác: tình trạng kinh tế xã hội thấp kém, gia đình đơng người, chế độ ăn kiêng, béo phì, gắng sức, stress, thời tiết, yếu tố nội tiết… Nhiều nghiên cứu cho thấy tương quan tỷ lệ mắc bệnh tiếp xúc thường xuyên với dị nguyên, đồng thời ghi nhận cải thiện tình trạng bệnh ngừng tiếp xúc với dị nguyên Bảng 1.1: Yếu tố nguy bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hen phế quản ( Demeo DL 2002) Yếu tè nguy BPTNMT HPQ Hút thuốc +++ ++ Giới tính Nam > nữ Nữ > nam Tuổi Già Trẻ + + ++ ++++ Tăng đáp ứng đường thở Dị ứng 2.2.2 Các yếu tố gây đợt bùng phát gây triệu chứng dai dẳng Đặc biệt, số yếu tố nguy hiểm làm bựng phỏt hen cấp nặng hay kéo dài tồn triệu chứng như: hút thuốc (chủ động hay thô động); nhiễm trùng đường hô hấp virus, vi khuẩn; nhiễm mơi trường Ngồi ra, trẻ suy dinh dưỡng, đẻ thiếu cân béo phì; chế độ ăn nhiều cá; hoạt động thể lực gắng sức, kinh nguyệt hay thai nghén yếu tố có vai trị khởi phát hay tạo thuận lợi cho HPQ xuất CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA HEN PHẾ QUẢN Cơ chế bệnh sinh HPQ phức tạp do: - Nguyên nhân HPQ đa dạng phức tạp, phối hợp tác động lẫn Nhưng đa số tác giả cộng nhận chế bệnh sinh HPQ là: + Viêm đường thở + Rối loạn hệ thần kinh tự động + Tăng tính phản ứng đường thở với tác nhân kích thích - Nguyên nhân HPQ: burney P (1995), Barnes P.J cs (1995), Holgate S.T cs (1997), Bùi Xuân Tám (1999) chia nguyên HPQ bao gồm: + Di truyền: 60% HPQ có yếu tố di truyền từ người mẹ bất thường nhiễm sắc thể 11q13 Các hệ HLA liên quan đến di truyền HPQ HLA DRB1, DRB3, DRB5, DP1 + Các yếu tố mơi trường: hố chất, bụi, khói + Các dị nguyên: dị nguyên gây HPQ nh phấn hoa, đặc biệt mạt bụi nhà vai trị bọ nhà Dermatophagoides pteronyssinus Dermatophagoides farinae + Nhiễm virus: chủ yếu virus đường hơ hấp (virus cóm, virus hợp bào hơ hấp) + Khói thuốc lá: hút thuốc (chủ động thụ động) gây tăng tính phản ứng phế quản gây HPQ - Các yếu tố nguy (risk factors) phát triển HPQ: + Thể tạng atopy + Tiếp xúc thường xuyên với dị nguyên đặc biệt năm đầu sống + Người mẹ mang thai hút thuốc + Bệnh hô hấp tái diễn nhiều lần trẻ em tuổi + Chế độ ăn nhiều muối, Ýt magie selenium 3.1 Cơ chế viêm đường thở HPQ Viêm đường thở chế chủ yếu, quan trọng bệnh sinh HPQ nhiều tác giả công nhận Viêm đường thở biểu chung cho tất cảc loại HPQ * Các tế bào viêm: Có nhiều tế bào tham gia vào trình viêm đường thở HPQ: - Tế bào mast (mastocyte): có vai trò chủ yếu pha đáp ứng sớm HPQ Các TGHH viêm tế bào mast gồm: histamin, tryptase, chymase, acid gluconidase, β - glucoronidase, β- galactosidase, leucotriene C4, prostaglandin D2, interleukin 4,5,6, yếu tố hoại tử u α (tumor necrosis factors α) - Bạch cầu toan (eosinophils- E): tế bào chìa khố (key cell) có vai trị chủ yếu q trình viêm đường thở pha đáp ứng muộn giai đoạn viêm mạn tính đường thở Các TGHH viêm E gồm: protein chủ yếu (major basic protein), eosinophil cationic protein, eosinophil peroxidase, neurotoxin, elastase, metalloprotease - Bạch cầu ưu kiềm (basophils): có vai trị giúp tế bào mast trình diện chức xác tham gia vào hai pha đáp ứng viêm HPQ Các TGHH viêm chủ yếu B là: histamin, prostaglandin D2, trypsin, leucotriene C4, D4 - Bạch cầu đa nhân trung tính (neutroophils- N): có vai trị pha đáp ứng sớm muộn HPQ Các TGHH tế bào N prostaglandin, thromboxan, leucotriene B4, yếu tố hoạt hoá tiểu cầu (platelet activating factor) - Tiểu cầu (platelets- P): tham gia vào điều hồ tính phản ứng phế quản có vai trị đáp ứng viêm muộn Khi hoạt hoá tiểu cầu tiết yếu tố tiểu cầu 4, β-thromboglobulin, thromboxan, peptide đặc biệt, yếu tố hoá ứng động bạch cầu, yếu tố tăng trưởng (growth factor) - Tế bào lympho (lymphocyte - L): tế bào có vai trị chủ đạo q trình viêm đường thở Trong HPQ tế bào T (chủ yếu tế bào TCD4 TCD8) đóng vai trò chủ đạo phản ứng viêm đường thở Tế bào TCD4 gồm có loại: tế bào Th1 Th2 Tế bào Th1 chủ yếu sản xuất interleukin 2, interferon γ , β làm hoạt hoá đại thực bào, lympho T ức chế tổng hợp IgE Tế bào Th2sản xuất interleukin 4,5,6,10 yếu tố hoại tử u α, kích thích dịng bạch cầu hạt đại thực bào (granulocyte macrophase colony stimulating factor) làm tăng trưởng, kéo dài thời gian sống tế bào E, điều hoà tổng hợp IgE trì viêm đường thở kéo dài Tế bào TCD8 tăng đường thở pha đáp ứng sớm HPQ có vai trị ức chế dị nguyên đặc hiệu, ức chế tổng hợp IgE * Ngồi cịn có tế bào khác tham gia như: - Đại thực bào (macrophage): tham gia điều biến miễn dịch, ức chế đáp ứng tế bào T với dị nguyên Khi hoạt hoá đại thực bào sản xuất thromboxan A2, prostaglandin F2, leucotriene B4, D4, yếu tố hoạt hoá tiểu cầu, yếu tố hoại tử u γ , yếu tố kích thích dịng bạch cầu hạt đại thực bào, interleukin 1,6, yếu tăng trưởng chuyển đổi (transforming growth factor β), O2 , βglucuronidase, yếu tố giải phóng histamin - Tế bào mono (monocyte): hoạt hố suốt q trình viêm đường thở Tế bào mono sản xuất yếu tố hoạt hoá tiểu cầu, leucotriene B4, làm tăng quy tập tế bào E N vào đường thở - Tế bào đuôi gai (dendritic cell): có vai trị xử lý dị ngun thành mảnh peptide nhỏ trình diện chọn lọc bề mặt tế bào (cịn gọi tế bào trình diện kháng nguyên – antigen presenting cell) tương tác với tế bào T gây tăng sinh tế bào Th2 - Tế bào biểu mơ phế quản (BMPQ): BMPQ đích cơng q trình viêm HPQ tổn thương BMPQ yếu tố quan trọng làm khuyếch đại trình viêm đường thở Hiện nhiều tác giả tế bào BMPQ tế bào viêm trình viêm đường thở HPQ Khi bi tổn thương tế bào BMPQ nguồn giải phóng TGHH viêm đa dạng, phong phú : cytokine, chất hoá ứng động (chemokine), yếu tố tăng trưởng 10 BMPQ cịn nơi trình diện thủ thể bề mặt tế bào: thụ thể tự động (thụ thể β-adrenergic protein hoạt mạch tổ chức kẽ ) thụ thể cho phân tử kết dính * Các trung gian hố học viêm: có nhiều chất trung gian hố học (TGHH) viêm tương tác phức tạp chúng đường thở: - Histamin: giải phóng từ tế bào mast bạch cầu ưa kiềm, tác động gây co thắt phế quản, tăng tính thấm thành mạch, tăng tiết nhày cảm ứng sản xuất TGHH viêm khác - Các TGHH lipid (prostanoids): có nguồn gốc từ tế bào N, mono, L, E, mast, tiểu cầu BMPQ Các TGHH lipid gồm có: leucotriene, prostglandin, thromboxan, tác dụng gây co thắt phế quản, tăng tính thấm thành mạch, tăng tính phản ứng phế quản chiêu mộ tế bào viêm vào đường thở - Các cytokine: giải phóng từ tế bào viêm có tác động lẫn Cytokine hoạt động TGHH viêm, đặc biệt điều hồ q trình viêm mạn tính đường thở HPQ Trong HPQ cytokine có vai trò chủ yếu interleukin 1,2,3,4,5,6 Sự hoạt động cytokine tạo nên mạng cytokine (cytokine network) phản ứng viêm HPQ: + Nhóm cytokine thứ nhất: interleukin 1, yếu tố hoại tử u α giải phóng từ đại thực bào tế bào khác huy động dòng tế bào thứ vào đường thở + Nhóm cytokine thứ hai: tế bào viêm ban đầu (dịng tế bào thứ nhất) giải phóng yếu tố khích thích dịng bạch cầu hạt đại thực bào, interleukin v.v khuyếch đại đáp ứng viêm làm tăng dòng tế bào thứ vào đường thở - Bradykinin: có nguồn gốc từ huyết tương tổ chức, có tác dụng co thắt phế quản, tăng tiết nhày hoạt hoá phospholipase A2 - Các chất hố ứng động (chemokine intercrine): có nguồn gốc từ tế bào viêm, bao gồm họ: họ α -chemokine (interleukine 8, yếu tố tiểu cầu 4, 16 - Mất yếu tố giản trơn biểu mô phế quản (epithelial derived relaxant factor) bị phân huỷ TGHH viêm - Các enzym thoái giáng TGHH viêm giảm: tổn thương biểu mô phế làm giảm yếu tố thoái giàng tachykinin - Tăng giải phóng TGHH viêm từ tế bào biểu mơ phế quản nh prostaglandin, interleukin 1β, 8, yếu tố kích thích dòng bạch cầu hạt đại thực bào làm khuyếch đại phản ứng viêm - Bộc lộ tận thần kinh nhận cảm, gây rối loạn thần kinh tự động làm tăng trương lực trơn phế quản ỨNG DỤNG TRÊN LÂM SÀNG 4.1 Cơ chế liệu pháp miễn dịch: LPMD phương pháp điều trị đặc hiệu làm thay đổi đáp ứng miễn dịch bệnh nhân dị ứng, làm ngừng tiến triển triệu chứng lâm sàng Phương pháp điều trị LPMD dùng dị nguyên D pteronyssinus nhỏ lưỡi cho bệnh nhân HPQ với liều nhỏ tăng dần Lần đầu tiếp xúc với dị nguyên D pteronyssinus, thể sản xuất kháng thể IgE chống lại dị nguyên Kháng thể IgE gắn sẵn vào bề mặt tế bào mastocyte niêm mạc phế quản Khi dị nguyên D pteronyssius vào lần kết hợp với kháng thể IgE có sẵn bề mặt tế bào mastocyte làm thay đổi cấu trúc không gian bề mặt màng, làm thoát chất trung gian hoá học bên tế bào mastocyte histamin, serotonin gây co thắt phế quản tạo thành HPQ Khi nhỏ dị nguyên với liều nhỏ tăng dần theo liệu trình phương pháp giảm mẫn cảm kích thích hệ thống đáp ứng miễn dịch thể sinh kháng thể bảo vệ IgG4, kháng thể có khả ngăn chặn dị nguyên (trung hoà dị nguyên) trước chúng kết hợp IgE tế bào mastocyte phế quản Các tự kháng thể kháng IgE xuất sau điều trị giảm mẫn cảm, chúng có khả điều chỉnh trình tổng hợp IgE Các lympho T với hoạt động ức chế đặc hiệu dị ngun tăng q trình biệt hố tăng hoạt động ức chế trình sản xuất IgE đặc hiệu Các tế bào 17 mastocyte giảm hoạt động giảm giải phóng chất trung gian hố học gây viêm Các tế bào khác eosinophil, basophil, tiểu cầu giảm hoạt động nên không gây tổn thương tổ chức Các tế bào biểu mô giảm bộc lộ phân tử kết dính ICAM, VCAM hạn chế di chuyÓn tế bào tới tổ chức viêm Bệnh nhân dị ứng có xu hướng tăng đáp ứng biệt hóa từ Th0 Th2 giảm mẫn cảm có tác dụng chuyển đáp ứng biệt hóa tế bào Th0 Th1 thể qua hoạt động cytokin tương ứng mà chúng tiết Các cytokin Th2 IL-4, IL-5, IL-13 làm tăng phản ứng viêm dị ứng IL-4 cần thiết cho tổng hợp IgE Các cytokin Th1 IL-2 IFNγ ức chế sản xuất IgE phản ứng viêm Đến thời điểm này, địa bệnh nhân HPQ chuyển đổi dần từ địa dị ứng sang địa không dị ứng Những nghiên cứu LPMD kết tác giả giới cho thấy chế LPMD là: - Tăng sản xuất kháng thể phong bế IgG4 Quá trình điều trị với liều dị nguyên tăng dần kích thích thể sản xuất kháng thể phong bế thuộc lớp IgG Các kháng thể có khả ngăn chặn dị nguyên trước chúng kết hợp vơi IgE bề mặt tế bào mast niêm mạc mũi, phế quản - Sản xuất tự kháng thể kháng IgE Các tự kháng thể kháng IgE xuất sau điều trị LPMD Chúng có khả điều chỉnh trình tổng hợp IgE - Tăng hoạt động lympho T ức chế đặc hiệu dị nguyên Các lympho T với hoạt động ức chế đặc hiệu dị ngun tăng q trình biệt hố tăng hoạt động ức chế trình sản xuất IgE đặc hiệu - Thay đổi số tế bào tham gia phản ứng viêm dị ứng Các tế bào mast giảm hoạt động, giảm giải phóng chất trung gian hoá học gây viêm Các tế bào khác eosinophil, basophil, tiểu cầu giảm hoạt động nên không gây tổn thương tổ chức Các tế bào biểu mơ giảm bộc lộ phần tử kết dính ICAM, VCAM hạn chế di chuyển tế bào tới tổ chức viêm 18 - Thay đổi cân Th1/Th2 lympho TCD4 Bệnh nhân dị ứng có xu hướng tăng đáp ứng Th2 Miễn dịch liệu pháp có tác dụng chuyển đáp ứng Th1 thể qua hoạt động cytokin tương ứng mà chúng tiết Các cytokin Th2 IL-4, IL-5, IL-13 làm tăng phản ứng viêm dị ứng, IL-4 cần thiết cho tổng hợp IgE Các cytokin Th1 IL-2 IFLγ ức chế sản xuất IgE phản ứng viêm - Sự giảm dòng Th2/Th0 đặc hiệu dị nguyên - Ngăn ngừa phản ứng muộn gây dị nguyên mũi phế quản (giảm giải phóng IL-3, IL-5) - Điều biến cytokin: tăng hoạt động IL2 IFNγ , giảm hoạt động IL3, IL4, IL5, IL13 - Rất hiệu việc làm giảm tần số cường độ triệu chứng dị ứng APC CD4+ TÕbµo T IL-12 Th1 Th2 IFN- IL-4 IL-5 IgG IgE Eosinophil Ph¶n øng pha muén Sơ đồ 2: Cơ chế miễn dịch liệu pháp 19 4.2 Xét nghiệm trung gian hóa học chẩn đoán, đánh giá tiến triển đáp ứng điều trị LPMD 4.2.1 Xét nghiệm IgE hen phế quản dị ứng 4.2.1.1 Nghiệm ứng da Đây bước làm bác sĩ chuyên khoa dị ứng sau hỏi kỹ bệnh sử Kết cần thiết để thực kế hoạch chẩn đoán điều trị - Nguyên lý : Khi đưa dị nguyên vào tổ chức da, dị nguyên cặp đôi với kháng thể gắn tế bào Mast làm tế bào hạt giải phóng chất trung gian hoá học histamin, serotonin, bradikinin, prostaglandin gây nên sẩn, đỏ, ngứa (tam chứng Lewis) - Phương pháp : dùng kim rạch xước da (prick) hay dùng kim tiêm da có dị nguyên mặt trước cẳng tay Cần có chứng âm (dung dịch pha lỗng dị nguyên) chứng dương (histamin photphat codein) để đối chiếu Kết đọc sau 15-20 Đây phương pháp đơn giản, dễ làm, rẻ tiền nhạy cảm Nếu thực chuẩn xác mang lại kết cao Nghiệm ứng da nhạy cảm prick-test tỷ lệ dương tính giả cao hơn.Hạn chế phương pháp gây sốc phản vệ (đối với tiêm da) nên cần có theo dõi bác sĩ thành thạo có phương tiện cấp cứu sẵn sàng Hơn nữa, 20% người khoẻ mạnh lại có nghiệm ứng da dương tính Một số thuốc làm thay đổi kết : + Antihistamin H1 + Cocticoid + Ketotifen + Theophilin + Các thuốc an thần, thuốc ngủ + Dopamin Đánh giá kết Mức độ phản ứng Ký hiệu Biểu Âm tính - Giống chứng âm Dương tính nhẹ + Đường kính ban sẩn 3-5mm 20 Dương tính vừa ++ Đường kính ban sẩn - 8mm Dương tính mạnh +++ Đường kính ban sẩn 8-12mm, có chân giả Dương tính mạnh ++++ Đường kính ban sẩn > 12mm, có nhiều chân giả 4.2.1.2 Phản ứng gián tiếp phân huỷ mastocyte Nguyên lý: Sau giai đoạn mẫn cảm dị nguyên xâm nhập vào thể kết hợp với kháng thể IgE đặc hiệu gắn tế bào mastocyte để tạo thành phức hợp kháng nguyên kháng thể Phức hợp sau hình thành tác động trực tiếp lên màng mastocyte làm thay đổi cấu trúc màng chuyển hoá tế bào Kết tế bào bị thoát hạt Đây phản ứng gián tiếp dùng tế bào mastocyte chuột để đánh giá Phương pháp có độ đặc hiệu 72% độ nhạy 75,78%, kết phụ thuộc vào nhiều yếu tố khách quan Tuy nhiên nước ta phương pháp dùng phổ biến trung tâm chẩn đoán điều trị bệnh dị nguyên đường hô hấp Đánh giá kết : (-) : Số tế bào thoát hạt so với chứng < 10% (+) : Số tế bào thoát hạt so với chứng = 11-20% (++) : Số tế bào thoát hạt so với chứng = 21-30% (+++) : Số tế bào thoát hạt so với chứng = 31-40% (++++) : Số tế bào thoát hạt so với chứng > 40% 4.2.1.3 Định lượng IgE toàn huyết Nồng độ IgE huyết dao động từ 100-5000 UI/ml (UI = 2ngIgE) người bình thường IgE có nồng độ khoảng 100 UI/ml, cịn người dị ứng nồng độ IgE tăng cao Tuy nhiên người ta thấy có 20% người bình thường có nồng độ 20IgE/150UI/ml 20% người dị ứng mẫn cảm với dị nguyên có nồng độ IgE thấp, trái lại người dị ứng với nhiều dị nguyên 80% trường hợp có nồng độ IgE cao Nh nồng độ IgE tồn có tính chất suy đốn để phát bệnh dị ứng xảy IgE tồn khơng có giá trị để chẩn đốn bệnh dị ứng 21 IgE tồn định lượng theo phương pháp miễn dịch phóng xạ phương pháp miễn dịch enzym Kết thể theo đơn vị quốc tế qui định với mẫu chuẩn OMS Phương pháp đặc biệt thích hợp với trẻ nhỏ trẻ bình thường, lấy máu cuống rốn xác định thấy IgE = UI/ml Đối với trẻ sơ sinh có cha mẹ bị dị ứng cho thấy tỉ lệ IgE khoảng UI/ml Từ xác định địa Atopy cho đứa trẻ Ngồi IgE cịn tăng cao số bệnh khác nh nhiễm ký sinh trùng số bệnh nhiễm khác nh hội chứng Wiskott Aldrich Job-Buckley 4.2.1.4 Định lượng IgE đặc hiệu huyết Đây phương pháp đặc biệt lĩnh vực chẩn đoán miễn dịch Phương pháp bổ sung khẳng định chẩn đốn đặc biệt nghiệm pháp da khơng thực nghi ngờ Nh tiền sử bệnh phù hợp hoàn toàn với nghiệm pháp da liều IgE khơng cần dùng để khẳng định chẩn đoán Với dị nguyên chuẩn đoán IgE đặc hiệu phù hợp với test kich thích mũi test da Ưu điểm: - Không xảy mét tai biến nhỏ bệnh nhân - Phát phản ứng dương tính giả test da (ví dụ chứng da vẽ Dermatographisme) - Không bị ảnh hưởng thuốc mà bệnh nhân sử dụng - Thực bệnh nhân có bệnh lý da Nhược điểm : - Tốn - Cần thời gian để có kết Kết IgE đặc hiệu phụ thuộc vào yếu tố : - Chất lượng dị nguyên - Chất lượng kỹ thuật tiến hành Trái với IgE toàn bộ, IgE đặc hiệu khơng có đơn vị chuẩn quốc tế Mỗi kỹ thuật có đơn vị IgE đặc hiệu riêng Các nhà khoa học nước 22 Châu Âu, Mỹ, Nhật dùng đơn vị KU/L Đặc hiệu phân theo mức độ có mối liên quan đồng kỹ thuật định lượng nh sau: ĐỘ VOLT KU/L SU/L 300 >100 4.2.2 Các xét nghiệm khác: 4.2.2.1 Phản ứng tiêu bạch cầu đặc hiệu * Phản ứng tiêu bạch cầu đặc hiệu Trong phản ứng dị ứng, phức hợp dị nguyên-kháng thể làm phân huỷ tế bào mastocyte, mà phá huỷ tế bào bạch cầu hạt Vì vậy, nhiều tác giả nghiên cứu sử dụng phản ứng để góp phần chẩn đốn đặc hiệu bệnh dị ứng Thường sử dụng tác giả X.M Tilova; A.A Polner; T.L Xerova Nguyên lý: Phức hợp dị nguyên - kháng thể gắn màng tế bào bạch cầu hạt có tác động bổ thể làm phân huỷ bạch cầu hạt Phương tiện - dụng cụ: (Theo phương pháp X.M Tilova 1971) Tiến hành - Bước 1: Lấy ống nghiệm: ống thử (a) ống chứng (b) Trong đó: Èng thử (a): Lấy 0,05 ml Citrate Natri 3,8%, 0,1 ml máu bệnh nhân 0,05 ml DNLV Èng chứng (b): Lấy 0,05 ml Citrate Natri 3,8%, 0,1 ml máu bệnh nhân 0,05 ml NaCl 0,9% 23 - Bước 2: Để hai ống nghiệm tủ Êm 370C giờ, 15 phút lắc nhẹ lần - Bước 3: Dùng micropipette hút ống thử ống chứng, ống 0,02 ml, cho sang hai ống nghiệm khác đánh dấu (a', b'), thêm vào ống 0,4 ml dung dịch acid acetic 3% để phá vỡ hồng cầu Tính số bạch cầu (CSBC) đặc hiệu theo công thức: Bk - B0 CSBC = x 100% Bk Bk : Số bạch cầu đếm ống chứng B0 : Số bạch cầu đếm ống thí nghiệm Phản ứng coi dương tính số tiêu bạch cầu đặc hiệu từ 10% trở lên Có thể chia thành mức độ phản ứng sau: Dương tính (+) số tiêu bạch cầu từ 10%-20% Dương tính (++) số tiêu bạch cầu từ 21%-30% Dương tính (+++) số tiêu bạch cầu từ 31%-40% Dương tính (++++) số tiêu bạch cầu 40% 4.2.2.2 Hàm lượng IgG toàn phần huyết Nguyên lý: Kháng thể huyết cần định lượng đóng vai trị nh kháng ngun kết hợp với kháng kháng thể tạo thành phức hợp miễn dịch KN-KT Sự kết hợp tạo thành kết tủa lơ lửng thời gian người ta đo phương pháp đo độ đục Nộng độ kháng thể tỷ lệ thuận với độ đục đối chiếu với dung dịch chuẩn kháng thể có nồng độ biết trước Tiến hành: Xác định đường chuẩn với dung dịch chuẩn IgG Mỗi dung dịch chuẩn lại có dung dịch nồng độ khác Tiến hành đo mẫu huyết bệnh nhân máy tự động tính kết Các phương pháp điều trị hen phế quản dị ứng 24 Cơ chế bệnh HPQ dị ứng có nhiều tượng xẩy đồng thời tăng tính phản ứng phế quản, co thắt phế quản viêm, việc điều trị kết hợp cần thiết Ngày nay, điều trị HPQ dị ứng dựa phương pháp sau: • Phịng tránh dị ngun (Allergen avoidence) • Điều trị thuốc (Pharmacotherapy) • Miễn dịch liệu pháp (Immunotherapy) • Điều trị gen (Gentherapy) • Tuyên truyền, giáo dục bệnh nhân 25 TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Nguyễn Năng An (2006):“Tổng quan vấn đề hen phế quản”, Y học thực hành số 513, trang 199-219 Nguyễn Năng An (2007): “Bệnh hen kiểm sốt Mục tiêu biện pháp cụ thể theo GINA 2006” Hội thảo khoa học tiến kiểm soát hen theo GINA 2006, Hải Phịng Nguyễn Năng An (2007):“Tình hình thực trạng hen Châu Á - Thái Bình Dương 2006 (AIRIAP 2-Asthma Insights & Reality in Asia Pacific 2006)” Hội thảo khoa học nhân ngày hen toàn cầu Hà Nội, Hà Nội Lê Anh Bá (2001): “Kết nghiên cứu nhận thức thực tế Hen phế quản vùng Chõu Á-Thỏi Bỡnh Dương (AIRIAP)”, URL: www.ykhoanet.com Đái Duy Ban, Phạm Duy Linh (2002): “Hen phế quản”, Tạp chí thơng tin Y dược, Chun đề Dị ứng học, tr 50-57 Ngô Quý Châu (2006): “Sử dụng thuốc điều trị hen phế quản nào?” URL: www.ykhoanet.com Lê Thị Kim Cúc (2003): “Tìm hiểu lâm sàng, điều trị hen phế quản khoa Hô hấp, bệnh viện Bạch Mai 2002”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa 2, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội Mai Văn Điển (2005): “Cỏc liệu pháp điều trị hen phế quản Viêm mũi dị ứng”, Tạp chí thơng tin Y dược, Chun đề Miễn dịch học, tr 46-50 Vân Điển - Lưu Hà (2004): “20 năm, tăng gấp đôi tỷ lệ mắc hen phế quản”, URL: www.ykhoanet.com 26 10 Lê Thắng Đức (2001): “Nghiên cứu biến đổi thơng khí phổi khí máu trước sau nghiệm pháp Salbutamol để phân biệt COPD týp B với hen phế quản”, Luận án Tiến sĩ khoa học Y dược, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 11 HMU Web Site (2006): “Ngày hen tồn cầu 2006”, Báo tạp chí ngày 8/5/2006, Hà Nội, URL: http://www.hmu.edu.vn 12 Hội hen Dị ứng Miễn dịch lâm sàng Hải Phòng (2005): “Tiếp cận chẩn đoán, điều trị kiểm soát hen phế quản COPD”, Hải Phòng 13 Trịnh Mạnh Hùng (2000): “Kết bước đầu chẩn đoán điều trị đặc hiệu dị ứng đường hô hấp bụi nhà”, Luận án Tiến sĩ Y học, Trường đại học Y Hà Nội 14 Nguyễn Đình Hường, Trịnh Bỉnh Dy, Trần Thị Dung, Nguyễn Văn Tường (2004): “Thăm dò chức sinh lý phổi chẩn đoán bệnh phổi số lý thuyết thơng khí phổi người Việt Nam”, Bách khoa thư bệnh học, nhà xuất Y học, tập 4, trang 249 - 259 15 Nguyễn Huy Lực (2002): “Đặc điểm lâm sàng, thơng khí phổi, khí máu động mạch theo thể, giai đoạn bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hen phế quản”, Luận án Tiến sĩ khoa học Y dược, Học viện Quân y, Hà Nội 16 Đào Nam Lượng (1999): “Nghiên cứu lâm sàng, x quang phổi, điện tim chức hô hấp bệnh nhân COPD hen phế quản”, Luận văn Thạc sĩ khoa học Y dược, Học viện Quân y, Hà Nội 17 Trịnh Thị Kim Oanh (2001): “Một số đặc điểm lâm sàng, kết điều trị hen nặng khoa Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng bệnh viện Bạch Mai 2000 -2001”, Luận văn Thạc sĩ Y khoa, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 27 18 Trần Qụy, Nguyễn Năng An (2007): “Hen phế quản dự phòng hen phế quản” Bé Y Tế, Nhà xuất y học, Hà Nội 19 Bùi Xuân Tám (1999): “Đại cương chế bệnh sinh hen phế quản”, Bệnh hô hấp, NXB Y học, Hà Nội, tr 511-544 20 Bùi Xuân Tám (2002): “Vấn đề chẩn đoán điều trị hen theo GINA 2002 ứng dụng vào lâm sàng”, Hội thảo GINA 2002, Hội Hồi sức cấp cứu Việt Nam Glaxo - SmithKline, khách sạn Sofitel Plaza Hà Nội 21 Tạ Bá Thắng (2002): "Nghiên cứu mối liên quan mức độ lâm sàng, thơng khí phổi số tiêu miễn dịch đợt bùng phát hen phế quản người lớn” Luận án tiến sĩ y học, học viện Quân y, Hà Nội 22 Lưu Quang Thuỳ (2002): “Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết qủa điều trị hen phế quản khoa Dị ứng-Miễn dịch lâm sàng bệnh viện Bạch Mai 2000-2002”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ đa khoa hệ quy 1996-2002, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 23 Phạm Văn Thức (2003): “Nghiên cứu số đặc điểm hen phế quản xã vùng đồng ven biển Hải Phịng” Tạp chí y học thực hành số 444, tr 141 - 142 24 Phạm Văn Thức, Vũ Minh Thục (2004): Nghiên cứu biểu lâm sàng yếu tố liên quan gây hen phế quản phường Lạch Tray – Hải Phịng Tạp chí Y học thực hành, 10 (490), tr 31 - 36 25 Phạm Văn Thức (2007): “Hiệu kiểm soát hen phế quản Hải Phịng” Hội thảo khoa học nhân ngày hen tồn cầu Hải Phòng 26 Nguyễn Triển (2005): “Thuốc giãn phế quản điều trị hen phế quản bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính”, URL: www.ykhoanet.com TIẾNG ANH 27 Bateman E.D., Bousquet J., Boushey H et al (2004) “GOAL” Amer J Respir Crit Care Med, V170, pp 836-844 28 28 Barnes K.C (2000): “Evidence for common genetic elements in allergic disease”, J Allergy Clin Immunol 106, pp 192-200 29 Demeo D.L and Wess S.T (2002): ”Epidemiologie”, Asthma and COPD; Barnes P J., Academic press, London, pp 7-18 30 Don D.S., Paul Man S.F., Darcy D Marciniuk et al (2006): “Can inhaled fluticasone alone or in combination with salmộterol reduce systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary desease?” Study protocol for a randomized controlled trial [NCT00120978], Journal List BMC Pulmonary Medicine, 6(5), pp 3-6 44 Grippi M.A., Bellini L.M (2002), Pulmonary function and cardio -pulmonary exercises testing, Fishman’s manual of pulmonary diseases and disorders, 3rd Ed., McGraw - Hill, NewYork, pp 31-47 45 Global Initiative for Asthma (2004): “Asthma Burden”, URL: www.ginasthma.org 46 Global Initiative for Asthma (2005): “Rick factor”, Chapter 3, Environmental Factor that influence the susseptibility to the development of asthma in predisposed inviduals , pp 27-39 47 Global Initiative for Asthma (2005): “Pocket guide for asthma mangement and preventions A pocket guide for physicians and nurses”, NIH publication, URL: www.ginasthma.org 48 Global Initiative for Asthma (2005): “Estabilish medication plan for long-term asthma management adults”, Part 4A, pp 102-117 49 Global Initiative for Asthma (2005): “Astepwise approach to pharmacologic therapy”, Part 4A, pp 117-120 50 Global Initiative for Asthma (2005): “Chapter Diagnosis and clasification”, Clinical diagnosis, pp 68-71 29 51 Global Initiative for Asthma (2005): “Chapter Diagnosis and clasification”, Particularly difficult diagnosis groups, pp 72-74 52 Global Initiative for Asthma (2006): Global Stratery for Asthma Management and Prevention, NIH Publication URL: www.ginasthma.org 53 Hall I.P (2000): “Pharmacogenetics of asthma”, Eur Respir J; 15; pp 449- 51 54 Harey S, Hancox R.J (2005): “Tolerance bronchodilation during treatement with long-acting beta-agonist, a randomised controlled trial”, Respir Res.2005, 6(1), p.107 55 Hey C.A, Crafts R, Holland J et al (2002): “Fluticasone versus Salmeterol/ low-dose fluticasone for long-term asthma control”, Ann Pharmacother 2002 Dec, 36(12), pp 1944-49 56 James Paton (2001): “ Management of chronic Asthma in children manual of Asthma Management” W B Saunder company, pp 339-359 57 Lai CKV et al (2003): “AIRIAP Study- Asthma Insights & Reality in Asia Pacific” J Allergy Clin Immunol; 111 (2), pp 263-268 58 Mc Fadden E.R (2005): “Asthma” Harrison’s Principles of Internal medicine, 16th edition, Vol 2, pp 1508-1516 59 Nathan R.A (2004): J Allergy Clin Immunol, 113 (1), pp 59-65 60 Neil A., Reynolds (2005): “Drugs” 65 (12); pp 1715-34 61 O’Connor R.D., Stanford R., Crim C et al (2004): “Effect of Fluticasone propionate and Salmeterol in a single device, Fluticasone propionate, and Montelukast on overall asthma control, exacerbations, and costs”, Ann Allergy Asthma Immunol, 93(6), pp 581-8 30 62 Szefler S., Pedersen S (2006): “Childhood Asthma Edition” Lung Biology in Health and Disease, vol 209, London, Taylor & Francis 63 The Fourth World Asthma Meeting (2004): “A World - Wide Approach to Asthma: Understanding, Treatment and Prevention” Bangkok - Thailand 16-19 February ... th? ?y thuốc bệnh nhân quan tâm HPQ NGUYÊN NHÂN VÀ Y? ??U TỐ KHỞI PHÁT HEN PHẾ QUẢN Hen phế quản bệnh tác động kết hợp nhiều y? ??u tố tuỳ theo đáp ứng thể mà bệnh nhân cú cỏc biểu lâm sàng khác 2.1 Y? ??u... trị hen phế quản dị ứng 24 Cơ chế bệnh HPQ dị ứng có nhiều tượng x? ?y đồng thời tăng tính phản ứng phế quản, co thắt phế quản viêm, việc điều trị kết hợp cần thiết Ng? ?y nay, điều trị HPQ dị ứng. .. lực trơn phế quản ỨNG DỤNG TRÊN LÂM SÀNG 4.1 Cơ chế liệu pháp miễn dịch: LPMD phương pháp điều trị đặc hiệu làm thay đổi đáp ứng miễn dịch bệnh nhân dị ứng, làm ngừng tiến triển triệu chứng lâm