Phác đồ điều trị sỏi thận

Nội dung của tài liệu này trình bày phạm vi áp dụng phác đồ; đại cương sỏi thận, dịch tễ học sỏi thận, nguyên nhân gây bệnh, lý thuyết hình thành sỏi, cấu trúc của sỏi.

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN I PHẠM VI ÁP DỤNG PHÁC ĐỒ Tất bệnh nhân đến khám điều trị BV Nhân dân Gia Định, chẩn đoán sỏi thận điều trị ngoại trú nội trú II ĐẠI CƯƠNG Sỏi thận bệnh thường gặp hay tái phát kết tủa tạo thành sỏi số thành phần nước tiểu, đường niệu điều kiện lý hoá định, sỏi gây tắc đường tiết niệu, gây nhiễm khuẩn suy thận, gây nguy hại cho sức khỏe tính mạng người bệnh III DỊCH TỄ HỌC Sỏi thận bệnh phổ biến, đứng hàng thứ bệnh lý đường tiết niệu sau nhiễm trùng tiểu tiền liệt tuyến Tần số mắc bệnh 1-15% tuỳ theo vùng (Campbell, 2007), tùy theo tuổi, giới, vùng địa lý Nam giới mắc bệnh gấp lần nữ giới Tuổi trung bình thường gặp sỏi niệu 20-40 tuổi Người da trắng mắc bệnh nhiều gấp 4-5 lần người da đen Ở nước phát triển nằm vùng nhiệt đới tần số mắc bệnh cao Một số quốc gia có tần suất sỏi niệu cao Anh, nước Scandinavia, Địa Trung Hải, Bắc An Độ, Pakistan, Trung Âu, Bắc úc Châu, Malaysia, Trung Quốc Việt Nam Một số yếu tố góp phần thay đổi tần suất sỏi đường tiết niệu vùng khí hậu, mùa năm, lượng nước uống vào thể hàng ngày, chế độ ăn nghề nghiệp Yéu tố di truyền phạm vi gia đình theo kiểu da đen nhiều tác giả nghiên cứu (Lịunghall, 1987) Tuy nhiên tập quán ăn uống gia đình có vai trị quan trọng Các thức ăn giàu protein, đường tinh khiết, giàu natri, axalat, sợi xơ làm tăng Calci, acid urit, oxalat Làm giảm PH nước tiểu nồng độ citrat nước tiểu (Fellstrom, 1985) Chế độ uống nước không đầy đủ làm tăng nồng độ calci nước tiểu Việt Nam “Vùng sỏi”, bệnh viện Bình Dân tỷ lệ bệnh nhân sỏi niệu 22% (Ngô Gia Hy, 1981) số bệnh nhân phẫu thuật sỏi niệu đứng hàng đầu phẫu thuật đường niệu, khoảng 30-40% (Nguyễn Kỳ cs.) Trong đó, thận quan niệu có sỏi nhiều (Nguyễn Bửu Triều, 1997) sỏi thận chiếm 40% loại sỏi đường tiết niệu (theo Ngô Gia Hy) Đối với sỏi Calci hay gặp chiếm 80-90% (Trần Văn Sáng) IV NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH Quá trình hình thành sỏi thận phức tạp, nhiều yếu tố phối hợp gây Nguyên nhân sinh bệnh đến chưa xác định rõ ràng 1 CẤU TRÚC CỦA SỎI: Bowman Meckel nghiên cứu sỏi niệu nhận thấy sỏi có cấu trúc đặc thù gồm yếu tố: - Chất Muco-protein có tác dụng chất keo kết dính tinh thể với để tạo sỏi - Tinh thể chất nước tiểu gồm: Calci, Oxalat, Photphate, Magie, Urat, Cystine Khi nước tiểu cô đặc pH nước tiểu thay đổi, chất hoà tan nước tiểu kết tinh lại thành tinh thể Các tinh thể bị loại trừ theo dịng nước tiểu Cần phải có chất mucoprotein tinh thể liên kết với để tạo hịn sỏi LÝ THUYẾT HÌNH THÀNH SỎI: - Ket thể Carr ( Carr’s connecrection): Ở người hay bị sỏi tái phát Carr nhận thấy đầu ống tập trung quanh gai thận có hạt sỏi nhỏ, trịn cứng Các kết thể cấu tạo Calcium phosphate muco-protein - Đám Randall: Randall cho tháp đài thận bình thường, nhẵn nhụi sỏi khó kết hợp Ngược lại, lý viêm đài bể thận, tháp đài thận bị biến thể, thường bị đài thận bị viêm, tháp đài thận bị mịn lõm tinh thể bị kết tủa lại tháp đài thận, tạo thành đám vơi hố, sau bong rớt xuống đài thận, tạo thành sỏi nhỏ sau đám vơi hố bị bong khỏi tháp đài thận, tháp đài thận trở nên sần sùi, nơi nơi sỏi tiếp tục hình thành - Hoại tử tháp đài thận: Trong số trường hợp đái tháo đường, nhiễm trùng đài bể thận mạn tính, hay trường hợp dùng thuốc giảm đau kéo dài, người ta nhận thấy có tượng hoại tử tháp đài thận Những đám tế bào hoại tử nịng cốt để chất hồ tan nước tiểu calci đóng xung quanh tạo sỏi Nhiều tác giả cắt sỏi nhỏ đài thận thành lớp mỏng nhận thấy nhân sỏi, tế bào hoại tử tồn Đó nhân khởi điểm hịn sỏi - Mất cân tinh thể hoà tan dung mơi nước tiểu: Thơng thường có thăng tốc độ hoà tan tăng trưởng tinh thể dung môi Ở giai đoạn chưa có kết tinh tinh thể Nếu nồng độ ion tăng đến mức bảo hoà, đạt đến ngưỡng hồ tan lúc kết tinh nhân dị chất sợi chỉ, tế bào hoại tử để tạo thành sỏi Nếu nồng độ ion tiếp tục tăng đến mức q bảo hồ, lúc sỏi kết tinh cách tự nhiên nhân đồng chất với nhiệt độ PH môi trường tác động lên giai đoạn này, nhân sỏi hình thành trơi theo dịng nước ngồi thể, kết tụ lại với tạo thành sỏi 2.1 Các loại sỏi thường gặp 2.1.1 Sỏi calci Chiếm tỉ lệ 80-90% trường hợp sỏi niệu Bình thường calci sau tái hợp thu lại ống lượn Calci nước tiểu tăng giảm theo tỷ lệ thuận với calci lọc qua tiểu cầu thận Nội tiết tố cận giáp làm tăng nồng độ calci hấp thụ qua ruột đồng thời phóng thích calci từ xương qua máu, làm tăng nồng độ calci nước tiểu, nguyên nhân sau: + Cường tuyến cận giáp + Gãy xương lớn bất động lâu ngày + Dùng nhiều sinh tố D corticoid + Di ung thư sang xương gây phá huỷ xương 2.1.2 sỏi oxalate Chiếm tỉ lệ cao xứ nhiệt đới thường kết hợp với calci để tạo thành sỏi Calci-oxalat có liên hệ mật thiết với biến dưỡng glucid, protein Thiếu sinh tố B6 thể nguyên nhân sinh sỏi Oxalat 2.1.3 sỏi photphate Thường gặp loại sỏi amoni-magie-photphate, sỏi chiếm 5-15% sỏi đường niệu Có kích thước to, san hơ màu trắng ngà, cản quang, hình thành nhiễm khuẩn đặc biệt vi khuẩn proteus 2.1.4 sỏi acid uric Sỏi màu nâu nhẵn, PH nước tiểu thường nhỏ 6, hay gặp nguyên nhân sau: • Cường acid uric niệu ( bệnh Gout) • Tình trạng nước • Các bệnh mạn tính (bệnh crohn, viêm đại tràng) 2.1.5 Sỏi cystin Được hình thành khuyết tật việc tái hấp thu ống thận chất cystin số acid amin khác như: lysin, argmin sỏi cystin gặp, không cản quang V YẾU TỐ NGUY CƠ Các yếu tố liên quan đến trình hình thành sỏi thận bao gồm: Di truyền Bệnh đa cystine niệu Bệnh acid hóa ống thận Bệnh xốp tủy thận Địa dư Các vùng có khí hậu nóng ẩm Ăn nhiều Calci Oxalate Chế độ ăn Uống nước không đủ (dưới lít/ ngày) Các dị tật bẩm sinh gây ứ Hẹp khúc nối bể thận - NQ, thận móng ngựa, thận đa nang, niệu đọng nước tiêu quản đơi, niệu quản phình to , sa niệu quản Nhiễm khuẩn niệu Thường gây sỏi amoni- magie-phosphate Nghề nghiệp vận động, làm việc ngồi ười, làm việc nhiều mồ hôi - Sỏi urate, cystine, pH nước tiểu thấp, uống nước, số sản phẩm chuyển hóa vi khuẩn nguyên nhân dẫn đến cô đặc nước tiểu yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến trình hình thành sỏi Khẩu phần ăn có nhiều oxalate yếu tố thuận lợi Tuy nhiên vai trò ăn thức ăn có nhiều canxi gây tăng nguy hỉnh thành sỏi không rõ ràng Ngày việc hạn chế canxi phần ăn khơng cịn phương pháp hiệu để ngăn ngừa sỏi thận tiết niệu - Một số loại thuốc Acetazolamide (Diamox), thuốc lợi tiểu quai, Glucocorticoids, Theophyline, Vitamin D C tác nhân thúc đẩy trình hình thành sỏi canxi - Lợi tiểu nhóm Thiazides, Salicylate, Probenecid, Allopurinol tác nhân thúc đẩy trình hình thành tạo sỏi axit uric Khi dùng thuốc Triamterine, Acyclovữ, Indinavữ thuốc lắng đọng lên sỏi hình thành làm sỏi phát triển nhanh to VI CHẨN ĐỐN Lâm sàng Phần lớn bệnh nhân có triệu chứng đặc hiệu Đôi triệu chứng lâm sàng nghèo nàn Ở Việt Nam, bệnh nhân sỏi thận vào viện thường trễ, sau điều trị nhà nhiều phương pháp khác không hiệu Vì đến khám chun khoa thường có biến chứng nhiễm trùng niệu, viêm đài bể thận - thận, thận trướng nước, thận mủ • Đau lưng: triệu chứng thường gặp, chiếm 60% trường hợp, bệnh cảnh cấp gọi đau quặn thận Đau sỏi thận thường khu trú vùng hông lưng, gia tăng làm việc nặng, vận động nhiều, đau lan xuống hốc chậu, hay xuống bìu, tinh hồn Tuy nhiên, đau khơng điển đau âm ỉ vùng hơng lưng, bệnh nhân có cảm giác nặng nề ấn nhẹ vào vùng • Tiêu máu: triệu chứng thường gặp Tiêu máu có thê thây băng quan sát tiểu máu vi thể Tuy nhiên, có 10-15% khơng tiểu máu vi thể Nguyên nhân viêm nhiễm đường niệu hay sỏi di động làm vỡ mao quản niêm mạc niệu • Tiểu đục: viêm bàng quang, viêm thận ngược chiều hay thận mủ Các tinh thể nước tiểu gây tiểu đục • Thiểu niệu vô niệu: Do sỏi thận bên làm tổn thương nhu mô thận đưa đến suy thận sỏi thận thận độc • Tiểu sỏi đơi tiểu hịn sỏi nhỏ, chiếm 6% • Tiểu gắt, tiểu buốt: nhiễm trùng niệu làm viêm bàng quang • Triệu chứng tồn thân: sốt cao lạnh run, buồn nơn hay nơn ói, phù tồn thân Dấu hiệu sốt sỏi thận tình trạng cấp cứu có nguy dẫn đến chống nhiễm trùng • Khám bụng: bụng chướng nhẹ, ấn đau nhiều vùng hơng lưng bên thận có sỏi, dấu hiệu rung thận đau, thận có chướng nước nhiều có dấu hiệu chạm thận, thận ứ mủ có phản ứng thành bụng Cận lâm sàng 2.1 Xét nghiệm nước tiểu: TPTNT xét nghiệm phải làm Nước tiểu có hồng cầu, bạch cầu nhiều tinh thể Nếu nghi ngờ nhiễm trùng, tìm vi khuẩn cấy nước tiểu làm kháng sinh đồ 2.2 Xét nghiệm máu: - Công thức máu: chủ yếu xác định tình trạng nhiễm trùng với bạch cầu tăng cao - Urê, creatinine, ion đồ 2.3 Siêu âm (ultrasonography): Là xét nghiệm đơn giản, rẻ tiền, dễ thực hiện, xâm hại có độ nhạy cao 95% (Haddad, 1992) Đánh giá có sỏi hay khơng có sỏi thận, vị trí sỏi, thận có chướng nước hay khơng, độ dày cịn lại nhu mơ thận, đánh giá hình dạng hai thận 2.4 Xquang: - KUB: Đây xét nghiệm niệu khoa Cho thấy có hịn sỏi thận khơng, hình dạng, kích thước, số lượng, vị trí bóng thận to hay nhỏ Tuy nhiên thấy sỏi có cản quang - IVP: cho thấy vị trí, hình dạng sỏi, độ giãn nở đài thận, bể thận, độ to nhỏ thận chức tiết hai thận - CTScan (Computer tomography) bụng có cản quang: vừa để phân biệt sỏi niệu với bướu đường niệu, thấy hình dạng, vị trí, kích thước sỏi thận, đánh giá chức hai thận, độ nhạy 97% độ chuyên 96% ( Smith, 1995) - MRI (Magnetic resonance imaging) không phát sỏi thận, đánh giá chức thận mà phát bế tắc đường niệu bất thường khác thận, bể thận niệu quản 2.5 Xạ hình thận: Rất cần thiết trường hợp chụp UIV thấy thận có sỏi chức hay câm để có tiên lượng cắt thận Chẩn đốn phân biệt • Bướu thận • Lao thận • Viêm thận ngược chiều cấp tính • Bướu niệu mạc bể thận, đài thận • Bệnh hố vơi nhu mô thận VII PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ Trong trường hợp cấp cứu - Bệnh nhân vô niệu hay thiểu niệu: xét nghiệm urê, creatinine tăng cao, kali máu tăng cao Trong trường hợp cần phải chạy thận nhân tạo trước, để bệnh nhân ổn định Sau đó, chụp UIV CT scan định phẫu thuật lấy sỏi tuỳ theo vị trí sỏi - Bệnh nhân sốt cao có hội chứng nhiễm trùng nặng hay thận ứ mủ: càn phải hồi sức bệnh nhân tích cực: kháng sinh, truyền dịch, hạ sốt, giảm đau mổ cấp cứu dẫn lưu thận da tạm thời, đợi bệnh nhân ổn định phẫu thuật lấy hết sỏi sau Trong trường hợp khơng cấp cứu 2.1 Điều trị nội khoa - Điều trị nội khoa gồm biện pháp phòng bệnh sử dụng thuốc để tránh sỏi tái phát - Điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu: đặc biệt với nữ giới trường hợp có dị tật bẩm sinh bàng quang thần kinh trẻ nhỏ - Bệnh nhân cần uống nước đầy đủ, ngày đảm bảo tiết hên 1,5 lít nước, tổ chức sống lành mạnh, có thời gian vận động nâng cao thể trạng - Hạn chế dùng thức ăn sinh tinh thể gây sỏi (calci, purine) hay chuyển hóa thiazide orthophosphate sỏi calci, allupurinol sỏi uric - Thay đổi pH nước tiểu (kiềm cho loại uric cystine, toan cho nhiễm khuẩn vàphotphate calci) - Sỏi calci: cần hạn chế thức ăn chứa nhiều calci bệnh cảnh cường calci niệu, tăng hấp thu ruột, ngồi khơng nên ăn nhiều thức ăn mặn chứa nhiều protein oxalat Tránh sử dụng thuốc lợi tiểu (Hydrocholoro thiazid) có tác dụng hạn chế tiết calci bệnh cường calci niệu - Sỏi oxalate: thường kèm với chuyển hóa hydratecarbon khơng tồn vẹn, ăn chất hydratecarbon chất béo Dùng Citrate Magie (0,5-lg ngày) làm oxalate dễ tan - Sỏi phosphate: cần hạn chế ăn rau hoa sỏi photphate thường diện với pH nước tiểu >6,5 Có thể dùng thuốc hạ pH nước tiểu Vitamin c để sỏi không kết tủa - Sỏi urat: Hạn chế thức ăn chứa nhiều purin protein (thận heo, gan) Trong nước tiểu PH thường < có đặc điểm sỏi tan cho thuốc làm kiềm hoá nước tiểu - Thuốc tan sỏi Piperazen, THAM (trihydroxy methyl aminomethan) -Alcaphor - Sỏi cystin: cần tăng pH nước tiểu ăn nhiều rau, hoa quả, ăn protein Dùng thuốc Citrate Kali, Bicarbonate Natri - Giải nguyên nhân cắt bỏ bướu tuyến cận giáp, dị tật bẩm sinh đường niệu 2.2 Điều trị ngoại khoa • Khi có bế tắc đường tiểu, nhiễm khuẩn • Bất phẫu thuật giải sỏi thận có khó khăn biến chứng • Đơi cần sửa chữa dị tật bẩm sinh đường tiết niệu 2.2.1 Mổ mở lấy sỏi - Chi định phẫu thuật: • Sỏi phức tạp • Sỏi thận điều trị nội khoa, tán sỏi thể, lấy sỏi qua da thất bại • Sỏi thận với bất thường giải phẫu như: hẹp cổ bể thận, hẹp khúc nối bể thận-niệu quản • Sỏi người béo phệ nặng • Sỏi cực thận hay thận chức • Bệnh nhân chọn lựa điều trị lần cho hết sỏi • Sỏi thận ghép • Sỏi thận lạc chỗ • Sỏi lớn trẻ em - Nguyên tắc mổ lẩy sỏi thận: • Lấy hết sỏi • Hạn chế tối đa tổn thương nhu mơ thận • Bảo tồn thận tối đa • gây tai biến, biến chứng mổ • Tránh gây tái phát sỏi (làm lưu thơng tốt đường niệu) - Phươngpháp mổ sỏi thận + Rạch mở bể thận: Rạch mở bể thận lấy sỏi phương pháp mổ biến chứng Khoảng 70% sỏi thận lấy qua đường Tư bệnh nhân: bệnh nhân nằm nghiêng 90° Đường mổ: hông lưng xương sườn 12 có kèm theo cắt xương sườn, đường mổ xuơng sườn 12 (ít dùng) Qua lớp cân cơ, bộc lộ niệu quản, bể thận, tách vào xoang thận Dùng banh nhỏ để vén nhu mô thận lên để bộc lộ rõ bể thận Dùng dao nhỏ rạch bể thận kiểu Gilvemet (rạch bể thận hình chữ U) Lấy sỏi nhẹ nhàng tránh tổn thương bể thận Khâu lại bể thận chromic 4.0 Dẩn lưu canh thận, trường hợp thận ứ mủ, bể thận bở đặt ống thơng JJ ống Feeding Tube làm nịng niệu quản Đóng lại vết mổ hay lớp + Rạch nhu mô lấy sỏi: Rạch mở nhỏ nhu mô thận vị trí có sỏi Thường dùng để lấy sỏi nhỏ đài thận Bổ sung cho rạch bể thận lấy hết sỏi nằm vị trí tách biệt nhu mơ hay đài thận Trong trường hợp thận chướng nước nhu mơ thận giãn mỏng, việc tìm vị trí sỏi thận khơng khó + Cắt thận: Cắt bỏ thận sỏi lựa chọn cuối cùng, nên áp dụng thận bị hoá mủ, bị viêm mủ nặng, hay bị teo Bắt buộc phải làm xạ hình thận để xác định chức thận, cắt thận thận chức hoàn toàn 2.2.2 Tán sỏi Cff thể (extracoporeal shock wave lithotripsy - ESWL) - Nguyên tắc: dùng máy tạo loạt sóng xung động xuất phát từ nguồn lượng (thủy điện lực, điện từ trường) Năng lượng tập trung vào điểm sỏi qua định vị nhờ máy X-quang siêu âm Những loạt sóng xung động liên tục làm vỡ sỏi - Chỉ định: sỏi thận