Bài giảng Tổn thương thận cấp ở trẻ em – ThS. BS. Nguyễn Đức Quang cung cấp cho người học kiến thức về định nghĩa, nguyên nhân; các biểu hiện lâm sàng; tiếp cận chẩn đoán tổn thương thận cấp ở trẻ em... Mời các bạn cùng tham khảo!
TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở TRẺ EM Thạc sĩ – Bác sĩ Nguyễn Đức Quang Khoa Thận Định nghĩa • Mất đột ngột chức thận, làm giảm độ lọc cầu thận (GFR), ứ đọng urê sản phẩm thải chứa nitơ khác điều hòa nước, điện giải thăng toan-kiềm • Giảm độ lọc cầu thận biểu tăng creatinine máu: • phản ánh khơng xác GFR bệnh nhân có chức thận thay đổi • Các định nghĩa tổn thương thận cấp thường sử dụng: pRIFLE KDIGO ĐỊNH NGHĨA Giai đoạn pRIFLE Độ thải creatinine đoán (eCCl) Lượng nước tiểu R (risk): nguy eCCl giảm khoảng 25% < 0,5ml/kg/giờ x I (injury): tổn thương eCCl giảm khoảng 50% < 0,5ml/kg/giờ x 16giờ F (failure): suy thận eCCl giảm khoảng 75%, eCCl < 35 ml/phút/1,73 m2 < 0,3ml/kg/giờ x 24 vô niệu x 12 L (loss): chức Suy thận > tuần E (ESRD) Suy thận > tháng Công thức Schwartz: eCCl = k x chiều cao (cm) / creatinin máu (micromol/l), k = 36,5 Nguyên nhân Tổn thương thận cấp trước thận: • Thiếu máu thận: • Giảm thể tích tuần hồn: xuất huyết, qua tiêu hóa, phỏng, bệnh thận muối • Giảm tưới máu thận: suy tim, nhiễm trùng huyết, sốc phản vệ, hội chứng gan – thận • Chất độc thận: • • • • ong chích, rắn cắn độc tố thảo mộc tiểu sắc tố: tiểu hemoglobine, myoglobine thuốc: aminoglycoside, kháng viêm không steroid, ức chế men chuyển, thuốc cản quang … Nguyên nhân Tổn thương thận cấp thận: • Viêm cầu thận: hậu nhiễm, lupus, henoch-schonlein, viêm cầu thận tăng sinh màng, viêm cầu thận – ANCA, kháng thể kháng màng đáy cầu thận, viêm cầu thận tiến triển nhanh vơ • Mạch máu thận: hội chứng tán huyết urê huyết cao (HUS), huyết khối động mạch / tĩnh mạch thận • Ống thận mơ kẽ cấp: hoại tử ống thận cấp, viêm ống thận mô kẽ cấp, viêm đài bể thận cấp • U thâm nhiễm thận Nguyên nhân Tổn thương thận cấp sau thận: • Bất thường cấu trúc thận: van niệu đạo sau, tắt nghẽn niệu quản, bàng quang thần kinh • Tinh thể / sỏi niệu: hội chứng ly giải u, nhiễm độc melanin • Cục máu đơng Ngun nhân • Tổn thương thận cấp mắc phải cộng đồng thường nguyên nhân đơn độc • Tổn thương thận cấp bệnh viện, đặc biệt trường hợp bệnh nặng thường nhiều yếu tố góp phần phần suy chức nhiều quan Các biểu lâm sàng Các tình trạng lâm sàng liên quan tới giảm thể tích nặng: • Ĩi, tiêu chảy giảm lượng nhập qua đường miệng • Tiểu nhiều tiểu đường nhiễm ceton, toan hóa ống thận bệnh ống thận mạn tính lượng dịch nhập khơng đủ để bù lại lượng nước tiểu • Các dấu hiệu thực thể giảm thể tích: nhịp tim nhanh, thời gian làm đầy mao mạch giảm, giảm đàn hồi da, khô niêm mạc, mắt trủng, hạ huyết áp tư Các biểu lâm sàng Biểu cấp tính triệu chứng gợi ý bệnh thận: • Khởi phát cấp tính thiểu niệu, tiểu máu đại thể, phù với tiền sử viêm hầu họng nhiễm trùng da: viêm cầu thậ hậu nhiễm • Tiêu chảy có máu, thiểu niệu vơ niệu: HUS có liên quan tới tiêu chảy thiểu niệu kèm thiếu máu, giảm tiểu cầu trẻ viêm phổi: HUS liên quan tới viêm phổi • Các dấu hiệu triệu chứng viêm mạch máu: ban xuất huyết, hồng ban cánh bướm, đau sưng khớp ho máu: viêm cầu thận tiến triển nhanh liên quan tới viêm mạch máu hệ thống Các biểu lâm sàng Trẻ bệnh nặng với yếu tố thuận lợi gây suy đa quan: • Nhiễm trùng huyết hạ huyết áp thường có suy đa quan gây tổn thương thận cấp có thiểu niệu, đặc biệt sử dụng thuốc vận mạch noradrenaline hay adrenalin • Sau phẩu thuật tim có chạy tuần hồn bắt cầu tim – phổi Phát tình cờ tăng creatinin máu tổng phân tích nước tiểu bất thường Tiếp cận chẩn đốn • Chẩn đốn hình ảnh: • Siêu âm bụng: tắc nghẽn đường tiểu dị dạng tiết niệu, tắc mạch máu thận lớn, đánh giá kích thước thận • Sinh thiết thận: • Phân biệt viêm cầu thận tiến triển nhanh viên thận kẻ dị ứng cấp • Ngun nhân tổn thương thận cấp khơng rỏ • Tổn thương thận cấp kéo dài: phân biệt hoại tử ống thận cấp hoại tử vỏ thận cấp Tiếp cận chẩn đoán Phân biệt tổn thương thận cấp trước thận hoại tử ống thận cấp Trước thận Hoại tử ống thận cấp Na niệu (mmol/l) < 20 ( 40 ( > 50 ) Osmolality niệu (mOsm/kg) > 500 ( >400 ) < 350 ( < 400 ) Creatinine niệu/máu > 40 < 20 FE Na (%) < (< 2,5 ) > ( >2,5 ) Tỷ trọng niệu > 1.020 < 1,012 FE Na = Na niệu x Creatinin máu / Na máu x Creatinine niệu (x100) Giá trị ngoặc: trẻ sơ sinh Tiếp cận chẩn đoán Phân biệt tổn thương thận cấp đợt cấp bệnh thận mạn Tổn thương thận cấp Bệnh thận mạn BUN creatinin máu Tăng tiến triển Tăng ổn định Bệnh sử Các nguyên nhân tổn Cao huyết áp mạn tính thương thận cấp Phát triển thể chất Bình thường Chậm Tình trạng xương Bình thường Loạn dưởng xương thận Cặn lắng nước tiểu Khơng có trụ rộng Trụ sáp rộng Hct Thiếu máu nhẹ Thiếu máu nặng SA thận Thận bình thường / lớn Thận teo nhỏ Phòng ngừa tổn thương thận cấp • Cung cấp dịch truyền: • Tổn thương thận cấp giảm thể tích: normal saline 10 -20 ml/kg TTM / 30 phút, lập lại lần cần có nước tiểu • Nguy tổn thương thận cấp: • Tiểu hemoglobine myoglobine • Nhập thuốc có khả độc thận ( aminoglycoside, amphotericin B, thuốc cản quang tỉnh mạch …) • Hội chứng ly giải khối u • Các thủ thuật ngoại khoa • Tránh hạ huyết áp thuốc vận mạch trẻ bệnh nguy kịch sau bù đủ dịch • Điều chỉnh thuốc độc thận theo dõi chức thận nồng độ thuốc Điều trị nội khoa tổn thương thận cấp • Mục tiêu chính: • cân nội môi chờ cải thiện chức thận tự nhiên điều trị bệnh Điều trị nội khoa tổn thương thận cấp • Duy trì tưới máu thận đủ: • Truyền dịch đầy đủ: • Khơng có chống định q tải suy tim • Có chứng giảm thể tích thiểu niệu • Normal saline 10 – 20 ml/kg TTM 30 phút, lập lại trẻ cịn giảm thể tích • Nếu thể tích nước tiểu không tăng chức thận không cải thiện, cân nhắc biện phát theo dỏi xâm lấn để đánh giá tình trạng dịch hướng dẫn điều trị tiếp Điều trị nội khoa tổn thương thận cấp • Duy trì tưới máu thận đủ: • Lợi tiểu quai: • • • • Thiểu niệu kéo dài dù điều chỉnh đầy đủ yếu tố trước thận Thuận lợi cho việc quản lý dịch tình trạng dinh dưởng Không làm thay đổi diễn tiến tự nhiên tổn thương thận cấp Furosemide – mg/kg/liều TMC ( thiểu niệu < 24 ) • có hiệu tuyền tỉnh mạch liên tục 0,1 – 0,3 mg/kg/giờ • Nếu khơng có đáp ứng lợi tiểu sau giờ: ngưng thuốc để tránh độc tính thận tai Điều trị nội khoa tổn thương thận cấp • Phòng ngừa tải dịch cao huyết áp: • Dịch nhập 24 = nước không nhận biết ( 400 ml/m2/ngày 30 ml/100 kcal) + nước tiểu, dịch khác • Giảm cân nặng 0,5 – % ngày • Q tải dịch làm nặng thêm tình trạng cao huyết áp • Cao huyết áp cấp cứu cần kiểm soát thuốc hạ áp tỉnh mạch Điều trị nội khoa tổn thương thận cấp • Điều chỉnh rối loạn điện giải toan kiềm: • Tăng K máu: • Điều trị cấp cứu tùy thuộc nồng độ K máu, tốc độ tăng dấu hiệu tăng K máu • ECG: sóng T cao nhọn, PR kéo dài, P xẹp, QRS dãn rộng, nhịp nhanh thấp, rung thất • K máu ≥ mmol/l thay đổi ECG: • Calcium TTM 15 – 30 phút: ổn định màng tế bào tim • Calcium gluconate 10% 0,5 – ml/kg ( tối đa 20 ml) • Calcium chloride 10% 0,2ml/kg tối đa 10 ml) • Dịch chuyển K vào tế bào: • Dextrose 0,5g/kg + Insulin 0,1UI/kg TTM 30 phút • Sodium bicarbonate 1- mEq/kg TTM 30 phút • Salbutamol dung • Tăng K máu nguy cấp: • Kayexalate g/kg uống thụt giử • Ngưng nguồn cung cấp K Điều trị nội khoa tổn thương thận cấp • Điều chỉnh rối loạn điện giải kiềm toan: • Hạ Na máu: • Hạn chế dịch nhập lợi tiểu quai tải dịch • Bổ sung Na có bệnh thận muối • Giảm calcium tăng phosphate máu: thuốc gắn phosphát dựa vào calcium • Toan chuyển hóa nặng: pH < 7,2 HCO3 máu < 15 mmol/l • Sodium bicarbonate: 2- mmol/kg TTM uống • Thận trọng bệnh nhân có q tải dịch cao huyết áp Điều trị nội khoa tổn thương thận cấp • Cung cấp dinh dưởng đầy đủ: • Thiêu hụt lượng có liên quan tới tăng tỷ lệ tử vong • Năng lượng ngày + lượng bổ sung cho dị hóa tăng ( 150% nhu cầu ngày ) • Nhu cầu lượng ngày: • 100 kcal/kg: < 10 kg • 1000 + 50 kcal/kg cho mổi kg > 10kg: 10 – 20 kg • 1500 + 20 kcal/kg cho kg > 20 kg: 20 kg • Cung cấp đủ lượng carbonhydrate lipid • Đạm : g/kg/ngày • Điều trị thay thận sớm để bảo đảm cung cấp đủ lượng đạm Điều trị nội khoa tổn thương thận cấp • Chỉnh liều thuốc tránh thuốc độc thận: • Tránh thuốc độc thận • Chỉnh liều thuốc tiết qua thận GFR < 50% • Tổn thương thận cấp giai đoạn sớm creatinine máu ngày tăng: chỉnh liều thuốc theo GFR < 10 ml/phút • Theo dõi đáp ứng điều trị định lượng nồng độ thuốc Điều trị thay thận cấp • Chỉ định: Quá tải tuần hoàn nặng với cao huyết áp khơng kiểm sốt, suy tim, phù phổi Tăng K máu nặng không đáp ứng với điều trị thuốc Toan chuyển hóa khơng kiểm sốt nguy tải natri thể tích Hội chứng urê huyết cao tiến triển với urê máu > 100mg/dl Điều trị thẩm phân sớm trẻ bệnh nặng có tổn thương thận cấp để trì nội mơi tạo khoang thể tích đủ cho nhu cầu điều trị dinh dưởng Điều trị thay thận cấp Phương tiện điều trị thay thận Thẩm phân phúc mạc (PD) Thẩm phân máu (HD) Lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục (CVVH) Điều trị liên tục có khơng có Huyết động ổn định có khơng có Cân dịch thay đổi có ( gián đoạn) có Dinh dưỡng tối ưu thay đổi khơng có Kiểm sốt chuyển hóa có cCó ( gián đoạn) có Dễ thực có khơng khơng Kháng đơng khơng có có Tiếp cận mạch máu khơng có có Thiểu niệu Điều trị dịch truyền Hồi phục cung lượng tim Điều chỉnh yếu tố thúc đẩy Điều chỉnh bất thường điện giải toan-kiềm Bài niệu Thiểu niệu kéo dài Furosemide Bài niệu Thiểu niệu kéo dài Điều trị thay thận Hồi phục Bệnh thận mạn ... thương thận cấp • Chẩn đốn sớm tổn thương thận cấp trước thận nguyên nhân tắt nghẽn giúp can thiệp sớm, phòng ngừa khởi phát tổn thương thận cấp thận • Chẩn đốn phân biệt tổn thương thận cấp đợt cấp. .. máu thận lớn, đánh giá kích thước thận • Sinh thiết thận: • Phân biệt viêm cầu thận tiến triển nhanh viên thận kẻ dị ứng cấp • Nguyên nhân tổn thương thận cấp không rỏ • Tổn thương thận cấp kéo... dài: phân biệt hoại tử ống thận cấp hoại tử vỏ thận cấp Tiếp cận chẩn đoán Phân biệt tổn thương thận cấp trước thận hoại tử ống thận cấp Trước thận Hoại tử ống thận cấp Na niệu (mmol/l) < 20 (