Bài giảng Chống chỉ định tương đối của điều trị tiêu sợi huyết trong đột quỵ thiếu máu não cấp được biên soạn bởi Nguyễn Bá Thắng cung cấp đến người học những kiến thức về hiệu quả và tiêu chuẩn điều trị sợi huyết; đột quỵ lúc thức dậy, đột quỵ nặng, đột quỵ nhẹ.
Chống định tương đối điều trị tiêu sợi huyết đột quỵ thiếu máu não cấp z Nguyễn Bá Thắng 3.2019 z Nội dung ▪ Hiệu tiêu chuẩn điều trị tiêu sợi huyết ▪ Đột quỵ lúc thức dậy ▪ Đột quỵ nặng ▪ Đột quỵ nhẹ zĐIỀU TRỊ TIÊU SỢI HUYẾT ĐƯỜNG TĨNH MẠCH Cửa sổ giờ: Nghiên Cứu NINDS mRS 0-1 2-3 4-5 Tử Vong Placebo (n = 312) Actilyse (n = 312) Có thêm 13% BN trở sốngto bình thường Number needed treat = 8(mRS 0-1) NINDS Investigators N Engl J Med 1995; 333 (24): 1581–1587 z ĐIỀU TRỊ TIÊU SỢI HUYẾT ĐƯỜNG TĨNH MẠCH Cửa sổ 3-4,5 giờ: Nghiên cứu ECASS ▪ Kết tốt: 52.4% vs 45.7%, p=0.04 ▪ XHN có triệu chứng: 2.4% vs 0.2%, p=0.008 ▪ Tử vong: 6.7% vs 8.2%, p=0.68 821 BN, 130 trung tâm Châu Âu Tiêu chuẩn chọn bệnh giống NC < 3h ngoại trừ: Tuổi > 80 NIHSS > 25; CT/MRI > 1/3 MCA; Đang dùng warfarin (bất kể INR); Kết hợp tiền đột quỵ tiểu đường z KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RTPA ĐƯỜNG TM 50 45 45 39 Tỉ lệ phần trăm (%) 40 47 39 35 30 26 25 21 20 17.3 15 11.3 11.2 10 6.4 7.3 7.8 4.6 0.3 XHN có TC mRS 0-1 NINDS Placebo NINDS SITS-MOST Tử vong 115 Singapore z GUIDELINES 2018 Tái thông thuốc tiêu huyết khối Alteplase tĩnh mạch cửa sổ 0-3 (I A) Alteplase tĩnh mạch cửa sổ 3-4,5 (I B) Liều 0,9 mg/kg (max 90mg): bolus 10%, lại PIV 60 p z CHỈ ĐỊNH - CHỐNG CHỈ ĐỊNH RTPA AHA 2013 TIÊU CHUẨN CHỌN ▪ Chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não gây khiếm khuyết thần kinh đáng kể ▪ Khởi phát triệu chứng < tính tới lúc bắt đầu điều trị ▪ Tuổi ≥ 18 tuổi TIÊU CHUẨN LOẠI ▪ Triệu chứng gợi ý xuất huyết nhện ▪ Nếu có: xuất huyết nội sọ, dị dạng mạch máu não, phình mạch, u não, xuất huyết võng mạc ▪ Nếu vòng tháng: đột quỵ thiếu máu cục bộ, chấn thương sọ não ▪ Gần có phẫu thuật nội sọ nội tủy ▪ Nếu vòng ngày: chích ĐM nơi khơng ép ▪ HATT >185 HATTr >110 mmHg ▪ Xuất huyết nội hoạt động ▪ Rối loạn đông máu cấp, bao gồm TC < 100000, dùng kháng đông với INR >1,7 ▪ Đường huyết 1/3 bán cầu não) CCĐ bổ sung cửa sổ 3-4,5h ▪ >80 tuổi ▪ NIHSS>25 ▪ Có dùng kháng đơng ▪ Có TC ĐQ+ĐTĐ z THÁI ĐỘ VỚI MỘT SỐ TÌNH HUỐNG AHA 2018 Vấn đề Thái độ Tuổi 80 với cửa sổ >3 Điều trị có lợi, hiệu người trẻ (IIa-B NR) Huyết áp >185/110 Dùng điều chỉnh đạt ổn định (BS mmHg đánh giá) cửa sổ Đường huyết 400mg/dL cửa sổ (IIb-C) Co giật lúc khởi phát Xem xét điều trị khiếm khuyết lại khiếm khuyết đột quỵ, trạng thái sau cơn; (IIa -C) sau * z THÁI ĐỘ VỚI MỘT SỐ TÌNH HUỐNG AHA 2018 Vấn đề Thái độ CT giảm đậm độ rõ với độ Chống định giảm đậm độ rõ kích thước vừa rộng vừa lớn (III-A) lớn (III-A) Vẫn dùng dấu hiệu sớm, mức độ nhẹ vừa (I-A) Khiếm khuyết thần kinh Khiếm khuyết nhẹ xem xét điều trị, cân nhắc lợi mức nhẹ NIHSS25 Có thể cân nhắc để điều trị, lợi ích khơng (IIbC) z ĐĐ lâm sàng kết cục sớm ĐQ cấp có CCĐ tương rtPA ▪ 1/11/2017-31/7/2018; BV ND 115 + BV ĐHYD TPHCM ▪ N = 125 ▪ Đối tượng: ĐQ TMN cấp 25 (3-4,5h) ▪ Tuổi >80 (3-4,5h) z Nghiên cứu ĐQ có chống định tương đối TSH Đặc điểm nhóm Khơng rõ Nhóm can Nhóm khơng thiệp can thiệp (n =16) (n=21) 122 ± 27,4 159,3 ± 90,6 Điện tâm đồ có rung nhĩ (%) (18,8) (14,3) Số bệnh nhân chụp MRI (%) 13 (81,3) 13 (61,9) Điểm ASPECT trung bình (khoảng giá trị) 7,4 (5-10) 7,7 (0-10) Không tắc (%) (6,3) 16 (76,2) Tắc MCA M1 (%) (56,3) Tắc MCA M2 (%) (12,5) (9,5) Tắc ICA sọ (%) (6,3) (9,5) Tắc ICA sọ (%) (12,5) (4,8) Tắc thân (%) (6,3) Đường huyết mao mạch trung bình (mg/dl) Tắc mạch máu lớn Nguyễn Thành Thái An, Nguyễn Bá Thắng - 2018 z Nghiên cứu ĐQ có chống định tương đối TSH Đặc điểm NHĨM KHƠNG RÕ GIỜ Nhóm can thiệp (n =16) Nhóm khơng P can thiệp (n=21) (14,3) 0,136 Điểm NIHSS giảm ≥ sau 72 (%) (37,5) Điểm NIHSS tăng ≥ sau 72 (%) (12,5) (23,8) (25) (25) (33,3) (25) 3-4 (41,7) (25) 5-6 (25) (18,8) (19) Thần kinh (14,3) 0,243 Ngoài thần kinh 0 0-1 mRS (%) Xuất huyết não CT/MRI (%) Tử vong 90 ngày (%) Nguyễn Thành Thái An, Nguyễn Bá Thắng - 2018 0,674 z Đột quỵ nặng ▪ BN nam, 70 tuổi, ▪ TC Stent mạch vành, THA ▪ Khởi bệnh đột ngột 11 30 phút ▪ Vào CC 14h50: ▪ NIHSS 28 điểm: lơ mơ, dysarthria nặng, đầu mắt nhìn P; liệt tay chân T, ▪ HA 130/80, M90 l/p., ĐH 101 mg% ▪ NIHSS>25 - Có chống định? z Chụp CT Scan não 10:59 z Đột quỵ nặng ▪ 15h25: NIHSS 28, BN dùng rtPA TM ▪ 15h40: cải thiện: tỉnh hơn, cử động tay chân trái, NIHSS 16đ ▪ 15h50p: NIHSS 7đ bắt đầu can thiệp – chọc ĐM đùi 16h00: tái thơng hồn tồn hồn tất can thiệp 16h45p: z Nghiên cứu ĐQ có chống định tương đối TSH Đặc điểm NHÓM ĐỘT QUỴ NẶNG Tuổi trung bình Giới nam Tần số N= 10 (%) 73,1 ± 9,1 (40) Điểm NIHSS trung bình lúc nhập viện (khoảng giá trị) Đường huyết mao mạch trung bình Rung nhĩ điện tâm đồ Điểm ASPECT Trung bình (khoảng giá trị) ≥7