Chi phí trực tiếp chi cho y tế trong điều trị đái tháo đường týp 2 của người bệnh sử dụng Bảo hiểm Y tế tại tuyến huyện ở Việt Nam, năm 2017.

Đối tượng nghiên cứu − Người bệnh trong Hệ thống thông tin giám định BHYT của Bảo hiểm xã hội Việt Nam ghi nhận thanh toán cho các CSYT, được chẩn đoán là đái tháo đường hoặc có các biến[r]

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG LÊ HỒNG MINH CHI PHÍ TRỰC TIẾP CHO Y TẾ TRONG ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP CỦA NGƯỜI BỆNH SỬ DỤNG BẢO HIỂM Y TẾ TẠI TUYẾN HUYỆN Ở VIỆT NAM, NĂM 2017 Chuyên ngành: Y tế công cộng Mã số: 8720701 TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG Hà Nội năm 2019 Công trình hoàn thành tại: Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc - Bảo hiểm Xã hội Việt Nam Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Phạm Huy Tuấn Kiệt Trường Đại học Y Hà Nội Phản biện 1: PGS.TS Nguyễn Thùy Dương Phản biện 2: PGS.TS Nguyễn Văn Hưng Luận văn bảo vệ Hội đồng đánh giá luận văn họp trường Đại học Thăng Long, vào hồi 11 45 ngày 21 tháng 12 năm 2018 Có thể tìm hiểu luận văn tại: Thư viện Đại Học Thăng Long ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường là bệnh mãn tính có tác động lớn sức khỏe cộng đồng Bệnh đái tháo đường tiếp tục gia tăng trên toàn giới, trở thành gánh nặng y tế công cộng [28] Chi phí điều trị bệnh ngày càng trở nên tốn kém và phức tạp Ở Việt Nam bệnh đái tháo đường thực là gánh nặng kinh tế xã hội đáng lo ngại cho thân người bệnh, cho gia đình, cho cộng đồng và toàn xã hội Chúng tôi thực đề tài này nhằm đánh giá chi phí trực tiếp chi cho y tế (là chi phí mà người bệnh toán viện) người bệnh đái tháo đường sử dụng bảo hiểm y tế tuyến huyện Việt Nam, năm 2017 Nghiên cứu chi phí bệnh tật giúp cung cấp thông tin cho người làm chính sách, giúp người nhìn nhận thấy lợi ích việc phòng, phát và điều trị sớm, là sở cung cấp thông tin cho các nghiên cứu sâu phân tích chi phí – hiệu quả, chi phí – lợi ích Ở Việt Nam nghiên cứu chi phí điều trị cho bệnh đái tháo đường còn ít và hầu hết tập trung vào đối tượng điều trị nội trú Vì đề tài: “Chi phí trực tiếp chi cho y tế điều trị đái tháo đường týp người bệnh sử dụng Bảo hiểm Y tế tuyến huyện Việt Nam, năm 2017” thực với mục tiêu: Xác định chi phí trực tiếp chi cho y tế điều trị đái tháo đường týp người bệnh sử dụng Bảo hiểm Y tế tuyến huyện Việt Nam, năm 2017 Phân tích số yếu tố liên quan tới chi phí trực tiếp chi cho y tế điều trị đái tháo đường týp người bệnh nghiên cứu Những điểm giá trị khoa học và thực tiễn đề tài: Luận văn cung cấp minh chứng đánh giá chi phí y tế trực tiếp trên bệnh nhân đái tháo đường sử dụng bảo hiểm y tế tuyến huyện tỉnh Sơn La, Thái Bình, Nghệ An, Ninh Thuận, Gia Lai, Tây Ninh, An Giang Việt Nam Bên cạnh đó, luận án phân tích số yếu tố liên quan đến chi phí trực tiếp từ đó có khuyến nghị nhằm giảm loại chi phí này Cấu trúc luận văn Luận văn gồm 58 trang (không kể tài liệu tham khảo và phụ lục) với 17 bảng, 01 biểu đồ và 02 hình, chia thành các phần: Đặt vấn đề trang; Mục tiêu nghiên cứu trang; tổng quan 21 trang; Đối tượng và phương pháp nghiên cứu trang; Kết nghiên cứu 15 trang; Bàn luận 11 trang; Kết luận trang và Khuyến nghị trang Luận án có 53 tài liệu tham khảo: 13 tài liệu tiếng Việt và 40 tài liệu tiếng Anh CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Bệnh đái tháo đường 1.1.1 Định nghĩa Đái tháo đường là nhóm các bệnh chuyển hóa đặc trưng tăng đường máu các khuyết tật tiết insulin, hoạt động insulin, 1.1.2 Đái tháo đường týp Đài tháo đường týp còn được gọi là bệnh ĐTĐ không phụ thuộc insulin bệnh ĐTĐ khởi phát người trưởng thành, đặc trưng sức đề kháng insulin và/hoặc thiếu hụt insulin tương đối, có thể gặp lứa tuổi Có nhiều nguyên nhân ĐTĐ týp không có nguyên nhân chuyên biệt nào Yếu tố lối sống ảnh hưởng đến gia tăng tỷ lệ ĐTĐ týp liên quan đến béo phì, ăn các loại thực phẩm giàu lượng, giàu carbohydrate, ít vận động 1.1.3 Chẩn đoán bệnh đái tháo đường Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường theo hướng dẫn Bộ y tế và tham vấn hiệp hội Đái tháo đường Mỹ - ADA năm 2017 [14] Trong điều kiện thực tế Việt Nam, nên dùng phương pháp định lượng glucose huyết tương lúc đói lần ≥ 126 mg/dL (hay mmol/L) 1.1.4 Điều trị đái tháo đường týp 1.1.4.1 Thay đổi lối sống a) Luyện tập thể lực: kiểm tra biến chứng tim mạch, thần kinh, mắt, bàn chân trước luyện tập, có chế độ luyện tập riêng cho độ tuổi b) Dinh dưỡng: chế độ dinh dưỡng hợp lý với đối tượng bệnh nhân, tình trạng bệnh, tuân theo các nguyên tắc chung dinh dưỡng khuyến cáo cho người bệnh, có tư vấn bác sĩ 1.1.4.2 Điều trị đái tháo đường thuốc Các loại thuốc điều trị ĐTĐ là: Metformin, thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose (SGLT2i), Sulfonylurea, Glinides, Pioglitazon, Ức chế enzym alpha glucosidase, Ức chế enzym DPP- 4, Đồng vận thụ thể GLP-1, Insulin 1.1.5 Các biến chứng bệnh đái tháo đường 1.1.5.1 Biến chứng mạch máu lớn (bệnh động mạch vành, mạch máu não, mạch máu ngoại vi) Xơ vữa động mạch thường xuất sớm người bệnh đái tháo đường Biến chứng mạch máu ngoại vi có thể dẫn đến đau, bàn chân lạnh, tắc mạch cuối cùng dẫn đến hoại tử và cắt cụt 1.1.5.2 Biến chứng mạch máu nhỏ Biến chứng mắt: Là hậu tổn thương vi mạch võng mạc, là biến chứng phổ biến và thường xuất vòng năm từ chẩn đoán bệnh đái tháo đường Biến chứng thận Tổn thương vi mạch, gây tình trạng thiếu máu thận xảy khoảng khoảng 2030% người bệnh đái tháo đường týp bệnh lý thần kinh ngoại biên Biến chứng thần kinh Là biến chứng thường gặp người bệnh đái tháo đường, mức độ biến chứng phụ thuộc vào mức độ và thời gian diễn biến bệnh đái tháo đường 1.1.5.3 Biến chứng bàn chân Là hệ các biến chứng mạch máu và thần kinh bàn chân người bệnh, dẫn đến tình trạng hoại tử và phải cắt cụt chi Đây là biến chứng tốn kém bệnh đái tháo đường Để ngăn ngừa biến chứng này cần kiểm tra thường xuyên và chăm sóc bàn chân tốt [47] 1.1.5.4 Biến chứng nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn người ĐTĐ: người mắc bệnh ĐTĐ giảm sức đề kháng dễ bị nhiễm khuẩn và bị nhiễm khuẩn nặng, lâu khỏi 1.1.6 Phòng ngừa và kiểm soát biến chứng mãn tính 1.1.6.1 Tăng huyết áp a) Theo dõi huyết áp: Phải đo huyết áp định kỳ lần thăm khám b) Mục tiêu điều trị huyết áp: − Đạt mục tiêu huyết áp người bị đái tháo đường, có thể điều chỉnh tùy đặc điểm đối tượng c) Điều trị: − Người bệnh có huyết áp tâm thu từ 130–139 mmHg và/hoặc tâm trương 80–89 mmHg cần điều trị cách thay đổi lối sống thời gian tối đa là tháng Nếu chưa đạt mục tiêu huyết áp, cần điều trị thuốc hạ huyết áp − Người bệnh có tăng huyết áp nặng (HA tâm thu ≥140 và/hoặc HA tâm trương ≥90 mmHg) vào thời điểm chẩn đoán hay theo dõi cần điều trị với thuốc hạ huyết áp kết hợp với thay đổi lối sống − Thông thường cần phải phối hợp nhiều thuốc hạ huyết áp để đạt mục tiêu huyết áp 1.1.6.2 Rối loạn lipid máu a) Đo số lipid máu: kiểm tra lipid máu ít hàng năm b) Điều trị: − Thay đổi lối sống − Điều trị thuốc: 1.1.6.3 Các biến chứng mạch máu nhỏ và chăm sóc bàn chân Phát sớm các biến chứng và điều trị sớm các biến chứng a) Bệnh thận đái tháo đường b) Bệnh võng mạc đái tháo đường c) Bệnh thần kinh ĐTĐ d) Khám bàn chân 1.1.6.4 Sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu a) Phòng ngừa nguyên phát: ĐTĐ có tăng nguy tim mạch Nam >50 tuổi, nữ >60 tuổi có kèm ít nguy tim mạch: b) Phòng ngừa thứ phát: sau biến cố tim mạch c) Thuốc điều trị: Dùng aspirin 81-325-500 mg/ngày Dị ứng aspirin, không dung nạp aspinrin: dùng clopidogel 75mg/ngày 1.1.7 Dịch tễ học bệnh đái tháo đường 1.1.7.1 Trên giới ĐTĐ là bệnh đã có từ lâu đặc biệt phát triển năm gần đây, bệnh tăng nhanh theo tốc độ phát triển kinh tế-xã hội Năm 1994, toàn giới có 110 triệu người đái tháo đường, năm 1995 tăng lên 135 triệu (4% dân số giới) Ước tính Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF) số người mắc bệnh ĐTĐ năm 2010 là 246 triệu người, năm 2014 là 422 triệu người, tốc độ gia tăng bệnh ĐTĐ là 55% năm Dự kiến số người ĐTĐ tăng lên 642 triệu người vào năm 2040 Khu vực Tây Thái Bình Dương (trong đó có Việt Nam) chiếm tỉ lệ bệnh ĐTĐ cao (chiếm khoảng 37%) Theo ước tính có 9,3% người trưởng thành từ 20-79 tuổi mắc bệnh đái tháo đường tương ứng với 153 triệu người mắc bệnh ĐTĐ khu vực này 1.1.7.2 Tại Việt Nam Tại Việt Nam, bệnh đái tháo đường có chiều hướng gia tăng theo thời gian và mức độ phát triển kinh tế đô thị hóa Năm 1991, nghiên cứu Phan Sỹ Quốc và cộng kết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường Hà Nội là 1,2% đó nội thành là 1,44%, ngoại thành 0,63%, tỷ lệ giảm dung nạp glucose máu là 1,6% [12] Mai Thế Trạch và cộng điều tra thành phố Hồ Chí Minh cho kết tỷ lệ là 2,52% [1] Năm 2001, điều tra dịch tễ học bệnh đái tháo đường tiến hành thành phố lớn: Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng, thành phố Hồ Chí Minh với đối tượng nghiên cứu lứa tuổi 30-64 tỷ lệ là 4,9%, rối loạn dung nạp glucose máu là 5,9%, tỷ lệ rối loạn glucose máu lúc đói là 2,8%, tỷ lệ đối tượng có yếu tố nguy bệnh đái tháo đường là 38,5%, có trên 44% người mắc bệnh ĐTĐ không phát và hướng dẫn điều trị [6] Năm 2013, kết nghiên cứu “Dự án phòng chống ĐTĐ Quốc gia” Bệnh viện Nội tiết Trung ương thực trên 11.000 người tuổi 30-69 vùng sinh thái cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ là 5,7% (cao Tây Nam Bộ 7,2% và thấp Tây Nguyên 3,8%) Các kết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ ĐTĐ týp tăng dần theo nhóm tuổi, điều đáng lo ngại là bệnh xuất lứa tuổi trẻ ngày càng nhiều Trên thực tế nhiều người bệnh ĐTĐ týp mắc bệnh lứa tuổi 11-15 tuổi 1.2 Phân tích chi phí Chi phí theo nghĩa chung là giá trị nguồn lực bị “hy sinh” trực tiếp hay gián tiếp để thực hoạt động nào đó Chi phí có thể đo lường tiền tệ, vật, hay thời gian, là giá trị nguồn lực sử dụng để sản xuất hàng hóa và dịch vụ [11] Phân tích chi phí là kỹ thuật đánh giá kinh tế có liên quan đến việc thu thập số liệu, phân loại và phân tích cách có hệ thống [5] 1.2.1 Phân loại chi phí Phân loại chi phí giúp cho việc liệt kê, tránh bỏ sót các nguồn lực cần thiết can thiệp Thông thường chi phí phân loại theo chi phí trực tiếp, chi phí gián tiếp và chi phí không rõ ràng 1.2.1.1 Chi phí trực tiếp − Chi phí trực tiếp cho y tế − Chi phí trực tiếp không cho y tế 1.2.1.2 Chi phí gián tiếp Là khoản thu nhập, giá trị lao động bị mất giảm khả lao động người bệnh bị bệnh 1.2.1.3 Chi phí vô hình Là chi phí không đo đếm cụ thể Việc đo lường chi phí không rõ ràng thường khó khăn, nhiên đây là chi phí tác động chủ yếu lên người bệnh [5] 1.2.2 Quan điểm chi phí Quan điểm chi phí (Cost perspective) đề cập đến người, quan, tổ chức, hệ thống chịu trách nhiệm các khoản chi phí hàng hóa, dịch vụ, hoạt động (Ai trả?) Quan điểm chi phí có vai trò quan trọng tính chi phí Quan điểm chi phí là sở cho việc đưa loại chi phí nào vào tính toán Có loại quan điểm chi phí : quan điểm chi phí người bệnh, quan điểm chi phí người cung cấp dịch vụ, quan điểm xã hội 1.2.3 Phương pháp phân tích chi phí Chi phí trực tiếp dành cho y tế: là chi phí thể trên hóa đơn toán bệnh viện cung cấp và phục vụ cho quá trình điều trị ngoại trú đái tháo đường týp bao gồm: chi phí thuốc điều trị đái tháo đường, thuốc điều trị biến chứng, chi phí xét nghiệm, chi phí chẩn đoán hình ảnh, chi phí thăm khám, thực thủ thuật và vật tư y tế 1.3 Nghiên cứu chi phí điều trị bệnh đái tháo đường 1.3.1 Trên giới Nghiên cứu năm 2001 Đức cho thấy, tổng chi phí trực tiếp cho y tế bệnh ĐTĐ là 30,6 tỷ EUR Trong đó, 33,7% dành cho chăm sóc người bệnh nội trú; 22,4% chi tiêu cho thuốc điều trị; chi phí người bệnh ngoại trú đến khám chiếm 12,5%; 15,4% dành cho đầu tư sửa chữa trang thiết bị y tế; 16% còn lại dành cho việc chăm sóc y tế nhà và các chăm sóc lâu dài [32] Tổng chi phí ước tính cho bệnh đái tháo đường Mỹ năm 2007 là 174 tỷ USD và đạt 245 tỷ USD vào năm 2012 Năm 2007, có 116 tỷ USD chi tiêu cho y tế và 58 tỷ USD bị giảm suất lao động quốc gia Người bệnh chẩn đoán đái tháo đường có chi phí trung bình là 11.744 USD năm, cao gấp 2,3 lần so với người không mắc bệnh Năm 2012, chi phí trực tiếp cho y tế là 176 tỷ USD và 69 tỷ USD cho chi phí gián tiếp Báo cáo từ Hiệp hội ĐTĐ Canada năm 2009, từ khía cạnh xã hội các tác giả đã đánh giá gánh nặng kinh tế bệnh ĐTĐ là 12,2 tỷ USD năm 2010, tăng 5,9 tỷ USD so với năm 2000 và dự tính tăng thêm 4,7 tỷ USD vào năm 2020 [24] Tại Colombia năm 2009, nghiên cứu chi phí cho bệnh đái tháo đường Týp cho kết quả: ước tính chi phí hàng năm bệnh ĐTĐ từ quan điểm xã hội là 2,7 tỷ USD, chi phí trực tiếp từ Bộ Y tế cho ĐTĐ là 921 triệu USD và chi phí trực tiếp cho điều trị từ phía người bệnh là 288 USD, chi phí gián tiếp là 559 USD năm [39] Theo nghiên cứu tổng quan Anh năm 2010, chi phí trực tiếp cho bệnh đái tháo đường chiếm 9.8 tỷ bảng Anh, đó chi phí trực tiếp bệnh đái tháo đường týp là tỷ bảng Anh và cho týp là 8,8 tỷ bảng Anh[45] Theo hội liên hiệp ĐTĐ giới năm 2015, tổng chi phí ước tính trên toàn giới cho bệnh ĐTĐ là 673 tỷ USD và ước tính tăng lên 802 tỷ USD vào năm 2040 [34] 1.3.2 Tại Việt Nam Theo hội liên hiệp ĐTĐ giới, năm 2015 Việt Nam có 5,6% người trưởng thành mắc bệnh ĐTĐ, chi phí trung bình người bệnh là 162,7 USD/năm [34] Các nghiên cứu đánh giá chi phí điều trị ĐTĐ nước còn ít và hạn chế Nghiên cứu năm 2013 tác giả Nguyễn Thị Bích Thùy và cộng bệnh viện Thanh Nhàn trên đối tượng người bệnh điều trị nội trú cho kết chi phí trực tiếp trung bình cho đợt điều trị nội trú người bệnh ĐTĐ là 4,5 triệu VNĐ Trong đó chi phí trực tiếp cho y tế là 2,7 triệu với tỷ lệ chi phí cho thuốc điều trị là cao (56%) Chi phí trực tiếp ngoài y tế là 1,8 triệu với tỷ lệ chi phí cho ăn uống là (56,8%) [13] 1.4 Một số yếu tố liên quan đến chi phí trực tiếp điều trị ĐTĐ Tại châu Mỹ Latinh và Caribê, nghiên cứu Alberto Barcelo và cộng đã ước tính chi phí trực tiếp liên quan đến bệnh ĐTĐ 29 nước LAC Chi phí trực tiếp ước tính từ 45 đến 66 tỷ USD, đó chi phí ước tính cao là điều trị các biến chứng (16 đến 26 tỷ đô la Mỹ) Tại châu Phi, nghiên cứu tác giả Chipo Mutyambizi và cộng tổng hợp các tài liệu có, các bài báo tiếng anh xuất năm 2006 và 2016 cho kết chi phí trực tiếp hàng năm bệnh tiểu đường khác các quốc gia, thấp chi phí gián tiếp và dao động từ 3,5 đến 4,5 tỷ đô la Mỹ năm.[52] Tại Singapore, nghiên cứu tác giả Charmaine Shuyu Ng và cộng chi phí y tế trực tiếp bệnh tiểu đường típ Chi phí trực tiếp trung bình cho bệnh đái tháo đường típ hàng năm là 2.034,6 đô la Sing (1,0 đô la Mỹ = 1,3 đô la Sing tính đến ngày 31 tháng 12 năm 2010) Tại Ba Lan, Nghiên cứu tác giả Joanna Les´niowska và cộng chi phí bệnh ĐTĐ và biến chứng nó Tổng chi phí điều trị đái tháo đường Ba Lan năm 2009 lên đến 1,5 tỷ euro [51] Hiện chưa có nhiều nghiên cứu chi phí liên quan đến bệnh ĐTĐ típ Việt Nam công bố Tác giả Lê Thị Thanh Minh đã tiến hành nghiên cứu phân tích chi phí trưc tiếp điều trị nội trú bệnh ĐTĐ khoa Nội tiết và đái tháo đường bệnh viện Bạch Mai vào năm 2008 trên 1025 bệnh nhân cho kết chi phí điều trị trực tiếp trung bình bệnh nhân ĐTĐ là 5.814.785 VNĐ, đó chi phí thuốc chiếm tỉ trọng cao 70%, chi phí xét nghiệm đứng thứ hai chiếm 11,1%, là các chi phí giường bệnh (8,3%), các thành phần còn lại chiếm tỷ lệ thấp là chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật thủ thuật, vật tư y tế [8] 1.5 Giới thiệu địa điểm nghiên cứu Các địa phương đưa vào nghiên cứu là Sơn La, Thái Bình, Nghệ An, Ninh Thuận, Gia Lai, Tây Ninh và An Giang đại diện cho vùng sinh thái: Tây Bắc Bộ, Đông Bắc Bộ & Đồng sông Hồng, Bắc Trung Bộ, Nam Trung Bộ, Tây Nguyên, Đông Nam Bộ và Tây Nam Bộ CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu − Người bệnh Hệ thống thông tin giám định BHYT Bảo hiểm xã hội Việt Nam ghi nhận toán cho các CSYT, chẩn đoán là đái tháo đường có các biến chứng liên quan mật thiết với ĐTĐ, kê đơn sử dụng insulin và các thuốc điều trị đái tháo đường đường uống bệnh viện tuyến huyện tỉnh Sơn La, Thái Bình, Nghệ An, Ninh Thuận, Gia Lai, Tây Ninh và An Giang, loại trừ ĐTĐ thai kỳ 2.2 Thời gian nghiên cứu Tháng năm 2018 đến tháng 10 năm 2018 2.3 Địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành người bệnh điều trị đái tháo đường tuyến huyện Việt Nam năm 2017 thông qua số liệu Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc - Bảo hiểm Xã hội Việt Nam 2.4 Phương pháp nghiên cứu 2.4.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang, phân tích liệu thứ cấp hồi cứu từ ngân hàng liệu cho chi trả Bảo hiểm Xã hội Việt Nam 2.4.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu Toàn ngân hàng liệu toán bảo hiểm y tế 2017 người bệnh điều trị đái tháo đường týp có sử dụng BHYT, tất các CSYT tuyến huyện tỉnh: Sơn La (14), Thái Bình (34), Nghệ An (40), Ninh Thuận (58), Gia Lai (64), Tây Ninh (72) và An Giang (89) 2.4.3 Phương pháp thu thập thông tin 2.4.3.1 Kỹ thuật thu thập thông tin Số liệu tiến hành thu thập chi phí trực tiếp cho y tế thông qua số liệu Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc - Bảo hiểm Xã hội Việt Nam 2.4.3.2 Công cụ thu thập thông tin Thu thập số liệu thứ cấp từ Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc - Bảo hiểm Xã hội Việt Nam 2.4.4 Biến số và số nghiên cứu Nhóm các biến số bao gồm các biến thông tin chung (giới, tuổi, biến chứng và các bệnh phối hợp, đối tượng bảo hiểm, mức bảo hiểm chi trả), các biến cho mục tiêu (tiền thăm khám, tiền xét nghiệm, tiền thủ thuật, tiền thuốc, dịch truyền), các biến cho mục tiêu (chi phí trên theo nhóm tuổi, chi phí trên theo tỉnh/vùng miền, chi phí trên theo thành thị/ nông thôn, chi phí trên theo biến chứng, chi phí trên theo phác đồ điều trị, chi phí trên theo đối tượng bảo hiểm, chi phí trên theo quyền lợi bảo hiểm) và các số/ định nghĩa cho các biến số này 2.5 Phân tích xử lý số liệu Số liệu quản lý ngân hàng liệu Oracle, phân tích SPSS 24.0 Tất các biến phân hạng thống kê mô tả qua số tuyệt đối và tỉ lệ phần trăm Thống kê phân tích sử dụng Kiểm định Chi bình phương (Chi square test) so sánh tỷ lệ các nhóm, Kiểm định T-studient/Wilconson, ANOVA so sánh giá trị trung bình/ trung vị các nhóm Mức độ liên hệ các yếu tố xác định hồi quy đa biến 2.6 Sai số và biện pháp hạn chế sai số Bao gồm sai số người thu thập ghép nhầm mã người bệnh và sai số người thu thập không điền hết thông tin Các sai số này hạn chế cách kiểm tra đối chứng mã người bệnh và mã thẻ bảo hiểm y tế đối tượng quá trình ghép thông tin và nhập liệu 2.7 Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành sau hội đồng đạo đức Đại học Thăng Long thông qua Nghiên cứu chấp nhận Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc - Bảo hiểm Xã hội Việt Nam Nghiên cứu thực trên đối tượng là ngân hàng liệu Mọi thông tin thu thập phục vụ cho mục đích nghiên cứu, không phục vụ cho mục đích khác Các thông tin người bệnh giữ bí mật nhằm đảm bảo các thông tin này không bị tiết lộ 2.8 Hạn chế nghiên cứu Nghiên cứu quan tâm tới chi phí trực tiếp cho y tế điều trị đái tháo đường theo Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC Nghiên cứu tiến hành tỉnh trên nước chưa đại diện đầy đủ cho tất các tỉnh CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Thông tin chung đối tượng 3.1.1 Đặc điểm nhân học mẫu nghiên cứu Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi và giới tính Giới tính Nam Nữ Tổng N % N % Nhóm tuổi <30 30-39 40-49 50-59 60-69 14 1.696 7.094 16.116 16.696 50,00 50,84 46,50 40,18 36,59 14 1.640 8.162 23.990 28.928 50,00 49,16 53,50 59,82 63,41 28 3.336 15.256 40.106 45.624 % 0,02% 2,52% 11,54% 30,35% 34,52% >=70 10.295 37,03 17.510 62,97 27.805 21,04% Tổng 51.911 39,28 80.244 60,72 132.159 100,00% Tỷ lệ bệnh nhân nữ với 60,72%, cao so với bệnh nhân nam với 39,28% Ở tuổi 39, số lượng bệnh nhân nữ và nam không nhiều và tương đương Ở tuổi 40 trở lên, tỷ lệ bệnh nhân là nữ cao nam, đặc biệt với nhóm từ 60 tuổi trở lên, nữ giới đã chiếm 60% Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo khu vực vùng miền Giới tính Tổng % Nam Nữ SL % SL % SL % Sơn La Thái Bình Nghệ An Tỉnh Ninh Thuận 1530 12048 16707 42,45 48,27 49,45 2074 12914 17081 57,55 51,73 50,55 3604 24962 33788 2,73 18,89 25,57 1845 33,82 3610 66,18 5455 4,13 Gia Lai 1346 42,38 1830 57,62 3176 2,40 Tây Ninh 5917 33,17 11922 66,83 17839 13,50 An Giang 12520 28,89 30815 71,11 43335 32,79 Tổng 51913 80246 132159 100,00 Trong các tỉnh nghiên cứu, An Giang là tỉnh có số lượng bệnh nhân lớn đạt 43.335 người Trong đó, các tỉnh đại diện cho vùng núi phía bắc và Tây Nguyên có trên 3000 bệnh nhân Số lượng bệnh nhân nữ tất các tỉnh lớn bệnh nhân nam, tỉ lệ dao động từ 50,55% Nghệ An 71,11% An Giang Trên 85% bệnh nhân đã trên 50 tuổi 10 Bảng 3.3 Đặc điểm các lượt khám chữa bệnh bệnh nhân ĐTĐ týp SL Loại hình khám chữa bệnh (N=1.094.949) Ngoại trú Nội trú Loại sở khám % 1.055.648 96,4 39.301 3,6 Công lập 876.022 80,01% Ngoài công lập 218.927 19,99% Hạng 363.853 33,23% Hạng sở Hạng 480.980 43,93% Chưa xếp hạng 250.116 22,84% Bệnh viện 861.547 78,68% Bệnh viện chuyên khoa 4.149 0,38% Bệnh xá 7.193 0,66% Loại hình sở Phòng khám 83.036 7,58% Trung tâm y tế 138.946 12,69% Y tế quan 78 0,01% Đúng tuyến 1.078.923 98,54% Cấp cứu 6.786 0,62% Tuyến khám bệnh Trái tuyến 3.032 0,28% Thông tuyến 6.208 0,57% Bệnh nhân đái tháo đường týp chủ yếu khám chữa bệnh ngoại trú với 1.094.949 lượt năm 2017 80,01% các lượt khám chữa bệnh thực các sở y tế công lập, chủ yếu đạt hạng và hạng Bệnh viện đa khoa và trung tâm y tế huyện là các sở có đông bệnh nhân 98,54% bệnh nhân khám chữa bệnh đúng tuyến Tỷ lệ lượt khám chữa bệnh cấp cứu, trái tuyến hay thông tuyến 1% 11 3.1.2 Đặc điểm bệnh học bệnh nhân Bảng 3.4 Đặc điểm biến chứng bệnh đối tượng nghiên cứu <30 30-39 Nhóm tuổi 40-49 50-59 % 3,45 6,44 4,61 5,73 14,22 16,86 30,33 39,86 Tổng 60-69 >=70 Mắt 0,00 2,61 11,14 12,50 8,89 Thận 3,57 4,80 7,56 9,77 7,06 Thần kinh 17,86 12,98 18,60 18,90 17,48 Biến Tim mạch 14,29 22,12 49,62 57,69 45,42 chứng Mạch máu 3,57 2,10 2,86 3,20 3,66 3,61 ngoại vi 3,38 Chuyển hóa 0,00 1,14 1,25 1,16 1,22 1,56 1,27 Khác 0,00 0,90 0,89 0,82 0,92 1,03 0,91 Tăng huyết áp 25,00 30,94 48,58 62,65 74,43 83,30 68,63 Bệnh Rối loạn lipid mắc 57,14 50,81 52,74 54,94 55,00 48,73 máu 53,30 kèm Bệnh khác 42,86 43,53 42,18 36,95 31,60 26,89 33,76 Biến chứng trên tim mạch là biến chứng phổ biến 45,42% bệnh nhân ghi nhận có biến chứng này Đứng thứ hai là biến chứng trên hệ thần kinh với 17,48% Các biến chứng chuyển hóa nhiễm toan aceton có tỉ lệ thấp với 1,27% Tăng huyết áp và rối loạn lipid máu là hai bệnh mắc kèm phổ biến bệnh nhân đái tháo đường týp Có tới 68,63% bệnh nhân có tăng huyết áp và 53,3% bệnh nhân mắc kèm rối loại lipid máu Nhóm bệnh nhân trẻ tuổi lại có tỉ lệ mắc bệnh cao nhất, lên tới 57,14% 3.2 Chi phí trực tiếp cho y tế cho người bệnh điều trị ĐTĐ: 3.2.1 Chi phí trung bình lượt khám chữa bệnh 3.2.1.1 Cơ cấu chi phí cho lượt khám chữa bệnh Trung bình lần khám chữa bệnh bệnh nhân ĐTĐ sở y tế tuyến huyện có chi phí trực tiếp cho y tế là 382.317 đồng Trong đó, chi phí tiền thuốc chiếm tỉ trọng lớn với tỉ lệ là 50%, đứng thứ hai là chi phí cho các xét nghiệm với 23%, các chi phí còn lại tiền giường, tiền khám, thủ thuật … chiếm khoảng 27% Bảng 3.5 Chi phí trung bình lượt khám chữa bệnh đái tháo đường Týp tuyến huyện (Đơn vị: VNĐ) Chẩn Xét Thủ Tổng Thuốc Giường Khám đoán Khác nghiệm thuật hình ảnh Trung 382.317 192.307 86.782 32.645 27.940 17.894 17.651 7.095 bình SD 635.681 312.667 120.274 214.486 9.365 62.256 181.449 10.750 12 3.2.1.2 Chi phí trung bình theo nơi khám chữa bệnh Bảng 3.6 Chi phí trung bình theo nơi khám chữa bệnh(Đơn vị: VNĐ) Chi phí trung bình ± SD Loại sở khám Công lập 365.540,03 ± 573.111,87 <0,05 Ngoài công lập 449.449,48 ± 837.317,90 Hạng 515.244,59 ± 628.843,39 Hạng sở Hạng 283.349,75 ± 529.325,78 Chưa xếp hạng 379.259,53 ± 781.277,63 Bệnh viện 409.345,22 ± 632.130,31 Bệnh viện chuyên khoa Loại hình sở p Bệnh xá 1.217.213,46 ± 2.194.913,80 112.910,6 ± 235.782,50 Phòng khám 142.257,80 ± 125.591,83 Trung tâm y tế 347.351,91 ± 696.978,89 Y tế quan 122.061,00 ± 46.875,88 Đúng tuyến 374.899,36 ± 608.145,30 Cấp cứu Tuyến khám bệnh Trái tuyến Thông tuyến <0,05 <0,05 1.290.082,90 ± 2.190.421,25 <0,05 829.658,90 ± 909.390,76 460.721,40 ± 577.740,23 Chi phí trung bình cho lượt khám sở khám chữa bệnh ngoài công lập lớn so với các sở y tế công lập, với trung bình 449.449VNĐ/lượt Cơ sở y tế hạng có chi phí trung bình gần gấp đôi so với các sở hạng Chi phí các bệnh viện chuyên khoa cao, gấp tới lần sơ với các bệnh viện đa khoa Bệnh xá và các sở y tế quan có chi phí trung bình thấp 100.000 VNĐ cho lượt khám bệnh… 13 3.2.1.3 Chi phí trung bình cho lượt khám theo phác đồ điều trị Bảng 3.7 Chi phí trung bình cho lượt khám theo phác đồ điều trị (Đơn vị: VNĐ) thuốc thuốc thuốc Insulin đơn độc Insulin + thuốc Insulin + thuốc Insulin + thuốc Chi phí thuốc Tổng chi phí N TB ± SD TB ± SD 209.807 171.520,56 ± 180.845,33 321.800,86 ± 389.237,97 302.617 186.921,23 ± 157,121,79 333.503,25 ± 334.810,71 8.698 301.389,25 ± 220.770,74 396.731,49 ± 307.906,0 25.664 548.669,07 ± 541.080,62 917.808,58 ± 1.237.614,1 26.860 545.013,62 ± 1.363.834,7 793.190,84 ± 1.618.247,4 4.683 623.213,41 ± 595.360,60 1.005.461,5 ± 1.237.884,0 325 744.022,96 ± 630.692,32 1033.704,94 ± 1.352.126,7 Chi phí cho lượt khám theo phác đồ điều trị cho thấy chi phí trung bình cho phác đồ Insulin + thuốc là cao (744.022,96 đồng), nó là phác có số lượng bệnh nhân sử dụng ít Phác đồ có số bệnh nhân sử dụng cao là nhóm thuốc (302.617 bệnh nhân) Tuy nhiên, tính tổng chi phí cho bệnh nhân ĐTĐ týp lại tập trung cao nhóm Insulin + thuốc (1.033.704,94 đồng) và tổng chi phí ít nhóm sử dụng thuốc (321.800,86 đồng) 3.2.2 Chi phí y tế trực tiếp trung bình năm 3.2.2.1 Cơ cấu chi phí y tế trực tiếp Trung bình năm, bệnh nhân ĐTĐ đến sở y tế tuyến huyện 8,3 lượt nên ước tính chi phí y tế năm ước tính là 3.167.531 đồng (SD= 3.828.792 đồng) Tổng chi phí chi trả đạt ngoài 418 tỷ đồng, đó, quan bảo hiểm y tế đã chi trả 92,8% Thuốc chiếm tỉ trọng chi phí lớn với trên 210 tỷ đồng Trung bình năm, bệnh nhân đái tháo đường týp tới 1,6 triệu đồng tiền thuốc và 719.000 đồng cho các xét nghiệm có liên quan 14 Bảng 3.8 Chi phí trung bình cho bệnh nhân/năm (Đơn vị: VNĐ) Tỷ lệ % Trung bình ± SD Tổng chi phí Số lượt khám 8,3 ± 7,23 1.094.949 Tổng chi phí 3.167.531,02 ± 3.828.792,95 100,0% 418.617.731.500 Bảo hiểm toán 2.939.495,14 ± 3.663.164,57 92,8% 388.480.738.700 Xét nghiệm 719.003,96 ± 868.221,96 22,7% 95.022.844.210 Chẩn đoán hình ảnh 148.255,15 ± 282.412,12 4,7% 19.593.253.000 Phẫu thuật thủ thuật 146.245,43 ± 912.219,76 4,6% 19.327.649.370 1.593.285,18 ± 2.056.382,53 Thuốc 36.251,14 ± 484.945,79 Vật tư y tế 50,3% 210.566.976.200 1,1% 4.790.914.706 Tổng chi phí trung bình cho bệnh nhân/năm là 3.167.531 đồng; đó bảo hiểm toán 92,8% (2.939.495,14 đồng) Chi phí cho thuốc chiếm tỷ lệ 50,3% trên tổng chi phí (1.593.285,18 đồng), là cao; Vật tư y tế, thủ thuật và chẩn đoán hình ảnh chiếm tỷ lệ khá thấp, 1,1%, 4,6% và 4,7% 3.2.2.2 Chi phí trung bình các nhóm đối tượng bảo hiểm Bảng 3.9 Chi phí trung bình các nhóm đối tượng (Đơn vị:VNĐ) Mã nhóm thẻ Trung bình SD Median GTLN 4.619.293,63 4.007.714,28 4.622.011,26 2.303.747,33 1.836.803,25 4240867.22 4715124.3 4642625.81 2713592.42 1924255.73 3971.003,5 3061.086,5 358562,0 1.450.262 1.295.572 27789563 215660447 91219713 101391504 11548495 GTNN 10000 7000 7000 7000 29000 1- 100% (CC, TE) 2- 100% (CK, CB, KC, HN DT, DK, XD, BT, TS) 3- 95% (HT, TC, CN) 4- 80% (DN, HX, CH, NN, TK, HC, XK, TB, NO, CT, XB, TN, CS, XN, MS, HD, TQ, TA,TY,PV, HG, LS, HS, SV, GB, GD) 5- 100%, (QN, CA, CY) Chi phí trung bình nhóm đối tượng bảo hiểm, nhóm đối tượng với thành phần chủ yếu là cán hưu trí có chi phí trung bình cao là 4.622.011 đồng, nhóm đối tượng gồm các lực lượng quân đội, công an, yếu có chi phí trung bình thấp (1.836.803 đồng) 15 3.3 Xác định số yếu tố ảnh hưởng đến chi phí y tế trực tiếp đến bệnh đái tháo đường týp 3.3.1 Mối liên quan chi phí với bệnh lý mắc kèm Bảng 3.10 Mối liên quan chi phí với bệnh mắc kèm (Đơn vị: VNĐ) Chi phí trung bình năm p Trung SD Trung vị GTLN GTNN bình 2862413.71 3002297.24 2007467 77774793 7000 <0,05 Tăng huyết áp 3307010.04 4144717.08 2060704 215660447 7000 2853283.64 3851201.14 1703138 215660447 7000 <0,05 Lipid máu 3442872.21 3787708.46 2364510 93363510 7000 3039262.42 3895245.9 1852787.5 215660447 7000 <0,05 Bệnh khác 3419220.94 3682005.68 2427005 93363510 7000 là không có bệnh mắc kèm, là có bệnh mắc kèm Trên nhóm bệnh mắc kèm là tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và các bệnh khác, bệnh nhân có chi phí trung bình vầ chi phí trung vị cao nhóm không có bệnh mắc kèm (p<0,05) Trong đó, nhóm rối loạn lipid máu có chi phí trung bình là 3.442.872 đồng làm tăng chi phí nhiều so với tăng huyết áp (3.307.010 đồng) và các bệnh khác (3.419.220 đồng) 3.3.2 Mối liên quan chi phí với biến chứng mãn tính bệnh Bảng 3.11 Mối liên quan chi phí với biến chứng mãn tính bệnh (Đơn vị: VNĐ) Chi phí trung bình năm Trung bình ± SD Biến chứng mắt Biến chứng Thận Biến chứng Thần kinh 1 3001178.4 ± 3635310.4 5425904.98 ± 5365871.97 3068246.95 ± 3602749.43 5107613.34 ± 6598116.54 2936765.13 ±3599636.29 4835755.71 ± 4878417.87 Trung vị GTLN p GTNN 1925134.5 215660447 7000 4098952 105649400 10000 1980948 215660447 7000 3707407 126414582 7000 1856075 215660447 7000 3602398.5 105649400 7000 <0,05 <0,05 <0,05 16 Chi phí trung bình năm Trung bình ± SD Biến chứng Tim mạch Biến chứng MMNV Biến chứng Chuyển hóa Biến chứng Khác 2708163.42 ± 3265355.86 3999553.99 ± 4563468.94 3125526.64 ± 3779208.9 4938477.8 ± 5230913.81 Trung vị GTLN p GTNN 1673538 105737302 7000 2803536 215660447 7000 2018237 215660447 7000 3185600.5 56923998 3150917.96 ± 2036135 126414582 3760034.38 5139654.46 3315617.5 215660447 ±8529077.05 3161527.73 ± 2039500 215660447 3821636.43 4401196.37 ± 2880157.5 44336642 4941611.94 là không có biến chứng, là có biến chứng <0,05 <0,05 10000 7000 <0,05 31000 7000 <0,05 10000 Nhóm bệnh nhân đã xuất biến chứng ĐTĐ có chi phí y tế lớn so với nhóm không có biến chứng, và khác biệt này có ý nghĩa thống kê Các biến chứng làm gia tăng chi phí lớn là biến chứng mắt, biến chứng thận và biến chứng chuyển hóa Các bệnh nhân có biến chứng tim mạch làm gia tăng chi phí song trung bình năm chi phí mức triệu đồng 3.3.3 Mối liên quan chi phí với số đặc điểm khác Bảng 3.12 Mối liên quan số yếu tố với chi phí <30 30-39 Nhóm 40-49 tuổi 50-59 60-69 Trung bình ± SD 841.857 ± 1.269.496 1.932.799 ± 2.523.375 2.227.904 ± 2.788.959 2.710.667 ± 3.245.671 3.515.226 ± 3.980.330 Trung vị 313.310 1.162.180 GTLN GTNN 5.547.900 41.000 63.583.658 7.000 1.399.409 102.125.817 7.000 1.769.670 126.414.582 7.000 2.405.272 105.737.302 7.000 p <0,05 17 >=70 Giới tính Nam Nữ Sơn La Thái Bình Nghệ An Tỉnh Ninh Thuận Gia Lai Tây Ninh An Giang Trung bình ± SD 3.922.081 ± 4.659.790 3.427.549 ± 3.875.288 2.999.319 ± 3.788.941 4.640.573 ± 4.922.410 3.721.915 ± 2.889.977 4.711.023 ± 4.883.234 1.767.239 ± 2.072.900 2.454.850 ± 4.652.181 3.427.054 ± 4.187.279 1.643.903 ± 2.257.911 Trung vị GTLN GTNN 2.733.729 215.660.447 7.000 2.335.680 91.219.713 7.000 1.875.274 215.660.447 7.000 3.706.006 91.219.713 31.000 3.327.001 54.398.933 10.000 3.638.014 93.433.737 10.000 1.214.740 39.131.180 7.000 1.642.748 215.660.447 11.100 2.426.623 126.414.582 7.000 956.790 102.125.817 7.000 p <0,05 <0,05 Phân tích số yếu tố bệnh nhân cho thấy bệnh nhân có tuổi càng cao thì chi phí y tế càng lớn Với nhóm bệnh nhân 30 tuổi, chi phí cho năm là 841.857 đồng, đó, với bệnh nhân trên 70 tuổi số này lên tới 3.922.081 đồng Bệnh nhân nam có chi phí cao so với bệnh nhân nữ Bệnh nhân các tỉnh khác có chi phí trung bình khác Chi phí thấp thuộc tỉnh An Giang với 1.643.903 đồng và Ninh Thuận với 1.767.239 đồng Tại Nghệ An và Sơn La, chi phí cho năm điều trị bệnh nhân lên đến trên 4.600.000 đồng, tức là gấp tới 2,7 lần so với An Giang và Ninh Thuận 3.3.4 Phân tích hồi quy đa biến Mô hình hồi quy đa biến chạy với biến phụ thuộc là chi phí điều trị ĐTĐ týp 2, các biến độc lập là tuổi, giới, bệnh mắc kèm, biến chứng mãn tính, tỉnh, loại bệnh viện, số lượt khám ngoại trú, số ngày nằm viện nội trú Các biến độc lập là biến định tính chuyển sang dạng biến giả để đưa vào mô hình hồi quy 18 Bảng 3.13 Tóm tắt mô hình hồi quy Tóm tắt mô hình R bình Sai số R bình Mô hình R phương chuẩn phương hiệu chỉnh ước lượng 385a 0.148 0.148 3533734.343 a Dự đoán : Các biến độc lập b Biến phụ thuộc: chi phí điều trị Giá trị thống kê 1.998 Các biến độc lập đưa vào ảnh hưởng 14,8% (Adjusted R Square = 0,148) thay đổi biến phụ thuộc, còn lại 85,2% là các biến ngoài mô hình và sai số ngẫu nhiên Và biến không có tương quan chuỗi bậc mô hình (Durbin-Watson = 1,998 gần với 2) Biến độc lập Bảng 3.14 Kết mô hình hồi quy Chi phí trực tiếp Stand ardize Unstandardized d Coefficients Coeffi t cients B Std Error Tuổi 2920680.544 29417.673 70588.667 957.329 Giới tính -151738.876 Sig Collinearity Statistics Toler ance Beta VIF 0.084 41.376 30.729 0 0.863 1.159 20365.001 -0.019 -7.451 0.955 1.047 893298.44 24167.357 0.108 36.963 0.751 1.331 Lipid máu 375990.497 19750.392 0.049 19.037 0.973 1.028 Bệnh khác 498646.658 21721.725 0.062 22.956 0.896 1.117 0.853 1.172 0.98 1.021 Tăng huyết áp Tỉnh Biến chứng mắt Biến chứng Thận Biến chứng -47699.872 435.621 -0.301 109.49 1300518.56 34498.973 0.097 37.697 492799.817 38707.119 0.033 12.732 0.962 858717.46 26077.429 0.085 32.93 0.963 1.038 1.04 19 Biến độc lập Thần kinh Biến chứng Tim mạch Biến chứng Mạch máu ngoại vi Biến chứng Chuyển hóa Biến chứng hạ đường máu Biến chứng khác Chi phí trực tiếp Stand ardize Unstandardized d Coefficients Coeffi cients t Sig Collinearity Statistics Toler ance B Std Error Beta VIF 458873.595 20598.952 0.06 22.277 0.898 1.113 953940.981 54086.179 0.045 17.637 0.989 1.011 772081.014 89562.395 0.023 8.621 0.935 1.069 845290.477 74880.562 0.03 11.289 0.931 1.074 593340.862 102920.052 0.015 5.765 0.992 1.008 Trong đó: Biến phụ thuộc: chi phí trực tiếp B: hệ số chưa chuẩn hóa Beta là hệ số đã chuẩn hóa Các giá trị cho thấy chúng có ý nghĩa thống kê (Sig < 0,05); THA có ảnh hưởng nhiều tới thay đổi biến phụ thuộc (Beta = 0,108) Do đó chúng ta nên chú trọng vào kiểm soát THA Và các giá trị VIF nhỏ không có đa cộng tuyến xảy CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 Về phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành phân tích dựa trên sở liệu BHXH Việt Nam, là nguồn liệu có độ tin cậy cao, cỡ mẫu lớn, ghi nhận đầy đủ các cấu phần chi phí y tế trực tiếp quan BHYT chi trả, khắc phục các nhược điểm cỡ mẫu, tính đại diện, khả ngoại suy và khả ước tính gánh nặng bệnh tật việc khảo sát thực địa hầu hết các nghiên cứu trước Do gánh nặng kinh tế bệnh đái tháo đường gây cho bệnh nhân và xã hội, nhóm chi phí gián tiếp và các khoản chi ngoài y tế trở thành mối quan tâm nhiều quốc gia trên giới Mức chi phí này Italia là 11 tỷ bảng Anh [43], Mỹ năm 2007 chi phí gián tiếp chiếm tới 57 tỷ đô la [15] Trong nghiên cứu chi phí bệnh tật Iran năm 2009, chi phí gián tiếp chiếm 1,73 tỷ đô la Mỹ Chi phí gián tiếp bình quân đầu người 20 Iran lên tới 864,8 USD/người/năm [37] Với số nước châu Á và Đông Nam Á khác chi phí ước tính có giá trị lớn nhiều so với kết khóa luận này Theo nghiên cứu Thái Lan năm 2008, chi phí trực tiếp ngoài y tế là 167,5 USD và chi phí gián tiếp là 155 USD [26] Trong đó, nghiên cứu chi phí kinh tế Trung Quốc báo cáo chi phí gián tiếp trung bình hàng năm ĐTĐ týp và các biến chứng nó ước tính là 206.10 USD [46] Trong phạm vi nghiên cứu này chưa đề cập đến chi phí trực tiếp ngoài y tế và chi phí gián tiếp liên quan đến bệnh đái tháo đường 4.2 Bàn luận địa điểm nghiên cứu Các địa phương đưa vào nghiên cứu là Sơn La, Thái Bình, Nghệ An, Ninh Thuận, Gia Lai, Tây Ninh và An Giang đại diện cho vùng sinh thái: Tây Bắc Bộ, Đông Bắc Bộ & Đồng sông Hồng, Bắc Trung Bộ, Nam Trung Bộ, Tây Nguyên, Đông Nam Bộ và Tây Nam Bộ An Giang là tỉnh có số lượng bệnh nhân lớn đạt 43.335 người Trong đó, các tỉnh đại diện cho vùng núi phía bắc và Tây Nguyên có trên 3000 bệnh nhân Sơn La là tỉnh miền núi Tây Bắc Việt Nam, tỉnh có diện tích 14.125 km² chiếm 4,27% tổng diện tích Việt Nam, đứng thứ số 63 tỉnh thành phố Gia Lai là tỉnh có diện tích lớn thứ Việt Nam, tính đến năm 2011, dân số toàn tỉnh Gia Lai đạt gần 1.322.000 người, mật độ dân số đạt 85 người/km² Đồng bào sống thưa thớt, tỉ lệ thành thị thấp, đời sống vật chất đặc biệt là dinh dưỡng còn nhiều khó khăn là nguyên nhân có thể lý giải cho việc tỉnh này có số lượng bệnh nhân thấp hẳn so với các tỉnh khác Nghệ An là tỉnh có diện tích lớn Việt Nam, dân số Nghệ An (theo điều tra dân số ngày 01/04/2009) có 2.912.041 người, mật độ 184 người/km2, thành thị chiếm 30%.Tây Ninh có diện tích 4.041,4 km², tính đến năm 2011, dân số toàn tỉnh Tây Ninh đạt gần 1.080.700 người, mật độ dân số đạt 268 người/km² Trong đó dân số sống thành thị đạt gần 169.100 người, chiếm 33% dân số toàn tỉnh Ninh Thuận có diện tích nhỏ các tỉnh trên, tính đến năm 2011, dân số toàn tỉnh đạt gần 569.000 người, mật độ dân số đạt 169 người/km² Trong đó dân số sống thành thị đạt gần 205.200 người, chiếm 44% dân số toàn tỉnh, dân số sống nông thôn đạt 363.800 người, chiếm 56% An Giang là tỉnh có dân số đông vùng Đồng sông Cửu Long, tính đến năm 2016, dân số toàn tỉnh là 2.159.900 người, mật độ dân số 611 người/km² 4.3 Bàn luận cấu chi phí trực tiếp Chi phí kinh tế bệnh đái tháo đường quan tâm các nước phát triển Đã có nhiều nghiên cứu chi phí bệnh tật ĐTĐ tiến hành và sau đây là kết chi phí trực tiếp số nghiên cứu: Tại Mỹ năm 2007, chi phí trực tiếp là 116 tỷ đô la [15], Brazil năm 2011, ước tính chi phí trực tiếp (bao gồm chi phí trực tiếp y tế và ngoài y tế) là 1.335 đô la Mỹ cho bệnh nhân [21] Trong phân tích đái tháo đường týp Iran năm 2009, chi phí trực tiếp là 2,04 ± 0,28 tỷ (y tế và phi y tế) Chi phí trực tiếp bình quân đầu người là 842,6 ± 102 USD [37] 21 Nước ta nằm khu vực Tây Thái Bình dương Năm 2014, theo ước tính Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế, Việt Nam là quốc gia có số người mắc ĐTĐ nhiều số các quốc gia Đông Nam Á [33] Kết nghiên cứu cho thấy nhóm bệnh nhân có biến chứng và bệnh mắc kèm có chi phí cao so với nhóm bệnh nhân mắc đái tháo đường týp Tuy nhiên mức độ chênh lệch nhỏ so với nghiên cứu trên các bệnh nhân nội trú tác giả Nguyễn Thị Tuyết Nhung [10] Nguyên nhân dễ thấy là các đợt điều trị nội trú phải chịu ảnh hưởng các biến chúng nhiều so với việc khám ngoại trú định kỳ Nghiên cứu Nguyễn Hoàng Lan kết thu cho thấy chi phí trung bình bệnh đái tháo đường là 5,0756 triệu đồng cho bệnh nhân năm Bệnh nhân có biến chứng chi phí cho bệnh nhiều bệnh nhân chưa có biến chứng 4.4 Bàn luận các yếu tố liên quan đến chi phí Đây là hạn chế lớn nghiên cứu vì trước đó Việt Nam chưa có nghiên cứu nào các yếu tố liên quan đến chi phí để có thể so sánh với kết nghiên cứu này Nghiên cứu này ra, bệnh nhân có biến chứng và các bệnh mắc kèm theo có chi phí trực tiếp cho y tế cao bệnh nhân không có biến chứng và các bệnh mắc kèm theo Điều này là logic điều trị biến chứng và các bệnh mắc kèm theo là phải thêm thuốc và phác đồ điều trị khác với các hệ thuốc Phân tích này ra, bệnh nhân có tuổi càng cao thì chi phí trực tiếp cho y tế càng cao Điều này là logic bệnh nhân tuổi càng cao thì nguy biến chứng mắc các bệnh khác càng cao, dẫn đến tăng chi phí trực tiếp cho y tế Nghiên cứu ra, bệnh nhân nam có chi phí trực tiếp cho y tế cao bệnh nhân nữ Tuy nhiên, kết này khó giải thích cách logic và y văn không có kết tương tự ngoài tỷ lệ bệnh nhân là nữ nhiều bệnh nhân là nam Nghiên cứu khác biệt chi phí trực tiếp cho y tế các tỉnh nghiên cứu, Nghệ An và Sơn La gấp 2,7 so với An Giang và Ninh Thuận Kết này có thể giải thích phác đồ điều trị các địa phương khác khác và giá thuốc khách từ khác kết đấu thầu thuốc nhóm thuốc lựa chọn điều trị đái tháo đường các tỉnh Đề tài tiếp cận tới chi phí trực tiếp mà bỏ qua chi phí gián tiếp bệnh Các chi phí gián tiếp liên quan đến đái tháo đường bao gồm: ngày làm việc bị điều kiện sức khỏe (vắng mặt), giảm suất làm việc làm vì điều kiện sức khỏe, giảm khả lao động khuyết tật và suất bị tử vong sớm, giảm suất lao động vì phải chăm sóc người thân gia đình [25], [30] KẾT LUẬN Chi phí trung bình cho đợt điều trị người bệnh đái tháo đường các sở y tế tuyến huyện tỉnh Sơn La, Thái Bình, Nghệ An, Ninh Thuận, Gia Lai, Tây Ninh và An Giang là 382.317 đồng, đó tỷ lệ chi phí cho thuốc là cao (50%) Trong năm, số lượt khám trung bình bệnh nhân là 8,3 lần, chi phí y tế trung bình cho 22 năm là 3.167.531 đồng (SD= 3.828.792 đồng) Các yếu tố có ảnh hưởng tới chi phí điều trị bệnh đái tháo đường bao gồm giới tính, nhóm tuổi, nơi sinh sống bệnh nhân Chi phí điều trị người bệnh có bệnh mắc kèm cao nhóm bệnh nhân không có bệnh mắc kèm Chi phí điều trị người bệnh có biến chứng cao người bệnh không có biến chứng (P <0,05) KHUYẾN NGHỊ Giảm tình trạng chi phí trực tiếp cho y tế khác biệt các tỉnh cách: - Đấu thầu thuốc/ vật tư tiêu hao cho đái tháo đường tập trung Bộ Y tế/ Bảo hiểm xã hội để nguồn lực đầu vào tương đương các tỉnh - Triển khai đào tạo hướng dẫn điều trị đái tháo đường nước để thống phác đồ điều trị các sở y tế và các tuyến các tỉnh - Triển khai các chương trình dự phòng đái tháo đường và các phác đồ điều trị giảm xuất biến chứng giúp giảm chi phí điều trị đái tháo đường vì biến chứng là yếu tố làm tăng chi phí