ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN mạn và xơ GAN (điều TRỊ nội)

ĐIỀU TRỊ XƠ GAN, VIÊM GAN MẠN NỘI DUNG ĐIỀU TRỊ XƠ GAN (AASLD 2009) a Điều trị biến chứng  Viêm phúc mạc tự phát  Bệnh não gan  XHTH dãn TMTQ  HC gan thận b Điều trị nguyên nhân c Điều trị triệu chứng : phù, báng bụng a b ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN MẠN : Điều trị VGSV B mạn Điều trị VGSV C mạn ĐIỀU TRỊ XƠ GAN MỤC TIÊU :  Biết cách điều trị điều trị phòng ngừa viêm phúc mạc tự phát  Biết cách điều trị xuất huyết tiêu hóa vỡ giãn tĩnh mạch thực quản  Biết cách điều trị phòng ngừa xuất huyết tiêu hóa vỡ giãn tĩnh mạch thực quản nguyên phát thứ phát  Biết cách điều trị bệnh não gan  Biết cách điều trị phù báng bụng bệnh nhân xơ gan ĐIỀU TRỊ XƠ GAN ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG : PHÙ, BÁNG ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG XƠ GAN VPM tự phát Bênh não gan XHTH vỡ giãn TMTQ HC gan thận VIÊM PHÚC MẠC TỰ PHÁT (SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS) TIÊU CHUẨN CHẨN ĐỐN  Neutrophil ≥ 250/mm3 (chiếm 50% tổng số bạch cầu)  Cần phân biệt VPM tự phát ( Spontaneous Bacterial Peritonitis : SBP ) với thứ phát (Secondary Bacterial Peritonitis) tự phát cần điều trị nội khoa, thứ phát phải can thiệp phẫu thuật VIÊM PHÚC MẠC TỰ PHÁT (SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS)    Nghi ngờ VPM thứ phát có tiêu chuẩn sau: 1-Protein >1.0g/dl 2-Glucose < 50mg/dl (2.8 mmol/L) 3-LDH dịch báng > LDH máu ( giới hạn bình thường) VPM tự phát hay có tiêu chuẩn Trong VPM thứ phát : cấy dịch báng thường có ≥ loại vi trùng, VPM tự phát cấy dịch báng thường mọc loại vi trùng ( khơng phải tiêu chuẩn CĐ ) VIÊM PHÚC MẠC TỰ PHÁT (SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS) Chỉ định : có ≥ triệu chứng sau      BCĐNTT ( Neutrophil ) ≥ 250/mm3 Sốt > 37,8 C ( 1000 F) Đau bụng lan tỏa hay ấn đau khắp bụng Thay đổi tri giác khơng giải thích Điều trị :  Cephalosporin hệ III  CEFOTAXIM 2g x lần/ ngày hay ceftriaxone 2g/24 TM Có thể dùng quinolone uống (orfloxacin, ciprofloxacin) BN khơng dùng trước đó, khơng ói, khơng có chống, khơng bệnh não gan từ giai đoạn II trở lên creatinin máu < mg/dl  Thời gian 5-8 ngày Albumin : Creatinine >1 mg/dL, BUN >30 mg/dL, or total bilirubin >4 mg/dL  1.5 g albumin/ kg đầu chẩn đoán 1.0 g/kg vào ngày thứ  VIÊM PHÚC MẠC TỰ PHÁT (SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS) Khơng dùng AMINOGLYCOSIDE BN xơ gan tăng nguy HC gan thận  Chọc báng theo dõi : không cần thiết bệnh cảnh lâm sàng điển hình đáp ứng tốt với KS  VIÊM PHÚC MẠC TỰ PHÁT (SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS) Điều trị dự phòng :  Tiền SBP điều trị kéo dài hết báng hay ghép gan (long-term therapy)  Không tiền SBP : Protein dịch báng < 1.5 g/dL có triệu chứng sau  điều trị kéo dài:  Creatinine máu > 1.2 mg/dL,  BUN > 25 mg/dL,  Na máu < 130 mEq/L or  Child-Pugh > điểm bilirubin > mg/dL THUỐC : Norfloxacin 400mg/ ngày hay Ciprofloxacin 500mg/ngày hay Trimethoprim/Sulfamethasoxazole (1 double-strength tablet / day)  Xơ gan XHTH  Ceftriaxone 1g/ ngày hay Norfloxacin 10 400mg x 2/ ngày x ngày HỘI CHỨNG GAN THẬN (HEPATORENAL SYNDROME) Tiêu chuẩn chẩn đốn : thỏa tiêu chuẩn 1) Xơ gan có báng bụng 2) Creatinin máu > 1.5 mg/dl Creatinin không giảm < 1.5 mg/dl sau tối thiểu ngày truyền dịch , truyền albumin ( 1g/kg ; tối đa 100g ) ngưng lợi tiểu 3) Khơng có chống 4) Hiện hay gần không dùng thuốc độc thận 5) Khơng có bệnh lý nhu mơ thận :  protein niệu < 500mg/ngày,  không tiểu máu vi thể (< 50 HC/ QT x40 )  và/ siêu âm thận bình thường) 26 HỘI CHỨNG GAN THẬN (2.HEPATORENAL SYNDROME) Phân loại : a b Type I : biểu giảm CN thận tiến triển nhanh : creatinine tăng gấp đôi, 2.5 mg/dL hay creatinine clearance giảm 50% so với 24 đầu, 20 mL/phút vòng tuần Type II : suy thận diễn tiến chậm hơn, biểu LS thường báng bụng kháng trị Điều trị : a Type I : Thận nhân tạo để giảm ure máu cân điện giải  Truyền Albumin + octreotide midodrine hay Alb + Terlipressin  Nên ghép gan Type II :  TIPS  Terlipressin  TIPS 27  Ghép gan  b 28 ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN XƠ GAN Xơ gan bù : Hiệu cao điều trị nguyên nhân Xơ gan bù : rượu, VGVR B, tự miễn điều trị nguyên nhân  chức gan có cải thiện Các ngun nhân khác cải thiện  Rượu  ngưng rượu  child C 75% sống năm, tiếp tục uống rượu  100% chết năm  VGVR B : điều trị thuốc kháng siêu vi dù xơ gan bù hay bù  VGVR C : Chỉ điều trị Interferon xơ gan bù  Viêm gan tự miễn :  Xơ gan + ĐTĐ  chuyển sang Insulin chích, chống định thuốc hạ đường huyết uống metformin 29 ĐIỀU TRỊ PHÙ VÀ BÁNG BỤNG Mục tiêu :  Phù nhiều : giảm cân không giới hạn, thường 1kg/ngày  Báng không phù : giảm cân 0.5 kg/ ngày Các phương pháp điều trị :  Chế độ ăn giảm muối  Thuốc lợi tiểu  Tháo báng 30 ĐIỀU TRỊ PHÙ VÀ BÁNG BỤNG Chế độ ăn giảm muối :   Natriclorua : 88 mmol/ngày [ 2000 mg /ngày ] Hạn chế uống nước không cần thiết trừ Na máu 2.0 mg/dL (180 mol/L) 31 ĐIỀU TRỊ PHÙ VÀ BÁNG BỤNG Truyền Albumin  giúp lợi tiểu có hiệu  Chấp nhận : albumin máu > 20g/l  Lý tưởng : albumin máu > 25g/l Tháo báng :  Chỉ định : báng căng  < lít  khơng cần truyền Albumin  > lít  truyền Albumin - 8g cho lít dịch báng lấy Giảm muối + lợi tiểu : chọn lựa để điều trị báng  32 ĐIỀU TRỊ PHÙ VÀ BÁNG BỤNG Báng kháng trị (không đáp ứng lợi tiểu) :   Tháo báng > lít / lần định kỳ tuần kết hợp truyền albumin TIPS : thỏa điều kiện sau :     Đòi hỏi tháo báng lượng nhiều ( > lít ) Bilirubin < 3mg/dl Child pugh