XƠ GAN (nội BỆNH lý)

XƠ GAN ĐẠI CƯƠNG • Xơ gan định nghĩa hồn tồn dựa vào mơ học (xơ gan cịn bù) kết hợp với hai hội chứng thường gặp lâm sàng (xơ gan bù) • Xơ gan bệnh thường gặp Việt Nam giới 10- 20/100.000 dân • xơ gan xem trành lan tỏa với xơ hóa, đảo lộn cấu trúc bình thường gan dẫn đến hình thành nhân có cấu trúc khơng bình thường NGUN NHÂN • Xơ gan rượu • Xơ gan siêu vi: B, C • Do viêm gan tự miễn • Bệnh gan nhiễm mỡ khơng rượu • Xơ gan ứ mật nguyên phát (Hano), thứ phát ( nhiễm trùng, sỏi mật) • Xơ gan tim • Xơ gan bệnh chuyển hóa ứ sắt, ứ đồng, thiếu α1antitrypsin, bệnh xơ hóa nang • Xơ gan khơng rõ nguyên nhân BỆNH SINH XƠ GAN • Gan xơ tiến trình làm biến đổi cấu trúc gan bình thường thành gan xơ thường giống • Gan bị tổn thương gây tượng thủng đục, hyalin hóa, thối hóa mỡ cuối đưa đến chết hoại tử tế bào • Ở khoảng cửa, mô liên kết tăng sinh tạo thành vách ngăn dạng màng nhện nối khoảng cửa vùng trung tâm tiểu thùy cuối tạo thành sợi xơ khơng phục hồi • Các tế bào gan tân tạo khơng có chức tiểu thùy gan bình thường, đồng thời sợi liên kết collagen làm bóp nghẹt mạch máu ống mật, làm chúng bị xoắn vặn lại, làm tăng áp lực hệ thống cửa GIẢI PHẪU BỆNH • Là tiêu chuẩn định chẩn đốn xơ gan cịn bù, đồng thời góp phần chẩn đốn giai đoạn nguyên nhân xơ gan • Giải phẫu tổ chức gan bình thường: • Đại thể: Gan có màu đỏ sẫm, bờ tù, mặt nhẵn, nặng từ 1- 1,2kg • Vi thể: Đơn vị tiểu thùy gan bao gồm: • Khoảng cửa (Kirnann): có tĩnh mạch, ống mật, động mạch gan, thần kinh, bạch huyết rãi rác sợi liên kết • Tế bào nhu mơ gan hình lục giác, xếp hình nan hoa gọi bè Remark nối liền khoảng cửa tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy, bà Remark vi quản mật xoang hang tĩnh mạch GIẢI PHẪU BỆNH • Giải phẫu bệnh xơ gan: Đại thể: • Gan thường nhỏ lại 500- 600gam, nhạt màu, bờ sắc, bề mặt gồ ghề lỗ chỗ có nhiều hạt đầu kích thước từ vài mm đến hàng cm, tĩnh mạch cửa tĩnh lách nở Vi thể: • Tổ chức xơ phát triển làm chèn ép khoảng cừa, xâm nhập vào tiểu thùy gan • Tế bào gan bị chèn ép dãy xơ • Tế bào gan tân tạo làm thành nốt tân tạo, cấu trúc gan bị đảo lộn Ngồi cịn thấy tế bào gan bị nhiễm mỡ chứa không bào mỡ, thể Mallory xơ gan rượu TRIỆU CHỨNG HỌC • Giai đoạn cịn bù thường không phát triệu chứng Hội chứng tăng áp tĩnh mạch cửa Được định nghĩa gradient áp lưc tĩnh mạch cửa áp lực tĩnh mach chủ > 5mmHg áp lực tĩnh mạch cửa > 15mmHg Triệu chứng năng: • Khởi đầu dấu trướng hấp thu tăng áp cửa làm tăng thoát vào ruột, ngăn chặn hấp thu ruột • Đại tiện phân sệt phù niêm mạc ruột • Đơi biểu biến chứng nơn máu vỡ giãn tĩnh mạch thực quản; tiêu máu vỡ búi giãn tĩnh mạch trực tràng TRIỆU CHỨNG HỌC Triệu chứng thực thể: Tuần hồn bàng hệ cửa chủ: • Các vị trí thường gặp vùng thượng vị hai bên mạn sườn, vùng hạ vị hai bên hố chậu • Giãn tĩnh mạch thực quản- dày vòng nối tĩnh mạch vành vị thuộc hệ cửa phình vị thuộc hệ chủ, 60% bệnh nhân xơ gan có giãn tĩnh mạch thực quản, vị trí thường gặp 1/3 thực quản • Giãn tĩnh mạch trực tràng vòng nối tĩnh mạch trực tràng hệ cửa tĩnh mạch trực tràng thuộc hệ chủ TRIỆU CHỨNG HỌC Lách to: • Thường lớn mức độ vừa 3- 4cm bờ sườn trái, lúc đầu mềm, sau xơ hóa trở thành chắc, cứng • Trong trường hợp xuất huyết tiêu hóa vỡ giãn tĩnh mạch thực quản làm lách nhỏ lại • Trong trường hợp cổ trướng nhiều phát lách to qua dấu cục đá Cổ trướng: • Là loại cổ trướng tự dịch thấm • Mặt khác, xơ gan thường dễ bị nhiễm trùng dịch cổ trướng, ung thư hóa gây chảy máu vào ổ bụng làm dịch cổ trướng chuyển thành dịch tiết, dịch máu TRIỆU CHỨNG HỌC Hội chứng suy tế bào gan: Lâm sàng • Các triệu chứng sớm xuất sớm nhiều tháng năm trước có triệu chứng thực thể lâm sàng xơ gan xuất • Rối loạn giấc ngủ: khó ngủ, ngủ giấc ngủ khơng sâu • Giảm khả tình dục: nam giới giảm khả tình dục liệt dương, phụ nữ rối loạn kinh nguyệt kinh • Rối loạn tiêu hóa: thường ăn, chậm tiêu ăn thức ăn nhiều dầu mỡ • Tổng trạng suy giảm: giảm khả lao động trí tuệ lao động tay chân, làm mau mệt, mỏi cơ, khả tập trung tư tưởng giảm TRIỆU CHỨNG HỌC • Nốt nhện giãn mạch hình (sao mạch), ấn, xuất mặt cổ, ngực lưng Cơ chế sinh nốt nhện gan suy làm ứ đọng chất giãn mạch TRIỆU CHỨNG HỌC • Xuất huyết da, niêm: uy gan giảm yếu tố đông máu chủ yếu yếu tố II, V, VII phức hệ accelerin, đồng thời giảm sức bền thành mạch thường biểu chảy máu mũi, lợi, niêm mạc ống tiêu hóa, xuất huyết da dạng chấm mảng, nặng xuất huyết não, nội tạng • Lơng tóc móng: lơng thưa, tóc khơ mảnh dễ gãy, dễ rụng, móng tay khơ, trắng dễ gãy, nam giới có vú to • Thiếu máu thường đẳng sắc, đẳng bào giảm ba dịng • Khám gan: thường gan teo nhỏ, số trường hợp gan to, chắc, bờ sắc, mặt lổn nhổn, không đau CẬN LÂM SÀNG Xét nghiệm máu: • Bilirubin máu tăng • Albumin máu giản, Globulin tăng , Tỷ số A/G đảo ngược • Tỷ lệ prothrombin giảm • Cholesterol máu giảm, cholesterol ester hóa suy giảm men cholesterol esterase • Nghiệm pháp thải BSP ( hồng Bangal) kéo dài: nghiệm pháp thải chất màu (+) sau 45 chất màu > 15% Siêu âm gan: gan thường teo nhỏ, bờ khơng có dạng hình cưa, cấu trúc gan gia tăng dạng nốt Ngồi cịn thấy dấu hiệu tăng áp cửa: lách to, tĩnh mạch cửa tĩnh mạch lách giãn, cổ trướng, tái lập lại tĩnh mạch rốn, huyết khối tĩnh mạch cửa dấu hiệu ung thư gan CẬN LÂM SÀNG Chụp cắt lớp tỷ trọng cho dấu hiệu tương tự Sinh thiết gan trường hợp bù để chẩn đoán mức độ viêm hoại tử giai đoạn xơ hóa Fibro scan đo độ đàn hồi gan tương tự với giai đoạn xơ hóa sinh thiết gan CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định: dựa vào yếu tố sau: • Tiền sử: có bệnh mạn tính tổn thương gan kéo dài • Lâm sàng: chủ yếu dựa vào hai hội chứng tăng áp cửa suy tế bào gan với xét nghiệm đặc hiệu hai hội chứng • Siêu âm: cấu trúc gan thô dạng nốt, bờ cưa, tĩnh mạch cửa giãn có cổ trướng • Sinh thiết gan trường hợp xơ gan bù: cấu trúc gan đảo lộn, nốt tân tạo, tổ chức xơ phát triển lan vào tiểu thùy gan • Fibro scan chẩn đốn giai đoạn xơ hóa CHẨN ĐỐN • Chẩn đoán phân biệt: Các trường hợp cổ trướng phù Suy dinh dưỡng Hội chứng thận hư Lao màng bụng BIẾN CHỨNG Thường nhiều phức tạp xơ gan giai đoạn cuối Xuất huyết tiêu hóa vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, biến chứng thường gặp xảy 1/3 trường hợp xơ gan có giãn tĩnh mạch thực quản Nhiễm trùng: nhiễm trùng da, tiêu hóa, tiết niệu nhiễm trùng dịch cổ trướng nguyên phát Hôn mê gan tiến trình xơ gan giai đoạn cuối, xảy yếu tố thúc đẩy xuất huyết, táo bón, nhiễm trùng, phẫu thuật Hội chứng gan thận: biến chứng nặng, tử vong cao, type tiến trình suy giảm chức thận giảm đáng kể độ thải creatinin vòng 1- tuần; type giảm độ lọc cầu thận với tăng creatinin huyết ổn định điều trị có hiệu type 1, chế hội chứng gia tăng chất co mạch thận, thường gặp bệnh nhân xơ gan có cổ trướng nhiều có tăng creatinin ngày Bệnh lý dày tá tràng: loét dày tá tràng thường gặp xơ gan, chế giảm yếu tố bảo vệ tăng histamin gan suy không hủy Bệnh lý dày tăng áp cửa với hình ảnh nội soi viêm phù nề, chấm mảng xuất huyêt giống dưa hấu cắt ngang (hội chứng GAVE: Gastric antral vascular ectasia) BIẾN CHỨNG Rối loạn đông máu: gan suy không tổng hợp yếu tố đông máu gây xuất huyết da, niêm Ung thư hóa: tất nguyên nhân gây xơ gan bị ung thư hóa, đặc biệt siêu vi viêm gan B C Ngồi ra, cịn có biến chứng khác như: hội chứng gan- phổi, huyết khối tĩnh mạch cửa, ĐIỀU TRỊ Nguyên Tắc điều trị: • Điều trị nguyên nhân • Điều trị tiết chế, nâng đỡ • Điều trị cổ trướng • Điều trị biến chứng Cụ thể: Điều trị nguyên nhân • Một số ngun nhân điều trị cai rượu, thuốc kháng siêu vi viêm gan B (lamivudin, entercavir, tenofovir, ) hiệu hạn chế trường hợp xơ gan bù ĐIỀU TRỊ Điều trị tiết chế, nâng đỡ • Làm việc nhẹ, nghỉ ngơi trường hợp bệnh nặng • Bổ sung số vi tamin B1, vitamin K1; tránh dùng thuốc độc cho gan • Chống táo bón • Hạn chế đạm trường hợp suy gan nặng 0.75g/kg/ngày, bổ sung loại đạm cần thiết cho gan morihepamin, aminoplasmahepa ĐIỀU TRỊ Điều trị cổ trướng • Nguyên tắc: giảm cân 0,5- 1kg/ngày Hạn chế muối nước theo cân xuất- nhập, muối sử dụng thêm 1gam/ ngày • Thuốc lợi tiểu: tốt loại tiết kiệm kali nhóm spironolacton phù hợp với chế chống lại tượng cường aldosteron thứ phát, liều khởi đầu 100mg/ngày, tăng dần 50mg/ngày sau 3- ngày đến có hiệu quả; phối hợp với lợi tiểu quai nhóm furosemid 40- 80mg/ngày tăng dần liều đến có hiệu Nếu dùng đến 160mg furosemid + 200mg spironolacton mà khơng đáp ứng gọi cổ trướng kháng trị • Chọc tháo dịch cổ trướng: chọc tháo 2- lít/lần tốt nên bổ sung thêm albumin sau chọc tháo • Phẫu thuật TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) làm shunt cửa- chủ ĐIỀU TRỊ Điều trị biến chứng • Xuất huyết tiêu hóa, • Nhiễm trùng dịch cổ trướng , • Hơn mê gan, • Hội chứng gan- thận, biến chứng thường gặp cần xem xét điều trị (bài riêng) TIÊN LƯỢNG • Xơ gan bệnh có tiên lượng nặng, lâu dài nói chung xấu nặng nề, thời gian sống cịn trung bình khoảng năm Tuy nhiên điều trị thích hợp sống kéo dài nhiều năm Tiên lượng xơ gan dựa vào yếu tố: • Xơ gan khoảng cửa có tiên lượng tốt xơ gan nhu mơ • Nếu bù yếu tố thúc đẩy xuất huyết, nhiễm trùng, rối loạn nước điện giải tiên lượng tốt • Cổ trướng kháng trị tiên lượng xấu • Nếu có dấu suy thận tiên lượng nặng • Có biểu bệnh não gan tiên lượng nặng • Xuất huyết nhiều nơi, xuất huyết vỡ tĩnh mạch thực quản giãn nặng, tái phát tiên lượng nặng • Tỷ lệ prothrombin < 20% tiên lượng nặng Bảng xếp loại xơ gan Child- Pugh CÁC DẤU HIỆU ĐIỂM ĐIỂM ĐIỂM Khơng có Ít Nhiều Khơng Nhẹ Hơn mê >50 (0- 4) 2,3 ALBUMIN MÁU >35 30- 35