chẩn đoán và điều trị viêm gan b virut mãn tính

Chẩn đoán và điều trò VI£M GAN vi rut B m¹n tÝnh PGS.TS. Cao Văn Viên Viện LSCBNĐ-BV Bạch Mai Viêm gan B: mối quan tâm của Ytế thế giới và Việt Nam  Trên 1/3 dân số thế giới đã bò nhiễm vi rút viêm ganB(HBV) với khoảng 350 triệu người mang HBsAg mạn tính và 2 triệu người chết mỗi năm do HBV  5-20% dân số châu á và châu phi mang HBsAg mạn  Khoảng 30% người mang HBsAg mạn tính trở thành viêm gan mạn và K gan (Richard G,H.V.Mạo,P.H.Phiệt,Medicalprogress2001,28,10:25)  Người mang HBsAg mạn tính ở Việt Nam khoảng12-20% (N.T.Vân,H.T.N Nguyên Field H.A:Tạp chí vệ sinh phòng dòch 1992,II(1):1-16)  Ước tính tử vong liên quan đến VGB ở Việt Nam mỗi năm: Số tử vong/năm=Tỷ lệ mang HBsAg xDSx0,006. ≈70,000,000x01x0,006=42,000 Viêm gan do HBV:căn nguyên hàng đầu dẫn đến tử vong bởi xơ gan và ung thư gan • Nghiên cứu trên 22,707 đàn ông Đài loan tuổi 40-59 • Nguyên nhân tử vong: • Beaslay R.P .et al: lancet 1981,2:1129-1133 Nhóm đối tượng n K gan Tỷlệ/100000/ năm Tần suất nguy cơ HBsAg(+) 3,454 113 527 217 HBsAg(-) 19,253 3 2.6 Cộng 22,707 116 Nhóm đối tượng n Số tử vong Kgan Xơ gan Hoại tử gan Khác Cộng HBsAg(+) 3,454 73 30 4 95 202 HBsAg(-) 19,235 3 6 0 385 394 22,707 76 36 4 480 596 Viêm gan mãn tính ở Châu Á Viêm gan mãn tính ở Châu Á Quốc gia 1 HBV 1 HCV Khác Trung Quốc 78 16 6 Nhật 36 63 2 Indonesia 26 16 60 Korea 45 27 28 Thailand 50 35 11 n Độ 65 ? ? 1 % of cases Trung Quốc Mông Cổ Nhật n Độ Ref: 1 Suzuki & Woodfield, 1994. 2 Nguyen Anh Tuan 1998 Việt Nam 2 40,9 2,5 - NGUY CƠ XƠ GAN NGUY CƠ XƠ GAN VÀ UNG THƯ TẾ BÀO GAN VÀ UNG THƯ TẾ BÀO GAN Tỉ lệ phát triển xơ gan và ung thư tế bào gan trên 2215 trường hợp viêm gan mạn ở người lớn Ikeda, J Hepatol 1998;28:930 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 5y 10y 15y Cirrhosis HCC Tỷ lệ % người mang HBV mãn ( 350 triệu người nhiễm HBV mãn): < 2% - Thấp 2-7% -Trung bình > 8% -cao Việât Nam thuộc vùng dòch tễ Việât Nam thuộc vùng dòch tễ có tỉ lệ % người nhiễm HBV cao có tỉ lệ % người nhiễm HBV cao Margolis et al. 1991 Ở Việt Nam:HBV là căn nguyên hàng đầu gây viêm gan mạn tính *Bệnh viện 108: 40,9 %(Nguyễn Anh Tuấn-1998) *Viện YHLS CBNĐ(1995-1999) 685 trường hợp bệnh gan có dấu ấn virut:Trong đó 452 trường hợp viêm gan cấp(HBV:341:75,4%) 160 trường hợp viêm gan mạn tính (HBV:151:94.4%) 73 trường hợp xơ gan(HBV:73:100%) (Trònh Thò Ngọc-luận án tiến só y học 2001) KHẢO SÁT TẠI NHÀ MÁY XI MĂNG HOÀNG THẠCH Số mẫu = 2,400 HBsAg (-) 2,100 ( =88%) HBsAg (+) 292 ( =12%) Người mang HBsAg mãn (80%) VGBM (ALT>2) HBeAg (+) hoặc HBV DNA (+) 28 (10%) HBsAG (+) HBeAg (+) Men gan BT 12 ( 4% ) HBeAg (-) HBV DNA (+) Men gan > 2l 19 (6%) Diễn biến tự nhiên của Diễn biến tự nhiên của VGSV B mạn tính VGSV B mạn tính Nhiễm trùng cấp Người mang siêu vi mạn Hồi phục 30 - 50 Năm Viêm gan mạn ổn đònh Tiến triển Xơ gan Xơ gan còn bù Ung thư gan Tử vong Adapted from Feitelson, Lab Invest 1994 Xơ gan mất bù (Tử vong) Tiến triển của nhiễm virut viêm gan B Ở trẻ sơ sinh [...]... nhiễm virut viêm < /b> gan < /b> B Ở người lớn Tiến triển của VGSVB mạn tính trong 5 năm Viêm < /b> gan < /b> mãn 12–20% 20 3 –2 % B nh gan < /b> mất b Xơ gan < /b> 6– 15 % Ung thư tế b o gan < /b> Fattovich G et al Hepatology 1995; Liaw YF et al Liver 1989; Ikeda K et al J Hepatol 1998 Ung thư tế b o gan < /b> (HCC) – Là ung thư đứng hàng thứ 5 thường gặp nhất – Là nguyên nhân thứ 3 gây tử vong do ung thư 2000) (WHO – Bn HCC sống trung b nh 6... 10% bn HCC sống 3 năm – HCC trên thế giới : HBV (60%), HCV (40%) (WHO 2000) Chiến lược phòng chống VGB Trẻ sơ sinh VGB Mạn tính Vacxin - Xơ gan < /b> - K gan < /b> Điều trò -Interferon - Lamivudin - Adeferin - Ghép gan < /b> Tử vong Can thiệp - Phẫu thuật - Hóa chất - Nút mạch - Ghép gan < /b> Tiêu chuẩn hóa đònh danh viêm < /b> gan < /b> B (NIH Workshop, 2000) Người mang HBsAg không hoạt động  HBsAg và < /b> anti-HBe huyết thanh dương tính. .. thanh dương tính  HBV DNA huyết thanh< 105 copies/ml  ALT huyết thanh b nh thường kéo dài > 6 tháng  Mô học gan < /b> (không cần thiết ) phân độ HAI < 3 Tiêu chuẩn hóa đònh danh viêm < /b> gan < /b> B (NIH Workshop, 2000) Viêm < /b> gan < /b> B mạn tính  HBsAg huyết thanh dương tính  HBV DNA huyết thanh > 105 copies/ml hoặc HBcAg ở gan < /b>  ALT huyết thanh tăng > 6 tháng  Mô học gan < /b> : phân độ HAI > 4 Các mục tiêu điều < /b> trò với thuốc... sự sao chép của siêu vi – Mất HBV DNA trong huyết thanh – Chuyển huyết thanh HBeAg Mấ t HB eA g  Thuyên giảm b nh gan < /b> – B nh thường hóa men gan < /b> – Giảm tình trạng viêm < /b> hoại tử ở gan < /b>  Cải thiện kết quả lâm sàng – Giảm nguy cơ dẫn đến xơ gan,< /b> suy chức năng gan < /b> và < /b> ung thư gan < /b> – Tăng thời gian sống Tiêu chuẩn hóa về đònh danh viêm < /b> gan < /b> siêu vi B (NIH Workshop, 2000) Đáp ứng điều < /b> trò thuốc chống siêu vi Đáp... ở một số thể -40% chuyển đảo huyết thanh HbeAg và < /b> b nh thuong hoa men gan < /b> + Sơ gan < /b> còn b + Men gan < /b> tăng cao + Tái phát cao do kháng thuốc YMDD Kinh nghiệm điều < /b> trò tại viện YHLSCBNĐ Điều trò VGSVB mãn tính với Lam ( Zeffix) 100 mg /ngày X 2 năm; N= 33 Kết quả: – Men gan < /b> trở về b nh thường : 66,6% 48,5% – Chuyển đảo huyết thanh: – Tỉ lệ khỏi [ men gan < /b> + HBeAg(-)]: 45,5% – Tái phát : 9% ( 2 năm) ,... hoàn toàn = ALT b nh thường = HBV DNA < 105 copies/ml hoặc giảm > 2 log so với trò số ban đầu = Cải thiện mô học của gan < /b> ( HAI > 2 điểm và < /b> dướí 7điểm) = sinh hóa + siêu vi + mất HBsAg Các chỉ tiêu theo dõi điều < /b> trò 1 Men gan < /b> và < /b> chức năng gan < /b> : 3 tháng /lần 2 HBV -b- DNA : 6 tháng /1 lần 3 HbsAg : 6 tháng 1 lần 4 Sinh thiết gan:< /b> 1 năm /1 lần Các chỉ tiêu đánh giá khỏi b nh 1) Khỏi hoàn toàn HBsAg (-),ALT... và < /b> vi rút B chủng hoang dại Lamivudine ức chế Y Nucleotides ss (-) DNA ái tính cao M D D Y = Tyrosine M = Methionine D = Aspartate HBV polymerase (chủng hoang dại) Lamivudine và < /b> vi rút B biến thể YMDD Lamivudine Y Nucleotides ái tính giảm ức chế yếu ss (-) DNA V D Y = Tyrosine V = Valine D = Aspartate D HBV polymerase (biến thể) Adefovir dipivoxil(Hepsera TM) B ớc tiến mới trong điều < /b> trò viêm < /b> gan < /b> B. .. ~30% mất HBeAg ● 8-10% mất HBsAg ● Không tạo dòng đột biến ● Đáp ứng ở một số đối tượng chọn lọc sở y tế ● Nhiều độc tính( sốt, chán ăn, giảm cân, rụng tóc) ● Hiệu quả giới hạn ● Không hiệu quả trong b nh gan < /b> mất b ● Giá đắt J.G.H 2002, 17 ( Suppl) S 126-146 Những yếu tố đáp ứng kém với IFN * B nh nhân nhiễm siêu vi B vào thời kỳ sơ sinh * B nh nhân có men gan < /b> không tăng * B nh nhân có nồng độ HBV DNA... dipivoxil(Hepsera TM) B ớc tiến mới trong điều < /b> trò viêm < /b> gan < /b> B mạn tính Cơ chế tác động của adefovir Virion HBV gây b nh Adefovir DNA đoạn chuỗi kép cccDNA DNA pol Virion HBV gây b nh Vỏ b c có HBsAg RT (-)-DNA A(n) mRNA mRNA trước khi sao chéo gien ,có vỏ b c Adefovir Dipivoxil: Hiêu quả trên b nh nhân CHB mới chưa dùng thuốc 0 HBeAg+ 0 PLB -1 HBeAg- -1 PLB -2 -2 -3 -3 ADV 10 ADV 10 -4 -4 Tuần 0 4 8 12 16 20 24... 2003 Thay đđổi HBV DNA huyết thanh trung b nh sau khi điều < /b> trò với (log10 copies/mL) (%) HBeAg+ HBeAg– ADV 10 ADV 10 PLB PLB p . Chẩn đoán và điều trò VI£M GAN vi rut B m¹n tÝnh PGS.TS. Cao Văn Viên Viện LSCBNĐ-BV B ch Mai Viêm gan B: mối quan tâm của Ytế thế giới và Việt Nam  Trên 1/3 dân số thế giới đã b nhiễm. Nam 2 40,9 2,5 - NGUY CƠ XƠ GAN NGUY CƠ XƠ GAN VÀ UNG THƯ TẾ B O GAN VÀ UNG THƯ TẾ B O GAN Tỉ lệ phát triển xơ gan và ung thư tế b o gan trên 2215 trường hợp viêm gan mạn ở người lớn Ikeda,. 2,400 HBsAg (-) 2,100 ( =88%) HBsAg (+) 292 ( =12%) Người mang HBsAg mãn (80%) VGBM (ALT>2) HBeAg (+) hoặc HBV DNA (+) 28 (10%) HBsAG (+) HBeAg (+) Men gan BT 12 ( 4% ) HBeAg (-) HBV DNA