60 roi loan nuoc dien giai y6 TH hải

RỐI LOẠN NƯỚC - ĐIỆN GIẢI TS.BS HOÀNG BÙI HẢI Bộ môn Hồi sức Cấp cứu Đại học Y Hà Nội Mục tiêu 1.  Trình bày rối loạn cân Na+ 2.  Trình bày rối loạn cân K+ Phân bố dịch thể •  Dịch ~50%–60% tồn trọng lượng thể –  Các ion hoà tan gọi điện giải –  Các khoảng dịch •  Nội bào –  Lượng nước thay đổi tuỳ thuộc mô : »  Mỡ hay –  Cách khu vực ngoại bào mang vận chuyển •  Ngoại bào »  Dịch khoảng kẽ »  Thể tích máu (nữ < nam) CÂN BẰNG NƯỚC •  CÂN BẰNG DỊCH –  Lâu dài ổn định, nhờ: •  Giữ nước –  Hấp thu suốt dọc đường tiêu hoá –  Hấp thu dinh dưỡng ion, chênh lệch thẩm thấu gây nên hấp thu nước bị động •  Mất nước –  Chủ yếu qua tiểu (> 50%) –  Tăng tiết đường tiêu hoá, tái hấp thu lượng nước từ thức ăn Figure 24.1 Từ thức ăn Dịch tiết tiêu hoá Ăn uống 2200 mL Nước bọt 1500 mL Djch tiết dày 1500 mL 5200 mL Gan (mật) 1000 mL Tuỵ (dịch tuỵ) 1000 mL Tái hấp thu nước Ruột non tái hấp thu 8000 mL Ruột non tiết 2000 mL 9200 mL 1200 mL Đại tràng tái hấp thu 1250 mLT 150 mL qua phân 1400 mL Niêm mạc đại tràng tiết 200 mL Cân đối dịch vào-ra CÂN BẰNG DỊCH •  Cân dịch nội-ngoại bào –  Khác thành phần –  Cân thẩm thấu –  Mất nước dịch ngoại bào: thay nước tế bào •  Dịch chuyển –  Sau vài phút-giờ: cân thẩm thấu •  Mất nước –  Kéo dài dịch chuyển không bù trừ –  Cơ chế chuyển nước thay Một số yếu tố ảnh hưởng đến thể tích dịch ngoại bào Nước hấp thu qua niêm mạc đường tiêu hoá (2000 mL) Nước bay qua thở, qua da (1150 mL) chuyển hoá (300 mL) Dịch ngoại bào Nước tiết qua mồ hôi (thay đổi) Dịch nội bào Màng plasma Nước qua phân (150 mL) Mất qua nước tiểu (1000 mL) Thay đổi dịch nội-ngoại bào nước nhanh nước nhập Intracellular fluid (ICF) Decreased ICF volume Extracellular fluid (ECF) The ECF and ICF are in balance, with the two solutions isotonic ECF water loss Water loss from ECF reduces volume and makes this solution hypertonic with respect to the ICF Increased ECF volume An osmotic water shift from the ICF into the ECF restores osmotic equilibrium but reduces the ICF volume CÂN BẰNG Na+-H2O •  Cân Na+ (khi natri nhập nhau) –  Thay đổi nhỏ tương đối Na+ việc thay đổi thể tích dịch ngoại bào •  Đáp ứng nội mơi theo: 1.  ADH: kiểm soát thải/giữ nước qua thận, khát 2.  Trao đổi dịch trong-ngồi tế bào Điều trị •  Nên bù kali K+ ≤ 3,0 •  Các đối tượng nguy cơ: ≤ 3,5 •  KCl, potassium phosphate, potassium bicarbonate, potassium gluconate –  potassium phosphate: thiếu phosphate kèm (toan ceton ĐTĐ) –  KHCO3-: toan chuyển hố –  potassium chloride: •  Kiềm chuyển hoá: clo qua thận (lợi tiểu), qua tiêu hoá (nơn nhiều) •  Đa số trường hợp cịn lại: làm tăng K+ máu nhanh •  Nếu kali đơn thuần: Ước tính: 1mEq/l tương đương thiếu 200-400mEq Điều trị •  Hạn chế bù kali đường TM (K+ pha đường) –  Khơng uống –  Triệu chứng nặng đe dọa tính mạng •  Đường uống: –  Có thể bù nhanh, chí nhanh đường tĩnh mạch •  Uống 75mmol K+ , K+ máu tăng 0.4mEq/ 60-90ph •  Uống 125-165mmol K, K máu tăng 1mEq/1-2h –  Phù hợp với trường hợp hạ K+ nặng, khơng triệu chứng •  Bù K+ tĩnh mạch: để trực tiếp ks triệu chứng, sau nên bổ sung đường uống Điều trị •  Bù K+ đường tĩnh mạch –  Dịch truyền: •  ≤ 40mEq/l truyền ngoại biên (3g/l) •  ≤ 100 mEq/l truyền qua Catheter Tĩnh mạch trung tâm (7,5g/l) •  Trong TH đặc biệt: 400mEq/l – Tốc độ truyền: ≤ 20mEq/h (có thể lên tới 40mEq/h) •  Nếu khơng có biến đổi ĐTĐ/triệu chứng: bù đường uống •  Theo dõi sát Monitor điện tim q trình truyền K+ RỐI LOẠN K+ MÁU •  Rối loạn cân K+ máu (tiếp) –  Tăng K+ •  K+ máu > mEq/L •  Nguyên nhân: –  pH thấp mạn tính –  Suy thận –  Thuốc lợi tiểu giữ kali ức chế bơm Na+/K+ •  Triệu chứng –  Co rút rối loạn nhịp tim + Tăng K máu (>5,0mEq/L) •  SLB – Tăng K+ làm tế bào dễ bị kích thích + TĂNG K MÁU •  Khác với hạ K+ máu thường dung nạp tốt, tăng K+ máu gây tử vong •  Tăng K+ máu giả: –  Hiện tượng tán huyết trình chọc TM (20%) –  Phóng thích từ phần xa buột ga rơ chi –  Phóng thích từ TB có tăng BC TC nặng (BC > 50.000/mm3, TC > 900.000/mm3) ống nghiệm thận trọng trước ∆ tăng K+ máu Tăng K+ máu K+ nước tiểu Loại trừ tăng K+ máu giả Truyền máu > 30 mEq/L < 30 mEq/L Dịch chuyển K+ từ trong TB Gỉảm bài tiết K+ qua thận 1 ĐV MTP (250 ml) làm tăng 0.25 mEq K+/ ngày Thuốc làm tăng Suy thận Thuốc làm giảm dịch chuyển bài tiết kali qua thận kali Ly giải cơ (bảng) (ức chế β2, Vận động quá mức digitalis) Suy thượng thận ở BN suy thận Toan hóa máu CÁC THUỐC LÀM TĂNG K+ MÁU Các thuốc gây tăng K+ máu Ức chế men chuyển NSAIDs Ức chế β Pentamidine Cyclosporine Potassium penicillin Digitalis Tacrolimus Lợi tiểu giữ kali TMP-SMX Heparin Succinylcholine Lâm sàng ĐTĐ •  Ít có triệu chứng •  ĐTĐ: –  Tăng K+ máu gây chậm dẫn truyền, thường khi [K +] ≥ 6 mEq/L, thường xuyên khi [K+] ≥ 8 mEq/L –  Sớm sóng T (cao, nhọn), rồi giảm biên độ sóng P, PR kéo dài, sóng P, QRS rộng, cuối rung thất và vơ tâm thu ĐTĐ [K+] mEq/L + ĐIỀU TRỊ TĂNG K MÁU •  Dựa vào [K+]/máu biểu ĐTĐ Dựa vào 3 cơ chế: –  Ức chế màng tế bào: Calcium –  Vận chuyển vào tế bào: Insulin – Dextrose, NaHCO3 (44 – 88 mEq) –  Tăng đào thải: trao đổi Resin, lợi tiểu quai (ít có hiệu suy thận), lọc máu (ngắt quãng hoặc liên tục) ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU TĂNG K+ Lâm sàng Điều trị Ghi chú Thay đổi ĐTĐ Ca Gluconate 10% 10ml IV~3ph, ± hoặc K > 7 mEq/L lặp lại sau 5 ph Đáp ứng kéo dài ~30ph Khơng dùng NaHCO3 sau dùng Calcium Thay đổi ĐTĐ và suy tuần hồn Ca chloride (10%) 10ml IV 3ph CaCl2 có thành phần Ca gấp 3 lần Ca Gluconate (tăng co bóp cơ tim, duy trì trương lực MMNB) Block AV kháng trị với Calcium 1.  10U Insulin regular/500ml dextrose 20%, TTM/1 giờ 2.  PM tạm thời qua lịng mạch Theo dõi sao cho giảm kali máu 1 mEq/ 1 - 2 giờ Ngộ độc Digitalis 1.  Mg sulfate 2g IV bolus 2.  KT kháng Digitalis nếu cần thiết Không dùng Ca khi tăng kali máu trong ngộ độc digitalis Sau điều trị cấp Keyexalate: 30g/ 50ml sorbitol hoặc khơng có 20%, PO hoặc 50g/200ml sorbitol thay đổi trên ECG 20%, bơm HM Đường uống ưa chuộng hơn đường HM Tài liệu tham khảo •  Vũ Văn Đính: Hồi sức Cấp cứu tồn tập •  Vũ Văn Đính: Cẩm nang Cấp cứu •  Nguyễn Đạt Anh: Cấp cứu tiếp cận theo phác đồ 46 XIN CẢM ƠN! ... mEq K+/ ngày Thuốc làm tăng Suy th? ??n Thuốc làm giảm dịch chuyển bài tiết kali qua th? ??n kali Ly giải cơ (bảng) (ức chế β2, Vận động quá mức digitalis) Suy th? ?ợng th? ??n ở BN suy th? ??n Toan hóa máu CÁC THUỐC LÀM TĂNG K+... Na+-H2O •  Cân Na+ (tiếp) –  Trao đổi thay đổi Na+ th? ?ng qua thay đổi huyết áp th? ?? tích (tiếp) •  Tăng th? ?? tích máu huyết áp –  Giải phóng peptid niệu »  Tăng th? ??i Na+ nước qua nước tiểu »  Giảm... DỊCH NGOẠI BÀO TH? ??P/BÌNH TH? ?ỜNG ĐIỀU TRỊ Thay lượng nước tự bị thiếu hụt: •  Truyền nước tự phải cẩn th? ??n để tránh nguy phù não Mục tiêu [Na+] máu không giảm nhanh 0.5 mEq/L/giờ (th? ?ờng kéo dài