60 bai giang roi loan nuoc dien giai y6 TH hải

RỐI LOẠN NƯỚC - ĐIỆN GIẢI Giảng viên TS.BS HOÀNG BÙI HẢI Phân bố dịch thể • Dịch ~50%–60% toàn trọng lượng thể – Các ion hoà tan gọi điện giải – Các khoảng dịch • Nội bào – Lượng nước thay đổi tuỳ thuộc mô: Mỡ hay – Cách khu vực ngoại bào mang vận chuyển • Ngoại bào » Dịch khoảng kẽ » Thể tích máu (nữ < nam) CÂN BẰNG NƯỚC • CÂN BẰNG DỊCH – Lâu dài ổn định nhờ • Giữ nước – Hấp thu suốt dọc đường tiêu hoá – Hấp thu dinh dưỡng ion, chênh lệch thẩm thấu gây nên hấp thu nước bị động • Mất nước – Chủ yếu qua tiểu (> 50%) – Tăng tiết đường tiêu hoá, tái hấp thu lượng nước từ thức ăn Figure 24.1 Từ thức ăn Dịch tiết tiêu hoá Ăn uống 2200 mL Nước bọt 1500 mL Djch tiết dày 1500 mL 5200 mL Gan (mật) 1000 mL Tuỵ (dịch tuỵ) 1000 mL Tái hấp thu nước Ruột non tái hấp thu 8000 mL Ruột non tiết 2000 mL 9200 mL 1200 mL Đại tràng tái hấp thu 1250 mLT 150 mL qua phân 1400 mL Niêm mạc đại tràng tiết 200 mL Cân đối dịch vào-ra CÂN BẰNG DỊCH • Cân dịch nội-ngoại bào – Khác thành phần – Cân thẩm thấu – Mất nước dịch ngoại bào: thay nước tế bào • Dịch chuyển – Sau vài phút-giờ: cân thẩm thấu • Mất nước – Kéo dài dịch chuyển không bù trừ – Cơ chế chuyển nước thay Một số yếu tố ảnh hưởng đến thể tích dịch ngoại bào Nước hấp thu qu niêm mạc đường tiêu hoá (2000 mL) Nước bay qua thở, qua da (1150 mL) chuyển hoá (300 mL) Dịch ngoại bào Nước tiết qua mồ hôi (thay đổi) Dịch nội bào Màng plasma Nước qua phân (150 mL) Mất qua nước tiểu (1000 mL) Thay đổi dịch nội-ngoại bào nước nhanh nước nhập Intracellular fluid (ICF) Decreased ICF volume Extracellular fluid (ECF) The ECF and ICF are in balance, with the two solutions isotonic ECF water loss Water loss from ECF reduces volume and makes this solution hypertonic with respect to the ICF Increased ECF volume An osmotic water shift from the ICF into the ECF restores osmotic equilibrium but reduces the ICF volume CÂN BẰNG -NƯỚC • Cân natri (khi natri nhập nhau) – Thay đổi nhỏ tương đối Na+ việc thay đổi thể tích dịch ngoại bào • Đáp ứng nội mơi theo: ADH: kiểm sốt thải/giữ nước qua thận, khát Trao đổi dịch trong-ngoài tế bào CÂN BẰNG NATRI-NƯỚC • Cân Na+ (tiếp) – Trao đổi thay đổi Na+ thông qua thay đổi huyết áp thể tích (tiếp) • Tăng thể tích máu huyết áp – Giải phóng peptides niệu » Tăng thải Na+ nước qua nước tiểu » Giảm khát » Ức chế giải phóng ADH, aldosterone, epinephrine, norepinephrine • Giảm thể tích máu huyết áp – Đáp ứng nội tiết » Tăng ADH, aldosterone, chế RAAS » Ngược lại chế Điều trị • Mục đích: phịng ngừa tình trạng đe dọa tính mạng hạ kali máu – Bù kali – Chẩn đốn ngun nhân, điều trị bệnh • Bù kali: – Thiếu thật – Thận trọng trường hợp hạ kali tái phân bố, suy thận, thuốc dùng – Đưa kali lên giới hạn an toàn nhanh, bù chậm – BN suy tim, Ts loạn nhịp tim, NMCT, digoxin, quinidin… nên trì K ≥4.0 (thậm chí ≥ 4.5) • Định lượng bù thêm Magne Điều trị • Nên bù kali Kali ≤ 3.0 • Các đối tượng nguy cơ: ≤ 3.5 • potassium chloride, potassium phosphate, potassium bicarbonate, potassium gluconate – potassium phosphate: thiếu phosphate kèm (toan ceton ĐTĐ) – potassium bicarbonate: toan CH – potassium chloride: • Kiềm CH: clo qua thận (lợi tiểu), qua TH (nơn nhiều) • Đa số trường hợp cịn lại: làm tăng Kali máu nhanh • Nếu kali đơn thuần: Ước tính: 1mEq/l tương đương thiếu 200400mEq Điều trị • Hạn chế bù kali đường TM – Khơng uống – Tr/C nặng đe dọa tính mạng • Đường uống: – Có thể bù nhanh, chí nhanh đường TM • uống 75mmol K, K máu tăng 0.4mEq/ 60-90ph • Uống 125-165mmol K, K máu tăng 1mEq/1-2h – Phù hợp với TH hạ K nặng, khơng triệu chứng • Bù Kali TM: để trực tiếp kiểm sốt triệu chứng, sau nên bổ sung đường uống Điều trị • Bù Kali đường TM – Dịch truyền: • ≤ 40mEq/l truyền ngoại biên (3g/l) • ≤ 100 mEq/l truyền qua Catheter TMTT (7.5g/l) • Trong trường hợp đặc biệt: 400mEq/l – Tốc độ truyền: ≤ 20mEq/h (có thể lên tới 40mEq/h) • Nếu khơng có biến đổi ĐTĐ/triệu chứng: bù đường uống • Theo dõi sát Monitor điện tim trình truyền Kali RỐI LOẠN KALI MÁU • Rối loạn cân kali máu (tiếp) – Tăng kali • Kali máu > mEq/L • Nguyên nhân: – pH thấp mạn tính – Suy thận – Thuốc lợi tiểu giữ kali ức chế bơm Na+/K+ • Triệu chứng – Co rút rối loạn nhịp tim Tăng kali máu (>5.0mEq/L) • SLB – Tăng K+ làm tế bào dễ bị kích thích TĂNG K+ MÁU • Khác với hạ K+ máu thường dung nạp tốt, tăng K+ máu gây tử vong • Tăng kali máu giả tạo: – Hiện tượng tán huyết trình chọc TM (20%) – Phóng thích từ phần xa buột ga rơ chi – Phóng thích từ TB có tăng BC TC nặng (BC > 50.000/mm3, TC > 900.000/mm3) ống nghiệm  thận trọng trước ∆ tăng K+ máu Tăng K+ máu K+ nước tiểu Loại trừ tăng K+ máu giả Truyền máu ĐV MTP (250 ml) làm tăng 0.25 mEq K+/ ngày > 30 mEq/L < 30 mEq/L Dịch chuyển K+ từ TB Gỉảm tiết K+ qua thận Thuốc làm tăng dịch chuyển Ly giải kali Vận động mức (ức chế β2, BN suy thận digitalis) Toan hóa máu Suy thận Thuốc làm giảm tiết kali qua thận (bảng) Suy thượng thận CÁC THUỐC LÀM TĂNG K+ MÁU Các thuốc gây tăng K+ máu Ức chế men chuyển NSAIDs Ức chế β Pentamidine Cyclosporine Potassium penicillin Digitalis Tacrolimus Lợi tiểu giữ kali TMP-SMX Heparin Succinylcholine Lâm sàng ĐTĐ • Ít có triệu chứng • ĐTĐ: – Tăng K+ máu gây chậm dẫn truyền, thường [K+] ≥ mEq/L, thường xuyên [K+] ≥ mEq/L – Sớm sóng T (cao, nhọn), giảm biên độ sóng P, PR kéo dài, sóng P, QRS rộng, cuối rung thất vô tâm thu ĐTĐ [K+] mEq/L ĐIỀU TRỊ TĂNG KALI MÁU • Dựa vào [K+]/máu biểu ĐTĐ Dựa vào chế: – Ức chế màng tế bào: Calcium – Vận chuyển vào tế bào: Insulin – Dextrose, NaHCO3 (44 – 88 mEq) – Tăng đào thải: trao đổi Resin, lợi tiểu quai (ít có hiệu suy thận), lọc máu (ngắt quãng liên tục) ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU TĂNG K+ Lâm sàng Điều trị Ghi Ca Gluconate 10% 10ml IV~3ph, ± lặp lại sau ph Đáp ứng kéo dài ~30ph Không dùng NaHCO3 sau dùng Calcium Thay đổi ĐTĐ suy tuần hồn Ca chloride (10%) 10ml IV 3ph CaCl2 có thành phần Ca gấp lần Ca Gluconate (tăng co bóp tim, trì trương lực MMNB) Block AV kháng trị với Calcium 10U Insulin regular/500ml dextrose 20%, TTM/1 PM tạm thời qua lòng mạch Theo dõi cho giảm kali máu mEq/ - Ngộ độc Digitalis Mg sulfate 2g IV bolus KT kháng Digitalis cần thiết Không dùng Ca tăng kali máu ngộ độc digitalis Sau điều trị cấp khơng có Keyexalate: 30g/ 50ml sorbitol 20%, PO Đường uống ưa Thay đổi ĐTĐ K > mEq/L XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN! ... K+ qua th? ??n Thuốc làm tăng dịch chuyển Ly giải kali Vận động mức (ức chế β2, BN suy th? ??n digitalis) Toan hóa máu Suy th? ??n Thuốc làm giảm tiết kali qua th? ??n (bảng) Suy th? ?ợng th? ??n CÁC THUỐC LÀM... water, X = [Na+] dịch thay th? ??/ [Na+] đẳng trương TĂNG NATRI MÁU DỊCH NGOẠI BÀO TH? ??P/BÌNH TH? ?ỜNG ĐIỀU TRỊ Thay lượng nước tự bị thiếu hụt (tiếp): • Truyền nước tự phải cẩn th? ??n để tránh nguy phù... NATRI-NƯỚC • Cân Na+ (tiếp) – Trao đổi thay đổi Na+ th? ?ng qua thay đổi huyết áp th? ?? tích (tiếp) • Tăng th? ?? tích máu huyết áp – Giải phóng peptides niệu » Tăng th? ??i Na+ nước qua nước tiểu » Giảm khát