ĐỊNH NGHĨA TOÀN cầu lần IV về NHỒI máu cơ TIM

Dịch bởi: Bs VAMinh Tóm tắt ĐỊNH VỀ NGHĨA TỒN CẦU LẦN THỨ IV NHỒI MÁU CƠ TIM European Heart Journal, 14 January 2019 https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy462 Giới thiệu - - - Trong cuối kỷ 19, từ việc nghiên cứu thể sau tử vong chứng minh có mối liên quan tắc mạch vành huyết khối nhồi máu tim (NMCT) Tuy nhiên, đầu kỷ 20 mô tả lâm sàng cho thấy liên quan hình thành huyết khối động mạch vành đặc điểm lâm sàng liên quan Những năm sau đó, vài định nghĩa khác nhồi máu tim sử dụng, dẫn đến tranh cãi nhầm lẫn Vì thế, định nghĩa chung thống toàn cầu cho nhồi máu tim cần thiết Lần diễn vào năm 1950-70, nhóm làm việc từ WHO thiết lập định nghĩa nhồi máu tim yếu dựa vào điện tâm đồ (ECG) nhằm mục đích sử dụng dịch tễ Mô tả gốc, với thay đổi nhỏ, sử dụng khảo sát dịch tễ Với việc đưa vào sử dụng điểm sinh học tim mạch (cardiac biomarkers), ESC ACC tái định nghĩa nhồi máu tim sử dụng tiếp cận lâm sàng xét nghiệm hóa sinh, cho tổn thương tim phát bất thường điểm sinh học tình thiếu máu tim cấp nên xem nhồi máu tim Nguyên lý tái định nghĩa thêm vào, dẫn đến việc đưa tài liệu đồng thuận định nghĩa toàn cầu nhồi máu tim vào năm 2007, phân loại nhồi máu tim có nhóm giới thiệu Tài liệu phê duyệt bởi, ESC, ACCF, AHA, WHF (World Heart Federation), chấp nhận WHO Tuy nhiên từ phát triển xét nghiệm nhạy điểm tổn thương tim khiến cần duyệt lại tính cần thiết liệu, cho tài liệu đồng thuận định nghĩa toàn cầu lần thứ nhồi máu tim vào năm 2012 Định nghĩa toàn cầu tổn thương tim nhồi máu tim Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương tim • Thuật ngữ tổn thương tim (TTCT) nên sử dụng có chứng giá trị troponin tăng (cTn) với giá trị lớn 99th percentile URL • TTCT xem cấp có tự tăng và/hoặc giảm giá trị cTn Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp (type 1, 2, 3) Thuật ngữ NMCT cấp nên sử dụng có TTCT cấp với chứng lâm sàng TMCT cấp có tăng và/hoặc giảm giá trị cTn với giá trị cao 99th percentile URL điểm sau - Các triệu chứng thiếu máu tim - Thay đổi ECG TMCT - Sự hình thành sóng Q bệnh lý - Dịch bởi: Bs VAMinh Bằng chứng hình ảnh tim sống xuất bất thường vận động vùng xuất phù hợp với nguyên nhân TMCT - Xác định huyết khối mạch vành chụp mạch vành tử thiết (không dùng cho NMCT type type 3) Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT liên quan thủ thuật mạch vành (type 4, 5) NMCT liên quan PCI đặt tên NMCT type 4a NMCT liên quan CABG đặt tên NMCT type NMCT liên quan thủ thuật mạch vành ≤ 48 thống định nghĩa tăng cTn lần NMCT type 4a 10 lần NMCT type so với 99th percentile URL bệnh nhân có giá trị troponin ban đầu bình thường Ở bệnh nhân có giá trị cTn tăng trước thủ thuật mức ổn định (dao động ≤ 20%) giảm, phải thỏa tiêu chuẩn tăng gấp 10 lần có thay đổi so với giá trị ban đầu > 20% Thêm vào đó, có tiêu chí sau: - Thay đổi ECG thiếu máu tim xuất (tiêu chuẩn liên quan với NMCT type 4a) - Sự tiến triển hình thành sóng Q bệnh lý; - Bằng chứng hình ảnh học tim sống mà cho phù hợp với nguyên nhân thiếu máu tim; - Hình ảnh chụp mạch vành cho thấy có biến chứng liên quan với chậm tưới máu mạch vành thủ thuật như: bóc tách mạch vành, tắc mạch vành nhánh graft, huyết khối tắc nhánh bên, cản trở từ tưới máu qua tuần hoàn bàng hệ thuyên tắc mạch vành đoạn xa Sự hình thành đơn độc sóng Q bệnh lý thỏa tiêu chuẩn NMCT type 4a type thủ thuật tái thông mạch vành giá trị cTn tăng sau tăng lên thấp ngưỡng đưa cho PCI CABG NMCT type khác bao gồm NMCT type 4b huyết khối stent NMCT type 4c tái hẹp stent, hai thỏa tiêu chuẩn NMCT type Bằng chứng huyết khối liên quan thủ thuật can thiệp BN sau tử vong thỏa tiêu chuẩn NMCT type 4b Tiêu chuẩn chẩn đốn NMCT trước n lặng/khơng nhận Khi có tiêu chuẩn sau chẩn đốn NMCT trước n lặng/khơng nhận - Sóng Q bất thường có khơng có triệu chứng vắng mặt nguyên nhân không gây thiếu máu tim - Bằng chứng hình ảnh học tim sống phù hợp với nguyên nhân thiếu máu tim - Giải phẫu bệnh cho thấy NMCT trước Sự khởi đầu UDMI lần thứ Các nghiên cứu cho thấy TTCT, định nghĩa tăng giá trị men tim, thường gặp lâm sàng liêu quan với tiên lượng xấu Mặc dù điều kiện tiên cho chẩn đoán NMCT nhiên TTCT thân thực thể Dịch bởi: Bs VAMinh Để thiết lập chẩn đoán nhồi máu tim, cần có tiêu chuẩn bổ sung với bất thường điểm sinh học Tổn thương tim khơng thiếu máu tim thứ phát nhiều tình trạng tim mạch viêm tim, liên quan với tình trạng ngồi-tim mạch suy thận Vì thế, bệnh nhân có tăng giá trị cTn, bác sĩ lâm sàng phải phân biệt bệnh nhân có hay khơng tình trạng TTCT khơng TMCT phân nhóm NMCT Nếu khơng có chứng hỗ trợ diện TMCT, chẩn đoán TTCT nên đặt Định nghĩa toàn cầu NMCT lần thứ phản ánh những suy xét liên hệ chặt chẽ với tiếp cận lâm sàng định nghĩa NMCT Tiêu chẩn lâm sàng cho NMCT Định nghĩa lâm sàng NMCT diện TTCC cấp phát bất thường điểm sinh học tim tình có chứng thiếu máu tim cấp Bệnh học thiếu máu tim NMCT NMCT định nghĩa mặt bệnh học chết tế bào tim TMCT kéo dài Giảm glycogen tế bào phá vỡ màng bao sợi tơ dãn thay đổi siêu cấu trúc nhìn thấy sớm 10-15 phút sau khởi phát thiếu máu tim Nó xãy vài trước hoại tử tim điều xác định khám nghiệm sau tử vong người; Phát tổn thương tim cấp NMCT qua điểm sinh học - cTnI cTn T thành phần máy co bóp tế bào tim có tim cTnI cTnI điểm sinh học ưu thích để đánh giá tổn thương tim hs-cTn khuyến cáo sử dụng thường qui lâm sàng - Những điểm sinh học khác như: CK-MB nhạy chun Tiêu chuẩn TTCT Phát tăng giá trị men tim 99th percentile URL định nghĩa TTCT Tổn thương xem cấp có tăng và/hoặc giảm giá trị cTn Mặc dù tăng giá trị cTn phản ánh tổn thương tế bào tim, chúng không chế sinh lý bệnh đằng sau, tăng lên sau kéo căng học tăng hậu tải stress sinh lý học trái tim bình thường Nhiều nguyên nhân khác cho giải phóng protein cấu trúc từ tim, bao gồm xoay vịng bình thường tế bào tim, chuyết theo chương trình, tế bào giải phóng sản phẩm thối hóa thành cTn , tăng tính thấm qua thnafh tế bào, hình thành giải phóng bọt bào, hoại tử tế bào tim Về mặt lâm sàng phân biệt tăng giá trị cTn chế Tuy nhiên, chế nào, TTCT cấp liên quan với tăng và/hoặc giảm giá trị cTn với giá trị cao bách phân vị thứ 99 giới hạn tham chiếu gây TMCT xem NMCT cấp Dịch bởi: Bs VAMinh Hình 2: Phổ tổn thương tim, từ vùng không tổn thương tim đến nhồi máu tim a Không tổn thương tim = giá trị troponin (cTn) ≤ 99th percentile URL phát b Tổn thương tim = giá trị troponin (cTn) ≤ 99th percentile URL c NMCT = chứng lâm sàng thiếu máu tim tăng và/hoặc giảm giá trị troponin > 99th percentile URL TMCT tình trạng khơng TMCT liên quan với tăng giá trị cTn trình bày bảng Tính phức tạp tình lâm sàng đơi làm khó phân biệt chế yếu gây tổn thương tim Trong tình này, phồi hợp đa yếu tố dẫn đến tổn thương tim nên mô tả bệnh án BẢNG NGUYÊN NHÂN TĂNG GIÁ TRỊ TROPONIN TIM DO TỔN THƯƠNG CƠ TIM TTCT liên quan với TMCT cấp - Nứt vỡ mảng xơ vữa có huyết khối TTCT liên quan với TMCT cấp cân cung cấp nhu cầu oxy Giảm tưới máu tim: o Co thắt mạch vành, rối loạn vi mạch o Thuyên tắc mạch vành o Bóc tách mạch vành o RLN chậm kéo dài o Hạ huyết áp sốc o Suy hô hấp o Thiếu máu nặng Tăng nhu cầu oxy tim: o Nhịp nhanh kéo dài o Tăng huyết áp nặng có/khơng có phì đại thất trái Dịch bởi: Bs VAMinh Nguyên nhân khác TTCT - Tình trạng tim mạch o Suy tim o Viêm tim o Bệnh tim (bất loại nào) o Hội chứng takotsubo o Thủ thuật tái thông mạch vành o Cắt đốt điện sinh lý (catheter ablation) o Sốc điện o Chấn thương tim - Tình trạng hệ thống: o Nhiễm trùng huyết bệnh lý nhiễm trùng o BTM o Đột quỵ, xuất huyết màng nhện o Thuyên tắc phổi, tăng áp phổi o Bệnh lý thâm nhiễm: amyloidosis, sarcoidosis o Điều trị hóa trị o Bệnh lý cấp tính nghiêm trọng o Gắng sức với stress cao Biểu lâm sàng phân loại NMCT Giới thiệu • Nếu TMCT biểu lâm sàng phát thay đổi ECG với TTCT, biểu lâm sàng tăng và/hoặc giảm giá trị cTn, chẩn đoán NMCT cấp thích hợp Nếu TMCT khơng biểu lâm sàng, tăng cTn TTCT cấp theo kiểu tăng và/hoặc giảm, liên quan với tình trạng TTCT mạn tính diễn tiến theo kiểu khơng thay đổi • Trên thực hành lâm sàng thường ngày, bệnh nhân với đau ngực triệu chứng khác thiếu máu tim, có ST chênh lên xuất chuyển đạo liên tiếp block nhánh xuất theo kiểu tái cực thiếu máu tim xem NMCT STCL Ngược lại, BN khơng có STCL lúc biểu thường NMCT ko STCL Thêm vào đó, NMCT thường phân loại thành loại khác dựa vào bệnh học, lâm sàng, khác tiên lượng với khác chiến lược điều trị NMCT type NMCT gây BMV xơ vữa tạo huyết khối thường thúc đẩy vỡ (disruption), nứt (rupture) xói mịi (erosion) mảng xơ vữa xem NMCT type Dịch bởi: Bs VAMinh Vỡ mảng xơ vữa không phức tạp huyết khối nội mạch vành mà xuất huyết vào mảng xơ vữa qua bề mặt mảng xơ vữa bị vỡ HÌNH NHỒI MÁU CƠ TIM TYPE Tiêu chuẩn cho NMCT type Phát tăng và/hoặc giảm troponin với giá trị 99th percentile URL với điểm sau: - Triệu chứng thiếu máu tim cấp; - Thay đổi ECG thiếu máu tim xuất hiện; - Phát triển song Q bệnh lý; - Bằng chứng hình ảnh tim sống bất thường vận động vùng xuất phù hợp với nguyên nhân thiếu máu tim; - Xác định huyết khối mạch vành chụp mạch vành tử thiếta - a Xác định huyết khối-do xơ vữa sau tử thiết động mạch nuôi vùng tim nhồi máu vùng hoại tử lớn đại thể kèm theo khơng có xuất huyết tim thỏa tiêu chuẩn NMCT type giá trị troponin Cần kết hợp với phát ECG để phân loại NMCT thành NMCT STCL NMCT Ko STCL nhằm thiết lập chế độ điều trị thích hợp dựa guideline NMCT type Cơ chế sinh lý bệnh Cơ chế sinh lý bệnh dẫn đến TTCT TMCT tình cân cung cấp oxy nhu cầu phân loại NMCT type Ở BN với BMV mạn biết khả (presumed) có BMV, yếu tố stress cấp XHTH cấp với tụt giảm Hg đáng kể, RL nhịp nhanh kéo dài với biểu Dịch bởi: Bs VAMinh lâm sàng TMCT, dẫn đến NMCT type Hậu tưới máu không đủ đến tim thiếu máu để đáp ứng nhu cầu oxy tim tăng lên yếu tố stress Ngưỡng thiếu máu tim khác đáng kể bệnh nhân phụ thuộc vào mức độ yếu tố stress, diện bệnh kèm theo (ngoài- bệnh tim) mức độ lan tỏa BMV bất thường cấu trúc tim Xơ vữa ĐMV thường phát chụp mạch vành NMCT type Một số trường hợp, huyết khối tắc mạch vành gây cục máu đông, canxi sùi từ nhĩ thất bóc tách ĐMC cấp dẫn đến NMCT type Bóc tách mạch vành tự nhiên có khơng có huyết tụ (hematoma) tình trạng khơng xơ vữa khác xãy ra, đặc biệt phụ nữ trẻ Định nghĩa bóc tách tự nhiên thành ĐMV với tích tụ máu lịng giả, chèn vào lịng thật mức độ khác (xem hình 4) HÌNH NHỒI MÁU CƠ TIM TYPE Tiêu chuẩn NMCT type 2: Phát tăng và/hoặc giảm troponin với giá trị 99th percentile URL chứng cân cung cấp nhu cầu oxy tim mà không liên quan với huyết khối mạch vành, cần them điểm sau - Triệu chứng thiếu máu tim cấp; - Thay đổi ECG thiếu máu tim xuất hiện; - Phát triển sóng Q bệnh lý; - Dịch bởi: Bs VAMinh Bằng chứng hình ảnh tim sống bất thường vận động vùng xuất phù hợp với nguyên nhân thiếu máu tim; HÌNH SƠ ĐỒ VỀ NMCT TYPE DỰA TRÊN TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG VÀ CƠ CHẾ SINH LÝ BỆNH GÓP PHẦN GÂY RA THIẾU MÁU CƠ TIM CẤP Ngưỡng thiếu máu tim khác đáng kể liên quan với mức độ yếu tố stress mức độ bệnh tim NMCT TYPE TTCT NMCT type TTCT thường gặp thực hành lâm sàng hai liên quan với dự hậu xấu Mơ hình giúp phân biệt lâm sàng TTCT cấp TMCT có khơng có biến cố hình thành huyết khối cấp tính tạo xơ vữa mạch vành (NMCT type type 2) vs tình trạng khơng có biến cố tạo huyết khối xơ vữa gây thiếu máu tim cấp (NMCT type 2) vs tình trạng khơng có TTCT thiếu máu cấp thể bảng NMCT cấp địi hỏi tăng và/hoặc giảm giá trị cTn TTCT biểu tổn thương liên quan với bệnh tim cấu trúc, giá trị cTn ổn định khơng đổi NMCT type2 tổn thương tim khơng TMCT tồn Dịch bởi: Bs VAMinh Nên nhận số bệnh lý thực thể có khía cạnh biểu đồ, vd: suy tim cấp xãy tra bối cảnh TMCT cấp Tuy nhiên, bất thường giá trị cTn tình suy tim cấp và/hoặc mạn thường phân loại tốt tình trạng TTCT HÌNH SƠ ĐỒ ĐỂ PHÂN TÍCH CHO TỔN THƯƠNG CƠ TIM a biểu ổn định với thay đổi ≤ 20% giá trị troponin tình lâm sàng thích hợp b biểu thiếu máu cục qua triệu chứng và/dấu chứng thiếu máu tim lâm sàng Ngưỡng thiếu máu tim khác đáng kể với liên quan mức độ yếu tố stress mức độ nặng bệnh tim NMCT type Sự phát điểm sinh học tim máu tảng để thiết lập chẩn đốn NMCT Tuy nhiên, bệnh nhân biểu hiển điển hình TMCT /NMCT bao gồm thay đổi ECG TMCT cho xuất rung thất tử vong trước mẫu máu lấy cho xác định điểm sinh học tim Những bệnh nhân xem NMCT type 3, nghi ngờ biến cố TMCT cấp cao, chí chứng điểm sinh học tim thiếu Dịch bởi: Bs VAMinh Tiêu chuẩn NMCT type BN bị tử vong, với triệu chứng nghi ngờ TMCT kèm với thay đổi ECG khả xuất VF, tử vong trước mẫu máu đánh giá dấu ấn sinh học lấy, trước điểm sinh học tim tăng lên mức xác định được, NMCT phát khám nghiệm sau tử vong Tổn thương tim liên quan thủ thuật mạch vành Tiêu chuẩn cho TTCT liên quan thủ thuật tim mạch Tiêu chuẩn cho TTCT liên quan thủ thuật tim mạch định nghĩa tăng giá trị cTn (> 99th percentile URL) bệnh nhân có giá trị ban đầu bình thường (≤ 99th percentile URL) tăng giá trị cTn > 20% giá trị ban đầu trường hợp giá trị ban đầu > 99th percentile URL ổn định giảm Sự xảy TTCT liên quan với thủ thuật phát đo giá trị cTn trước thủ thuật lập lại sau 3-6 sau Khi giá trị lần tăng lên, mẫu xét nghiệm sau nên thực để ghi nhận giá đỉnh cTn Việc tăng lên cTn sau thủ thuật chắc gây tổn thương tim thủ thuật giá trị cTn trước thủ thuật bình thường (≤ 99th percentile URL) giá trị ổn định giảm NMCT liên quan với PCI Tăng giá trị cTn sau thủ thuật đủ để thiết lập chuẩn đoán tổn thương tim liên quan thủ thuật khơng đủ để chẩn đốn NMCT type 4a NMCT type 4a đòi hỏi tăng giá trị cTn > lần 99th percentile URL bệnh nhân với giá trị ban đầu bình thường BN có tăng giá trị cTn trước thủ thuật giá trị cTn ổn định (dao động nhỏ 20%) giảm, cTn sau thủ thuật phải tăng > 20% với giá trị tuyệt đối > lần 99th percentile URL Thêm vào đó, nên có chứng thiếu máu tim, từ thay đổi ECG, từ chứng hình ảnh hoặc, từ biến chứng liên quan với thủ thuật có giảm tưới máu mạch vành như: bóc tách mạch vành, tắc ĐM vành thượng tâm mạc lớn tắc huyết khối nhánh bên, cản trở tưới máu từ tuần hồn bàng hệ, chậm dịng no-reflow (khơng có dòng tưới máu lại) thuyên tắc đoạn xa Tiêu chuẩn khác thỏa tiêu chuẩn NMCT type 4a giá trị hs-cTn cTn hình thành sóng Q bệnh lý chứng tử thiết huyết khối liên quan với thủ thuật gần ĐM vành thủ phạm Tiêu chuẩn NMCT liên quan với PCI ≤ 48 sau thủ thuật ban đầu (index procedure) (NMCT type 4a) NMCT liên quan với can thiệp mạch vành đĩnh nghĩa đồng thuận (arbitrarily) tăng troponin > lần 99th percentile URL BN với giá ban đầu bình thường Ở bệnh nhân với tăng troponin trước thủ thuật, giá trị cTn ổn định (dao động nhỏ 20%) giảm, cTn sau thủ thuật phải tăng Dịch bởi: Bs VAMinh > 20% Tuy nhiên, giá trị tuyệt đối sau thủ thuật phải > lần 99 percentile URL Thêm vào th đó, cần có tiêu chí sau: - Thay đổi ECG TMCT - Sự hình thành sóng Q bệnh lý mới;a - Bằng chứng hình ảnh học tim sống bất thường vận động vùng xuất phù hợp với nguyên nhân thiếu máu tim; - Hình ảnh chụp mạch vành cho thấy có biến chứng liên quan với chậm tưới máu mạch vành thủ thuật như: bóc tách mạch vành, tắc mạch vành nhánh huyết khối/tắc nhánh bên, cản trở từ tưới máu qua tuần hoàn bàng hệ thuyên tắc mạch vành đoạn xa.b - a Hình thành sóng Q bệnh lý đơn độc thỏa tiêu chuẩn NMCT type 4a giá trị troponin cao tăng lên < lần 99th percentile URL - b Xác định huyết khối liên quan thủ thuật sau tử thiết động mạch thủ phạm vùng hoại tử lớn đại thể kèm theo khơng có xuất huyết tim thỏa tiêu chuẩn NMCT type 4a Huyết khối stent/giá đỡ liên quan.với PCI (NMCT type 4b) Phân nhóm NMCT liên quan với PCI huyết khối stent/giá đỡ, NMCT type 4b, ghi nhận chụp mạch vành tử thiết sử dụng tiêu chuẩn giống NMCT type Một điều quan trọng thời gian xãy huyết khối stent/giá đỡ sau thủ thuật PCI Phân loại tạm thời đề nghị: Cấp 0-24 giờ, bán cấp > 24 - 30 ngày, muộn > 30 ngày đến năm, ,rất muộn > năm sau đặt stent/scaffold Tái hẹp liên quan với PCI (NMCT type 4c) Đôi NMCT xãy và, chụp mạch vành, cho thấy tái hẹp stent tái hẹp sau nong bóng động mạch vành chi phối vùng nhồi máu, có giải thích chụp mạch vành khơng có sang thương thủ phạm khác huyết khối xác định Loại NMCT liên quan với PCI xem NMCT type 4c, định nghĩa tái hẹp stent khu trú lan tỏa sang thương phức tạp liên quan với tăng giảm giá trị cTn 99th percentile URL áp dụng giống tiêu chuẩn NMCT type NMCT liên quan với CABG Nhiều yếu tố dẫn đến tổn thương tim thủ thuật trình mổ bắc cầu Đa phần liên quan với việc giữ gìn trái tim, lan tỏa tổn thương tim chấn thương trực tiếp tổn thương tim tổn thương TMCT tiềm tàng khác Vì lý đó, tăng giá trị cTn nên nghĩ sau tất trường hợp mổ BCMV Tuy nhiên để chẩn đoán NMCT type 5, giá trị cTn cần tăng gấp 10 lần 99th percentile URL điểm cắt 48 đầu sau mổ BCMV, xãy với giá trị cTn ban đầu bình thường (=< 99th percentile URL) Dịch bởi: Bs VAMinh kèm với chứng ECG, chụp mạch vành chứng hình ảnh học thiếu máu tim mới vùng tim sống Tiêu chuẩn NMCT liên quan mổ BCMV ≤ 48 sau thủ thuật (NMCT type 5) NMCT liên quan mổ BCMV định nghĩa tăng giá trị cTn > 10 lần 99th percentile URL bệnh nhân với giá trị cTn ban đầu bình thường bệnh nhân với có cTn tăng trước thủ thuật (cTn ổn định (dao động ≤ 20%) giảm, giá trị cTn sau thủ thuật phải tăng > 20% Tuy nhiên, giá trị sau thủ thuật tuyệt đối phải tăng > 10 lần 99th percentile URL Thêm vào đó, cần thỏa u cầu sau: - Sự hình thành sóng Q bệnh lý xuất hiệna - Chụp mạch máu ghi nhận tắc graft mới tắc ĐMV (native) - Bằng chứng hình ảnh hộc vùng tim sống bất thường vận động vùng xuất phù hợp với nguyên nhân thiếu máu tim a Hình thành đơn độc sóng Q bệnh lý thỏa tiêu chuẩn nhồi máu tim type giá trị cTn tăng tăng lên < 10 lần 99th percentile URL 10 Tái NMCT Thuật ngữ TÁI NMCT sử dụng mang tính chất lâm sàng cho NMCT cấp xãy 28 ngày NMCT (biến cố NMCT tái phát) Tái NMCT nên xem xét ST chênh lên ≥ 1mm trở lại sóng Q bệnh lý xuất chuyển đạo liên tiếp, đặc biệt liên quan với triệu chứng TMCT Ở BN nghi ngờ tái NMCT từ triệu chứng dấu chứng lâm sàng sau NMCT ban đầu, khuyến cáo đo cTn Mẫu xét nghiệm thứ nên lấy 3-6 sau sớm với cTn siêu nhạy Nếu nồng độ cTn tăng, ổn định giảm thời điểm nghi ngờ tái NMCT, chẩn đốn tái NMCT địi hỏi tăng 20% giá trị cTn mẫu xét nghiệm thứ 11 NMCT tái phát Nếu NMCT xãy lại sau 28 ngày NMCT, xem tái nhồi máu tim 12 TTCT NMCT BN thực thủ thuật tim mạch Thủ thuật tim mạch TAVI gây TTCT, chấn thương trực tiếp với tim tạo thiếu máu cục tắc mạch vành thuyên tắc (embolization) Ablation rối loạn nhịp liên quan đến TTCT thủ thuật (có kiểm sốt) áp dụng warming cooling mô Sự lan tỏa tổn thương tim thủ thuật đánh giá đo nhiều mẫu cTn Tăng giá trị cTn bối cảnh nên xem TTCT thủ thuật không xem NMCT trừ thỏa tiêu Dịch bởi: Bs VAMinh chuẩn điểm sinh học tiêu chuẩn kèm theo cho TMCT cấp đề cập NMCT type 13 TTCT NMCT BN thực thủ thuật tim NMCT chu phẫu biến chứng quan trọng phẫu thuật tim, liên quan với tiên lượng xấu Hầu hết BN có NMCT chu phẫu ý thức triệu chứng TMCT gây mê, an thần, thuốc giảm đau Đánh giá cTn sau phẫu thuật khuyến cáo BN có nguy cao Để phân tích xác nguyên nhân tăng giá trị cTn sau phẫu thuật, giá trị cTn ban đầu trước thủ thuật cần thiết để xác định tăng lên cấp tính hay mạn tính Tuy nhiên, chẩn đốn NMCT cịn cần tăng giá trị cTn, chứng TMCT thời gian chu phẫu, vd thay đổi ST telemetry/ECG, lập lại đợt giảm oxy, hạ huyết áp, nhịp tim nhanh… chứng hình ảnh NMCT Trong trường hợp vắng mặt chứng thiếu máu tim cấp, chẩn đoán tổn thương tim cấp thích hợp 14 TTCT NMCT BN suy tim Sử dụng hs-cTn, nồng độ hs-cTn mức đo diện tất bệnh nhân suy tim, với phần trăm có ý nghĩa số BN có giá trị hs-cTn cao 99th percentile URL, đặc biệt BN với hội chứng suy tim nặng như, ADHF Độc tính tế bào tim trực tiếp liên quan với viêm , neurohormone tuần hoàn tiến trình thâm nhiễm diện suy tim bất thường cTn tổn thương tim Trong tình tổn thương tim cấp, cTn nên đo đo ECG với mục tiêu xác định loại trừ TMCT yếu tố thúc đẩy 15 Hội chứng Takotsubo Hội chứng TTS giả NMCT tìm thấy 1-2% bệnh nhân nghi ngờ STEMI Khởi phát TTS thường thúc đẩy stress cảm xúc thể chất 90% bệnh nhân nữ sau tuổi mãn kinh ST chênh lên thường gặp độ lan rộng của STCL thường chuyển đạo thành bên chuyển đạo trước ngực, nhiều chi phối ĐMV Thường có tăng lên thống qua cTn, đỉnh cTn thường mức vừa ngược với vùng lớn tim theo thay đổi ECG rối loạn chức thất trái Tăng giảm cTn cho thấy tổn thương tim cấp, thứ phát với việc tăng lên cao catecholamine xem yếu tố khởi kích giải phóng cTn từ tế bào tim Co thắt mạch vành tăng co bóp làm tăng sức căng tim (high myocardial strain hypercontractility) hậu tải thất phải cao góp phần gây TMCT Chẩn đốn TTS nên nghi ngờ biểu lâm sàng bất thường ECG không cân xứng (proportion) với mức độ tăng cTn phân bố bất thường vận động vùng thất trái không liên quan với chi phối động mạch vành Tuy nhiên, chụp mạch vành chụp buồng thất thường cần để đưa chẩn đốn Dịch bởi: Bs VAMinh 16 MINOCA Có tăng lên nhận nhóm BN NMCT với BMV khơng tắc nghẽn chụp MV (hẹp theo đường kính ≥ 50% ĐMV thượng tâm mạc chính) thuật ngữ NMCT với ĐMV không tắc nghẽn (MINOCA) đặt cho nhóm Chẩn đốn MINOCA, giống chẩn đoán NMCT, chế thiếu máu chịu trách nhiệm tổn thương tế bào tim Tỉ lệ hành MINOCA ước tính khoảng 6-8% BN chẩn đoán NMCT, phổ biến phụ nữ nam NSTEMI STEMI Nứt mảng xơ vữa tạo huyết khối mạch vành gây MINOCA, vd NMCT type Tuy nhiên, co thắt mạch vành bóc tách mạch vành tự phát gây ra, vd NMCT type 2, với nguyên nhân khác Hình ảnh học mạch vành đánh giá chức hữu ích để tìm chế TMCT MINOCA 17 TTCT và/NMCT BN bệnh thận mạn Nhiều BN BTM có tăng giá trị cTn Đặc biệt trường hợp sử dụng hs-cTnT thường thấy nhiều hơn so với hs-cTnI Cơ chế bao gồm tăng áp lực buồng thất, tắc nghẽn vi mạch vành kích thước nhỏ, thiếu máu, hạ huyết áp, độc tính trực tiếp lên tim tình trạng urê huyết cao Tự chết theo chương trình tế bào tim tự thực bào căng thành tim cấp chứng minh qua thí nghiệm Các nghiên cứu cho thấy thay đổi mẫu xét nghiệm cTn có hiệu giống chẩn đốn NMCT BN với BMT BN có chức thận bình thường Nếu giá cTn tăng khơng thay đổi, khả phản ánh tổn thương tim mạn tính Tuy nhiên có tăng và/hoặc giảm cTn với diện triệu chứng thiếu máu tim, thay đổi ECG thiếu máu tim xuất hiện, tim sống hình ảnh học, chẩn đốn NMCT cấp 18 Tiếp cận hóa sinh để phân biệt TTCT & NMCT Phát tăng và/hoặc giảm giá trị cTn cần thiết yếu tố quan trọng, xuất sớm với yếu tố khác đánh giá lâm sàng để thiết lập chẩn đoán NMCT cấp Nên đánh giá điểm sinh học giải phóng phụ thuộc đáng kể vào dịng máu mạch vành, có thay đổi có ý nghĩa thời gian đển giá trị đỉnh (vận tốc), thời gian giá trị bình thường trở nên lớn 99th percentile URL thay đổi giá trị thấy Khả để xác định kiểu thay đổi phụ thuộc vào thời gian Vd, quanh giá trị đỉnh cTn, khó để phát thay đổi Tương tự, nhánh xuống đường cong nồng độ - thời gian chậm (ít dốc hơn) so với nhánh lên Những vấn đề nên xem đến xác định có hay không thay đổi cTn Minh họa thay đổi sớm động học troponin tim bệnh nhân TTCT cấp bao gồm NMCT cấp Dịch bởi: Bs VAMinh Thời gian từ khởi phát triệu chứng (giờ) 19 Phân tích vấn đề troponin tim Guideline phù hợp tất xét nghiệm điểm, cho hs-cTn, cTn (thông thường) POC cTn Trong đó, hs-cTn đo giá trị tương đối thấp ghi nhận tăng nhỏ 99th percentile URL, nhiều xét nghiệm cTn thông thường POC cTn phát giá trị tăng nhẹ (thay đổi nhỏ) khoảng tham chiếu cao 99th percentile URL, dẫn đến khác đáng kể tần suât biến cố dựa đơn độc vào xét nghiệm cTn Khuyến cáo giá trị cTn nên ghi với đơn vị ng/L để tránh nhầm lẫn Tất xét nghiệm, bao gồm cTn, có số vấn đề liên quan phân tích dẫn đến dương giả âm giả vấn đề phổ biến với hs-cTn 20 Tiêu chuẩn hoạt động TTCT & NMCT Mẫu máu để cTn nên lấy cho đánh giá (được tính giờ) lặp lại sau 3-6 giờ, sớm với hs-cTn Mẫu cTn sau cần có thêm đợt TMCT xãy ra, bệnh nhân nguy cao Để thiết lập chẩn đoán NMCT cấp, cần có tăng và/hoặc giảm cTn với giá trị cao 99th percentile URL kèm với đặc điểm ECG lâm sàng khả cao TMCT Các chiến lược dùng ngưỡng thấp hs-cTn lúc ban đầu (lúc có triệu chứng nghi ngờ) thiếu thay đổi giá trị hs-cTn bình thường sau 1-2 sau đó, điều ủng hộ loại trừ TTCT cấp NMCT Chiến lược loại trừ dựa vào mẫu xét nghiệm sử dụng giá trị thấp có độ nhay cao cho TTCT giá trị tiên lượng âm cao để loại trừ NMCT Dịch bởi: Bs VAMinh Độ chuyên lâm sàng giá trị tiên đoán dương mẫu xét nghiệm sau 1-2 có phần hạn chế có tỉ lệ đáng kể trường hợp thỏa tiêu chẩn điểm sinh học với chẩn đốn khác khơng phải NMCT Vì thế, sử dụng dụng phác đồ rule in/out nhanh NMCT, Bs lâm sàng nên xem xét nguyên nhân khác TTCT cấp 21 Phát NMCT qua điện tâm đồ ECG phần việc chẩn đoán BN NMCT nên đo phân tích nhanh chóng lần tiếp xúc với Bn TMCT cấp thường liên quan với thay đổi động học sóng ECG đo mẫu ECG sau cung cấp thông tin quan trọng, đặc biệt ECG lúc đầu chưa chẩn đoán Đo nhiều lần ECG chẩn với vị trí điện cực cố định cách khoảng 15-30 phút 1-2 đầu, sử dụng ghi ECG 12 chuyển đạo liên tiếp nhờ hỗ trợ máy tính, xuất hiện, phát thay đổi ECG động học, điều hợp lý dùng cho BN với triệu chứng kéo dài tái phát ECG ban đầu chưa chẩn đoán Điểm J (nối phần kết thúc QRS khởi đầu đoạn ST) sử dụng để xác định biên độ thay đổi đoạn ST với khởi phát QRS sử dụng điểm tham chiếu Ở BN ổn định, đoạn TP (khoảng đẳng điện) phương pháp chắn để đánh giá biên độ thay đổi đoạn ST, phân biệt VMNT cấp với TMCT cấp Nhịp tim nhanh thay đổi đường ECG thường tình huốn cấp khiến việc xác định trở nên khó Vì khởi phát sóng QRS khuyến cáo điểm tham chiếu cho xác định thay đổi điểm J Hình 8: Ví dụ ECG biểu ST chênh lên Khởi đầu sóng Q thể mũi tên dùng điểm tham chiếu mũi tên thể điểm khởi phát đoạn ST điểm J Có khác cách xác định biên độ thay đổi đo mũi tên nên thực đầu dòng ECG đo Biểu ECG TMCT cấp Bảng 2, danh sách tiêu chuẩn ST-T nghi ngờ TMCT cấp ko dẫn đến NMCT Điểm J chênh lên ≥ mm, xuất cho (1mm = 0.1 millivolt [mV] ) yêu cầu tất chuyển đạo đáp ứng với thiếu máu tim (trừ V2 V3) Ở nam giới khỏe mạnh 40 tuổi, chênh lên điểm J cần ≥ 2.5mm V2 V3, giảm với tăng lên tuổi Khác giới Dịch bởi: Bs VAMinh tính cho thấy khác điểm cắt, chênh lên điểm J phụ nữ khỏe mạnh V2 V3 so với nam giới Tiêu chuẩn đòi hỏi cho thay đổi ST diện ≥ chuyển đoạn liên tiếp Vd ≥ 2mm ST chênh lên V2 ≥ 1mm V1 thõa tiêu chuẩn bất thường chuyển đạo liên tiếp nam giới ≥ 40 tuổi Tuy nhiên ST chênh lên ≥ 1mm < 2mm, nhìn thấy V2-V3 nam giới (hoặc < 1.5mm nữ giới), bình thường Bảng 2: Tiêu chuẩn ECG nghi ngờ TMCT cấp (vắng mặt LVH block nhánh (BBB)) • ST chênh lên: ST chênh lên xuất ghi nhận từ điểm J chuyển đạo liên tiếp với điểm cắt: ≥ 1mm tất chuyển đạo ngoại trừ V2-3, mà có điểm cắt sau: ≥ 2mm nam giới ≥ 40 tuổi; ≥ 2.5mm nam giới < 40 tuổi, ≥ 1.5mm nữ giới tuổi a • ST chênh xuống thay đổi sóng T: ST chênh xuống dạng ngang xuống xuất ≥ 0.5mm chuyển đạo liên tiếp và/hoặc T đảo ngược > 1mm chuyển đạo liên tiếp với sóng R “lớn” tỉ lệ R/S > a Khi biên độ chênh lên điểm J ghi nhận ECG trước đây, chênh lên điểm J ≥ 1mm (so với ECG trước đây) nên xem xét phản ứng TMCT Các chuyển đạo bổ sung đo ECG khác nên dùng với có ngưỡng thấp BN với triệu chứng đau ngực kiểu thiếu máu tim ECG ban đầu chưa chẩn đoán Bằng chứng ECG TMCT theo phân bố LCx thường bị bỏ qua ST chênh xuống đơn độc > 0.5mm V1-V3 tắc LCx ghi nhận tốt sử dụng chuyển đạo phía sau khoảng liên sườn Điểm cắt ST chênh lên 0.5mm khuyến cáo chuyển đạo V7-V9; độ chuyên biệt tăng điểm cắt ≥ 1mm cho STCL điểm cắt nên sử dụng cho nam giới < 40 tuổi Ở BN NMCT thành nghi ngờ nhồi máu thất phải, chuyển đạo aVR V1 tồn STCL ≥ 1mm Ghi nhận sớm chuyển đạo trước ngực phải V3R V4R nên thực hiện, ST ≥ 5mm (1mm nam < 30 tuổi) cung cấp tiêu chuẩn hỗ trợ cho chẩn đoán Thay đổi chuyển đạo trước ngực thống qua, vắng mặt thay đổi ECG chuyển đạo V3R V4R không loại trừ NMCT thất phải bệnh nhân không triệu chứng hình thành sóng Q xuất thỏa tiêu chuẩn NMCT phát qua ECG theo dõi thường qui, cho thấy chứng NMCT hình ảnh tim mạch mà khơng thể thực thủ thuật tái tưới máu mạch vành lúc nhập viện ACS, nên đặt NMCT khơng nhận yên lặng Tiêu chuẩn sóng Q liên quan với NMCT tăng nguy tử vong minh họa bảng bao gồm sơ đồ mã hóa sóng Q mã hóa Minnesota code MONICA WHO Bảng 3: Thay đổi ECG NMCT trước (vắng mặt LVH Block nhánh trái) • Bất sóng Q V2-3 > 0.02s QS V2-3 • Dịch bởi: Bs VAMinh Biên độ sóng Q >= 0.03 giây ≥ 1mm QS DI, DII, aVL, aVF V4-6 chuyển đạo liên tiếp nhóm (DI, aVL; V1-6, DII, DIII, aVF) Tiêu chuẩn tương tự sử dụng cho V7-9 • Sóng R > 0.04 giây V1-V2 R/S > với sóng T dương concordant khơng có khiếm khuyết dẫn truyền Độ chuyên chẩn đoán NMCT dựa vào ECG cao sóng Q có nhiều chuyển đạo nhóm chuyển đạo > 0.04 giây Khi sóng Q liên quan với ST chênh thay đổi đổi sóng T chuyển đạo, ,khả NMCT tăng lên Kĩ thuật hình ảnh học khơng xâm lấn cung cấp chứng hỗ trợ quan trọng NMCT trước đây, đặc biệt tiêu chuẩn ECG chưa rõ ràng Vì thế, chẩn đốn đốn NMCT có sóng Q yên lặng xuất nên xác định lại đo ECG lặp lại tập trung vào câu hỏi triệu chứng TMCT tiềm tàng nghiên cứu hình ảnh học Tiêu chuẩn NMCT trước yên lặng/ không nhận Khi có tiêu chuẩn sau chẩn đốn NMCT trước n lặng/khơng nhận - Sóng Q bất thường có khơng có triệu chứng vắng mặt nguyên nhân không gây thiếu máu tim - Bằng chứng hình ảnh học tim sống phù hợp với nguyên nhân thiếu máu tim - Giải phẫu bệnh cho thấy NMCT trước 22 Vai trị hình ảnh học NMCT Kĩ thuật hình ảnh hữu ích chẩn đốn NMCT cấp khả phát bất thường vận động vùng tim sống diện tăng giá trị điểm sinh học tim Bằng chứng phần tim sống vắng mặt nguyên nhân không TMCT hỗ trợ chẩn đốn NMCT Chức bình thường loại trừ mặt lâm sàng NMCT ý nghĩa NMCT nhỏ loại trừ Vì thế, kĩ thuật hình ảnh hữu để phân loại sớm cho xuất viện BN nghi ngờ NMCT Tuy nhiên, điểm sinh học đo thời gian thích hợp bình thường, loại trừ NMCT cấp ưu tiên tiêu chuẩn hình ảnh học Siêu âm tim Siêu âm tim kết hợp đánh giá CẤU TRÚC CHỨC NĂNG, đặc biệt độ dày thành tim, dày lên/mỏng vận động RWMA (bất thường vận động vùng) gây TMCT phát SAT hầu hết sau khởi phát > 20% độ dày thành tim bị ảnh hưởng Những bất thường này, có khơng có ngun nhân thay khác, hỗ trợ chẩn đốn NMCT giá trị cTn thể tăng và/hoặc giảm Siêu âm tim cho phép phát bệnh tim không mạch vành gây đau ngực, vd: Viêm màng tim cấp, hẹp ĐM nặng, BCTPĐ SÂT cịn hữu chẩn đốn biến chứng học Dịch bởi: Bs VAMinh NMCT rối loạn huyết động học (sốc) bệnh lý có khả gây tử vong khác mà lâm sàng tương tự NMCT cấp bóc tách ĐMC cấp massive PE Hình ảnh MRI Độ tương phản mô phân giải cao CMR cung cấp đánh giá xác cấu trúc chức tim Chất thương phản thuận từ sử dụng để đánh giá tưới máu tim tăng khoảng ngoại bào mà liên quan với sợi hóa NMCT trước Các kĩ thuật sử dụng tình NMCT cấp định vị muộn tăng tương phản phát chí vùng nhỏ NMCT nội mạc, 1g CMR xác định diện lan rộng phù nề/viêm (inflamation) tim, cho phép phân biệt tổn thương tim cấp vs mạn Hình ảnh post-contrast CMR phản ánh TTCT TMCT không TMCT Post-contrast CMR: Tương phản cản từ với gadolinium wash out chậm từ tim với tăng lên khoan ngoại bào fibrosis, làm nỗi bậc vùng sẹo (mỗi tên trắng) Các kiểu khác sẹo tim phân thành TMCT khơng TMCT Điển hình, xơ hóa/sẹo TMCT (bản trên) cho thấy kiểu từ nội tâm mạc đến thượng tâm mạc (dưới nội tâm mạc, sẹo không xuyên thành, sẹo xuyên thành) Ngược lại, xơ hóa/sẹo khơng TMCT thấy vùng thượng tâm mạc, vùng tim, theo điểm thất phải (bản dưới) ... nhịp nhanh kéo dài với biểu Dịch bởi: Bs VAMinh lâm sàng TMCT, dẫn đến NMCT type Hậu tưới máu không đủ đến tim thiếu máu để đáp ứng nhu cầu oxy tim tăng lên yếu tố stress Ngưỡng thiếu máu tim khác... Dịch bởi: Bs VAMinh Hình 2: Phổ tổn thương tim, từ vùng không tổn thương tim đến nhồi máu tim a Không tổn thương tim = giá trị troponin (cTn) ≤ 99th percentile URL phát b Tổn thương tim = giá... chẩn đoán TTCT nên đặt Định nghĩa toàn cầu NMCT lần thứ phản ánh những suy xét liên hệ chặt chẽ với tiếp cận lâm sàng định nghĩa NMCT Tiêu chẩn lâm sàng cho NMCT Định nghĩa lâm sàng NMCT diện