Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng kết tiểu cầu ở người bệnh nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp tại viện tim mạch quốc gia

ĐINH ANH TUẤN THỰC TRẠNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG NGƯNG KẾT TIỂU CẦU Ở NGƯỜI BỆNH NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ĐƯỢC CAN THIỆP TẠI VIỆN TIM MẠCH QUỐC GIA Hà Nội - 2015... BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO

ĐINH ANH TUẤN

THỰC TRẠNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG NGƯNG KẾT TIỂU CẦU Ở NGƯỜI BỆNH NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ĐƯỢC CAN THIỆP TẠI

VIỆN TIM MẠCH QUỐC GIA

Hà Nội - 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐINH ANH TUẤN

THỰC TRẠNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG NGƯNG KẾT TIỂU CẦU Ở NGƯỜI BỆNH NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ĐƯỢC CAN THIỆP TẠI

VIỆN TIM MẠCH QUỐC GIA

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Chuyên ngành: Quản lý Bệnh viện

Mã số: 60720701

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS NGUYỄN VĂN HUY

Hà Nội – 2015

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn tới Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau Đại học, Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế Công cộng, Trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin trân trọng cám ơn các Thầy, Cô Bộ môn Tổ chức và Quản lý Y

tế đã tận tình chỉ bảo tôi trong suốt thời gian học tập cao học tại trường

Tôi xin trân trọng biết ơn TS Nguyễn Văn Huy, người thầy đã tận tình

giảng dạy, hướng dẫn, đóng góp những ý kiến quý báu, trang bị kiến thức để tôi bước đi trên con đường nghiên cứu khoa học

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc cho phép tôi được gửi tới PGS.TS Phạm Mạnh Hùng, người Thầy đã tạo điều kiên, dìu dắt, dạy dỗ giúp tôi trưởng thành trong lĩnh vực chuyên môn và quản lý

Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn tới Ban Giám đốc bệnh viện, Ban lãnh đạo cùng tập thể bác sỹ, điều dưỡng, nhân viên Đơn vị Tim mạch can thiệp – Viện Tim mạch, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Con xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Cha Mẹ kính yêu đã sinh thành, nuôi dưỡng, luôn động viên con giúp con có nghị lực và ý chí vươn lên

Xin được gửi tình yêu thương tới gia đình: người bạn đời thân yêu, con gái, con trai yêu quý là chỗ dựa tinh thần để tôi phấn đấu

Và cuối cùng, xin cảm ơn anh chị em, bạn bè đã luôn bên cạnh động viên tôi hoàn thành luận văn này

Hà Nội, ngày 20 tháng 11 năm 2015

Đinh Anh Tuấn

LỜI CAM ĐOAN

Kính gửi:

Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội

Phòng Đào tạo Sau Đại học – Viện Đào tạo YHDP và YTCC

Bộ môn Tổ chức và Quản lý Y tế

Hội đồng chấm bảo vệ Luận văn Thạc sĩ

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi, tất cả số liệu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất cứ công trình nghiên cứu nào khác

Hà Nội, ngày 20 tháng 11 năm 2015

Học viên

Đinh Anh Tuấn

Cơ sở vật chất Điều Dưỡng Đại học Động mạch vành Nhân viên y tế Nghiên cứu khoa học Nhồi máu cơ tim Ngưng kết tiểu cầu Phòng khám chuyên khoa Phó giáo sư

Phổ thông trung học Quyết định- Bộ y tế Tiến sỹ

Trang thiết bị Thông tin đại chúng Bệnh nhân

Đau thắt ngực

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 4

1.1 Một số khái niệm chung 4

1.1.1 Nhồi máu cơ tim 4

1.1.2 Can thiệp động mạch vành 4

1.1.3 Các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu đang sử dụng trong can thiệp động mạch vành 5

1.1.4 Quy trình can thiệp động mạch vành 8

1.1.5 Quy trình dùng thuốc chống ngưng kết tiểu cầu 9

1.2 Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng kết tiểu cầu 9

1.2.1 Tuân thủ thuốc trong điều trị bệnh và ý nghĩa của tuân thủ điều trị 9 1.2.2 Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc của người bệnh trên thế giới và tại Việt Nam và một số yếu tố liên quan 10

1.2.3 Khung lý thuyết nghiên cứu 14

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 15

2.2 Đối tượng nghiên cứu 15

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu 15

2.2.2 Sổ sách, tài liệu, hồ sơ bệnh án 16

2.3 Thiết kế nghiên cứu 16

2.4 Cỡ mẫu, chọn mẫu 16

2.5 Biến số và chỉ số nghiên cứu 17

2.6 Công cụ và kỹ thuật thu thập thông tin 21

2.7 Xử lý và phân tích số liệu 21

2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 22

2.9 Sai số và cách khắc phục 23

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24

3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 24

3.2 Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng kết tiểu cầu ở BN 30

3.3 Một số yếu tố liên quan tới tuân thủ thuốc điều trị thuốc chống ngưng kết tiểu cầu 32

3.3.1 Kết quả phân tích đơn biến 32

3.3.2 Kết quả phân tích đa biến 34

Chương 4: BÀN LUẬN 36

4.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu : 36

4.2 Kiến thức về bệnh tật của người bệnh 37

4.3 Thực trạng tuân thủ điều trị khi dùng thuốc chống ngưng kết tiểu cầu 38

4.4 Các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng kết tiểu cầu ở người bệnh 41

4.5 Hạn chế của nghiên cứu và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả 46

KẾT LUẬN 47

KHUYẾN NGHỊ 49 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1: Các biến số và chỉ số nghiên cứu 18

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 24

Bảng 3.2: Khả năng tiếp cận tới Viện Tim Mạch 25

Bảng 3.3: Kiến thức về bệnh tật của người bệnh 26

Bảng 3.4: Kiến thức về bệnh tật của người bệnh 27

Bảng 3.5: Kiến thức về phòng tránh bệnh tật của người bệnh 28

Bảng 3.6: Hướng dẫn của bác sỹ trước phẫu thuật và trước khi ra viện 28

Bảng 3.7: Sự tuân thủ chung khi dùng thuốc chống ngưng kết tiểu cầu 30

Bảng 3.8: Sự tuân thủ chung khi dùng thuốc chống ngưng kết tiểu cầu 31

Bảng 3.9: Một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng kết tiểu cầu sau can thiệp ĐMV ở người bệnh NMCT cấp 32

Bảng 3.10: Một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng kết tiểu cầu sau can thiệp ĐMV ở người bệnh NMCT cấp 34

Bảng 4.1: So sánh sự tuân thủ khi dùng thuốc chống ngưng kết tiểu cầu theo thời gian sau khi bệnh nhân đặt stent động mạch vành trong nghiên cứu của chúng tôi và các nghiên cứu khác 39

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: Khung lý thuyết nghiên cứu 14

Hình 2.1: Hình ảnh Viện Tim mạch ViệtNam - Đơn vị điều trị mũi nhọn trong việc chuẩn đoán và điều trị các bệnh lý về tim mạch 15

Hình 3.1: Nguồn tìm hiểu thông tin về bệnh của bệnh nhân 25

Hình 3.2: Biểu đồ tỷ lệsố lần tái khám của BN tại thời điểm phỏng vấn 26

Hình 3.3: Kiến thức về sự tuân thủ điều trị thuốc của người bệnh 29

Hình 3.4: Sự tuân thủ thuốc chống ngưng kết tiểu cầu qua thời gian 31

Hình 4.1: Hai biến phụ thuộc vào tình hình tuân thủ điều trị trong mô hình phân tích đơn biến 42

Hình 4.2: Ba biến phụ thuộc vào tình trạng tái khám của BN theo mô hình phân tích đa biến 43

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhồi máu cơ tim (NMCT) là tình trạng hoại tử một vùng cơ tim - một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở Mỹ và các nước châu Âu Hàng năm tại Mỹ có khoảng 865000 người nhập viện vì NMCT cấp và trong

số đó có 1/3 là NMCT cấp có ST chênh lên[1],[2]

Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, nhưng nhồi máu

cơ tim cấp vẫn là một loại bệnh nặng, diễn biến phức tạp, có nhiều biến chứng nguy hiểm luôn đe doạ tính mạng người bệnh, vì thế có tỷ lệ tử vong cao Tại Việt nam, theo thống kê của Tổng hội Y Dược học năm 2001, tỷ lệ tử vong do nguyên nhân bệnh tim nói chung là 7,7% đứng thứ hai sau nguyên nhân sản khoa 11,3% Trong đó 1,02% chết vì nhồi máu cơ tim[3]

Đặc biệt với việc áp dụng can thiệp động mạch vành trong điều trị NMCT cấp đã cho ưu thế hơn hẳn về hiệu quả sớm cũng như lâu dài so với các phương pháp điều trị kinh điển Nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cho thấy những ưu thế hơn hẳn của can thiệp động mạch vành đối với tỷ lệ thành công của việc khôi phục dòng chảy, tỷ lệ nhồi máu tái phát thấp hơn, tỷ

lệ biến chứng chảy máu cũng như tỷ lệ tử vong đều thấp hơn và thời gian nằm viện cũng ngắn hơn[4][5][6][7] Do đó, can thiệp động mạch vành trong điều trị NMCT cấp đã dần được áp dụng rộng rãi trên thế giới

Tuy nhiên, hiệu quả lâu dài bị hạn chế do hiện tượng tái hẹp trong lòng mạch đã được can thiệp Việc dùng các thuốc chống đông, thuốc chống ngưng kết tiểu cầu đúng cách, đủ liều rất quan trọng trong việc hỗ trợ điều trị trước và sau can thiệp động mạch vành [8] Hiện nay tại các bệnh viện nói chung, việc tuân thủ thuốc của người bệnh chỉ được kiểm soát trong quá trình người bệnh nằm viện Sau khi được ra viện, việc duy trì thuốc hỗ trợ điều trị sau can thiệp của người bệnh lại tùy thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau như tác

dụng phụ của thuốc, chi phí điều trị, thời gian điều trị, sử dụng kết hợp với thảo dược[9][10] Tuy vậy, hiện nay trên thế giới, có rất ít nghiên cứu về tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng kết tiểu cầu ở những bệnh nhân có can thiệp tim mạch Nghiên cứu của Latry P, Martin-Latry và cộng sự về sự tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng kết tiểu cầu sau can thiệp động mạch vành qua da

sử dụng dữ liệu tổng hợp của cơ quan bảo hiểm y tế ở Pháp năm 2012 cho thấy trong 634 người bệnh trong nghiên cứu này thì có 5,4% người bệnh không tuân thủ điều trị ngay khi xuất viện, 18,6% người bệnh không tuân thủ

ít nhất một tháng trong ba tháng đầu sau can thiệp và có đến 49,1% người bệnh không tuân thủ điều trị sau 12 tháng can thiệp[11] Nghiên cứu của Kubica A và cộng sự cho thấy rằng việc điều trị kháng tiểu cầu kép (aspirin

và clopidogrel) sau khi can thiệp mạch vành là tiêu chuẩn để phòng ngừa các nguy cơ tim mạch thứ cấp Việc không tuân thủ điều trị có liên quan chặt chẽ đến nguy cơ nhồi máu cơ tim (tăng gấp 2 lần), nguy cơ tăng gấp 4 lần hội chứng mạch vành cấp, tăng gấp 2 lần chi phí nằm viện và điều trị[12] Do đó việc nghiên cứu về việc tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng kết tiều cầu sau khi bệnh nhân được can thiệp động mạch vành là rất quan trọng Điều này giúp các nhà quản lý có một cách nhìn tổng quát nhất giúp việc lập kế hoạch

và có chính sách để bệnh nhân tuân thủ điều trị một cách cao nhất

Viện Tim mạch Việt Namlà đơn vị mũi nhọn của Bệnh viện Bạch Maivà của Ngành trong việc ứng dụng các kỹ thuật cao để chẩn đoán và điều trị những bệnh lý về Tim mạch.Viện đã triển khai được nhiều nghiên cứu về các phương pháp phòng, điều trị các bệnh Tim mạch ở Việt Nam [3] Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào tìm hiểu về tuân thủ quy trình điều trị thuốc chống ngưng kết tiểu cầu sau can thiệp động mạch vành ở người bệnh nhồi máu cơ tim tại Việt Nam nói chung và tại Viện Tim Mạch nói riêng.Vậy câu hỏi đặt ra là tỷ lệ người bệnh tuân thủ quy trình điều trị thuốc sau can thiệp

động mạch vành trong nhồi máu cơ tim là bao nhiêu và liệu có yếu tố nào liên quan đến sự tuân thủ quy trình điều thuốc của người bệnh không?

Để trả lời các câu hỏi trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu ―Thực trạng

tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng kết tiểu cầu ở người bệnh nhồi máu

cơ tim cấp được can thiệp tại Viện Tim mạch Quốc gia‖ với hai mục tiêu

sau:

1 Mô tả thực trạng tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng kết tiểu cầu ở người bệnh nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp tại Viện Tim mạch Quốc gia đến tái khám từ 10/2014 đến 06/2015

2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng kết tiểu cầu ở người bệnh nêu trên

Chương 1:

TỔNG QUAN 1.1 Một số khái niệm chung

1.1.1 Nhồi máu cơ tim

Nhồi máu cơ tim (NMCT) là tình trạng hoại tử một vùng cơ tim, hậu quả của thiếu máu cục bộ cơ tim[13]

Nguyên nhân chủ yếu của NMCT là do xơ vữa ĐMV Một số trường hợp do các nguyên nhân khác gây tổn thương ĐMV như: bất thường bẩm sinh các nhánh ĐMV, viêm lỗ ĐMV do giang mai, bóc tách ĐMC lan rộng đến ĐMV, thuyên tắc ĐMV trong hẹp hai lá, Osler, hẹp van ĐMC vôi hoá[14]

1.1.2 Can thiệp động mạch vành

Trong vòng vài năm gần đây việc mở thông các ĐMV bị tắc cấp tính để khôi phục lại dòng chảy bình thường tới vùng cơ tim bị tổn thương đã được công nhận là phương pháp điều trị NMCT cấp hiệu quả nhất Can thiệp ĐMV thì đầu đã mở ra như một chiến lược được lựa chọn với nhiều ưu điểm hơn so với thuốc tiêu sợi huyết Có 3 chiến lược can thiệp ĐMV trong NMCT cấp[6][15][16][17][18]:

- Can thiệp ĐMV thì đầu (Primary infarct angioplasty): can thiệp

ĐMV cấp cứu trong giai đoạn cấp của NMCT mà không được điều trị trước bằng thuốc tiêu sợi huyết

- Can thiệp ĐMV được tạo thuận (Facilitated coronary angioplasty):

can thiệp thường quy cấp cứu nhánh ĐMV gây nhồi máu càng sớm càng tốt sau khi được điều trị thuốc tiêu sợi huyết

- Can thiệp ĐMV cứu vãn (Rescue coronary angioplasty): can thiệp

ĐMV sớm sau khi điều trị thuốc tiêu sợi huyết thất bại

Tái hẹp ĐMV sau can thiệp

Tái hẹp ĐMV sau can thiệp được định nghĩa là hiện tượng hẹp lại lòng mạch đã điều trị bằng hoặc lớn hơn 50%.Tỷ lệ tái hẹp sau nong ĐMV bằng bóng từ 30-60% và sau đặt stent kim loại trần (BMS) là 16-44%[19]

Các yếu tố dự báo tái hẹp ĐMV sau can thiệpliên quan đến người bệnh

là đái tháo đường (đặc biệt là những người đái tháo đường phải dùng insulin)[20][21]và hội chứng mạch vành cấp [22] Sự tăng tỷ lệ tái hẹp trong

số người bệnh đái tháo đường là do rối loạn chức năng nội mạc, sản sinh bất thường các yếu tố tăng trưởng, tăng khả năng ngưng kết tiểu cầu và huyết khối [23] Cũng có bằng chứng về insulin và tình trạng kháng Insulin trong sinh bệnh học của tái hẹp ĐMV ở những người bệnhtiểu đường [20] Ở những người bệnhhội chứng mạch vành cấp, tình trạng viêm và huyết khối trầm trọng hơn bởi can thiệp ĐMV và kết quả là tăng cường hình thành huyết khối

và tăng sinh lớp áo trong dẫn đến tăng hiện tượng tái hẹp Các yếu tố bất thường về gen như: gen đa hình thái của enzym chuyển dạng angiotensin,

receptor GP IIb/IIIa của tiểu cầu, apolipoprotein-E…

1.1.3 Các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu đang sử dụng trong can thiệp động mạch vành

chẩn đoán NMCT cấp Dùng đường tĩnh mạch hoặc nhai với liều cao (>500 mg) có thể tạo ra hiệu quả điều trị nhanh chóng Sau đó nên tiếp tục điều trị kéo dài với liều từ 75-325 mg hàng ngày trừ khi có chống chỉ định[24][25][26][27]

- Thienopyridin

Các thuốc ức chế tiểu cầu bao gồm ticlopidin và clopidogrel Những thuốc này không ức chế enzym cyclo-oxygenase như aspirin, mà ngăn cản quá trình hoạt hoá tiểu cầu thông qua ADP [28]

Ticlodipin so với aspirin không hề có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong, tái NMCT, đột quỵ hay ĐTN sau 6 tháng theo dõi ở các BN sau NMCT cấp[29]

Clopidogrel là một dẫn xuất của thienopyridin có tác dụng ức chế gắn ADP với thụ thể trên bề mặt tiểu cầu, ngăn ngừa hình thành huyết khối sau khi đặt Stent, cải thiện tiên lượng ở những người bệnh đau thắt ngực không ổn định (thử nghiệm CURE) và làm giảm 50% các biến cố tim mạch chính (MACE) nếu uống trước khi can thiệp ĐMV (thử nghiệm TARGET[27], EPISTENT[30]) Nên dùng trước can thiệp từ 6 giờ với liều nạp 300-600 mg

Thuốc có ít tác dụng phụ hơn so với ticlodipin kể cả giảm tiểu cầu Thuốc được dùng tiếp ít nhất 30 ngày sau bất kỳ thủ thuật đặt loại Stent nào

- Các thuốc ức chế tiểu cầu khác

Prasugrel: Kết quả từ nghiên cứu TRITON-TIMI 38 trên 3534 người

bệnh NMCT cấp được sử dụng ngẫu nhiên prasugrel (60mg liều nạp, 10 mg liều duy trì) và clopidogrel (300mg liều nạp và 75mg liều duy trì) Sau 30 ngày tỷ lệ các biến cố như tử vong/NMCT/đột quỵ ở nhóm prasugrel thấp hơn (6,5% so với 7,9%; p=0,0017) và huyết khối trong stent thấp hơn (1,2 so với 2,4%; p=0,0084) và không làm tăng nguy cơ chảy máu [31]

Ticagrelor là thuốc ức chế tiểu cầu nhanh và ổn định hơn clopidogrel

Trong thử nghiệm ngẫu nhiên trên 18624 BN hội chứng mạch vành cấp (PLATO: Platelet Inhibition and Patient Outcomes) giữa ticagrelor và clopidogrel Kết quả cho thấy sự giảm có ý nghĩa về các biến cố như tử vong, NMCT và đột quỵ sau 12 tháng, đồng thời không làm tăng nguy cơ chảy máu[32]

Cangrelor (thuốc ức chế thụ thể ADP có phục hồi, dùng qua đường

tĩnh mạch) đã được đánh giá qua hai thử nghiệm ngẫu nhiên lớn[33][34] Nhưng kết quả cho thấy cancegrelor không làm giảm các biến cố như tử vong/NMCT và tái thông mạch thủ phạm sau 48h so với clopidogrel

- Thuốc ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa của tiểu cầu

Các thụ thể glycoprotein IIb/IIIa của tiểu cầu, khâu cuối cùng làm ngưng kết tiểu cầu, bị hoạt hóa bởi rất nhiều các chất hòa tan trong máu và trên bề mặt tế bào, có tác dụng gắn các phân tử fibrin giữa các tiểu cầu trong quá trình ngưng kết Liên kết giữa các sợi fibrin tạo thành một mạng lưới vững chắc, bắt giữ các hồng cầu và tạo cục huyết khối Các thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa sẽ ức chế những liên kết chéo bằng fibrin giữa các tiểu cầu do

đó phòng ngừa hình thành huyết khối mới một cách hiệu quả[35]

Các thuốc ức chế thụ thể GP IIa/IIIb của tiểu cầu như (abciximab, eptifibatid, tirofibran…) ngăn cản fibrinogen lưu hành trong máu gắn với các thụ thể đặc hiệu được hoạt hoá trên tiểu cầu, do đó thuốc sẽ ức chế quá trình ngưng tập tiểu cầu Do vậy, nhóm thuốc này rất lý tưởng để điều trị hội chứng mạch vành cấp, bệnh cảnh mà cục máu đông giàu tiểu cầu đóng vai trò chủ yếu[36][37]

1.1.4 Quy trình can thiệp động mạch vành[38]

Sau khi chụp ĐMV chọn lọc, xác định tổn thương, xác định vị trí cần phải can thiệp

Đặt ống thông can thiệp vào lòng động mạch vành tương tự kỹ thuật đặt ống thông chẩn đoán

Uốn đầu dây dẫn (guide wire) can thiệp ĐMV (loại 0.014’’), hơi gập một góc 45 – 600, để có thể lái theo các nhánh ĐMV, qua tổn thương

Luồn, lái guidewire can thiệp qua vị trí tổn thương, sau khi đầu guidewire đã qua tổn thương, tiếp tục đẩy guidewire tới đầu xa của động mạch vành (chú ý không đi vào nhánh nhỏ hoặc quá xa)

Tiến hành hút huyết khối bằng dụng cụ hút huyết khối

Tiến hành nong bóng để làm nở rộng lòng mạch vị trí tổn thương

Rút bóng nong ra khỏi hệ thống guiding catheter

Tiến hành đặt stent để tránh hiện tượng hẹp trở lại của lòng động mạch vành sau khi nong bóng

Chọn loại stent thường hoặc stent thuốc phù hợp với chiều dài và đường kính tham chiếu của tổn thương vừa được nong bóng, nếu tổn thương quá dài có thể đặt 2 đến 3 cái stent nối nhau

Luồn stent vào guide wire, nhẹ nhàng đẩy stent tới vị trí mong muốn, kết nối bơm áp lực định liều có thuốc cản quang pha loãng với đuôi stent, thử test nhiều lần ở các tư thế chụp khác nhau để đảm bảo vị trí chính xác tối ưu của stent

Sau khi đã đặt stent, chụp lại động mạch vành để đảm bảo không có biến chứng (lóc tách động mạch vành, dòng chảy chậm, ) Sau đó rút guide wire và guiding ra khỏi động mạch vành, kết thúc thủ thuật

1.1.5 Quy trình dùng thuốc chống ngưng kết tiểu cầu

Trước thủ thuật, bệnh nhân cần được dùng liều tấn công thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (aspirin 300 mg, clopidogrel 300 hoặc 600 mg, hoặc prasugrel 60 mg hay ticagrelor 180 mg)

Sau khi đặt stent động mạch vành:

Nếu đặt stent thường: dùng phác đồ kháng tiểu cầu kép trong 3 tháng Sau đó dùng aspirin suốt đời

Nếu đặt stent phủ thuốc: dùng thuốc kháng tiểu cầu kép trong 12 tháng Sau đó dùng Aspirin suốt đời

1.2 Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc chống ngƣng kết tiểu cầu

1.2.1 Tuân thủ thuốc trong điều trị bệnh và ý nghĩa của tuân thủ điều trị

Tuân thủ điều trị là tôn trọng và thực hiện một cách thật nghiêm túc toàn bộ các chỉ định của thầy thuốc[39].Người bệnh thực hiện đúng các hướng dẫn của cán bộ y tế sau khi ra viện góp phần rất lớn vào khả năng hồi phục bệnh, giảm thiểu các biến chứng và các tác dụng không mong muốn Trong can thiệp động mạch vành, tỷ lệ tái hẹp sau nong ĐMV bằng bóng từ

30 – 60% và sau đặt stent kim loại trần (BMS) là 16 – 44%[19] Đặc biệt nếu người bệnh không tuân thủ chặt chẽ các hướng dẫn của cán bộ y tế trong vòng 6 tháng thì tỷ lệ này còn tăng lên

Các định nghĩa không tuân thủ[40]:

− Ngừng thuốc: người bệnh ngừng 2 thuốc theo y lệnh do BS nghĩ rằng không cần thiết phải điều trị nữa

− Gián đoạn: người bệnh gián đoạn dùng 2 thuốc do tự nguyện và dưới

sự hướng dẫn và khuyến cáo của BS do cần phải phẫu thuật Hai thuốc được sử dụng lại sau 14 ngày

− Bỏ thuốc: người bệnh ngừng hoàn toàn 2 thuốc do xuất huyết hay không tuân thủ Bao gồm dùng thuốc với liều thấp hơn kê toa

1.2.2 Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc của người bệnh trên thế giới và tại Việt Nam và một số yếu tố liên quan

Nghiên cứu của Latry P, Martin-Latry và cộng sự về sự tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng kết tiểu cầu sau can thiệp động mạch vành qua da sử dụng dữ liệu tổng hợp của cơ quan bảo hiểm y tế ở Pháp năm 2012 cho thấy trong 634 người bệnh trong nghiên cứu này thì có 5,4% người bệnh không tuân thủ điều trị ngay khi xuất viện, 18,6% người bệnh không tuân thủ ít nhất một tháng trong ba tháng đầu sau can thiệp và có đến 49,1% người bệnh không tuân thủ điều trị sau 12 tháng can thiệp [11]

Nghiên cứu sự hiểu biết và tuân thủ điều trị thuốc chống đông ở bệnh nhân sau mổ thay van tim cơ học tại Khoa Phẫu thuật tim mạch – lồng ngực, Bệnh viện Việt Đức năm 2013 của tác giả Đinh Thị Tú Anh cho thấy có 53,5% người bệnh uống thuốc đếu đặn, đầy đủ và đúng liều theo hướng dẫn của nhân viên y tế; 54,2% người bệnh khám lại thường xuyên theo định kỳ và 45,8% người bệnh không khám lại thường xuyên theo định kỳ[41]

Về yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị nói chung, theo Hosrem (2008) việc tuân thủ điều trị của người bệnh phụ thuộc một số yếu tố[39]:

Do thuốc điều trị

− Số lần uống thuốc quá nhiều, không tiện cho bệnh nhân, bệnh nhân sợ đau do tiêm thuốc

− Do tác dụng phụ của thuốc quá nặng nề Đây là vấn đề mà các bác sĩ thường không đánh giá đúng mức

Đặc điểm của người bệnh:tuổi, giới, nghề nghiệp, điều kiện kinh tế, …

− Bệnh nhân quá già thường hay quên uống thuốc trong khi những người trẻ lại không thích uống thuốc

− Bệnh nhân nam thường tuân thủ điều trị kém hơn bệnh nhân nữ

− Bệnh nhân tật nguyền, thiểu năng cũng gặp khó khăn hơn trong việc tuân thủ điều trị

− Do bệnh nhân kém tin tưởng vào thuốc

− Tuy vậy, học vấn cao lại không phải là một yếu tố làm tăng hiệu quả của việc tuân thủ điều trị, theo thống kê ngay cả các bệnh nhân vốn là bác sĩ cũng thường không tuân thủ điều trị thật nghiêm túc

Do bác sĩ và mối quan hệ với người bệnh:

− Khi bác sĩ giao tiếp tốt với bệnh nhân, chỉ rõ ích lợi của các biện pháp điều trị, nhắc lại nhiều lần và thật rõ ràng cho bệnh nhân rõ, báo trước các tác dụng phụ có thể có cho bệnh nhân biết thì việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân tốt hơn nhiều

− Khi bệnh nhân tin tưởng vào bác sĩ

− Khi có sự giúp đỡ của những người xung quanh bệnh nhân

− Khi bác sĩ khích lệ bệnh nhân

− Khi bác sĩ có thể nhờ đến các phương tiện giúp đỡ khác như chuông báo giờ, hộp thuốc điện tử hay sự giúp đỡ và nhắc nhở lẫn nhau của các nhóm hay cặp bệnh nhân cùng mắc một bệnh (VD: hội chứng đái tháo đường )

Các yếu tố khác: việc sử dụng trànlan các loại thuốc bắc, thuốc nam không rõ nguồn gốc cũng làm cản trở đến vấn đề tuân thủ điều trị

Nghiên cứu tổng quan hệ thống của Hồ Thượng Dũngvề vấn đề tuân thủ thuốc kháng tiểu cầu ở người bệnh can thiệp mạch vành cho thấy mức độ tuân thủ giữa các nhóm có trình độ học vấn khác nhau khác biệt có ý nghĩa thống kê về với p < 0,05[40] Nhóm có trình độ học vấn cao (THCN và Đại học) tuân thủ tốt (chiếm 86,6%), trung học phổ thông (70,0%), trung học cơ

sở (63,4%) và tiểu học (22,2%) Bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt và có kiến thức tốt: 75,9%; tuân thủ tốt và có kiến thức trung bình, hạn chế: 61,8%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05 Mối liên quan giữa kiến thức tốt và tuân thủ điều trị tốt khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05, OR= 1,940; 95%CI (1,117-3,371) Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ tốt và thực hành tốt: 69,1%;tuân thủ tốt và thực hành trung bình: 66,6% Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ tốt có thái độ tích cực với bệnh và điều trị: 68,4% Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ

kém, thái độ bị kỳ thị trong cuộc sống: 11,0%, thái độ không kỳ thị trong cuộc sống: 2,6% khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05 [40]

Một nghiên cứu tổng quan hệ thống của tác giả Czarny MJ và cộng sự

về các yếu tố ảnh hưởng tới sự tuân thủ thuốc chống ngưng kết tiểu cầu cho thấy các yếu tố trình độ học vấn thấp, tình trạng nhập cư, thiếu giáo dục về thuốc chống ngưng kết tiểu cầu có liên quan đến sự tuân thủ thuốc của người bệnh [42]

Tác giả Bird GC và cộng sự đã tiến hành đánh giá các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng kết tiểu cầu cho thấy các yếu tố chi phí mua thuốc lớn, sự thiếu hiểu biết của người bệnh về tình trạng bệnh hoặc giá trị của tuân thủ điều trị là những yếu tố quan trọng liên quan tới sự không tuân thủ điều trị Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng những người thường xuyên không tuân thủ điều trị thường là dân tộc thiểu số và người cao tuổi [43] Nghiên cứu của Chrzanowska A, Batko B và cộng sự cho thấy những người bệnh không tuân thủ điều trị chủ yếu là do tác dụng phụ của thuốc, điều trị không hiệu quả, lý do tài chính Nghiên cứu chỉ ra tuổi, giới tính, trình độ học vấn không ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị Trong khi tác dụng phụ là nguyên nhân chính của sự thay đổi hoặc ngưng điều trị [44] Một nghiên cứu khác cũng về sự tuân thủ thuốc điều trị bệnh này trên 228 người bệnh cho thấy có mối liên quan giữa sự tuân thủ thuốc và thời gian điều trị, sự cảm nhận tác dụng phụ, niềm tin việc dùng thuốc [9]

Nghiên cứu về ảnh hưởng của việc dùng thuốc thảo dược và tuân thủ thuốc của người bệnh tim mạch của tác giả Açıkgöz SK, Açıkgöz E, và cộng

sự cho thấy trong 390 người bệnh tham gia nghiên cứu có 29,7% người bệnh

sử dụng thảo dược, qua phân tích mô hình hồi quy logistic đa biến kết quả sử dụng thảo dược có liên quan đáng kể tới tuân thủ thuốc thấp (OR 3,76; 95% CI: 2,36-6,09) [10]

1.2.3 Khung lý thuyết nghiên cứu

Dựa vào tổng quan tài liệu chúng tôi nhận thấy khung lý thuyết của tác giả Van de Bemt B và cộng sự (2009) phù hợp trong bối cảnh ở Việt Nam vì khung lý thuyết này có thể sử dụng để nghiên cứu, tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến việc tuân thủ điều trị[9] Kết hợp với thực tế công tác khám chữa bệnh với các bệnh nhân được can thiệp vì nhồi máu cơ tim cấp tại Phòng khám và tư vấn theo yêu cầu, Viện Tim mạchchúng tôi đưa ra một khung lý thuyết gồm các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị như sau: nhân khẩu học, đặc điểm người bệnh, đặc điểm thuốc điều trị như, tiếp cận thông tin và dịch

vụ y tế trình bày ở sơ đồ dưới đây:

Hình 1 1 - Khung lý thuyết nghiên cứu[9]

- Sự giải thích của NVYT

Đặc điểm thuốc

- Dạng thuốc: kết hợp/riêng lẻ

- Liều uống

- Thời gian uống

- Tác dụng phụ

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: Phòng khám và tư vấn theo yêu cầu về tim mạch Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai

- Thời gian nghiên cứu: từ 1/10/2014 đến 30/6/2015, trong đó thu thập số liệu từ tháng 10 năm 2014 đến tháng 6/2015

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu chính là những người bệnh nhồi máu cơ tim cấp

đã được can thiệp động mạch vành, được quản lý ngoại trú tại Phòng khám và

tư vấn theo yêu cầu về tim mạch - Viện Tim mạch Việt Nam trong khoảng thời gian từ ngày 01 tháng 10 năm 2014 đến 30 tháng 6 năm 2015

Hình 2.1: Hình ảnh Viện Tim mạch ViệtNam - Đơn vị điều trị mũi nhọn

trong việc chuẩn đoán và điều trị các bệnh lý về tim mạch

* Tiêu chuẩn lựa chọn:

* Tiêu chuẩn loại trừ:

- Người bệnh từ chối tham gia nghiên cứu

- Người bệnh không thể tham gia nghiên cứudo mắc các bệnh phối hợp về thần kinh hay trí nhớ khiến đối tượng trả lời không chính xác

- Người bệnh không tái khám trong khoảng thời gian thu thập số liệu của nghiên cứu (từ 01/10/2014 đến 30/06/2015)

2.2.2 Sổ sách, tài liệu, hồ sơ bệnh án

* Tiêu chuẩn lựa chọn: các sổ sách, tài liệu, bệnh án, bài báo, báo cáo…

có liên quan tới nội dung và chủ đề nghiên cứu

* Tiêu chuẩn loại trừ: Tài liệu, thông tin, số liệu không có nguồn gốc rõ ràng hoặc không có độ tin cậy cao

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang sử dụng phương pháp định lượng

2.4 Cỡ mẫu, chọn mẫu

Tất cả người bệnh nhồi máu cơ tim cấp đến tái khám tại Phòng khám theo yêu cầuViện Tim mạch – BV Bạch Mai trong khoảng thời gian nghiên cứu (01/10/2014 đến 30/06/2015) và đã được can thiệp động mạch vành trước

đó, thoả mãn tiêu chuẩn lựa chọn đã nêu và đồng thuận tham gia nghiên cứu được tiếp cận để phỏng vấn.Tổng số cỡ mẫu điều tra được là 175 người bệnh

2.5 Biến số và chỉ số nghiên cứu

Bảng 2.1: Các biến số và chỉ số nghiên cứu

Tỷ lệ % NB theo giới tính, dân tộc, tôn giáo Số NB theo giới tính/ tổng số NB điều tra; số NB

theo từng dân tộc/tổng số NB điều tra; số NB theo từng tôn giáo/tổng số NB điều tra

Bộ câu hỏi phỏng vấn trực tiếp, báo cáo, sổ sách

Tỷ lệ % NB theo trình độ học vấn, nghề nghiệp

Số NB theo trình độ học vấn/tổng số NB điều tra; số

NB theo nghề nghiệp/ tổng số NB được điều tra

Tỷ lệ % NB theo khu vực sinh sống, nơi ở hiện tại

Số NB theo khu vực sinh sống/tổng số NB được điều tra

Tỷ lệ % người bệnh được tư vấn trước khi ra viện và hiểu được tư vấn của bác sỹ

Số NB được tư vấn trước khi ra viện và hiểu được tư vấn của bác sỹ./tổng số NB được tư vấn

Thu nhập bình quân/người Thu nhập trung bình/người của gia đình người bệnh

Tỷ lệ % người bệnh có BHYT Số người bệnh có thẻ BHYT/tổng số người bệnh

điều tra

Khoảng cách từ nhà tới viện (km) Tổng số km tính từ nhà tới viện Chi phí trung bình một đợt mua thuốc của

NB

Chi phí mua thuốc của NB/tổng số NB được hỏi

Tỷ lệ % người bệnh hiểu biết về bệnh tật của mình

Số người bệnh biết về tên, triệu chứng bệnh đang mắc/ tổng số người bệnh điều tra

Tỷ lệ % người bệnh biết loại thuốc đang dùng, tác dụng của các thuốc đang dung

Số NB biết loại thuốc, tác dụng của thuốc đang dùng/tổng số NB được hỏi

Tỷ lệ % người bệnh biết cách dùng, liều lượng thuốc đang dùng

Số NB biết cách dùng, liều lượng thuốc đang dùng /tổng số NB được hỏi

Tỷ lệ người bệnh tuân thủ điều trị theo các nhóm điều trị trên 6 tháng, 6-11 tháng, 12-23 tháng, > 24 tháng

Sô NB điều trị trên 6 tháng, 6-11 tháng, 12-23 tháng,

> 24 tháng tuân thủ điều trị/ tổng số người bệnh ở các mốc thời gian điều trị trên

Tỷ lệ % NB xử trí đúng (hay tuân thủ điều trị đúng) khi quên thuốc

Số NB trả lời đúng/ tổng số NB được hỏi

Phân tích đơn biến (dựa vào các yếu tố trên) Một số yếu tố liên quan đến tuân thủ quy trình điều

trị thuốc chống ngưng kết tiểu cầu sau can thiệp ĐMV ở người bệnh nhồi máu cơ tim cấp

Bộ câu hỏi phỏng vấn trực tiếp Phân tích đa biến (dựa vào các yếu tố trên) Một số yếu tố liên quan đến tuân thủ quy trình điều

trị thuốc chống ngưng kết tiểu cầu sau can thiệp ĐMV ở người bệnh nhồi máu cơ tim cấp

2.6 Công cụ và kỹ thuật thu thập thông tin

Công cụ thu thập

- Bộ câu hỏi được xây dựng dựa trên các biến số nghiên cứu Gồm có 3 mục: thông tin chung của người bệnh, thông tin bệnh tật của người

bệnh, sự tuân thủ điều trị thuốc của người bệnh (Phụ lục I)

Quy trình thu thập số liệu:

- Lựa chọn đối tượng nghiên cứu dựa vào tiêu chuẩn lựa chọn

- Thu thập số liệu thông qua bộ câu hỏi sẵn có

- Điều tra viên là nghiên cứu viên chính của đề tài

- Sau khi hoàn thành, bộ câu hỏi đã được tập huấn và điều tra thử trên 30

BN người bệnh đang điều trị sau can thiệp ĐMV tại Viện Tim mạch Quốc Gia trong tháng 9 năm 2014 nhằm kiểm tra tính logic, phù hợp của bộ câu hỏi, từ đó làm cơ sở cho chỉnh sửa và hoàn thiện lần cuối bộ câu hỏi

- Điều chỉnh bộ câu hỏi sau khi đã phỏng vẫn thử

- Tiến hành điều tra chính thức trong đó có giám sát số liệu trong quá trình điều tra

- Tập hợp phiếu, làm sạch chuẩn bị cho nhập liệu

2.7 Xử lý và phân tích số liệu

- Số liệu được làm sạch trước khi nhập liệu

- Số liệu điều tra được nhập vào máy tính với phần mềm EPI-DATA 3.1

- Việc phân tích được tiến hành dựa trên phần mềm STATA 11.1

Các thống kê mô tả (Số lượng, tỷ lệ %, trung bình, độ lệch chuẩn (SD), biểu đồ, đồ thị…) được sử dụng để đáp ứng cho mục tiêu 1 (mô tả thực trạng tuân thủđiều trị thuốc chống ngưng kết tiểu cầu ở người bệnh

nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp tại Viện Tim mạch Quốc gia đến

tái khám từ 10/2014 đến 06/2015)

- Thống kê suy luận như hồi quy logistic đa biến được áp dụng để kiểm định mối liên quan giữa các yếu tố cá nhân, gia đình và xã hội với tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu Biến phụ thuộc là biến tuân thủ dùng thuốc chống ngưng kết tiểu cầu sau can thiệp (luôn dùng thuốc, không quên uống thuốc trong vòng 1 tháng sau ra viện) Biến độc lập là các biến nền (nhân khẩu học, kinh tế xã hội, kiến thức… như bảng biến

số, chỉ số nghiên cứu nêu trên) Mức ý nghĩa thống kê khi khoảng tin cậy 95% CI không chứa giá trị 1

2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Để đảm bảo đạo đức nghiên cứu, chúng tôi thực hiện các công việc sau đây:

- Giải thích mục đích ý nghĩa của cuộc điều tra cho đối tượng khi cần thiết để tạo tinh thần hợp tác cùng làm việc

- Điều tra trên những đối tượng tự nguyện đồng ý cộng tác, không ép buộc và trên tinh thần tôn trọng

- Việc phỏng vấn được tiến hành vào thời điểm thuận tiện cho người bệnh sau khi đã hoàn tất các thủ tục khám chữa bệnh

- Câu hỏi ngắn dưới 30 phút, không đòi hỏi sự nhớ lại khó khăn, không

đề cập đến các vấn đề nhạy cảm và các thông tin riêng tư

- Nghiên cứu không ảnh hưởng đến sức khỏe của đối tượng: không lấy máu, không dùng thuốc điều trị

- Người bệnh có thể được tư vấn về những kiến thức liên quan đến bệnh

và việc điều trị bệnh sau khi kết thúc chương trình nghiên cứu nếu có yêu cầu

- Các thông tin cá nhân được đảm bảo giữ bí mật

- Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích đề ra những biện pháp phục vụ và nâng cao sức khỏe cho cộng đồng, ngoài ra không có mục đích nào khác

- Kết quả nghiên cứu được báo cáo với Viện, Khoa nhằm phục vụ cho công tác chăm sóc sức khỏe tốt hơn

- Sai số chọn mẫu ít xảy ra do trong nghiên cứu chúng tôi sử dụng chọn mẫu toàn bộ để phát hiện vấn đề của nghiên cứu

- Một số biện pháp khắc phục sai số:

+ Thiết kế bộ câu hỏi rõ ràng, dễ hiểu

+ Các định nghĩa tiêu chuẩn đưa ra thống nhất, rõ ràng

+ Tập huấn kỹ cho điều tra viên về bộ câu hỏi nhằm thống nhất nội dung từng câu hỏi

+ Phiếu điều tra được giám sát ngay trong ngày điều tra

+ Đối tượng được thỏa thuận tự nguyện tham gia nghiên cứu, khi đó thì thông tin chính xác hơn

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Nhận xét: Bảng 3.1 cho thấy phần lớn người bệnh ở độ tuổi ≥ 60 tuổi

(65,14%), là nam (72,99%), dân tộc Kinh chiếm 98,85% Về trình độ học vấn,

có 80,57% người bệnh có trình độ từ phổ thông trung học trở xuống, tỷ lệ từ

trung cấp, cao đẳng hay đại học chiếm tỷ lệ nhỏ (4,0% và 15,43%) Về nghề nghiệp: Tỷ lệ người bệnh là hưu trí chiếm khá cao (>50%), tiếp theo là làm ruộng, chiếm 21,14% Trong tổng số người được phỏng vấn, đa phần có thu nhập bình quân hơn 1.500.000 đồng/ tháng, chiếm tỷ lệ 98,86%

Hình 3.1: Nguồn tìm hiểu thông tin về bệnh của bệnh nhân

Nhận xét:Hình 3.1 cho thấyNB tìm hiểu thông tinvề bệnh qua tivi chiếm tỷ lệ

cao nhất (74,86%), tiếp theo là qua sách tạp chí (36,57%), các nguồn thông tin qua báo đài, internet, hay các phương tiện khác chiếm tỷ lệ nhỏ (<18%)

Bảng 3.2: Khả năng tiếp cận tới Viện Tim Mạch

Khoảng cách và thời gian tiếp cận từ nhà tới Viện

Range (Max – min)

Khoảng cách tiếp cận từ nhà tời Viện Tim mạch

Nguồn thông tin 10,29%

Nhận xét: Theo bảng 3.2, đasố người bệnh ở xa bệnh viện, khoảng cách từ

nhà BN đến Viện có trung vị là 65 km (khoảng biến thiên là 399 km) và thời gian trung vị từ nhà tới Viện là 90 phút (khoảng biến thiên là 710 phút)

Bảng 3.3: Kiến thức về bệnh tật của người bệnh

Nhận xét:Bảng 3.3 cho thấy phần lớnbệnh nhân có tìm hiểu về bệnh NMCT

cấp trước khi đến viện (95,43%), tuy vậy vẫn có50,3% người bệnh cho rằng bệnh của mình là do di truyền tức là gia đình người thân đã có tiền sử mắc bệnh trước đó

Hình 3.2 - Biểu đồ tỷ lệsố lần tái khám của BN tại thời điểm phỏng vấn

Lần thứ nhất, 89,71%

Lần thứ hai 0,57% Lần thứ ba 9,71%

Nhận xét: Theo hình 3.2, phần lớn bệnh nhân tái khám lần thứ nhất

(89,71%), trong khi chỉ có một tỷ lệ nhỏ (khoảng 10%) BN đến tái khám lần 2