Bài viết mô tả thực trạng và các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (NTTC) sau đặt stent động mạch vành (ĐMV) tại Bệnh viện Đà Nẵng. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang, phỏng vấn bằng bộ câu hỏi, đánh giá tuân thủ điều trị bất kì thuốc chống NTCC nào (aspirin, clopidogrel, ticagrelor) ở lần khám cuối cùng trước khi bệnh nhân tái khám dựa vào thang điểm Morisky 8.
JOURNAL OF COMMUNITY MEDICINE 2020 TÌM HIỂU THỰC TRẠNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU SAU CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH TẠI BỆNH VIỆN ĐÀ NẴNG Nguyễn Thị Kim Chi1, Lê Thị Minh Thuỷ2, Huỳnh Thị Mỹ Trúc1 TÓM TẮT Mục tiêu: Mô tả thực trạng yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (NTTC) sau đặt stent động mạch vành (ĐMV) Bệnh viện Đà Nẵng Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang, vấn câu hỏi, đánh giá tuân thủ điều trị thuốc chống NTCC (aspirin, clopidogrel, ticagrelor) lần khám cuối trước bệnh nhân tái khám dựa vào thang điểm Morisky Kết quả: Từ tháng 02/2019 - 02/2020 có 369 bệnh nhân với nam chiếm 51,8%, tuổi trung bình 62,2 ± 10,6 Tỷ lệ tuân thủ sử dụng thuốc tốt, trung bình, chiếm tỷ lệ 56,1%, 27,9%, 16% Các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị bao gồm: có bảo hiểm y tế (BHYT) OR: 7,1; 95%CI (1,9-25,6), biết tác dụng thuốc chống NTTC OR: 3,6; 95%CI (1,5-8,3), tái khám định kì OR: 3,6; 95% CI (1,5-2,01), thời gian đặt stent ≤ 12 tháng: OR: 2,1; 95% CI (1,1-4,2), số nhánh ĐMV can thiệp 2: OR:2,1: 95%CI (1,1-4,0) Kết luận: Tỷ lệ tuân thử sử dụng tốt, trung bình, chiếm tỷ lệ 56,1%, 27,9%, 16% Có BHYT, biết tác dụng thuốc chống NTTC, tái khám định kì, thời gian đặt stent ≤ 12 tháng, số nhánh ĐMV can thiệp ≥ có liên quan đến việc tuân thủ điều trị thuốc chống NTTC Từ khoá: Tuân thủ, chống ngưng tập tiểu cầu, can thiệp đặt stent ĐMV ABSTRACT: SITUATION AND SOME RELATED FACTORS OF ADHERENCE TO ANTIPLATELET THERAPY AFTER PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION IN DA NANG HOSPITAL Objectives: Situaton and some related of adherence to antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention (PCI) in Da Nang hospital Methods: Cross-sectional study of ambulatory patients who had underwent PCI were evaluated with Morisky medication adherence scale (MMAS-8) Adherence to antiplatelet therapy for any type of antiplatelet (aspirin, clopidogrel, ticagrelor ) during the last time before the participants came back to take re-examinations Results: Between 02/2019 – 02/2020, there were 369 patients (male 51.8%, mean age 62.2 ± 10,6) High, average, low adherence were 16%, 27,9%, 56,1% respectively Insurance, knows the effects of antiplatelet therapy, routine checkup, 12 months after stenting, number of vessels involved ≥ was significantly related to medical adherence Conclusions: High, average, low adherence were 56,1 27,9%, 16% respectively Insurance, knows the effects of antiplatelet therapy, routine checkup, 12 months after stenting, number of vessels involved ≥ 2, was significantly related to medical adherence Keywords: Adherence, antiplatelet therapy, percutaneous coronary intervention I ĐẶT VẤN ĐỀ Đặt stent ĐMV tiến to lớn lĩnh vực tim mạch can thiệp, giảm tỉ lệ tái hẹp sau nong bóng ĐMV Tuy nhiên, với chất khung kim loại đặt lòng mạch, stent kích hoạt hệ thống hố ứng động tiểu cầu, tăng nguy hình thành cục máu đơng, nhiều khả dẫn đến huyết khối gây tắc lại stent Tắc lại stent biến chứng nghiêm trọng sau thủ thuật can thiệp mạch vành, với tỉ lệ nhồi máu tim tử vong cao Theo khuyến cáo trước đây, thời gian sử dụng thuốc chống NTTC kép sau can thiệp ĐMV với stent phủ thuốc bệnh nhân hội chứng vành cấp kéo dài 12 tháng, sau trì aspirin suốt đời [11] Thuốc chống NTTC Khoa Y Dược – Đại học Đà Nẵng Bệnh viện Đà Nẵng Ngày nhận bài: 09/07/2020 80 Tập 58 - Số 5-2020 Website: yhoccongdong.vn Ngày phản biện: 15/07/2020 Ngày duyệt đăng: 23/07/2020 EC N KH G NG VI N S C NGHIÊN CỨU KHOA HỌC đóng vai trị quan trọng việc giảm biến cố tim mạch giảm tỉ lệ tử vong bệnh nhân bệnh ĐMV Tuy nhiện, sử dụng thuốc chống NTTC làm tăng nguy chảy máu, chảy máu hay gặp bao gồm xuất huyết tiêu hoá, chảy máu da, số trường hợp gây chảy máu não nguy hiểm đến tính mạng Vì vậy, tn thủ sử dụng thuốc chống NTTC quan trọng trình điều trị sau can thiệp ĐMV Tại Bệnh viện Đà Nẵng, can thiệp ĐMV qua da tiến hành từ năm 2006 đến Nhằm tìm hiểu thực trạng yếu tố liên quan đến tuân thủ sử dụng thuốc chống NTTC sau can thiệp ĐMV bệnh viện, thực đề tài “Tìm hiểu thực trạng yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu sau can thiệp động mạch vành Bệnh viện Đà Nẵng” II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân can thiệp ĐMV đến tái khám phòng khám Tim mạch Bệnh viện Đà Nẵng từ tháng 2/2019 – 02/2020, đồng ý tham gia nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân trả lời vấn (như rối loạn tri giác, tâm thần, khơng nói được) 2.2 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang 2.3 Cỡ mẫu cách chọn mẫu Phương pháp chọn mẫu Chọn mẫu ngẫu nhiên đơn theo trình tự thời gian Cỡ mẫu Áp dụng cơng thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mơ tả cắt ngang xác định/ước lượng tỷ lệ: n = Z21-α/2 p(1-p) d2 n: Số BN tối thiểu cần nghiên cứu, d: sai số mong muốn (chọn d=0,05), Z: Hệ số giới hạn tin cậy (với α = 0,05 → Z(1-α/2) = 1,96 Chọn p=0,634 theo nghiên cứu Hồng Quốc Hịa, tỷ lệ tn thủ điều trị thuốc chống NTTC sau đặt stent ĐMV 63,4% [1], số bệnh nhân tối thiểu nghiên cứu n = 352 bệnh nhân 2.4 Phương pháp tiến hành nghiên cứu Phỏng vấn dựa phiếu khảo sát bao gồm gồm thông tin chung bệnh nhân, đặc điểm bệnh tật hiểu biết sử dụng thuốc chống NTTC, đánh giá mức độ tuân thủ sử dụng thuốc chống NTTC theo thang điểm Morisky-8 Thuốc chống NTTC đánh giá bao gồm loại thuốc (ticagrelor, clopidogrel, aspirin) bác sỹ kê đơn lần khám cuối trước bệnh nhân đến tái khám Theo thang điểm Morisky, tuân thủ điều trị đánh giá theo câu hỏi cho điểm 1, tiêu chí cộng lại số điểm điểm người bệnh đánh giá “tuân thủ tốt”; “tuân thủ trung bình” số điểm 2, số điểm từ đến xếp vào nhóm “tuân thủ kém” hay gọi khơng tn thủ 2.5 Xử lý phân tích số liệu Số liệu nhập phân tích phần mềm Stata 12, xác định yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị kiểm định chi bình phương (hoặc kiểm định xác Fisher) Sử dụng mơ hình hồi quy logistic đa biến để xác định mối liên quan độc lập đến tuân thủ điều trị Phân tích hồi quy logistic đơn biến p 12 tháng 221 59,9 150 40,7 ≥2 219 59,3 Thuốc 354 95,9 Thường 15 4,1 Hội chứng vành cấp 249 67,5 Hội chứng vành mạn 120 32,5 Có 309 83,7 Khơng 60 16,3 Có 328 88,9 Khơng 41 11,1 Có 273 74 Khơng 96 26 Có 306 82,9 Không 63 17,1 3 Tỷ lệ tuân thủ sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu Bảng cho thấy tỷ lệ tuân thủ tốt chiếm 56,1%, trung bình 27,9%; chiếm 16% Tập 58 - Số 5-2020 Website: yhoccongdong.vn 83 2020 JOURNAL OF COMMUNITY MEDICINE Bảng 3: Tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu Đặc điểm (n=369) Tần số Tỷ lệ (%) Thường xuyên quên uống thuốc 59 16 Không uống thuốc vòng hai tuần qua 39 10,6 Tự ý dừng thuốc mà chưa hỏi bác sĩ 58 15,7 Quên mang thuốc xa 50 13,6 Ngày hôm qua có uống thuốc 342 92,7 Tự ý ngừng thuốc cảm thấy sức khoẻ tốt 25 6,8 Cảm thấy phiền phức với việc uống thuốc 59 16 Thường xuyên gặp khó khăn để nhớ uống thuốc 55 14,9 Tuân thủ tốt 207 56,1 Tuân thủ trung bình 103 27,9 Tuân thủ 59 16 Mức độ tuân thủ điều trị thuốc Biểu đồ cho thấy tỉ lệ tuân thủ điều trị thuốc chống NTTC chiếm 84%, không tuân thủ sử dụng thuốc chiếm 16% Biểu đồ 1: Tỷ lệ tuân thủ sử dụng thuốc 3.4 Các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu Các yếu tố liên quan độc lập đến tuân thủ điều trị thuốc chống NTTC bao gồm: bệnh nhân có BHYT với OR: 7,1; 95%CI (1,9-25,6), số nhánh ĐMV can 84 Tập 58 - Số 5-2020 Website: yhoccongdong.vn thiệp ≥ với OR: 21; 95%CI (1,1-4,0), biết tác dụng thuốc chống NTTC OR: 3,6; 95%CI (1,5-8,3), tái khám định kì OR: 3,6; 95% CI (1,5-2,01), thời gian đặt stent ≤ 12 tháng OR: 2,1; 95%CI (1,1-4,2) EC N KH G NG VI N S C NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Bảng Các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị Các yếu tố liên quan Phân tích đơn biến Phân tích đa biến OR (95%CI) p OR (95%CI) p 6,8 (2,2-21) 0,001 6,7 (2,4-29,3) 0,001 1,8 (1,1 – 3,0) 0,035 1,8 (0,9-3,7) 0,094 Số nhánh ĐMV can thiệp ≥ 1,8 (1,1-3,2) 0,016 2,1 (1,1-4,0) 0,017 Thời gian đặt stent ≤ 12 tháng 1,3 (1,1-1,5) 0,004 2,1 (1,1-4,2) 0,027 Biết tác dụng thuốc chống NTTC 2,3 (1,2-4,5) 0,009 2,3 (1,1-4,9) 0,029 Có tái khám định kì 5,9 (3,2-10,8) 0,001 2,8 (1,2-6,5) 0,015 Biết thời gian trì thuốc chống NTTC 1,8 (1,1-3,2) 0,027 1,4 (0,7-2,8) 0,24 Có BHYT Sống chung vợ chồng IV BÀN LUẬN Tại Bệnh viện Đà Nẵng, 95,9% bệnh nhân nghiên cứu đặt stent thuốc, tuân thủ sử dụng thuốc chống NTTC quan trọng việc tránh tắc lại stent hạn chế tác dụng phụ thuốc Đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc thông qua câu hỏi Morisky phương pháp có tính ứng dụng cao lâm sàng để thực hiện, tiết kiệm thời gian chi phí Tuy nhiên, bệnh nhân mẫu nghiên cứu lớn tuổi (tuổi trung bình 62,2 ± 10,6 tuổi), nên xuất sai số bệnh nhân không thực hiểu câu hỏi bệnh nhân già, nhóm nghiên cứu tiến hành vấn gợi ý đáp án cho bệnh nhân Matthew tổng hợp 34 nghiên cứu mô tả việc tuân thủ điều trị chống NTTC 11 nghiên cứu mô tả liên quan đến việc không tuân thủ điều trị cho thấy Aspirin tuân thủ mức cao 90% vào 1, 12 tháng Ngược lại dùng liệu pháp kháng tiểu cầu kép, mức độ tuân thủ cao vào tháng 1, giảm điều trị đến tháng thứ giảm đáng kể sau 12 tháng Lý không tuân thủ điều trị tác dụng không mong thuốc chảy máu, yếu tố địa dư [6] Tỉ lệ không tuân thủ thuốc ngưng tập tiểu cầu nghiên cứu chiếm 16% Nghiên cứu Mujtaba cho thấy tháng thứ sau can thiệp, tỷ lệ không tuân thủ sử dụng thuốc chống NTTC 10,4% [12] Nghiên cứu Aldona Kubica dự đoán nguy tắc lại stent bệnh nhân không tuân thủ điều trị kháng tiểu cầu cho thấy tỷ lệ 93,77% bệnh uống đầy đủ clopidogrel có 6,3% bệnh nhân quên uống thuốc để bệnh nhân tự kê khai [10] Tỷ lệ tuân thủ điều trị theo nghiên cứu Kubica Mujtaba cao so với tỷ lệ nghiên cứu thời gian đánh giá mức độ tuân thủ điều trị sau can thiệp khác nhau, cách đánh giá tuân thủ khác Thời gian trung bình sau đặt stent nghiên cứu 18,2 ± 13,5 tháng, tác giả đánh giá thời điểm tháng, tháng sau can thiệp ĐMV Một lý nghiên cứu Kubica, tất bệnh nhân uống pantoprazol để loại trừ tác dụng không mong muốn dày, thực tế Bệnh viện Đà Nẵng chúng tơi kê thêm pantoprazol bệnh nhân có nguy xuất huyết So sánh với nghiên cứu nước, tỷ lệ tuân thủ điều trị tương đương với nghiên cứu tác giả Trần Quốc Dũng bệnh viện Tim An Giang năm 2015 ( 17,6%) [2] Nghiên cứu tác giả Đinh Anh Tuấn dựa vào câu hỏi Viện Tim mạch Quốc gia cho thấy, tỉ lệ tuân thủ điều trị thời điểm > 12 tháng 46,29%, yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị bao gồm khoảng cách từ nhà đến bệnh viện xa, nhận thức người dân tuân thủ điều trị thuốc [3] Tại Bệnh viện Đà Nẵng, đa phần bệnh nhân khu vực Quảng Nam, Đà Nẵng, chuyển tuyến BHYT lên, tỉ lệ tuân thủ điều trị cao so với Viện Tim mạch Quốc gia, nơi đa phần bệnh nhân tỉnh xa đến tái khám Tỷ lệ tuân thủ điều trị tim mạch nói chung xấp xỉ 50% tỷ lệ tuân thủ điều trị tồn cầu, điều có nghĩa khoảng nửa số thuốc sau kê đơn không sử dụng [5] Ngay biến cố tim mạch cấp tính khơng trở thành lý cải thiện tính tuân thủ Tỷ lệ tuân thủ điều trị kể bệnh nhân trải qua biến cố tim mạch cấp tính [9] Nghiên cứu tổng hợp cho thấy Tập 58 - Số 5-2020 Website: yhoccongdong.vn 85 JOURNAL OF COMMUNITY MEDICINE yếu tố liên quan đến không tuân thủ điều trị thuốc chống NTTC bao gồm đặc điểm nhân khẩu, trình điều trị, hệ thống chăm sóc sức khoẻ, chi phí điều trị tiếp cận y tế [7] Theo kết nghiên cứu chúng tôi, yếu tố liên quan độc lập đến tuân thủ điều trị bao gồm có BHYT, biết tác dụng thuốc chống NTTC, tái khám định kì, thời gian đặt stent ĐMV ≤ 12 tháng, số nhánh ĐMV can thiệp ≥2 BHYT góp phần tăng tuân thủ điều trị bệnh nhân đặt stent ĐMV, điều tương tự nhiên kết nghiên cứu tác giả khác [4] Một số nghiên cho tuổi lớn giới tính nữ, biến cố xuất huyết tiêu hoá yếu tố định việc tuân thủ điều trị thấp bệnh nhân có bệnh lý tim mạch [8] Kết nghiên cứu nước cho thấy, BHYT có liên quan đến việc tuân thủ điều trị thuốc [2],[3] Từ kết ta thấy, cần cung cấp cho bệnh nhân kiến thức thuốc chống NTTC, dặn bệnh 2020 nhân tái khám định kì, có vai trị quan trọng việc giúp bệnh nhân tuân thủ điều trị, phòng ngừa biến cố tim mạch thứ phát sau đặt stent ĐMV V KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 359 bệnh nhân sau can thiệp mạch vành có theo dõi tái khám phịng khám Tim mạch Bệnh viện Đà Nẵng, ghi nhận: Tỷ lệ tuân thủ điều trị thuốc chống NTTC chiếm 84%, đó: tốt chiếm 56,1%, trung bình chiếm 27,9%, tỷ lệ bệnh nhân không tuân thủ điều trị chiếm 16% Các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị bao gồm: có BHYT OR: 7,1; 95%CI (1,9-25,6), biết tác dụng thuốc chống NTTC OR: 3,6; 95%CI (1,5-8,3), tái khám định kì OR: 3,6; 95% CI (1,52,01), thời gian đặt stent ≤ 12 tháng OR: 2,1 95%CL (1,1 -4,2), số nhánh ĐMV can thiệp ≥ 2: OR:2,1: 95%CI (1,1-4,0) TÀI LIỆU THAM KHẢO Hoàng Quốc Hoà (2010), "Đánh giá sử dụng thuốc sau can thiệp động mạch vành", Y học thành phố Hồ Chí Minh 14(2), tr 34-36 Trần Quốc Dũng cộng (2015), "Tuân thủ điều trị thuốc sau đặt stent động mạch vành Bệnh viện tim mạch An Giang", Kỷ yếu hội nghị khoa học Bệnh viện Tim mạch An Giang 2015 Đinh Anh Tuấn (2015), Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép Viện Tim mạch quốc gia, Đại học Y Hà Nội Ziyad Alrabiah cộng (2020), "Adherence to prophylactic dual antiplatelet therapy in patients with acute coronary syndrome–A study conducted at a Saudi university hospital", Saudi Pharmaceutical Journal Marie T Brown Jennifer K Bussell (2011), Medication adherence: WHO cares?, Mayo clinic proceedings, Elsevier, tr 304-314 Matthew J Czarny cộng (2014), "Adherence to dual antiplatelet therapy after coronary stenting: a systematic review", Clinical cardiology 37(8), tr 505-513 Nina Johnston cộng (2016), "Systematic reviews: causes of non-adherence to P2Y12 inhibitors in acute coronary syndromes and response to intervention", Open Heart 3(2), tr e000479 Agata Kosobucka cộng (2018), "Adherence to treatment assessed with the Adherence in Chronic Diseases Scale in patients after myocardial infarction", Patient preference and adherence 12, tr 333 Ian M Kronish Siqin Ye (2013), "Adherence to cardiovascular medications: lessons learned and future directions", Progress in cardiovascular diseases 55(6), tr 590-600 10 Aldona Kubica cộng (2016), "Prediction of high risk of non-adherence to antiplatelet treatment", Kardiologia Polska (Polish Heart Journal) 74(1), tr 61-67 11 Glenn N Levine cộng (2016), "2016 ACC/AHA guideline focused update on duration of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines", Journal of the American College of Cardiology 68(10), tr 1082-1115 12 Syed Fayaz Mujtaba cộng (2020), "Antiplatelet adherence at six months after primary percutaneous coronary intervention performed at a rural satellite center", Pakistan Heart Journal 53(2) 86 Tập 58 - Số 5-2020 Website: yhoccongdong.vn ... trạng yếu tố liên quan đến tuân thủ sử dụng thuốc chống NTTC sau can thiệp ĐMV bệnh viện, thực đề tài ? ?Tìm hiểu thực trạng yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu sau. .. Tỷ lệ tuân thủ sử dụng thuốc 3.4 Các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu Các yếu tố liên quan độc lập đến tuân thủ điều trị thuốc chống NTTC bao gồm: bệnh nhân... lệ tuân thủ điều trị thời điểm > 12 tháng 46,29%, yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị bao gồm khoảng cách từ nhà đến bệnh viện xa, nhận thức người dân tuân thủ điều trị thuốc [3] Tại Bệnh viện