Chẩn đoán và điều trị tổn thương thận cấp

Bài viết trình bày được các nguyên nhân gây suy thận cấp, cơ chế bệnh sinh, các giai đoạn tiến triển suy thận cấp; Thực hành chẩn đoán, phân chia giai đoạn, chỉ định điều trị suy thận cấp, tiên lượng khả năng phục hồi suy thận cấp.

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG THẬN CẤP PGS TS Bùi Văn Mạnh Mục tiêu: Trình bày nguyên nhân gây suy thận cấp, chế bệnh sinh, giai đoạn tiến triển suy thận cấp Thực hành chẩn đoán, phân chia giai đoạn, định điều trị suy thận cấp, tiên lượng khả phục hồi suy thận cấp Tổn thương thận cấp (Acute Kidney Injury - AKI) trước gọi suy thận cấp, đề cập đến tình trạng cân dịch, điện giải, acid-base gây dẫn đến giảm mức lọc cầu thận Tuy nhiên gần thuật ngữ tổn thương thận cấp sử dụng rộng rãi, đề cập đầy đủ toàn diện tổn thương bao gồm lâm sàng, cận lâm sàng suy thận tạng khác Tổn thương thận cấp tình trạng bệnh lý phổ biến hồi sức cấp cứu thường nằm hội chứng suy đa tạng yếu tố nguy độc lập làm kéo dài thời gian nằm viện tăng tỉ lệ tử vong Tổn thương thận cấp gặp khoảng 7% bệnh nhân điều trị nội trú 4% đến 25% bệnh nhân khoa hồi sức, trung bình có 5% đến 6% bệnh nhân khoa hồi sức có tổn thương thận cấp phải điều trị thay thận Tỉ lệ tử vong bệnh nhân có tổn thương thận cấp phụ thuộc nguyên nhân mức độ nặng tổn thương thận cấp, tới 50-70% số bệnh nhân nặng khoa hồi sức ĐẠI CƯƠNG VỀ TỔN THƯƠNG THẬN CẤP 1.1 Khái niệm tổn thương thận cấp Đến cịn chưa có đồng thuận hoàn toàn khái niệm tổn thương thận cấp nghiên cứu khác nhau, có tới 35 định nghĩa tổn thương thận cấp y văn Hiện phân loại RIFLE (Risk-nguy cơ, Injury-tổn thương, F-suy thận, Lossmất chức thận, E-bệnh thận giai đoạn cuối) tiêu chuẩn Mạng lưới nghiên cứu tổn thương thận cấp (Acute Kidney Injury Network-AKIN) tổ chức quốc tế đa ngành bao gồm nhà tiết niệu hồi sức đề xuất gần chấp nhận khái niệm chuẩn tổn thương thận cấp Bảng Phân loại RIFLE Tiêu chí Tiêu chuẩn mức lọc cầu Tiêu chuẩn nước tiểu thận (MLCT) creatinin huyết R - Risk MLCT giảm ≥25% Dưới 0,5 ml/kg/giờ (Nguy cơ) creatinin máu tăng khoảng 1,5 liền lần mức sở I - Injury MLCT giảm ≥50% Dưới 0,5 ml/kg/giờ 12 (Tổn thương) creatinin máu tăng khoảng liền lần mức sở F - Failure MLCT giảm ≥70% Dưới 0,3 ml/kg/giờ 24 (Suy thận) creatinin máu tăng khoảng liền lần mức sở vô niệu 12 liền creatinin máu ≥ 4mg/dl L - Loss Thận chức ≥ tuần (mất chức năng) E - End Stage Thận chức ≥3 tháng (Giai đoạn cuối) Năm 2002 nhà phát minh chất lượng lọc máu cấp tính đề xuất phân loại RIFLE, đặc biệt cho tổn thương thận cấp bệnh nhân hồi sức Phân loại sử dụng creatinin huyết lượng nước tiểu theo thời gian để xác định cấp độ nặng tổn thương thận cấp nhóm hậu (bảng 1) Bệnh thận nguyên phát viêm cầu thận mạn loại khỏi định nghĩa Gần đây, Mạng lưới nghiên cứu tổn thương thận cấp (AKIN) tiến thêm bước để sửa đổi RIFLE công nhận thay đổi chí nhỏ creatinin huyết (≥ 0,3 mg/dl) bất lợi thực đến kết điều trị Phân loại sử dụng creatinin huyết lượng nước tiểu theo thời gian để xác định cấp độ nặng tổn thương thận Theo AKIN, đồng thuận gần cho tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương thận cấp “một suy giảm đột ngột chức thận định nghĩa gia tăng tuyệt đối creatinin huyết lớn 0,3mg/dL (26,4mol/l), tỉ lệ tăng creatinin huyết tới 50% (1,5 lần mức sở) hay suy giảm đào thải nước tiểu (thiểu niệu đào thải 0,5ml/kg/giờ kéo dài giờ)” Quan trọng hệ thống định nghĩa AKIN kết hợp creatinin, lượng nước tiểu thời gian (bảng 2) Cả tiêu chuẩn RIFLE AKIN phát triển để tạo thuận lợi cho nghiên cứu lâm sàng so sánh thống kê So sánh liệu dịch tễ học tiêu chuẩn RIFLE AKIN chứng minh có tương thích bệnh nhân nặng Bảng Tiêu chuẩn AKIN Giai đoạna Tiêu chuẩn creatinin huyết Tiêu chuẩn nước tiểu Tăng creatinin huyết ≥0,3 mg/dl Dưới 0,5ml/kg/giờ kéo (26,4 mol/l) tăng 150%-200% dài liền (1,5-2 lần) so với mức sở Tăng creatinin huyết 200%-300% Dưới 0,5ml/kg/giờ kéo (trên 1,5-2 lần) so với mức sở 3b dài 12 liền Tăng creatinin huyết 300% (trên Dưới 0,5ml/kg/giờ kéo lần) so với mức sở creatinin dài 12 liền huyết ≥4 mg/dl (352 mol/l) với mức tăng cấp tính 0,5mg/dl a Chỉ cần tiêu chuẩn (creatinin lượng nước tiểu đủ tiêu chí đánh giá giai đoạn b Bệnh nhân phải điều trị thay thận coi giai đoạn bệnh nhân giai đoạn thời điểm điều trị thay thận 1.2 Nguyên nhân gây tổn thương thận cấp Ở bệnh nhân hồi sức cấp cứu tổn thương thận cấp thường nhiều nguyên nhân phối hợp thường phát triển từ kết hợp nhiễm trùng huyết, sử dụng thuốc rối loạn huyết động Tổn thương thận cấp thường khu trú vào nguyên nhân cụ thể, làm phức tạp thêm can thiệp điều trị Nhiễm trùng huyết nguyên nhân phổ biến tổn thương thận cấp hồi sức cấp cứu nói chung, thường chiếm 50% trường hợp 1.2.1 Các nguyên nhân gây tổn thương thận cấp thường gặp hồi sức cấp cứu: - nguyên nhân thường gặp nhất: nhiễm khuẩn huyết, phẫu thuật lớn, giảm cung lượng tim, giảm khối lượng tuần hoàn, dùng thuốc độc với thận - Các nguyên nhân phổ biến khác: hội chứng gan thận, chấn thương, phẫu thuật dùng tim-phổi nhân tạo, hội chứng khoang bụng (tăng áp lực khoang bụng), hội chứng tiêu vân, tắc ruột 1.2.2 Tác nhân độc với thận gây tổn thương thận cấp bệnh nhân hồi sức cấp cứu - Tác nhân ngoại sinh: Thuốc: thuốc chống viêm non-steroid, kháng sinh (nhóm aminosid, amphotericin, peniciline, acyclovir, hố chất điều trị ung thư), chất cản quang, ethylen glycol - Tác nhân nội sinh: hội chứng tiêu vân cấp, tan máu cấp, hội chứng ly giải khối u 1.3 Cơ chế bệnh sinh tổn thương thận cấp Tổn thương thận cấp phân chia thành loại theo chế bệnh sinh: - Tổn thương thận cấp trước thận (Pre-renal AKI) - Tổn thương thận cấp thận (Intrinsic AKI) - Tổn thương thận cấp sau thận (Post-renal AKI) 1.3.1 Tổn thương thận cấp trước thận Trong tổn thương thận cấp trước thận, cấu trúc thận bảo toàn Giảm mức lọc cầu thận đáp ứng sinh lý với tượng giảm tưới máu thận giảm khối lượng tuần hoàn thực thụ “phản ứng” với tượng giảm khối lượng tuần hoàn tạm thời thể Nguyên nhân gây giảm tưới máu thận nhiều nguyên nhân khác nhau: - Giảm khối lượng tuần hoàn thực máu, dịch khỏi thể bị chấn thương, vết thương, tiêu chảy cấp, bỏng rộng - Giảm cung lượng tim nguyên nhân khác - Suy gan - Sốc phản vệ (gây truỵ mạch) - Nhiễm khuẩn huyết (gây rối loạn vi tuần hoàn) - Các nguyên nhân gây co mạch thận: tăng canxi máu, nhiễm trùng huyết, suy gan, thuốc ức chế calcineurin norepinephrine - Các tác nhân gây suy giảm chế tự điều chỉnh áp lực tưới máu thận: thuốc kháng viêm non-steroid, thuốc ức chế enzyme chuyển ức chế thụ thể angiotensin II… Các yếu tố tác động gây giảm tưới máu thận dẫn đến tăng ure máu Giảm tưới máu thận cịn gây áp lực ổ bụng tăng kéo dài 20mmHg dẫn đến hội chứng khoang bụng Hậu hội chứng gặp bệnh nhân có chảy máu ổ bụng, dịch cổ trướng lớn, chướng bụng nặng, sau phẫu thuật lớn ổ bụng, sau ghép gan… 1.3.2 Tổn thương thận cấp thận Tổn thương thận cấp thận xuất nhu mô thận bị tổn thương Tổn thương nhu mô thận bao gồm cầu thận, mạch máu thận, ống thận khe thận Việc đánh giá tổn thương cấu trúc thận phân biệt đánh giá kỹ tình trạng cặn nước tiểu: - Trụ hạt “màu nâu bẩn” trụ tế bào biểu mô ống thận thường thấy bệnh nhân có hoại tử ống thận cấp - Trụ hồng cầu tế bào hồng cầu nước tiểu bị biến dạng gợi ý tổn thương cầu thận - Trụ bạch cầu nhiều có viêm cấp khe thận, bể thận Tuy nhiên thành phần trụ hồng cầu trụ bạch cầu nước tiểu dễ bị phá vỡ trình lấy mẫu xét nghiệm nên xét nghiệm âm tính khơng có nghĩa loại trừ chắn tổn thương thận Ở bệnh nhân hồi sức cấp cứu nguyên nhân tổn thương thận cấp thận thiếu máu hoại tử ống thận tác nhân gây độc với thận chiếm tới 90% Có loại tổn thương chủ yếu thận bị tổn thương cấp: hoại tử ống thận cấp, tổn thương cầu thận vi mạch thận, viêm khe thận cấp Hoại tử ống thận cấp (Acute Tubular Necrosis - ATN) Cơ chế bệnh sinh hoại tử ống thận cấp tình trạng tổn thương thận cấp trước thận kéo dài (thiếu khối lượng tuần hoàn hạ huyết áp) tác nhân độc với thận gây (mật động vật, kim loại nặng, thuốc cản quang đường tĩnh mạch, kháng sinh nhóm aminozid, thuốc chống virus nấm, myoglobin hoại tử cơ…) Ở bệnh nhân điều trị khoa hồi sức cấp cứu tác động đồng thời nối tiếp phân biệt cụ thể tác nhân gây Ở trường hợp nặng dẫn đến hoại tử vỏ thận hai bên khơng có khả hồi phục Các ngun nhân thường gặp gây hoại tử ống thận cấp: Nguyên nhân Đặc điểm tổn thương thận cấp Thiếu máu - Hậu tình trạng tổn thương thận cấp trước thận kéo dài (thiếu khối lượng tuần hoàn, nhiễm trùng huyết, sốc tim) - Điều trị: điều trị nguyên, điều trị tưới máu thận tối ưu Thuốc quang cản - Do chế: co mạch thận tổn thương ống thận chứa - Yếu tố nguy cơ: có giảm chức thận từ trước, suy tim, ioid tiêm tĩnh đái tháo đường, giảm khối lượng tuần hoàn, đa u tuỷ xương, mạch dùng thuốc cản quang liều lớn - Phân số thải natri (FENa- Fruction Ejection of Natri) 1% phân số thải ure >50% với tỉ số BUN/creatinine máu 40 < 20 Phân số thải natri (FENa*) < 1% > 2% Tế bào biểu mơ ống Bình thường thận, Trụ hạt +++, trụ Cặn nước tiểu tình cờ có trụ HC, BC, trụ mỡ, Protein niệu++ UNa PCre  100 *FENa (%)= PNaUCre UNa: nồng độ Natri niệu PNa: nồng độ Natri huyết tương UCre: nồng độ Creatinin niệu PCre: nồng độ creatinin huyết tương **BUN = Ure  0,466 3.3.3 Chẩn đoán tổn thương thận cấp sau thận Chẩn đốn xác định dựa vào hình ảnh ứ nước siêu âm phim chụp cắt lớp vi tính Tuy nhiên khơng thấy hình ảnh ứ nước phim chụp cắt lớp vi tính hay siêu âm khơng hồn tồn loại trừ có tắc nghẽn hay khơng Trong trường hợp thể tích tuần hồn giảm nặng, xơ hoá sau phúc mạc giai đoạn sớm hình ảnh giãn đài thận chưa thấy rõ siêu âm Phương pháp đơn giản để đánh giá tắc nghẽn thấp đo lượng nước tiểu tồn dư sau tiểu Nếu lượng nước tiểu 27 tồn dư 100 ml tắc nghẽn đường từ bàng quang (niệu đạo) Các sonde tiểu bị tắc cục máu đơng; loại trừ tắc sonde cách bơm rửa sonde thay sonde Trên thực tế bệnh nhân khoa hồi sức cấp cứu thường áp dụng siêu âm để kiểm tra trừ có dấu hiệu nghi ngờ rõ dựa thăm khám lâm sàng như: phẫu thuật bụng, tiền sử bị ung thư quan vùng bụng, sử dụng thuốc thuốc ức chế phó giao cảm… ĐIỀU TRỊ 4.1 Điều trị tổn thương thận cấp trước thận Tìm giải nguyên nhân dẫn đến giảm tưới máu thận yếu tố quan trọng kéo dài thời gian thiếu máu thận dẫn đến tổn thương ống thận Tất thuốc tác nhân nghi ngờ gây tổn thương thận cần phải ngừng Khi có giảm khối lượng tuần hồn, tuỳ theo lượng máu hay dịch phải khẩn trương bù khối lượng tuần hoàn huyết mặn đẳng trương sản phẩm máu Ngoài việc bù đủ khối lượng tuần hoàn cần phải ý điều trị tối ưu chức tim bệnh nhân có suy tim, sốc tim thuốc lợi tiểu, thuốc cường tim, trì khối lượng dịch truyền phù hợp Theo dõi thông số huyết động kỹ thuật xâm nhập cần thiết (tĩnh mạch trung tâm) trường hợp gặp khó khăn đánh giá thể tích lịng mạch 28 Phác đồ cấp điều trị tổn thương thận cấp trước thận Tổn thương thận cấp trước thận Có giảm thể tích tuần hồn - Bù đủ khối lượng tuần hoàn huyết mặn đẳng trương, sản phẩm máu, dịch keo, trì áp lực mạch trung tâm 8-12 mmHg - Ngừng thuốc: ức chế enzyme chuyển, ức chế thụ cảm thể angiotensin II, ức chế COX-II, kháng viêm non-steroid thuốc gây độc thận - Điều trị nguyên nhân gây giảm khối lượng tuần hoàn: máu, dịch tiêu hố, bỏng nặng, tình trạng thoát dịch màng (màng bụng, màng phổi…) Giảm tưới máu thận, khơng giảm thể tích tuần hồn - Điều trị nguyên: nhiễm trùng huyết, sốc tim, hội chứng khoang bụng… - Dùng lợi tiểu phù hợp có suy tim xung huyết - Tránh dùng thuốc gây co mạch thận: kháng viêm nonsteroid, thuốc cản quang để tránh làm tổn thương ống thận 4.2 Điều trị tổn thương thận cấp thận Hiện chưa có biện pháp điều trị đặc hiệu chung cho tổn thương thận cấp thận, nhìn chung có biện pháp điều trị hỗ trợ bao gồm: điều trị giảm nhẹ biểu tổn thương thận có, tránh không làm tổn thương thận thêm cách điều chỉnh phù hợp liều lượng thuốc có ảnh hưởng đến chức thận, không dùng thuốc tác nhân độc với thận định điều trị thay thận cần thiết Tuỳ theo nguyên nhân mức độ tổn thương thận, tình trạng chức thận trước bị tổn thương cấp mà q trình phục hồi kéo dài từ vài ngày đến vài tuần, chí vài tháng Nhìn chung trước bị tổn thương cấp mà chức thận bình thường khoảng 90% số bệnh nhân hồi 29 phục chức thận (xem thêm biện pháp điều trị riêng biệt theo nguyên nhân gây tổn thương thận phần chế bệnh sinh tổn thương thận cấp thận) Hiện biện pháp chung để điều trị tổn thương thận cấp thận loại nguyên nhân khác Tuỳ theo nguyên nhân mức độ tổn thương thận mà áp dụng biện pháp điều trị cụ thể tồn diện bao gồm: - Kiểm sốt yếu tố nguy điều trị giải nguyên nhân - Kiểm sốt tốt tình trạng huyết động: + Đảm bảo thể tích tuần hồn, trì áp lực tĩnh mạch trung tâm mục tiêu từ 10-15 mmHg, dùng thêm dobutamin và/hoặc noradrenalin bù đủ dịch huyết áp tâm thu 5,5 mmol/l), toan chuyển hóa nặng (pH < 7,2), phù phổi cấp, nhiễm khuẩn, suy dinh dưỡng 4.2.1 Điều trị giải nguyên nhân Điều trị bệnh cấp tính nguyên nhân trực tiếp gây tổn thương thận cấp nhiễm khuẩn nặng, viêm tuỵ cấp nặng, tăng áp lực ổ bụng, sốc tim, sốc phản vệ, đợt cấp bệnh lí tự miễn, điều trị bệnh lí mạn tính bù (suy tim, suy gan, đái tháo đường…) 4.4.2 Kiểm sốt trì ổn định huyết động - Duy trì đủ khối lượng tuần hồn: khám lâm sàng, theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm, cân nặng hàng ngày; dấu hiệu phù niêm mạc, kết mạc, phù tổ chức kẽ, tĩnh mạch cổ nổi, ran tràn dịch màng phổi, tính cân dịch vào - hàng ngày 30 - Truyền dịch: ý tải dịch có thiểu niệu/vơ niệu Nên dùng dung dịch Glucose ưu trương để cung cấp thêm lương Các dung dịch cao phân tử, dịch keo sử dụng nhằm tăng tưới máu tổ chức, giảm rối loạn tính thấm mạch, giảm phù (đặc biệt có nhiễm khuẩn) 4.2.3 Kiểm sốt cân kiềm - toan, điện giải - Hạn chế tối đa lượng kali đưa vào (qua ăn uống, thuốc chứa kali, cắt bỏ tối đa tổ chức hoại tử); điều trị tăng kali nồng độ kali máu > 5,5mmol/l (bằng canxigluconat, glucose ưu trương insulin, natribicarbonat, thuốc hấp phụ kali kayexalate, kalimate) - Điều trị nhiễm toan chuyển hóa: pH 30 mmol/l (lưu ý: BUN = 0,466  Ure) (BUN - Blood Urea of Nitrogen) - Kali máu >6,0 mmol/l, có rối loạn nhịp điện tâm đồ, điều trị biện pháp hạ kali máu thơng thường khơng có hiệu - Tăng gánh thể tích tuần hồn, phù phổi cấp đe doạ phù phổi cấp - Toan chuyển hóa nặng (pH