1. Trang chủ
  2. » Giáo Dục - Đào Tạo

Điều trị tổn thương thận cấp trong điều kiện dã chiến

22 27 0

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

THÔNG TIN TÀI LIỆU

Thông tin cơ bản

Định dạng
Số trang 22
Dung lượng 495,95 KB

Nội dung

Bài viết trình bày được các biểu hiện, các dấu hiệu lâm sàng của một số bệnh lý thận thường gặp trong điều kiện dã chiến; Chẩn đoán, kê được đơn thuốc và thực hiện được kỹ thuật lọc máu trong điều kiện dã chiến cho bệnh nhân mắc bệnh thận; Xác định rõ các bệnh lý thận trong điều kiện dã chiến là những bệnh cấp tính cần điều trị nhanh và triệt để.

ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG THẬN CẤP TRONG ĐIỀU KIỆN DÃ CHIẾN PGS.TS Lê Việt Thắng Mục tiêu: Trình bày biểu hiện, dấu hiệu lâm sàng số bệnh lý thận thường gặp điều kiện dã chiến: trình bày tiêu chuẩn chẩn đốn, nguyên tắc nội dung điều trị bệnh nhân mắc bệnh thận điều kiện dã chiến Chẩn đoán, kê đơn thuốc thực kỹ thuật lọc máu điều kiện dã chiến cho bệnh nhân mắc bệnh thận Xác định rõ bệnh lý thận điều kiện dã chiến bệnh cấp tính cần điều trị nhanh triệt để Tuân thủ bước chẩn đoán điều trị bệnh nhân mắc số bệnh thận điều kiện dã chiến ĐẠI CƯƠNG Tổn thương thận bao gồm loại: cấp tính mạn tính Tổn thương thận cấp tính (Acute Kidney Injury) biểu tổn thương tế bào cầu thận, ống thận khe thận phát sinh thiết thận thông qua biểu lâm sàng hội chứng suy thận cấp tính (Acute Renal Failure) Tổn thương thận mạn tính (Chronic Kidney Injury) dạng tổn thương mạn tính nhu mơ thận nhiều nguyên nhân khác nguyên phát viêm cầu thận mạn tính, viêm thận bể thận mạn tính… thứ phát tổn thương thận bệnh nhân đái tháo đường, bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống Hậu tổn thương nephron không hồi phục, thận dần chức năng, cuối dẫn đến suy thận mạn tính giai đoạn cuối, bệnh nhân phải điều trị thay thận suy lọc máu ghép thận 36 Trong điều kiện thời chiến, thời bình tuyến trung đồn, ngồi tổn thương thận mạn tính người lính hay gặp phải tình trạng tổn thương thận cấp tính ngun nhân đặc trưng khác như: nóng nắng, vùi lấp, thảm hoạ bỏng… Tiến triển tổn thương thường nhanh, bệnh nhân dễ rơi vào tình trạng suy thận cấp tiên lượng nặng, nguyên nhân gây bệnh kéo dài, thiếu điều kiện chăm sóc điều trị Nhiều bệnh nhân rơi vào tình trạng suy thận nặng, rối loạn nội môi yêu cầu bệnh nhân cần phải điều trị thay thận suy đường vận chuyển bệnh nhân TỔN THƯƠNG THẬN CẤP TRONG ĐIỀU KIỆN DÃ CHIẾN 1.1 Một số bệnh lý gây tổn thương thận cấp Trong trình bệnh lý thận, tổn thương cấu trúc thay đổi chức thường có quan hệ mật thiết với Trong điều kiện dã chiến có nhiều yếu tố làm tổn thương cấu trúc thận suy giảm chức thận Các yếu tố trực tiếp gián tiếp nguyên nhân gây tổn thương, chức thận Mỗi yếu tố tạo nên đặc điểm tổn thương khác tuỳ theo nguyên nhân Một số yếu tố hay gặp kể đến: 1.1.1 Các vết thương chấn thương thận Trong chiến tranh, vết thương hở hay gặp so với chấn thương kín chủ yếu vết thương kín hở hoả khí Các thống kê giới cho thấy tỷ lệ tử vong tuyến đầu vết thương thận 37,5%, vết thương thận kèm vết thương phối hợp 62,5% Trong chiến tranh chống Mỹ Việt Nam có nhiều khó khăn phải vận chuyển xa nên bệnh viện tuyến cuối gặp di chứng vết thương thận Đến chiến tranh biên giới Tây Nam (1977 – 1978) tổ chức vận chuyển cấp cứu kịp thời, riêng khoa tiết niệu bệnh viện tuyến trước nhận 88 vết thương thận Đặc điểm vết thương thận tuỳ thuộc đạn thẳng hay mảnh, khoảng cách gần hay xa chỗ bắn nổ, tốc độ nhanh hay yếu viên đạn 37 Những biến đổi thận sau bị thương sau khác Điều tuỳ thuộc trước hết tác nhân gây thương (đạn thẳng mảnh, dao đâm…), tư thương binh lúc bị thương Nếu vết thương vết đâm vết thương thẳng Cũng theo hình nan hoa hay chiều ngang so với mạch máu thận, vết thương, đường viên đạn Thận bị thương tổn gần cuống, nguy gây nhồi máu vùng thận mạch máu lớn nhiều, dẫn đến hoại tử làm mủ Mặc dù vết thương đa dạng, phân loại vết thương thận thành: + Thương tổn mô quanh thận + Thương tổn vùng vỏ thận + Thương tổn vùng tuỷ bể thận + Thương tổn mạch máu thận Chức thận thay đổi tuỳ thuộc vào vết thương loại tổn thương thận, điều kiện cứu chữa bệnh binh Thời chiến, nhiều bệnh nhân tử vong máu nhiễm trùng từ vết thương thận mà tử vong chức thận suy cấp tính, rối loạn nội mơi trầm trọng Thời bình, vết thương thận hở chiếm tỷ lệ tổn thương kín Các vết thương chấn thương thường tai nạn sinh hoạt tai nạn giao thông gây nên 1.1.2 Bệnh lý gây giảm áp lực lọc cầu thận Trong điều kiện thời bình thời chiến, nhiều yếu tố ảnh hưởng đến việc dịch, giảm thể tích máu lưu hành, giảm áp lực lọc, gây suy thận cấp tổn thương nhu mô thận cấp * Tổn thương thận say nắng, say nóng: Khi lao động hành quân lâu trời nắng, nhiều tia nắng chiếu thẳng vào vùng cổ gáy Dưới tác dụng liên tục ánh sáng mặt trời, trung tâm điều hòa thân nhiệt thể bị ảnh hưởng 38 làm rối loạn điều hịa thân nhiệt Bên cạnh đó, với lượng nước nhiều nhanh tạo tượng nước cấp thể làm giảm khối lượng tuần hồn, máu gây tổn thương quan có thận Bên cạnh ánh nắng gay gắt, sức nóng yếu tố ảnh hưởng đến thể Say nóng tình trạng nước tồn thể kèm theo rối loạn điều hòa thân nhiệt, rối loạn vận mạch mà chất trung tâm điều hịa thân nhiệt khơng thích ứng với điều kiện thời tiết xung quanh Ánh nắng mặt trời sức nóng tác nhân vật lý gây stress với thể Khi nhiệt độ trời cao, với việc phải phơi lâu ánh nắng mặt trời dã ngoại phải làm việc điều kiện mơi trường nhiệt độ cao nóng lính cơng binh làm hầm lị, hoạt động thể lực sức với cường độ cao tham gia chống thảm hoạ dẫn đến tượng lượng nhiệt sinh lượng nhiệt hấp thu lớn nhiều so với lượng nhiệt thể tỏa môi trường xung quanh Tổn thương thận bệnh nhân say nắng, say nóng thường kết hợp với tổn thương quan khác đặc biệt tim mạch thần kinh trung ương, tạo nên bệnh cảnh tổn thương đa phủ tạng, bệnh nhân thường tiên lượng nặng không xử trí cấp cứu nguyên tắc, kịp thời * Tổn thương thận cấp bỏng: Bỏng bệnh lý hay gặp thời chiến thời bình, diễn riêng lẻ bệnh nhân, đơi thảm hoạ bỏng nhiều người Tổn thương thận bệnh nhân bỏng thường gắn liền với sốc bỏng Sốc bỏng trạng thái suy sụp đột ngột toàn chức quan thể chấn thương bỏng gây nên, thường gặp sau bị bỏng, thời kỳ thứ bệnh bỏng Nếu diện tích bỏng 10% diện tích thể thường khơng có sốc, diện tích bỏng 10% diện tích thể tỷ lệ gặp sốc chiếm 40% tổng số nạn nhân Bỏng rộng, độ sâu lớn tỷ lệ sốc cao, sốc nặng 39 Các yếu tố bỏng liên quan đến tổn thương thận: - Giảm khối lượng máu lưu hành gây giảm áp lực lọc: Do thoát dịch, huyết tương từ lòng mạch khoảng gian bào Tổn thương mao mạch, rối loạn vi tuần hồn gây giãn mạch, tăng tính thấm, huyết tương ngồi hình thức phù vùng bỏng, vùng mô lân cận Mất dịch qua vết bỏng bốc hơi, qua đường hô hấp, chất nơn - Rối loạn vi tuần hồn mạch máu thận: huyết tương, gây máu, toan hố máu dẫn đến đơng máu rải rác lịng mạch * Tổn thương thận máu cấp: Cả thời chiến thời bình gặp nhiều trường hợp máu cấp vết thương, đặc biệt vết thương mạch máu Mất máu cấp gây giảm thể tích máu lưu hành, giảm áp lực lọc, gây giảm lọc cầu thận Nếu tình trạng bù dịch, máu đủ kịp thời, chức thận hồi phục, thận không tổn thương thực thể 1.1.3 Bệnh lý gây tổn thương nhu mô thận * Tổn thương thận bệnh nhân có hội chứng vùi lấp: Hội chứng vùi lấp tổng hợp rối loạn bệnh lý liên quan tới tái lập tuần hoàn mô tế bào thiếu máu Các rối loạn phát sinh sau giải thoát thương binh, người bị thương vùi lấp thời gian dài khỏi đống đổ nát, đất đá Ngồi cịn gặp hội chứng vùi lấp tư tượng thiếu máu cục phần thể đè ép lâu dài sức nặng thân nạn nhân nằm tư định nạn nhân hôn mê ý thức, hội chứng tái tuần hoàn phát sinh sau phục hồi động mạch lớn chi bị thiếu máu cục thời gian dài hay tháo bỏ garô đặt lâu Nạn nhân bị chèn ép thân mạch máu lớn thần kinh dẫn đến co thắt mạch tạo huyết khối tắc mao mạch động mạch nhỏ, shunt động tĩnh mạch mao mạch, làm giảm tưới máu ngoại vi kết hợp giảm bão hoà oxy mô Mặt khác, 40 chén ép mô gây rối loạn thêm lưu thơng tuần hồn làm giảm bão hồ oxy tổ chức rối loạn tính thấm màng tế bào dẫn tới hoại tử mơ gây myoglobulin, kali nội bào ngoại bào Ngay sau nạn nhân giải toả đè ép tuần hoàn chi thể tái lập đột ngột rối loạn vận mạch vùng chấn thương phù nề mô cân làm tăng thêm giảm bão hoà oxy tổ chức Mức độ trầm trọng tổn thương chỗ tùy thuộc vào cường độ thời gian chi thể bị đè ép Trong hội chứng vùi lấp, chức thận bị giảm chí nhiễm độc thận Nhiễm độc thận yếu tố: - Trước tiên myoglobulin kết vón ống thận làm tắc, hoại tử ống thận - Sự huỷ hoại môi trường tốt cho phát triển nhiễm khuẩn nhiễm độc suy chức gan - Sự suy sụp tuần hoàn ảnh hưởng đến khả thải, lọc thận * Tổn thương thận sốt rét: Thận người bị mắc bệnh sốt rét ảnh hưởng gây nên tổn thương tùy theo chủng loại ký sinh trùng sốt rét bị nhiễm Bệnh lý tạo chế bệnh sinh miễn dịch + Đối với sốt rét thể thông thường: Tổn thương hình ảnh viêm cầu thận tang sinh gian mạch Biểu xung huyết mạch máu, tăng sinh tế bào gian mạch cầu thận cục hay lan tỏa, có xâm nhập viêm vào tổ chức cạnh cầu thận Chức thận giảm nhẹ Điều trị sốt rét hết, chức thận trở bình thường + Đối với sốt rét dai dẳng: Tổn thương hay gặp viêm cầu thận màng tăng sinh Khi bị mắc bệnh sốt rét dai dẳng, bệnh tái tái lại nhiều lần, ký sinh trùng sốt rét tạo phức hợp kháng nguyên - kháng thể lắng đọng vách mao mạch cầu thận nội mô màng đáy làm cho màng đáy cầu thận dày Suy giảm chức thận thường rõ + Đối với sốt rét ác tính: Khi bị sốt rét ác tính, người bệnh bị biến đổi vi tuần 41 hoàn thể rõ quan thận Các mao mạch tiểu cầu thận kẽ thận bị giãn rộng, chứa nhiều hồng cầu nhiễm ký sinh trùng sốt rét Có thể thấy tượng đơng máu nội mạch rải rác nhu mô thận Tế bào nội mô mạch máu tăng sinh Màng đáy tiểu cầu thận dày không Bị ứ phù khoang bao Bowmann khe ống thận Tế bào biểu mơ ống thận thiếu ơxy bị thối hóa dạng hạt, hốc bị hoại tử, bong tróc vào lịng ống thận dẫn đến ống thận có trụ hình Quan sát kính hiển vi miễn dịch huỳnh quang thấy lắng đọng phức hợp miễn dịch cầu thận ống thận, kháng nguyên sốt rét, globulin miễn dịch IgM, IgG, C3…Khi bị sốt rét cấp tính, tình trạng lắng đọng chủ yếu xảy vùng gian mạch cầu thận Nếu bệnh nhân có q trình bị mắc bệnh sốt rét trước tình trạng lắng đọng vách mao mạch dạng hạt nhỏ thô vạch đậm, ngắn Chính lắng đọng làm dày màng đáy, hạn chế khả lọc cầu thận, gây nên bệnh lý thiểu niệu, vô niệu, suy thận cấp + Đối với sốt rét tiểu huyết cầu tố: Những rối loạn gây tan hồng cầu gây ảnh hưởng đến thận nặng nề Sinh thiết thận thấy tế bào biểu mơ ống thận bị thối hóa, hoại tử cấp tính, bong tróc Trong lịng ống thận có cặn huyết cầu tố hemoglobin Trình trạng bệnh lý làm cho urê máu cao, bệnh nhân bị suy thận cấp trụy tim mạch dẫn đến tử vong * Tổn thương thận chất độc: Trong thời chiến tổn thương thận chất độc hay gặp quân địch sử dụng chiến tranh hoá học Đặc điểm chất làm suy đa quan có suy thận Tổn thương thường gặp hoại tử ống thận cấp, gây suy thận cấp Tỷ lệ tử vong đối tượng bệnh nhân bị ngộ độc thường cao 1.2 Đánh giá mức độ tổn thương thận cấp Với tổn thương thận cấp, việc chẩn đốn phân loại cịn nhiều điểm chưa thống thực tế tồn nhiều cách phân loại khác Những bệnh nhân suy 42 thận cấp nằm khoa điều trị tích cực có đặc thù nên việc chẩn đốn khó khăn Hiện cách phân loại suy thận cấp theo RIFLE, AKIN KDIGO lựa chọn phổ biến Hiện nay, phân loại RIFLE (Risk-nguy cơ, Injury-tổn thương, F-suy thận, Lossmất chức thận, E-bệnh thận giai đoạn cuối) tiêu chuẩn Mạng lưới nghiên cứu tổn thương thận cấp (Acute Kidney Injury Network-AKIN) – tổ chức quốc tế đa ngành bao gồm nhà tiết niệu hồi sức – đề xuất gần chấp nhận khái niệm chuẩn suy thận cấp Bảng Phân loại suy thận cấp RIFLE Tiêu chuẩn mức lọc cầu thận Tiêu chí (MLCT) creatinin huyết Tiêu chuẩn nước tiểu (1 - ngày) R - Risk (Nguy cơ) I - Injury (Tổn thương) MLCT giảm ≥ 25% creatinin Dưới (1 - ngày) 0,5 ml/kg/giờ huyết tăng khoảng 1,5 lần mức liền sở 48 MLCT giảm ≥ 50% creatinin Dưới 0,5 ml/kg/giờ huyết tăng khoảng lần mức 12 liền sở MLCT giảm ≥ 75% creatinin Dưới 0,3 ml/kg/giờ F - Failure huyết tăng khoảng lần mức 24 liền (Suy thận) sở creatinin huyết ≥ vô niệu 12 liền mg/dL L - Loss (mất chức năng) Thận chức ≥ tuần 43 E - End Stage (Giai đoạn cuối) Thận chức ≥ tháng Năm 2004 tổ chức Hành động chất lượng lọc máu (Acute Dialysis Quality Initiative 2004) đề xuất phân loại RIFLE, đặc biệt cho suy thận cấp BN hồi sức Phân loại sử dụng creatinin huyết lượng nước tiểu theo thời gian để xác định cấp độ nặng suy thận cấp nhóm hậu Bệnh thận nguyên phát viêm cầu thận mạn loại khỏi định nghĩa Gần đây, mạng lưới nghiên cứu tổn thương thận cấp (AKIN) tiến thêm bước để sửa đổi RIFLE công nhận thay đổi chí nhỏ creatinin huyết (≥ 0,3 mg/dL) bất lợi thực đến kết điều trị Phân loại sử dụng creatinin huyết lượng nước tiểu theo thời gian để xác định cấp độ nặng tổn thương thận Theo AKIN, đồng thuận gần cho tiêu chuẩn chẩn đoán suy thận cấp “một suy giảm đột ngột chức thận định nghĩa gia tăng tuyệt đối creatinin huyết lớn 0,3 mg/dL (26,5 mol/L), tỉ lệ tăng creatinin huyết tới 50% (1,5 lần mức sở 48 giờ) hay suy giảm đào thải nước tiểu (thiểu niệu đào thải 0,5 ml/kg/giờ kéo dài giờ)” Quan trọng hệ thống định nghĩa AKIN kết hợp creatinin, lượng nước tiểu thời gian Cả tiêu chuẩn RIFLE AKIN phát triển để tạo thuận lợi cho nghiên cứu lâm sàng so sánh thống kê So sánh liệu dịch tễ học tiêu chuẩn RIFLE AKIN chứng minh có tương thích bệnh nhân nặng 44 Bảng Tiêu chuẩn chẩn đoán suy thận cấp theo AKIN Giai Tiêu chuẩn creatinin huyết Tiêu chuẩn nước tiểu đoạna (1 - ngày) (1 - ngày) Tăng creatinin huyết ≥ 0,3 mg/dL Dưới 0,5 ml/kg/giờ kéo (26,5 mol/L) tăng 150-200% (1,5-2 dài liền lần) so với mức sở 48 Tăng creatinin huyết 200-300% (trên Dưới 0,5 ml/kg/giờ kéo 1,5-2 lần) so với mức sở dài 12 liền Tăng creatinin huyết 300% (trên lần) Dưới 0,5 ml/kg/giờ kéo 3b so với mức sở creatinin huyết dài 12 liền ≥ mg/dL (352 mol/L) với mức tăng cấp tính 0,5 mg/dL a Chỉ cần tiêu chuẩn (creatinin lượng nước tiểu đủ tiêu chí đánh giá giai đoạn) b BN phải điều trị thay thận coi giai đoạn BN giai đoạn thời điểm điều trị thay thận 45 Bảng Phân loại suy thận cấp theo KDIGO 2012 Giai Creatinin huyết Thể tích nước tiểu đoạn (1 - ngày) (1 - ngày) Tăng 1,5 – 1,9 lần so với creatinin < 0,5 ml/kg/giờ tăng 0,3 mg/dL 48 – 12 Tăng gấp – 2,9 lần so với creatinin < 0,5 ml/kg/giờ ≥ 12 Tăng gấp ≥ lần so với creatinin < 0,3 ml/kg/giờ ≥ huyết tăng ≥ mg/dL 24 Hoặc BN lọc máu Hoặc vô niệu ≥ 12 Hoặc BN < 18 tuổi, MLCT < 15 ml/phút Phân loại suy thận cấp theo KDIGO cho thấy lựa chọn tiêu chuẩn creatinin; số lượng nước tiểu Khi so sánh cách phân loại suy thận cấp chúng tơi nhận thấy có phần thống Bảng So sánh chẩn đoán suy thận cấp theo cách Chỉ tiêu RIFLE AKIN KDIGO Tăng creatinin ≥ 50% so với ≥ 0,3 mg/dL ≥ 0,3 mg/dL 48 huyết ≤ 48 hoặc ngày ≥ 50% so với > 1,5 lần so với 48 ≤ ngày Số lượng nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ > So sánh nhận thấy, tiêu nước tiểu cách phân loại, chẩn đoán thống nhất, nhiên tiêu creatinin huyết có khác 46 ĐIỀU TRỊ SUY THẬN CẤP TRONG ĐIỀU KIỆN DÃ CHIẾN 2.1 Đặc điểm điều kiện đảm bảo quân y điều kiện dã chiến Nhiệm vụ nhân viên ngành Quân y thường xuyên bám sát đội, bám sát chiến trường, ln có mặt nơi ác liệt nhất, kịp thời cấp cứu, điều trị cho hàng triệu lượt thương binh, bệnh binh nhân dân, góp phần nâng cao sức mạnh chiến đấu quân đội Ở thời bình ngành cịn phải đảm bảo sẵn sàng cho nhiệm vụ đảm bảo y tế cấp cứu thảm hoạ Trong điều kiện dã chiến, với đặc thù phải di chuyển nhiều, trang bị y tế thường không đầy đủ, đảm bảo cho cấp cứu cứu chữa ban đầu Các bệnh binh vượt khỏi khả cứu chữa thường chuyển tuyến sau Ở bệnh nhân có tổn thương thận, đặc biệt bệnh nhân suy thận có định điều trị cấp cứu thay thận suy cần điều trị nội khoa tích cực, kết hợp với số biện pháp lọc máu để cứu sống tính mạng bệnh binh Thường áp dụng lọc máu cho bệnh binh thực địa khi: bệnh nhân có định lọc máu khơng đủ điều kiện sức khoẻ vận chuyển địa hình chia cắt phải đợi thời gian vận chuyển 2.2 Điều trị nội khoa Một số điểm cần ý trình điều trị ban đầu cho bệnh nhân tổn thương thận cấp, suy thận cấp tính: - Nhanh chóng loại bỏ nguyên nhân gây suy thận Nếu phát sớm điều trị kịp thời biến suy thận cấp thể vô niệu thành suy thận cấp thể bảo tồn nước tiểu (khơng có vơ niệu) - Giải nguyên nhân gây suy thận - Bù máu, dịch, nâng huyết áp - Điều chỉnh cân nước: thường trì lượng nước vào = 500 ml + lượng nước tiểu 24 47 - Hạn chế tăng kali máu: khơng dùng thuốc, dịch truyền, thức ăn có nhiều kali; loại bỏ ổ hoại tử, ổ nhiễm khuẩn Truyền tiêm glucose 20% - 30% + insulin (cứ 3-5g đường cho kèm đơn vị insulin nhanh); Bicacbonat 8,4%: 50 ml tiêm tĩnh mạch; Canxi gluconat canxi clorua 0,5  1ống tiêm tĩnh mạch chậm phút, nhắc lại sau phút giám sát điện tim monitoring - Gây niệu: dùng lợi tiểu khơng có dấu hiệu nước, huyết áp tâm thu 80 mmHg Tốt dùng Furosemid (Lasix) Cần đặt thông bàng quang để theo dõi nước tiểu - Chống nhiễm khuẩn, chống loét: tránh dùng kháng sinh độc cho thận - Điều trị nhiễm toan chuyển hoá 2.3 Điều trị thay thận lọc máu 2.3.1 Chỉ định lọc máu cấp cứu Một số tình trạng bệnh nhân cần phải lọc máu cấp cứu: - Hôn mê bán hôn mê tăng ure huyết - Bệnh nhân đe doạ phù phổi cấp phù phổi cấp - Nhiễm toan chuyển hoá nặng - Nồng độ kali máu > 6,5 có rối loạn nhịp điện tim tăng kali máu - Nồng độ ure máu > 30 mmol/l; creatinin máu > 800 µmol/l 2.3.2 Các phương pháp lọc máu Một số phương pháp lọc máu sử dụng trở thành phương pháp thông dụng điều trị bệnh nhân cần lọc máu cấp cứu lọc máu thay thận suy mạn tính: * Lọc màng bụng: phương pháp sử dụng màng phúc mạc làm màng lọc, khoang phúc mạc khoang dịch lọc, máu mạch máu phúc mạc khoang máu Trao đổi chất máu dịch lọc thực qua phúc mạc theo nguyên 48 lý khuyếch tán riêng phần thẩm thấu Urê, creatinin, kali thành phần khác có nồng độ cao máu khuyếch tán từ máu dịch lọc chênh lệch áp lực riêng phần Nước từ máu di chuyển qua màng phúc mạc dịch lọc chênh lệch áp lực thẩm thấu sau tháo ngồi * Thận nhân tạo: Cịn gọi phương pháp lọc máu thể Trên sở lọc thận, thận nhân tạo bao gồm kỹ thuật sau: + Lọc máu cách quãng: - Thẩm tách máu (Hemodialysis: HD) - Siêu lọc máu (Hemofiltration: HF) - Thẩm tách siêu lọc máu (Hemodiafiltration: HDF) - Lọc máu siêu lọc cao (High Flux Dialysis: HFD) - Hấp phụ máu (Hemoadsorption - Hemoperfussion: HP) - Lọc huyết tương (Plasmafiltration): Bao gồm tách huyết tương (Plasmapheresis) thay huyết tương (Plasmaexchange) - Hệ thống hấp phụ phân tử tái tuần hoàn: Molecular Adsorbent Recirculation System (MARS) Đây sở kỹ thuật gan hỗ trợ (Liver support) + Lọc máu liên tục: - Thẩm tách liên tục (Continuous Arteriovenous Hemodialysis: CAVHD, Continuous Venovenous Hemodialysis: CVVHD) - Siêu lọc liên tục (Continuous Arteriovenous Hemofiltration: CAVHF, Continuous Venovenous Hemofiltration CVVHF) - Thẩm tách siêu lọc liên tục (Continuous Arteriovenous Hemodiafiltration CAVHDF, Continuous Venovenous Hemodiafiltration CVVHDF) - Lọc máu siêu lọc cao liên tục (Continuous Arteriovenous High Flux Dialysis: CAVHFD, Continuous Venovenous High Flux Dialysis: CVVHFD) 49 - Lọc huyết tương hấp phụ máu liên tục (Continuous Plasma Adsorption: CPA) - Siêu lọc chậm liên tục (Slow Continuous Ultrafiltration: SCUF) 2.3.3 Ứng dụng số phương pháp lọc máu điều kiện dã chiến Trong điều kiện dã chiến, việc lọc máu đề cập đến không quân đội Việt nam mà quân đội nước giới Các phương pháp lọc máu sử dụng điều kiện dã chiến phương pháp yêu cầu triển khai thuận lợi, tiện lợi Các phương pháp lọc máu lọc màng bụng sử dụng nhiều cho bệnh nhân suy thận đơn Trong lọc máu thể phương pháp thận nhân tạo ngắt quãng không sử dụng phương pháp địi hỏi hệ thống xử lý nước phức tạp khơng triển khai điều kiện dã chiến, nhiên lọc máu liên tục ngắt quãng lại sử dụng lượng dịch lọc đóng gói sẵn Các phương pháp áp dụng cho bệnh nhân suy thận cấp suy thận mạn tính có định * Lọc màng bụng (thẩm phân phúc mạc) LMB phương pháp sử dụng màng bụng người bệnh làm màng lọc thay cho thận suy, để lọc chất chuyển hóa, nước điện giải khỏi thể người bệnh giúp cân nội mơi + Nhân lực: kíp kỹ thuật gồm bác sỹ y tá + Kỹ thuật: Để thực kỹ thuật LMB cần phải đặt catheter nòng vào ổ bụng để đưa dịch thẩm phân vào tháo dịch Hoặc sử dụng đường vào đưa dịch đường rút dịch (có thể sử dụng dây truyền dịch) khơng có catheter nịng điều kiện dã chiến + Dịch lọc: Là túi dịch pha sẵn, đựng túi nhựa dẻo, thể tích thay đổi từ tới lít, thường dùng loại lít Thành phần có loại dịch khác tùy theo nồng độ glucose, chất tạo áp lực thẩm thấu: dung dịch thẩm phân với nồng độ glucose 50 1,5%; dung dịch thẩm phân với nồng độ glucose 2,5%; dung dịch thẩm phân với nồng độ glucose 4,25% Mỗi túi dịch có hai đoạn ống ngắn đáy túi: để gắn với dây dẫn, để bơm thuốc cần cho thêm thuốc vào túi dịch Bảng Thành phần chất dịch thẩm phân sử dụng dextrose làm thẩm thấu Thành phần Dextrose 1,5% Dextrose 2,5% Dextrose 4,25% (2,5g/100mL) (4,25g/100mL) Glucose (g/100mL) 1,5 2,5 4,25 Độ thấu 346 396 485 Natri (mEq/L) 132 132 132 Chloride (mEq/L) 96 96 96 Calci (mEq/L) 3,5 2,5 3,5 2,5 3,5 2,5 Magne (mEq/L) 0,5 0,5 0,5 Lactate (mEq/L) 40 40 40 (1,5g/100mL) thẩm (mOsmol/L) + Quy trình lọc: Trong LMB, dịch lọc diện khoang phúc mạc bệnh nhân Thông thường dịch thay đổi bốn lần ngày Dẫn lưu dịch ngâm cho dịch vào thực tay, tác dụng trọng lực để đưa dịch vào khoang phúc mạc - Giai đoạn 1: Đưa dịch vào Cho dịch chưa lọc vô trùng vào ổ bụng qua catheter - Giai đoạn 2: Ngâm dịch Dịch ngâm ổ bụng từ 4-6-8 tùy nồng độ dịch - Giai đoạn 3: Xả dịch Dịch ngâm xả ngoài, dịch chảy tự nhiên tác dụng trọng lực Sau xả hết dịch ngâm, bắt đầu lại giai đoạn 51 Với thao tác đơn giản, không cần hệ thống nước lọc, LMB trở thành phương thức lọc máu thực hoàn cảnh + Biến chứng: Trong lọc màng bụng cấp cứu gặp biến chứng ngoại trừ tắc dịch tháo Xử trí dùng bơm tiêm hút dịch Hình 1: Sơ đồ lọc màng bụng Ghi chú: Túi xanh dịch lọc Túi vàng: dịch thải * Lọc máu liên tục: Lọc máu liên tục phương pháp điều trị thay thận ứng dụng nhiều trường hợp bệnh viện điều kiện dã chiến khơng phải sử dụng đến hệ thống nước lọc bên Các chất cần đào thải lượng nước thừa thể đào thải từ từ liên tục ngày, ảnh hưỏng đến huyết động cần thiết bệnh nhân khoa hồi sức bệnh nhân có huyết động khơng ổn định Phương pháp có khả kiểm sốt mức giảm urê, creatinin 52 Phương pháp lọc máu liên tục định bệnh nhân có suy thận cấp kết hợp với suy đa phủ tạng; sốc nhiễm khuẩn; rốỉ loạn thăng kiềm toan, rối loạn điện giải nặng; tăng thân nhiệt ác tính; số trường hợp ngộ độc thuốc Có thể dùng phương thức siêu lọc siêu lọc thẩm tách + Nhân lực: Hai kíp làm việc kíp gồm bác sĩ, y tá đào tạo kỹ thuật lọc máu liên tục + Phương tiện: Máy lọc máu liên tục: máy có phương thức: siêu lọc (hemĩltration) siêu lọc thẩm tách (hemodiaííltration) Màng lọc: Cuprophane, Polysulíone, Polyacrylonitrile Dịch lọc: dịch vô khuẩn Bảng Thành phần chất lọc Na Ca++ K+ Mg Glucose Lactate 140mmol/l 3mmol/l 2mmol/l 1,5mmol/l 100mg/dl 30mmol/l Loại dịch lọc dùng trường hợp bệnh nhân sử dụng phương thức siêu lọc thẩm tách + Dịch thay thế: Ringer lactate: thành phần: 135 mEq/1 Na+, 25 mEq/1 lactate, 1,5 - mEq/1 Ca++, bổ sung thêm Magnesi cần thiết + Các vật liệu tiêu hao khác: dây lọc, ơng thơng hai nịng Chống đơng: heparin + Đường mạch máu: Các bệnh nhân lọc máu liên tục cần có đường vào mạch máu ống thơng hai nòng đặt tĩnh mạch lớn để đảm bảo lưu lượng máu thơng thống dịng máu trở Ơng thơng đặt theo phương pháp Seldinger - Tĩnh mạch đùi: dễ thực hiện, đảm bảo lưu lượng máu tốt, nhiên không lưu lâu gây nhiễm khuẩn, gây tắc mạch - Đường tĩnh mach cảnh trong: tai biến đặt ơng thơng, gây tắc mạch 53 khơng gây chít hẹp mạch - Đường tĩnh mạch địn: cố định ống thơng tốt, chăm sóc theo dõi chỗ đặt ống thơng dễ dàng, nhiên dùng tai biến thường nặng như: tràn khí, tràn máu màng phổi Khó cầm máu chọc nhầm phải động mạch + Thiết lập vòng tuần hoàn thể: - Bước 1: lắp màng lọc dây vào máy lọc máu liên tục theo dẫn có hướng dẫn máy - Bước 2: đuổi khí, tương tự phương pháp lọc máu ngắt quãng: thường dùng dung dịch natriclorua 0,9% có pha heparin 2000 đơn vị 1000ml - Bước 3: kiểm tra hoạt động an tồn vịng tuần hồn ngồi thể - Bước 4: nối đường động mạch với hệ thống tuần hoàn thể, máu đến bầu tĩnh mạch dừng bơm, sau nốì hệ thơng tuần hồn ngồi thể với đường tĩnh mạch Chú ý đốì với bệnh nhân có huyết động khơng ổn định nối đường động mạch tĩnh mạch vối hệ thơng tuần hồn ngồi thể thịi điểm để tránh tình trạng giảm thể tích tuần hồn lịng mạch - Bước 5: lựa chọn phương thức lọc máu liên tục, hai phương thức hay sử dụng siêu lọc (hemoíiltration) siêu lọc thẩm tách (hemodiaíỉltration) Tuỳ trường hợp cụ thể mà người thầy thuốc định phương thức cho thích hợp - Bước 6: đặt thơng số máy: Siêu lọc (Hemofiltration): thơng số đặt điều chỉnh theo Đặt tốc độ máu: thường bắt đầu 150ml/phút sau tăng dần để đạt đến khoảng 250ml/phút Chống đơng: quan trọng liên quan đến hiệu lọc, thời gian sử dụng màng đặc biệt hạn chế tối đa biến chứng dùng liều chống đông Heparin, liều cơng: 2000 đơn vị, trì 500 đơn vị/h Theo dõi 54 số PTT (Partial Thromboplastin Time) đường máu động mạch đường máu tĩnh mạch Đặt cân dịch vào: muốn lấy nước khỏi bệnh nhân đặt bilan âm, ví dụ: muốn rút 300ml ta đặt: - 300ml, máy rút khỏi thể 300ml Ngược lại muốn thêm dịch vào thể bệnh nhân đặt bilan dương Đặt tốc độ dịch thay thế: 1000 - 1500ml/h Dịch thay vào trước màng lọc (predilution) sau màng lọc (postdilution) Siêu lọc thẩm tách (Hemodiĩltration): Các thơng số: tốc độ máu, chống đông, cân dịch vào giống phương thức siêu lọc Đặt tốc độ dịch lọc: 1500 2000ml/h Hình 2: Sơ đồ thiết lập vịng tuần hồn ngồi thể lọc máu liên tục + Theo dõi trình lọc: - Bệnh nhân phải có bảng theo dõi: ý thức, mạch, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung tâm (nếu có), tình trạng hơ hấp q trình lọc máu - Theo dõi thông số máy: áp lực đường máu tĩnh mạch, áp lực xuyên màng, 55 áp lực màng lọc - Theo dõi xét nghiệm: điện giải đồ, khí máu, công thức máu (số lượng tiểu cầu), xét nghiệm đơng máu + Thời gian lọc: 24, 48 72 liên tục + Biến chứng: - Tụt huyết áp: xử trí truyền dịch muối sinh lý, dịch cao phân tử, dùng thuốc vận mạch - Chảy máu: thường heparin đặc biệt ỏ bệnh nhân có rối loạn đơng máu (bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có suy đa tạng), giảm tiểu cầu heparin Xử lý trung hoà heparin protamin sulphat tỷ lệ 1,2 ml protamin sulphat/1 ml heparin KẾT LUẬN Tổn thương thận cấp, suy thận cấp bệnh gặp phổ biến thời chiến thời bình nhiều ngun nhân khác gây nên, liên quan đến giảm áp lực lọc cầu thận tổn thương nhu mô thận cấp Nhiều trường hợp suy thận cấp nằm bệnh cảnh suy đa phủ tạng Bệnh nhân định lọc máu trường hợp suy thận cấp đơn kèm theo suy đa tạng với định cụ thể hôn mê tăng ure huyết; kali máu > 6,5 mmol/l; phù phổi cấp; nồng độ ure máu > 30 mmol/l; nồng độ creatinin máu > 800 mmol/l; bệnh nhân nhiễm toan chuyển hố nặng… Có phương pháp lọc máu áp dụng điều kiện dã chiến phương pháp không cần đến hệ thống lọc nước lọc màng bụng lọc máu ngồi thể liên tục, phương pháp lọc máu ngồi thể liên tục có hiệu cho bệnh nhân suy đa phủ tạng có suy thận cấp 56 TÀI LIỆU THAM KHẢO Vũ Văn Đính cộng (2010), “Hồi sức cấp cứu toàn tập”, Nhà xuất Y học, Hà nội Trần Ngọc Sinh, Dương Thị Kim Cúc (2011), “Chấn thương vết thương thận, tiết niệu”, Nhà xuất y học, Thành phố Hồ Chí Minh Nguyễn Văn Khơi (2013), “Hướng dẫn thẩm phân phúc mạc”, Nhà xuất y học, Thành phố Hồ Chí Minh Chu R., Li C., Wang S., et al (2014) Assessment of KDIGO definitions in patients with histopathologic evidence of acute renal disease Clin J Am Soc Nephrol., 9(7)1175-1182 Cruz D.N., Ricci Z., Ronco C (2009) Clinical review: RIFLE and AKIN – time for reappraisal Critical Care, 13(3):211 Levi T.M., de Souza S.P., de Magalhães J.G., et al (2013) Comparison of the RIFLE, AKIN and KDIGO criteria to predict mortality in critically ill patients Rev Bras Ter Intensiva, 25(4):290-296 Salgado G., Landa M., Masevicius D., et al (2014) Acute renal failure according to the RIFLE and AKIN criteria: a multicenter study Med Intensiva, 38(5):271-277 57 ... nhân cần phải điều trị thay thận suy đường vận chuyển bệnh nhân TỔN THƯƠNG THẬN CẤP TRONG ĐIỀU KIỆN DÃ CHIẾN 1.1 Một số bệnh lý gây tổn thương thận cấp Trong trình bệnh lý thận, tổn thương cấu trúc... thành: + Thương tổn mô quanh thận + Thương tổn vùng vỏ thận + Thương tổn vùng tuỷ bể thận + Thương tổn mạch máu thận Chức thận thay đổi tuỳ thuộc vào vết thương loại tổn thương thận, điều kiện cứu... có khác 46 ĐIỀU TRỊ SUY THẬN CẤP TRONG ĐIỀU KIỆN DÃ CHIẾN 2.1 Đặc điểm điều kiện đảm bảo quân y điều kiện dã chiến Nhiệm vụ nhân viên ngành Quân y thường xuyên bám sát đội, bám sát chiến trường,

Ngày đăng: 28/02/2021, 08:54

TỪ KHÓA LIÊN QUAN

TÀI LIỆU CÙNG NGƯỜI DÙNG

TÀI LIỆU LIÊN QUAN