Giá trị của neutrophil gelatinase associated lipocaline huyết tương trong chẩn đoán sớm tổn thương thận cấp và tiên lượng ở bệnh nhân điều trị tích cự

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHAN THỊ XUÂN GIÁ TRỊ CỦA NEUTROPHIL GELATINASE ASSOCIATED LIPOCALINE HUYẾT TƯƠNG TRONG CHẨN ĐOÁN SỚM TỔN THƯƠNG THẬN CẤP VÀ TIÊN LƯỢNG Ở BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC Chuyên ngành: Nội thận - tiết niệu Mã số: 62720146 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP HỒ CHÍ MINH - NĂM 2018 Cơng trình hồn thành ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Đặng Vạn Phước Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ Hội đồng đánh giá luận án cấp Trường họp ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Vào hồi ., ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc Gia Việt Nam - Thư viện Khoa Học Tổng Hợp, Thành phố Hồ Chí Minh - Thư viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh GIỚI THIỆU LUẬN ÁN ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương thận cấp (TTTC) tổn thương quan thường gặp bệnh nhân điều trị khoa điều trị tích cực (ĐTTC), TTTC gây tăng tỉ lệ tử vong, tăng chi phí y tế tăng nguy bệnh thận mạn Theo nhiều nghiên cứu, tỉ lệ TTTC bệnh nhân điều trị khoa ĐTTC khoảng 30 - 36% có nhiều tiến quan trọng ngành ĐTTC lĩnh vực điều trị thay thận, tỉ lệ tử vong cao 50-70% Một nguyên nhân làm cho tỉ lệ tử vong bệnh nhân TTTC cao thiếu dấu ấn sinh học chẩn đoán sớm TTTC Ở bệnh nhân điều trị khoa ĐTTC, nguyên nhân gây TTTC thường nhiễm khuẩn huyết - sốc nhiễm khuẩn, thiếu máu - giảm tưới máu thuốc gây độc thận Ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết (NKH), ngồi TTTC, NGAL thể sản xuất để đáp ứng với phản ứng viêm, vai trò NGAL dự đốn TTTC bệnh nhân NKH bị nghi ngờ số nghiên cứu lâm sàng NGAL dự đoán TTTC bệnh nhân NKH cho kết trái chiều Vì chúng tơi thực nghiên cứu “Giá trị neutrophil gelatinase associated lipocaline huyết tương chẩn đoán sớm tổn thương thận cấp tiên lượng bệnh nhân điều trị tích cực” Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu thực bệnh nhân NKH điều trị khoa ĐTTC nhằm mục tiêu: - Xác định giá trị NGAL huyết tương dự đoán TTTC - Xác định giá trị NGAL huyết tương dự đoán mức độ nặng TTTC điều trị thay thận - Xác định giá trị NGAL huyết tương tiên lượng tử vong Tính cấp thiết đề tài: TTTC thường gặp bệnh nhân điều trị khoa ĐTTC, tử vong bệnh nhân TTTC lên đến 50 – 70%, chưa có điều trị đặc hiệu TTTC chẩn đoán sớm ngăn chặn tiến triển TTTC Trên lâm sàng, chẩn đoán sớm TTTC thách thức, creatinin huyết dùng để chẩn đốn TTTC khơng giúp chẩn đốn sớm, creatinin huyết tăng độ lọc cầu thận giảm nặng, chậm trễ làm hội can thiệp vào điều trị nhằm thay đổi tiên lượng Nhờ kỹ thuật sinh học phân tử lĩnh vực gen protein, nhiều dấu ấn sinh học xuất giai đoạn sớm TTTC phát hiện, neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) dấu ấn nghiên cứu nhiều nồng độ NGAL nước tiểu máu tăng cao sớm vòng sau thận bị tổn thương Những đóng góp luận án: Ở bệnh nhân NKH điều trị khoa ĐTTC: - Nồng độ NGAL huyết tương dự đốn tổn thương thận cấp xảy sau ngày, với diện tích đường cong ROC (AuROC) 0,80 (95% CI: 0,70 – 0,89; P < 0,001), điểm cắt 156 ng/ml có độ nhạy cảm 83,3%, độ đặc hiệu 60,0%, giá trị tiên đoán dương 9,9 %, giá trị tiên đoán âm 98,6% - Nồng độ NGAL huyết tương có giá trị tốt dự đốn điều trị thay thận, với AuROC 0,81 (95% CI = 0,76 - 0,86; P < 0,001), điểm cắt 180 ng/ml có độ nhạy cảm 83,3%, độ đặc hiệu 71,2%, giá trị tiên đoán dương 17,2%, giá trị tiên đoán âm 98,3% Bố cục luận án: Luận án gồm 114 trang, phần đặt vấn đề kết luận, luận án gồm phần: chương 1- Tổng quan tài liệu: 29 trang, chương 2- Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 15 trang, chương 3- Kết nghiên cứu: 35 trang, chương 4- Bàn luận: 30 trang Luận án có 29 bảng, hình, sơ đồ, 25 biểu đồ Luận án sử dụng 115 tài liệu tham khảo gồm 10 tài liệu tham khảo tiếng Việt 105 tài liệu tham khảo tiếng Anh Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương NGAL NGAL protein thuộc họ lipocalin, có trọng lượng phân tử 25 Kda gồm 178 axít amin, phân lập Allen Venge năm 1989 từ hạt thứ cấp bạch cầu đa nhân trung tính Bình thường gen mã hố để tổng hợp NGAL có tuỷ xương biểu mơ đại tràng, phổi, gan, thận…; đáp ứng tăng tổng hợp NGAL xảy có tình trạng bệnh lý khác phản ứng viêm, nhiễm khuẩn, ngộ độc, thiếu máu, TTTC, số ung thư 1.2 Vai trò NGAL sinh lý bệnh TTTC Khi thận bị tổn thương nhiều tác nhân khác nhau, tế bào ống thận có tượng tăng sản xuất phóng thích NGAL vào máu nước tiểu NGAL sản xuất chủ yếu ống thận xa, ống thận gần, nhánh lên quai Henle, ống góp sản xuất NGAL Hiện tượng hoạt hoá di trú bạch cầu đa nhân trung tính đến thận góp phần làm gia tăng nồng độ NGAL máu nước tiểu Trong q trình TTTC, NGAL có tác dụng bảo vệ, ngăn tổn thương tế bào ống thận giai đoạn sớm tổn thương thận, NGAL có tác động chống lại tượng chết tế bào theo chương trình bảo tồn bộc lộ N-cadherin biểu mơ ống thận, kích thích làm tăng sản xuất men bảo vệ thận heme oxygenase 1, có tác động chống lại oxy hố, NGAL có vai trò trong q trình tăng sinh, biệt hố tế bào ống thận để thay cho tế bào thận bị hoại tử giai đoạn phục hồi 1.3 Các nghiên cứu NGAL TTTC Sự tăng cao nồng độ NGAL từ sớm, khoảng sau thận tiếp xúc với tác nhân gây tổn thương thận khiến NGAL trở thành dấu ấn sinh học nghiên cứu nhiều dấu ấn sinh học TTTC NGAL nghiên cứu bệnh nhân mổ tim hở có tuần hồn ngồi thể, bệnh nhân sử dụng thuốc cản quang, bệnh nhân cấp cứu, bệnh nhân điều trị khoa ĐTTC, bệnh nhân ghép thận, ghép gan… Phần lớn nghiên cứu cho thấy giá trị dự đoán TTTC NGAL thể qua diện tích đường cong ROC (AuROC) từ đến tốt (0,70 - 0,90) Ở bệnh nhân NKH, kết nghiên cứu NGAL ht cho kết trái chiều, AuROC từ 0,66 - 0,90 Tại Việt Nam, có nghiên cứu NGAL công bố nghiên cứu NGAL nước tiểu chẩn đoán sớm TTTC bệnh nhi tác giả Tạ Anh Tuấn, thực bệnh viện Nhi Trung Ương Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu, thực khoa Hồi Sức Tích Cực bệnh viện Chợ Rẫy, từ tháng 9/2015 đến tháng 10/2015, với tiêu chuẩn chọn bệnh bệnh nhân hội đủ tiêu chuẩn chẩn đoán NKH theo hội nghị quốc tế đồng thuận NKH năm 2001 Tiêu chuẩn loại trừ có yếu tố sau: tuổi < 16; người nước ngoài; bị TTTC thời điểm chọn bệnh vào nghiên cứu; tiên lượng tử vong tử vong vòng 48 tính từ thời điểm chọn bệnh; suy thận mạn; không lấy đủ số mẫu máu để làm xét nghiệm NGAL theo thiết kế nghiên cứu, mẫu máu trình lưu trữ mẫu Cỡ mẫu tính theo cơng thức nsp = (FP + TN) / (1- pdis) 273 bệnh nhân 2.2 Cách tiến hành nghiên cứu Các bệnh nhân chẩn đoán NKH khơng có tiêu chuẩn loại trừ chọn vào nghiên cứu Thực xét nghiệm theo dõi theo qui trình sau (xem sơ đồ tiến hành nghiên cứu trang 5): - Lấy máu xét nghiệm NGAL ngày chọn bệnh vào nghiên cứu, sau xét nghiệm NGAL ngày bệnh nhân bị TTTC tử vong, tối đa mẫu Mẫu máu lấy vào - 10 sáng - Xét nghiệm creatinin máu ghi nhận thể tích nước tiểu ngày ngày đầu chọn bệnh vào nghiên cứu - Theo dõi kết cục gồm: (1) TTTC xuất ngày đầu từ chọn bệnh vào nghiên cứu (2) Tử vong (gồm xin tình trạng nặng: sốc, suy hô hấp cần thở máy) Sơ đồ tiến hành nghiên cứu Bệnh nhân điều trị khoa ĐTTC, hội đủ tiêu chuẩn chẩn đoán NKH theo hội nghị quốc tế đồng thuận NKH năm 2001 Tiêu chuẩn loại trừ Có Loại Khơng - Xét nghiệm NGAL huyết tương ngày đến có TTTC tử vong, tối đa ngày - Theo dõi đến bệnh nhân xuất viện TTTC theo tiêu chuẩn AKIN Tử vong xin xảy ngày đầu tình trạng nặng Khơng Có Giá trị NGAL dự đoán TTTC, mức độ nặng TTTC điều trị thay thận Khơng Có Giá trị NGAL tiên lượng tử vong 2.3 Phương tiện nghiên cứu - Chuẩn bị mẫu để làm xét nghiệm NGAL: lấy ml máu, chống đơng EDTA, bảo quản lạnh, đưa đến phòng xét nghiệm vòng 15 phút, quay ly tâm lạnh, tách huyết tương không lấy lớp bạch cầu tiểu cầu, tiếp tục quay ly tâm huyết tương lần để tách tiếp bạch cầu, tiểu cầu huyết tương, trữ huyết tương âm 80oC đến thực xét nghiệm - Xét nghiệm định lượng NGAL phương pháp ELISA, kít HK330-02 cơng ty Hycult Biotech, Hà Lan sản xuất Kít HK330-02 định lượng NGAL dạng đơn thể, nhị thể phức hợp với MMP9, sử dụng phương pháp ELISA kẹp chả - Thực xét nghiệm ELISA máy rửa Combiwash (Human) máy đo quang phổ Humareader (Human) Thực xét nghiệm Phòng Xét Nghiệm bệnh viện Chợ Rẫy 2.4 Xử lý phân tích số liệu - Thống kê: dùng phần mềm thống kê Stata 12, Medcalc 11.3.1.0 - Khảo sát tương quan phép kiểm tương quan Pearson Spearman, xác định mức độ tương quan hệ số r: | r | > 0,8: tương quan mạnh | r | 0,4 - 0,8: tương quan trung bình | r | < 0,4: tương quan yếu r +: tương quan thuận r-: tương quan nghịch - Giá trị dự đoán tiên lượng NGAL ht đánh giá qua AuROC, dựa vào thang điểm sau 0,5 - 0,59 xét nghiệm khơng có giá trị chẩn đốn 0,6 – 0,69 xét nghiệm có giá trị chẩn đốn 0,7 – 0,79 xét nghiệm có giá trị chẩn đốn 0,8 – 0,89 xét nghiệm có giá trị chẩn đốn tốt 0,9 – xét nghiệm có giá trị chẩn đốn tốt - Xác định điểm cắt nồng độ NGAL ht số Youden tính độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm - P < 0,05 xem có ý nghĩa thống kê 2.5 Khía cạnh đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu không can thiệp không thay đổi qui trình chẩn đốn điều trị bệnh nhân đưa vào nghiên cứu nên không vi phạm y đức Bệnh nhân trả tiền xét nghiệm không thường qui Đề cương nghiên cứu trình lên Hội Đồng Y Đức bệnh viện Chợ Rẫy chấp thuận mặt đạo đức y sinh học Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 9/2013 đến hết tháng 10/2015 có 268 bệnh nhân đạt tiêu chuẩn chọn bệnh khơng có tiêu chuẩn loại trừ đưa vào nghiên cứu, trình theo dõi có 62 bệnh nhân (23,1%) xuất TTTC theo tiêu chuẩn AKIN ngày đầu từ chọn bệnh vào nghiên cứu, 125 bệnh nhân (46,6%) tử vong xin tình trạng nặng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu - Đặc điểm giới: Nam: 141 bệnh nhân (52,6%) Nữ: 127 bệnh nhân (47,4%) - Đặc điểm tuổi: trung vị tuổi (TPV 25 – 75%): 60 (45 – 77) - Đặc điểm bệnh chính: Nội khoa: 106 bệnh nhân (39,6%) Ngoại khoa: 162 bệnh nhân (60,4%), gồm 52 chấn thương - Đặc điểm bệnh (bệnh mạn tính có sẵn): 158 bệnh nhân (59%) có bệnh Hai bệnh chiếm tỉ lệ cao đái tháo đường có 54 bệnh nhân (20,1%) tăng huyết áp có 52 bệnh nhân (19,4%) Một số bệnh nhân có nhiều bệnh - Đặc điểm ổ nhiễm thời điểm chọn bệnh vào nghiên cứu: thời gian từ bệnh nhân nhập viện đến chọn vào nghiên cứu có trung vị (TPV 25-75%) 10,0 (4,0-16,0) ngày, ổ nhiễm chiếm tỉ lệ cao viêm phổi liên quan đến thở máy 85%, viêm phúc mạc thứ phát 10,8% 10 bệnh nhân có ổ nhiễm lúc - - - Ứng với ổ nhiễm nói trên, tác nhân gây bệnh chiếm tỉ lệ cao Acinetobacter baumannii 59,7%, Pseudomonas aeruginosa 10,4%, Klebsiella 9,3%, Staphylococci 6%, E coli, 4,1% số bệnh nhân cấy bệnh phẩm tác nhân gây bệnh Nhiều nhóm kháng sinh sử dụng kháng sinh sử dụng nhiều là colistin 66% carbapenem 64,6%, đến aminoglycoside 38,4% glycopeptide 27,6% bệnh nhân nghiên cứu sử dụng từ đến kháng sinh Đặc điểm mức độ nặng bệnh thời điểm chọn bệnh vào nghiên cứu: tổn thương quan đánh giá qua điểm SOFA có trung vị (TPV 25-75%) (4 – 7) Phân bố điểm SOFA chủ yếu từ đến Tất bệnh nhân nghiên cứu suy hô hấp phải thở máy Đặc điểm TTTC bệnh nhân nghiên cứu: với tiêu chí (kết cục) TTTC xuất ngày đầu từ chọn bệnh vào nghiên cứu, có 62 bệnh nhân xuất TTTC theo tiêu chuẩn AKIN Nồng dộ creatinine huyêt - crea1 crea2 crea3 crea4 Không TTTC crea5 crea6 crea7 TTTC Biểu đồ 3.1 Sự thay đổi nồng độ creatinin huyết bệnh nhân có TTTC khơng TTTC (mg/dl) Ghi chú: crea1 : nồng độ creatinin huyết ngày 11 Bảng 3.2 AuROC nồng độ NGAL ht ngày dự đoán TTTC Ngày xuất Số bệnh Số bệnh AuROC P TTTC nhân bị nhân chưa (95% CI) TTTC bị TTTC Ngày 260 0,82 < 0,001 (0,69 – 0,95) Ngày 20 240 0,80 < 0,001 (0,70 – 0,90) Ngày 12 228 0,80 < 0,001 (0,70 – 0,89) Ngày 10 218 0,66 0,077 (0,49 – 0,84) Ngày 210 0,65 0,162 (0,45 – 0,84) Ngày 206 0,41 0,531 (0,23 - 0,59) Như dựa vào nồng độ NGAL ht ngày dự đốn TTTC xảy đến ngày (AuROC = 0,80) Nói cách khác dựa vào nồng độ NGAL ht dự đốn TTTC trước ngày NGALN1 TTTCN3=0 100 Sensitivity 80 60 40 20 0 20 40 60 100-Specificity 80 100 Biểu đồ 3.3 Đường cong ROC NGAL ngày dự đoán TTTC xuất ngày AuROC = 0,80 (95% CI: 0,70 – 0,89), P < 0,001 12 Chọn điểm cắt nồng độ NGAL ht = 156 ng/ml có: - Độ nhạy cảm (95% CI): 83,3 (51,6 - 97,4)% - Độ đặc hiệu (95% CI): 60,0 (53,4 - 66,5)% - Giá trị tiên đoán dương (95% CI): 9,9 (4,9 - 17,5)% - Giá trị tiên đốn âm (95% CI): 98,6 (94,9 - 99,8)% Phân tích đơn biến yếu tố nguy TTTC, sau phân tích đa biến để chứng minh nồng độ NGAL ht ngày > 156 ng/ml yếu tố nguy độc lập TTTC bệnh nhân nghiên cứu Bảng 3.3 Phân tích đơn biến yếu tố nguy TTTC Phân tích đơn biến Biến số OR 95%CI Giá trị P Tuổi > 60 1,61 0,91 - 2,87 0,099 Giới nam 1,36 0,77 - 2,40 0,294 Tăng huyết áp 1,64 0,84 - 3,22 0,146 Đái tháo đường 1,37 0,69 - 2,69 0,365 Điểm APACHE II > 25 4,43 2,19 - 8,96 < 0,001 Thời điểm chọn bệnh: Điểm SOFA > 2,82 1,57 - 5,07 < 0,001 Sốc 1,47 0,73 - 2,97 0,274 eGFR < 60 ml/phút/1,73m da 5,48 2,75 - 10,95 < 0,001 Bilirubin máu toàn phần >2mg/dl 0,98 0,42 - 2,29 0,967 Albumin máu < 3g/dl 3,38 1,85 - 6,16 < 0,001 Sử dụng amikacin Sử dụng colistin Sử dụng vancomycin Sử dụng teicoplanin Sử dụng amphoterin B Sử dụng imipenem Sử dụng meropenem Nồng độ NGAL ht ngày > 156 ng/ml 0,64 1,65 2,43 1,92 1,30 0,49 1,11 4,34 0,35 - 1,18 0,87 - 3,11 1,30 - 4,56 0,62 - 5,96 0,54 - 3,11 0,27 - 0,91 0,56 - 2,19 2,32 - 8,11 0,150 0,122 0,005 0,252 0,547 0,220 0,773 < 0,001 13 Các yếu tố phân tích đơn biến có P < 0,05 đưa vào phân tích hồi qui logistic Bảng 3.4 Kết phân tích đa biến yếu tố nguy TTTC Biến số OR 95%CI Giá trị P Điểm APACHE II > 25 2,93 1,28 - 6,71 0,011 Điểm SOFA > 2,34 1,17 - 4,68 0,016 eGFR < 60 ml/phút/1,73m da 2,52 1,17 - 5,70 0,026 Albumin máu < 3g/dl 2,07 1,04 - 4,12 0,037 Sử dụng vancomycin 2,77 1,31 - 5,85 0,008 Nồng độ NGALht N1 >156ng/ml 3,20 1,57 - 6,50 0,001 Như nồng độ NGAL ht ngày > 156 ng/ml yếu tố nguy độc lập TTTC bệnh nhân nghiên cứu 3.3 Xác định giá trị NGAL ht dự đoán mức độ nặng TTTC điều trị thay thận 3.3.1 Xác định giá trị NGAL ht dự đoán mức độ nặng TTTC 62 bệnh nhân TTTC có 19 bệnh nhân TTTC mức độ AKIN 1, 15 TTTC mức độ AKIN 28 TTTC mức độ AKIN Biểu đồ 3.4 Nồng độ NGAL ht ngày đến bệnh nhân không TTTC, TTTC AKIN 1, AKIN 2, AKIN 14 Bảng 3.5 So sánh nồng độ NGAL ht theo mức độ TTTC NGAL, AKIN1 AKIN2 AKIN3 P1-2 P2-3 P1-3 ng/ml, (n=19) (n=15) (n=28) trung vị (TPV 25 –75%) Ngày 170 157 225 0,358 0,013 0,068 (150 – (140 – (183 – 230) 218) 335) Ngày 190 230 330 0,425 0,033 0,004 (169 – (198 – (220 – 266) 253) 367) Ngày 210 250 345 0,231 0,031 0,004 (187 – (235 – (262 – 276) 310) 405) Ngày 236 279 341 0,212 0,030 0,008 (190 – (256 – (305 – 310) 340) 454) Cao 240 279 372 0,276 0,008 0,004 (193 – (256 – (329 – 346) 340) 454) Ghi chú: So sánh phép kiểm Mann – Whitney U NGAL cao nồng độ NGAL ht cao ngày P1-2: so sánh trung vị nồng độ NGAL nhóm AKIN với AKIN P2-3: so sánh trung vị nồng độ NGAL nhóm AKIN với AKIN P1-3: so sánh trung vị nồng độ NGAL nhóm AKIN với AKIN Dùng phép kiểm tương quan hạng Spearman rs để khảo sát tương quan nồng độ NGAL ht ngày với với mức độ TTTC gồm không TTTC, AKIN 1, AKIN 2, AKIN kết có tương quan trung bình nồng độ NGAL ht ngày với mức độ TTTC (gồm không TTTC, AKIN 1, AKIN 2, AKIN 3), hệ số tương quan rs = 0,384 (95% CI 0,277-0,482), P