Ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết NKH, ngoài TTTC, NGAL còn được cơ thể sản xuất để đáp ứng với phản ứng viêm, vì thế vai trò của NGAL trong dự đoán TTTC ở bệnh nhân NKH vẫn còn bị nghi ngờ
Trang 1ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
PHAN THỊ XUÂN
GIÁ TRỊ CỦA NEUTROPHIL GELATINASE
ASSOCIATED LIPOCALINE HUYẾT TƯƠNG
TRONG CHẨN ĐOÁN SỚM TỔN THƯƠNG THẬN CẤP VÀ TIÊN LƯỢNG Ở BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC
Chuyên ngành: Nội thận - tiết niệu
Mã số: 62720146
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
TP HỒ CHÍ MINH - NĂM 2018
Trang 2
Công trình được hoàn thành tại
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Người hướng dẫn khoa học:
Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Thư viện Quốc Gia Việt Nam
- Thư viện Khoa Học Tổng Hợp, Thành phố Hồ Chí Minh
- Thư viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
Trang 3GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
ở bệnh nhân TTTC vẫn còn cao là do thiếu các dấu ấn sinh học chẩn đoán sớm TTTC
Ở bệnh nhân điều trị tại khoa ĐTTC, nguyên nhân gây TTTC thường do nhiễm khuẩn huyết - sốc nhiễm khuẩn, thiếu máu - giảm tưới máu và thuốc gây độc thận Ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết (NKH), ngoài TTTC, NGAL còn được cơ thể sản xuất để đáp ứng với phản ứng viêm, vì thế vai trò của NGAL trong dự đoán TTTC ở bệnh nhân NKH vẫn còn bị nghi ngờ và một số nghiên cứu lâm sàng về NGAL trong dự đoán TTTC ở bệnh nhân NKH cho kết quả trái chiều
nhau Vì thế chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Giá trị của neutrophil
gelatinase associated lipocaline huyết tương trong chẩn đoán sớm tổn thương thận cấp và tiên lượng ở bệnh nhân điều trị tích cực”
1 Mục tiêu nghiên cứu:
Nghiên cứu được thực hiện ở bệnh nhân NKH điều trị tại khoa ĐTTC nhằm 3 mục tiêu:
- Xác định giá trị của NGAL huyết tương trong dự đoán TTTC
- Xác định giá trị của NGAL huyết tương trong dự đoán mức độ nặng của TTTC và điều trị thay thế thận
- Xác định giá trị của NGAL huyết tương trong tiên lượng tử vong
2 Tính cấp thiết đề tài:
TTTC thường gặp ở bệnh nhân điều trị tại khoa ĐTTC, tử vong ở bệnh nhân TTTC lên đến 50 – 70%, hiện chưa có điều trị đặc hiệu đối với TTTC nhưng chẩn đoán sớm có thể ngăn chặn sự tiến triển của
Trang 4TTTC. Trên lâm sàng, chẩn đoán sớm TTTC vẫn còn là một thách thức, vì creatinin huyết thanh được dùng để chẩn đoán TTTC nhưng không giúp chẩn đoán sớm, creatinin huyết thanh chỉ tăng khi độ lọc cầu thận đã giảm nặng, sự chậm trễ làm mất đi cơ hội có thể can thiệp vào điều trị nhằm thay đổi tiên lượng Nhờ những kỹ thuật sinh học phân tử trong lĩnh vực gen và protein, nhiều dấu ấn sinh học mới xuất hiện trong giai đoạn sớm của TTTC đã được phát hiện, trong đó neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) là dấu ấn được nghiên cứu nhiều nhất vì nồng độ NGAL trong nước tiểu và trong
máu tăng cao và rất sớm trong vòng 2 giờ sau khi thận bị tổn thương
3 Những đóng góp mới của luận án:
Ở bệnh nhân NKH điều trị tại khoa ĐTTC:
- Nồng độ NGAL huyết tương có thể dự đoán tổn thương thận cấp xảy ra sau đó 3 ngày, với diện tích dưới đường cong ROC (AuROC) là 0,80 (95% CI: 0,70 – 0,89; P < 0,001), tại điểm cắt
156 ng/ml có độ nhạy cảm 83,3%, độ đặc hiệu 60,0%, giá trị tiên đoán dương 9,9 %, giá trị tiên đoán âm 98,6%
- Nồng độ NGAL huyết tương có giá trị tốt trong dự đoán điều trị thay thế thận, với AuROC là 0,81 (95% CI = 0,76 - 0,86; P < 0,001), tại điểm cắt 180 ng/ml có độ nhạy cảm 83,3%, độ đặc hiệu 71,2%, giá trị tiên đoán dương 17,2%, giá trị tiên đoán âm 98,3%
4 Bố cục của luận án:
Luận án gồm 114 trang, ngoài phần đặt vấn đề và kết luận, luận án gồm 4 phần: chương 1- Tổng quan tài liệu: 29 trang, chương 2- Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 15 trang, chương 3- Kết quả nghiên cứu: 35 trang, chương 4- Bàn luận: 30 trang Luận án có 29 bảng, 6 hình, 2 sơ đồ, 25 biểu đồ Luận án sử dụng 115 tài liệu tham khảo gồm 10 tài liệu tham khảo tiếng Việt và 105 tài liệu tham khảo tiếng Anh
Trang 5Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương về NGAL
NGAL là một protein thuộc họ lipocalin, có trọng lượng phân tử
25 Kda gồm 178 axít amin, được phân lập bởi Allen và Venge năm
1989 từ những hạt thứ cấp của bạch cầu đa nhân trung tính Bình thường gen mã hoá để tổng hợp NGAL có ở tuỷ xương và biểu mô đại tràng, phổi, gan, thận…; đáp ứng tăng tổng hợp NGAL xảy ra khi có các tình trạng bệnh lý khác nhau như phản ứng viêm, nhiễm khuẩn, ngộ độc, thiếu máu, TTTC, và một số ung thư
1.2 Vai trò của NGAL trong sinh lý bệnh của TTTC
Khi thận bị tổn thương bởi nhiều tác nhân khác nhau, tại tế bào ống thận có hiện tượng tăng sản xuất và phóng thích NGAL vào máu
và nước tiểu NGAL được sản xuất chủ yếu ở ống thận xa, ngoài ra ống thận gần, nhánh lên quai Henle, và ống góp cũng sản xuất NGAL Hiện tượng hoạt hoá và di trú của bạch cầu đa nhân trung tính đến thận cũng góp phần làm gia tăng nồng độ NGAL trong máu và nước tiểu Trong quá trình TTTC, NGAL có tác dụng bảo vệ, ngăn tổn thương tế bào ống thận trong giai đoạn sớm của tổn thương thận, NGAL có tác động chống lại hiện tượng chết tế bào theo chương trình
và bảo tồn sự bộc lộ N-cadherin của biểu mô ống thận, kích thích làm tăng sản xuất men bảo vệ thận heme oxygenase 1, có tác động chống lại sự oxy hoá, NGAL có vai trò trong trong quá trình tăng sinh, biệt hoá tế bào ống thận để thay thế cho các tế bào thận bị hoại tử trong giai đoạn phục hồi
1.3 Các nghiên cứu về NGAL trong TTTC
Sự tăng cao nồng độ NGAL từ rất sớm, khoảng 2 giờ sau khi thận tiếp xúc với tác nhân gây tổn thương thận đã khiến NGAL trở thành dấu ấn sinh học được nghiên cứu nhiều nhất trong các dấu ấn sinh học mới của TTTC NGAL đã được nghiên cứu ở bệnh nhân mổ tim hở có tuần hoàn ngoài cơ thể, bệnh nhân sử dụng thuốc cản quang, bệnh nhân cấp cứu, bệnh nhân điều trị tại khoa ĐTTC, bệnh nhân ghép thận, ghép gan… Phần lớn các nghiên cứu cho thấy giá trị dự đoán
Trang 6TTTC của NGAL thể hiện qua diện tích dưới đường cong ROC (AuROC) từ khá đến rất tốt (0,70 - 0,90) Ở bệnh nhân NKH, kết quả nghiên cứu về NGAL ht cho kết quả trái chiều, AuROC từ 0,66 - 0,90 Tại Việt Nam, hiện mới có một nghiên cứu về NGAL được công
bố là nghiên cứu NGAL nước tiểu trong chẩn đoán sớm TTTC ở bệnh nhi của tác giả Tạ Anh Tuấn, thực hiện ở bệnh viện Nhi Trung Ương
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu, được thực hiện tại khoa Hồi Sức Tích Cực bệnh viện Chợ Rẫy, từ tháng 9/2015 đến tháng 10/2015, với tiêu chuẩn chọn bệnh là những bệnh nhân hội đủ tiêu chuẩn chẩn đoán NKH theo hội nghị quốc tế đồng thuận về NKH năm 2001 Tiêu chuẩn loại trừ khi có 1 trong các yếu tố sau: tuổi < 16; người nước ngoài; bị TTTC tại thời điểm chọn bệnh vào nghiên cứu; tiên lượng tử vong hoặc tử vong trong vòng 48 giờ tính từ thời điểm chọn bệnh; suy thận mạn; không lấy đủ số mẫu máu để làm xét nghiệm NGAL theo thiết kế nghiên cứu, mất mẫu máu trong quá trình lưu trữ mẫu Cỡ mẫu được tính theo công thức nsp = (FP + TN) / (1- pdis) là 273 bệnh
nhân
2.2 Cách tiến hành nghiên cứu
Các bệnh nhân được chẩn đoán NKH và không có tiêu chuẩn loại trừ được chọn vào nghiên cứu Thực hiện xét nghiệm và theo dõi theo qui trình sau (xem sơ đồ tiến hành nghiên cứu trang 5):
- Lấy máu xét nghiệm NGAL ngày chọn bệnh vào nghiên cứu, sau
đó xét nghiệm NGAL mỗi ngày cho đến bệnh nhân bị TTTC hoặc
tử vong, tối đa 4 mẫu Mẫu máu được lấy vào 9 - 10 giờ sáng
- Xét nghiệm creatinin máu và ghi nhận thể tích nước tiểu mỗi ngày trong 7 ngày đầu chọn bệnh vào nghiên cứu
- Theo dõi 2 kết cục chính gồm: (1) TTTC xuất hiện trong 7 ngày đầu từ khi chọn bệnh vào nghiên cứu (2) Tử vong (gồm cả xin về trong tình trạng nặng: sốc, suy hô hấp cần thở máy)
Trang 7Sơ đồ tiến hành nghiên cứu
Bệnh nhân điều trị tại khoa ĐTTC, hội đủ tiêu chuẩn chẩn đoán NKH theo hội nghị quốc tế đồng thuận về
NKH năm 2001
Tiêu chuẩn loại trừ
- Xét nghiệm NGAL huyết tương mỗi ngày đến khi có TTTC hoặc tử vong, tối đa 4 ngày
- Theo dõi đến khi bệnh nhân xuất viện
TTTC theo tiêu chuẩn AKIN
xảy ra trong 7 ngày đầu
Tử vong hoặc xin về trong tình trạng nặng
Trang 82.3 Phương tiện nghiên cứu
- Chuẩn bị mẫu để làm xét nghiệm NGAL: lấy 4 ml máu, chống đông bằng EDTA, bảo quản lạnh, đưa đến phòng xét nghiệm trong vòng 15 phút, quay ly tâm lạnh, tách huyết tương không lấy lớp bạch cầu và tiểu cầu, tiếp tục quay ly tâm huyết tương lần 2 để tách tiếp bạch cầu, tiểu cầu và huyết tương, trữ huyết tương ở âm
80oC đến khi thực hiện xét nghiệm
- Xét nghiệm định lượng NGAL bằng phương pháp ELISA, kít HK330-02 do công ty Hycult Biotech, Hà Lan sản xuất Kít HK330-02 định lượng NGAL dạng đơn thể, nhị thể và phức hợp với MMP9, sử dụng phương pháp ELISA kẹp chả
- Thực hiện xét nghiệm ELISA bằng máy rửa Combiwash (Human)
và máy đo quang phổ Humareader (Human) Thực hiện xét nghiệm tại Phòng Xét Nghiệm bệnh viện Chợ Rẫy
2.4 Xử lý và phân tích số liệu
- Thống kê: dùng phần mềm thống kê Stata 12, Medcalc 11.3.1.0
- Khảo sát tương quan bằng phép kiểm tương quan Pearson hoặc Spearman, xác định mức độ tương quan bằng hệ số r:
| r | > 0,8: tương quan mạnh
| r | 0,4 - 0,8: tương quan trung bình
| r | < 0,4: tương quan yếu
- Giá trị dự đoán và tiên lượng của NGAL ht được đánh giá qua AuROC, dựa vào thang điểm sau
0,5 - 0,59 xét nghiệm không có giá trị chẩn đoán
0,6 – 0,69 xét nghiệm ít có giá trị chẩn đoán
0,7 – 0,79 xét nghiệm có giá trị chẩn đoán khá
0,8 – 0,89 xét nghiệm có giá trị chẩn đoán tốt
0,9 – 1 xét nghiệm có giá trị chẩn đoán rất tốt
- Xác định điểm cắt của nồng độ NGAL ht bằng chỉ số Youden tính
độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm
Trang 9- P < 0,05 được xem như có ý nghĩa về thống kê
2.5 Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu
Nghiên cứu không can thiệp và không thay đổi qui trình chẩn đoán và điều trị của các bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu nên không vi phạm y đức Bệnh nhân không phải trả tiền các xét nghiệm không thường qui
Đề cương nghiên cứu đã được trình lên Hội Đồng Y Đức của bệnh viện Chợ Rẫy và đã được chấp thuận về mặt đạo đức y sinh học
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Từ tháng 9/2013 đến hết tháng 10/2015 có 268 bệnh nhân đạt tiêu chuẩn chọn bệnh và không có tiêu chuẩn loại trừ được đưa vào nghiên cứu, trong quá trình theo dõi có 62 bệnh nhân (23,1%) xuất hiện TTTC theo tiêu chuẩn AKIN trong 7 ngày đầu từ khi chọn bệnh vào nghiên cứu, và 125 bệnh nhân (46,6%) tử vong hoặc xin về trong tình trạng nặng
3.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu
- Đặc điểm về giới: Nam: 141 bệnh nhân (52,6%)
Nữ: 127 bệnh nhân (47,4%)
- Đặc điểm về tuổi: trung vị tuổi (TPV 25 – 75%): 60 (45 – 77)
- Đặc điểm bệnh chính:
Nội khoa: 106 bệnh nhân (39,6%)
Ngoại khoa: 162 bệnh nhân (60,4%), gồm 52 chấn thương
- Đặc điểm bệnh nền (bệnh mạn tính có sẵn): 158 bệnh nhân (59%)
có bệnh nền Hai bệnh nền chiếm tỉ lệ cao nhất là đái tháo đường
có ở 54 bệnh nhân (20,1%) và tăng huyết áp có ở 52 bệnh nhân (19,4%) Một số bệnh nhân có nhiều bệnh nền
- Đặc điểm ổ nhiễm thời điểm chọn bệnh vào nghiên cứu: thời gian
từ khi bệnh nhân nhập viện đến khi chọn vào nghiên cứu có trung
vị (TPV 25-75%) là 10,0 (4,0-16,0) ngày, 2 ổ nhiễm chiếm tỉ lệ cao nhất là viêm phổi liên quan đến thở máy 85%, và viêm phúc mạc thứ phát 10,8% 10 bệnh nhân có 2 ổ nhiễm cùng lúc
Trang 10- Ứng với ổ nhiễm nói trên, tác nhân gây bệnh chiếm tỉ lệ cao nhất
là Acinetobacter baumannii 59,7%, Pseudomonas aeruginosa 10,4%, Klebsiella 9,3%, Staphylococci 6%, E coli, 4,1% một số
bệnh nhân cấy bệnh phẩm ra 2 tác nhân gây bệnh
- Nhiều nhóm kháng sinh được sử dụng trong đó kháng sinh sử dụng nhiều nhất là là colistin 66% và carbapenem 64,6%, rồi đến aminoglycoside 38,4% và glycopeptide 27,6% bệnh nhân trong nghiên cứu được sử dụng từ 1 đến 4 kháng sinh
- Đặc điểm mức độ nặng của bệnh thời điểm chọn bệnh vào nghiên cứu: tổn thương các cơ quan đánh giá qua điểm SOFA có trung vị (TPV 25-75%) là 5 (4 – 7) Phân bố điểm SOFA chủ yếu từ 3 đến
7 Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều suy hô hấp phải thở máy
- Đặc điểm TTTC ở bệnh nhân trong nghiên cứu: với tiêu chí (kết cục) TTTC xuất hiện trong 7 ngày đầu từ khi chọn bệnh vào nghiên cứu, có 62 bệnh nhân xuất hiện TTTC theo tiêu chuẩn AKIN
Biểu đồ 3.1 Sự thay đổi nồng độ creatinin huyết thanh ở bệnh
Trang 11Sự khác biệt giữa nồng độ creatinin huyết thanh giữa nhóm có TTTC và không TTTC có ý nghĩa thống kê với P < 0,05 trong tất cả các ngày, dù vào thời điểm chọn bệnh (ngày 1) chưa bệnh nhân nào đủ tiêu chuẩn chẩn đoán TTTC theo AKIN
Số ngày từ lúc chọn bệnh đến khi xuất hiện TTTC có trung vị (TPV 25-75%) là 4,0 (3,0 - 5,0) ngày, số bệnh nhân xuất hiện TTTC vào ngày 3 nhiều nhất, 20 bệnh nhân Chúng tôi chọn creatinin huyết thanh ngày 1 là creatinin nền, các bệnh nhân TTTC có sự gia tăng của creatinin huyết thanh so với giá trị nền từ 0,3 mg/dl đến 6 mg/dl Về tiêu chuẩn chẩn đoán TTTC: 90,3% bệnh nhân chẩn đoán TTTC dựa vào sự gia tăng của creatinin huyết thanh, 9,7% bệnh nhân chẩn đoán dựa vào sự giảm của thể tích nước tiểu Trong quá trình TTTC có 51,6% bệnh nhân có thiểu niệu
3.2 Xác định giá trị của NGAL ht trong dự đoán TTTC
3.2.1 Nồng độ NGAL ht ở bệnh nhân có TTTC và không TTTC Bảng 3.1 Nồng độ NGAL ht ở bệnh nhân có và không TTTC Nồng độ
NGAL ht,
ng/ml, trung vị
(TPV 25-75%)
Chung (N=268)
P
Có (n = 62)
Không (n = 206)
(127 – 198)
204 (154 - 296)
140 (121 – 180)
< 0,001
(129 – 209)
250 (186 - 339)
140 (122 – 173)
< 0,001
(129 - 230)
274 (207 - 371)
141 (120 – 180)
< 0,001
(129 - 239)
298 (215 - 368)
143 (120 – 180)
< 0,001 Ghi chú: sử dụng phép kiểm Mann-Whitney U
Ngày 1 là ngày chọn bệnh vào nghiên cứu
Trang 12Biểu đồ 3.2 Sự thay đổi nồng độ NGAL ht ở bệnh nhân TTTC và
không TTTC
3.2.2 Khảo sát mối tương quan giữa nồng độ NGAL ht với mức
độ nặng của NKH đánh giá qua thang điểm SOFA
Vì NGAL ht tăng có thể do tình trạng NKH, chúng tôi sử dụng nồng độ NGAL ht ngày 1 (ngày chọn bệnh vào nghiên cứu) để khảo sát mối tương quan giữa nồng độ NGAL ht với mức độ nặng của NKH đánh giá qua thang điểm SOFA Kết quả hệ số tương quan Peason: R = 0,135; R Square = 0,018 Như vậy có sự tương quan rất yếu, không đáng kể giữa nồng độ NGAL ht với mức độ nặng của NKH đánh giá qua thang điểm SOFA
3.2.3 Đường cong ROC nồng độ NGAL ht trong dự đoán TTTC
Để xác định nồng độ NGAL ht có thể dự đoán trước khi bệnh nhân được chẩn đoán TTTC theo tiêu chuẩn AKIN được mấy ngày, chúng tôi sử dụng đường cong ROC nồng độ NGAL ht ngày 1 để dự đoán TTTC xảy ra vào các ngày 2, 3, 4, 5, 6, 7
Medians (error bars: 95% CI for median) 350
Trang 13Bảng 3.2 AuROC nồng độ NGAL ht ngày 1 trong dự đoán TTTC Ngày xuất
hiện TTTC
Số bệnh nhân bị TTTC
Số bệnh nhân chưa
bị TTTC
AuROC (95% CI)
Biểu đồ 3.3 Đường cong ROC NGAL ngày 1 trong dự đoán
TTTC xuất hiện ngày 4
AuROC = 0,80 (95% CI: 0,70 – 0,89), P < 0,001
NGALN1 TTTCN3=0