Phối hợp bóng cắt và hệ thống khoan cắt mảng vữa xơ trong điều trị tổn thương thân chung động mạch vành tim bị vôi hóa nặng

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá độ an toàn và hiệu quả sử dụng phối hợp khoan cắt và bóng cutting để điều trị tổn thương thân chung động mạch vành (ĐMV) tim bị vôi hóa nặng. Mời các bạn cùng tham khảo tài liệu.

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2016 PHỐI HỢP BÓNG CẮT VÀ HỆ THỐNG KHOAN CẮT MẢNG VỮA XƠ TRONG ĐIỀU TRỊ TỔN THƢƠNG THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TIM BỊ VƠI HĨA NẶNG Đỗ Văn Chiến*; Yeo Khung Keong**; Lê Thế Anh*** TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá độ an toàn hiệu sử dụng phối hợp khoan cắt bóng cutting để điều trị tổn thương thân chung động mạch vành (ĐMV) tim bị vơi hóa nặng Đối tượng phương pháp: từ tháng - 2012 đến - 2014, tất bệnh nhân (BN) có tổn thương thân chung ĐMV tim can thiệp, có sử dụng hệ thống khoan cắt bóng cắt Kết quả: tổng số 20 BN có đủ điều kiện, tuổi trung bình 71,6 ± 7,3 Mức độ hẹp ban đầu 74,7 ± 19%, giảm xuống 1,5 ± 3,2% sau đặt stent Mũi khoan hay sử dụng có kích thước 1,25 mm (55%), 1,5 mm (45%), sử dụng loại 1,75 mm (10%) Số lượng mũi khoan trung bình cho BN 1,2 ± 0,5, số lần đưa qua tổn thương 3,1 ± 1,1 Kích thước trung bình bóng cắt 2,67 ± 0,4 mm 90% BN sử dụng stent bọc thuốc Chủ yếu sử dụng stent (70%), kỹ thuật stent cullote (20%) minicrush (10%) Sử dụng bóng đối xung cho 35% BN 100% BN thành cơng hình ảnh, 95% thành cơng kỹ thuật lâm sàng Kết luận: can thiệp tổn thương thân chung ĐMV tim vơi hóa mức độ nặng có sử dụng hệ thống khoan cắt bóng cắt kỹ thuật có tính khả thi độ an tồn chấp nhận * Từ khoá: Thân chung động mạch vành; Tim; Vơi hố; Bóng cắt; Khoan cắt mảng vữa xơ Rotational Atherectomy in Combination with Cutting Balloon for Treatment of High Risk Calcified Left Main Coronary Lesion Summary Objectives: To evaluate the safety and efficacy of rotational atherectomy combined with cutting balloon for heavily calcified left main coronary disease Subjects and methods: From January, 2012 to December, 2014, all consecutive patients who received rotational atherectomy for heavily calcified left main coronary disease in our catheterization laboratory were enrolled Results: A total number of 20 patients were recruited with a mean age 71.6 ± 7.3 years Baseline stenosis was 74.7 ± 19% and reduced to 1.5 ± 3.2% after stenting The most often used burr size was 1.25 mm (55%), then 1.5 mm (45%) and rarely used 1.75 mm (10%) The number of burrs used per patient was 1.2 ± 0.5 and number of burr pass was 3.1 ± 1.1 The cutting balloon size was 2.67 ± 0.4 mm Most stents were drug -eluting stent 90% The techniques used for bifurcation stenting were provisional (70%), cullote (20%) and minicrush (10%) Intra aortic balloon pump was used in 35% There was 100% of angiographic success, 95% clinical and procedural success Conclusions: Heavily calcified left main coronary disease treated with rotational atherectomy, cutting balloon and stent is feasible and safe with high angiographic and procedural success rate * Key words: Main coronary; Heart; Calcification; Cutting ballon; Rotational atherectomy * Bệnh viện TWQĐ 108 ** Trung Tâm Tim mạch Quốc gia Singapore *** Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa Người phản hồi (Corresponding): Đỗ Văn Chiến (vmechiendo@yahoo.com) Ngày nhận bài: 18/02/2016; Ngày phản biện đánh giá báo: 20/03/2016 Ngày báo đăng: 25/03/2016 150 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2016 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành (CABG) xem tiêu chuẩn vàng điều trị bệnh thân chung ĐMV tim Theo khuyến cáo Hội Tim mạch châu Âu, phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành định loại I, tốt so với can thiệp qua da Tuy nhiên, nhiều BN, đặc biệt BN người châu Á từ chối phẫu thuật lý khác tín ngưỡng, văn hóa bệnh tồn thân Trong trường hợp vậy, việc can thiệp thân chung ĐMV tim qua da mang lại nhiều lợi ích cho BN Kỹ thuật can thiệp qua da với tổn thương thân chung ĐMV tim bị vơi hóa nặng thử thách cho bác sỹ can thiệp tim mạch Trong khoảng 10 năm gần đây, tiến kỹ thuật công nghệ làm tăng số lượng BN can thiệp thân chung qua da Phá vỡ cấu trúc mảng vữa xơ hệ thống khoan cắt (rotational atherectomy) giúp đưa stent qua tổn thương dễ dàng Cơ chế dùng mũi khoan khác với sử dụng cutting balloon chỗ: mũi khoan tác động đến cấu trúc cứng mảng vôi mà không tác dụng đến cấu trúc mềm mảng vữa xơ mềm không bị vơi hóa Mũi khoan qua mảng vơi, bào mòn chúng tạo vi thể nhỏ gắn bóng tạo mảng vỡ dọc theo chiều động mạch mà không tạo sang chấn mạnh dùng bóng thường [2] So với bóng thường, bóng cắt giúp cải thiện diện tích lòng mạch sau đặt khung giá đỡ Gần Furichi CS cơng bố cơng trình nghiên cứu cho thấy phối hợp khoan cắt bóng cắt để tạo thuận lợi cho đặt stent tổn thương vơi hóa nặng hiệu an tồn Tuy nhiên, chưa thấy có báo cáo liên quan đến việc phối hợp hai dụng cụ can thiệp thân chung ĐMV tim bị vơi hóa Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm: Đánh giá tính an tồn hiệu việc sử dụng phối hợp khoan cắt bóng cutting để điều trị tổn thương thân chung ĐMV tim bị vơi hóa nặng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu Từ tháng - 2012 đến 12 - 2014, tất BN can thiệp thân chung ĐMV tim có tổn thương bị vơi hóa hồi cứu từ sở liệu điện tử * Các tiêu chí lựa chọn: - Tổn thương thân chung vơi hóa nặng - Can thiệp có sử dụng hệ thống khoan cắt sử dụng bóng cắt sau kích thước hồng cầu trơi theo dòng - Tất thơng tin hình ảnh chụp máu đào thải khỏi thể Cơ chế sử ĐMV lâm sàng BN khai thác dụng bóng cắt sử dụng mũi dao (blade) từ sở lưu trữ liệu điện tử 151 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2016 BN coi có bệnh thân chung hẹp > 50% đường kính lòng mạch [5] Mảng vơi phim chụp hình ảnh mảng cản quang có trước bơm thuốc cản quang [9] Tổn thương thân chung chia thành nhóm: gốc, đoạn đoạn xa [7] tổn thương ngã ba phân nhóm theo Medina [1]: nhánh gần, nhánh xa nhánh bên Nếu có tổn thương, phần đánh số khơng có tổn thương, đánh số Trong nghiên cứu chia thành nhóm theo Medina: 1.1.1; 1.1.0; 1.0.0; 0.1.1; 1.0.1 Phƣơng pháp nghiên cứu 160.000 - 200.000 vòng/phút, lần qua tổn thương không 30 giây để giảm nguy tổn thương nhiệt độ cao Có thể sử dụng nitroglycerin verapamil động mạch vành để giảm đau ngực trình thực kỹ thuật Chúng sử dụng dung dịch bôi trơn rotaglide lubricant (Boston Sciencetific) trường hợp Sau khoan cắt, bước đổi dây dẫn thông thường để tiếp tục can thiệp Dùng bóng áp lực cao để nong tổn thương với tỷ lệ kích thước bóng động mạch 1:1, tổn thương chưa mở rộng, tiếp tục dùng bóng cắt * Kỹ thuật: Kích thước khởi đầu 2,0 mm, sau có Tất BN giải thích tỉ mỉ thể nâng lên kích thước lớn Trong rủi ro có cam kết trước bắt đầu số trường hợp có sử dụng siêu âm Chúng sử dụng đường vào động nội mạch (IVUS) quang sang cắt mạch đùi bên phải cho phần lớn trường lớp (OCT) hỗ trợ huyết động hợp Trong số trường hợp, sử dụng bóng đối xung (IABP) đường tĩnh mạch đùi cho máy tạo nhịp * Tiêu chuẩn thành công: tạm thời Việc lựa chọn hệ thống khoan Kỹ thuật coi thành cơng hình cắt nong bóng cắt bác sỹ can ảnh tổn thương tồn dư < 30% lòng thiệp Kỹ thuật bắt đầu việc đưa dây mạch Thành công kỹ thuật dẫn mềm 0,009 inch qua tổn thương thông biến chứng bệnh viện, thường với ống thơng microcatheter bao gồm tử vong nguyên nhân, bóng over-the-wire, cần đưa dây dẫn thứ nhồi máu tái tưới máu Thành cơng hai khỏi lòng mạch, mũi khoan có lâm sàng BN xuất viện với kết thể cắt đứt dây dẫn phụ Lựa chọn khởi chấp nhận đầu mũi khoan kích thước 1,25 mm, * Xử lý số liệu: biến liên tục sau nâng lên thành 1,5 mm 1,75 mm thể dạng trung bình ± SD Tính mũi khoan chưa phá cấu trúc biến phân loại theo tần số tỷ lệ phần vôi Vận tốc quay mũi khoan khoảng trăm 152 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2016 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Chúng thu thập số liệu 20 BN có đủ tiêu chí đưa vào nghiên cứu Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng chung nhóm nghiên cứu (n = 20) Tuổi Giới Các yếu tố nguy Tình trạng lâm sàng Tiền sử tim mạch Kết xét nghiệm máu 71,6 ± 7,3 Nam 13 (65%) Nữ (35%) Đái tháo đường 13 (65%) Tăng huyết áp 16 (80%) Rối loạn lipid máu 19 (95%) Hút thuốc (35%) Đau thắt ngực ổn định (40%) Hội chứng vành cấp 11 (55%) Nhồi máu tim có ST chênh lên (5%) Sốc tim (5%) Can thiệp ĐMV (30%) Bắc cầu nối chủ vành (10%) Nhồi máu gần 11 (55%) Cholesterol 4,3 ± 1,5 (mmol/l) HDL-C 1,1 ± 0,37 mmol/l) LDL-C 2.5 ± 1.2 (mmol/l) Triglycerid 1,3 ± 0,4 (mmol/l) eGFR 57,6 ± 24,7 (ml/m) LVEF 44,9 ± 11,2 (%) Bảng 2: Một số đặc điểm hình ảnh chụp ĐMV (n = 20) Bệnh thân chung Phân loại Medina Không bảo vệ 18 (90%) Được bảo vệ (10%) Tổn thương gốc (10%) Tổn thương đoạn (15%) Tổn thương đoạn xa 15 (75%) 1.1.1 13 (65%) 1.0.0 (10%) 0.1.1 (10%) 1.1.0 (10%) 1.0.1 (5%) Hẹp trước can thiệp 74,7 ± 19 (%) Hẹp tồn dư sau can thiệp 1,5 ± 3,2 (%) 153 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2016 Bảng 3: Một số đặc điểm kỹ thuật (n = 20) Hệ thống khoan cắt Mũi khoan 1,25 mm 11 (55%) Mũi khoan 1,5 mm (45%) Mũi khoan 1,75 mm (10%) Tỷ lệ mũi khoan-động mạch 0,46 Số mũi khoan dùng 1,2 ± 0,5 Số lần qua tổn thương 3,1 ± 1,1 Tốc độ quay mũi khoan 162.100 ± 13.100 (rpm) Kích thước trung bình 2,67 ± 0,4 (mm) Áp lực 14,4 ± 3,9 (atm) stent 14 (70%) stent Culotte (20%) 2stent mini Crush (10%) Stent bọc thuốc 18 (90%) Stent không bọc thuốc (10%) Không sử dụng stent (0%) Kích thước stent trung bình 3,1 ± 0,4 (mm) Kích thước bóng cắt Kỹ thuật can thiệp Bóng đối xung (35%) Siêu âm nội mạch (35%) Bảng 4: Thành công biến chứng (n = 20) Thành cơng hình ảnh 20 (100%) Thành công kỹ thuật 19 (95%) Thành công lâm sàng 19 (95%) Không đưa stent qua tổn thương (0%) Rơi stent (0%) Biến chứng tim Biến chứng mạch máu 154 Tụt huyết áp (5%) Huyết khối stent (5%) Tử vong (5%) Giả phình động mạch đùi (5%) Thơng động tĩnh mạch đùi (5%) TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2016 A B C D Hình 1: Minh họa trường hợp can thiệp với hệ thống khoan cắt bóng cắt (A: Tổn thương trước can thiệp B: Sử dụng hệ thống khoan cắt với kích thước 1,25 mm C: Nong bóng cắt để mảng vơi vỡ tốt D: Kết sau can thiệp) BÀN LUẬN Phối hợp cách tích cực dụng cụ làm vỡ mảng vữa xơ hệ thống khoan cắt bóng cắt thử thách lớn cho bác sỹ tim mạch can thiệp, nguy vỡ ĐMV cao Qua tìm hiểu y văn, nghiên cứu mô tả kỹ thuật để điều trị tổn thương thân chung bị vơi hóa Trong thực tế lâm sàng, giải thích tỉ mỉ ưu phẫu thuật bắc cầu chủ vành, nhiều BN từ chối phẫu thuật, họ thường lựa chọn can thiệp qua da điều trị nội khoa Những BN điều trị tích cực với chống kết tập tiểu cầu kép thuốc khác có biểu đau ngực nhập viện với biểu hội chứng vành cấp Dựa số nghiên 155 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2016 cứu thử nghiệm lâm sàng gần đây, can thiệp mang lại nhiều lợi ích so với điều trị nội khoa [4] Nghiên cứu Chiang CS ứng dụng hệ thống khoan cắt điều trị tổn thương thân chung cho thấy kích thước mũi khoan trung bình 1,6 ± 0,2 mm Trong nghiên cứu chúng tôi, phần lớn kỹ thuật khoan cắt ĐMV thường bắt đầu với mũi khoan 1,25 mm (55% BN) Sau đó, chúng tơi sử dụng bóng cắt để nong tổn thương, mảng vữa xơ chưa vỡ được, tăng kích thước mũi khoan lên 1,5 mm 1,75 mm Chiang CS báo cáo BN (8,8%) không đưa stent qua tổn thương, tất BN nghiên cứu đặt stent, hẹp tồn dư sau nghiên cứu Chiang 17,7 ± 5,2%, 1,5 ± 3,2% Khuyến cáo sử dụng hệ thống khoan cắt cách hợp lý tỷ lệ kích thước mũi khoan kích thước động mạch phải từ 0,5 - 0,6, số vòng quay mũi khoan 140.000 150.000 vòng/phút, thời gian lần khoan 15 - 20 giây Chúng tuân thủ triệt để nguyên tắc Tỷ lệ kích thước mũi khoan động mạch có phần nhỏ chút (0,46), điều giải thích, chúng tơi giai đoạn khởi đầu áp dụng kỹ thuật Một số biến chứng gặp sử dụng khoan cắt bóc tách, vỡ ĐMV, động mạch tạm thời, nhánh bên, hội chứng dòng chảy chậm [6] co thắt mạch vành, kẹt mũi khoan Tuy nhiên, không BN nghiên cứu gặp biến chứng Ngun nhân chúng tơi sử dụng mũi khoan kích thước nhỏ số lượng BN (20 BN) 156 Bóng cắt (cutting balloon) sử dụng từ lâu để điều trị tổn thương vơi hóa mức độ nhẹ đến vừa nong tổn thương tái hẹp stent [2] Zhe Tang CS [8] báo cáo kết so sánh bóng cắt bóng thường cho thấy bóng cắt tạo lòng mạch rộng (6,26 ± 0,4 mm2 so với 5,03 ± 0,33 mm2; p = 0,031) Vaquerizo CS báo cáo kết sử dụng khoan cắt phối hợp với bóng cắt 145 BN 164 tổn thương cho thấy tỷ lệ phải tái can thiệp 3,4% sau theo dõi 15 tháng Dựa kết này, đưa giả thiết sử dụng khoan cắt bóng cắt mang lại kết tốt Tất BN có sử dụng bóng cắt thành cơng khơng có biến chứng (bảng 3) Kích thước trung bình bóng cắt 2,67 ± 0,4 mm, áp lực nong bóng trung bình 14,4 ± 3,9 atm Michael CS khuyến cáo sử dụng bóng cắt áp lực - atm Tuy nhiên, không đạt hiệu áp lực thấp nên thường chọn giải pháp bóng áp lực cao Hỗ trợ huyết động bóng đối xung can thiệp thân chung chiếm 5% BN theo nghiên cứu Brennan [3], phối hợp với bóng cắt, tỷ lệ 20,6% theo Chiang, kết 35% Trong trường hợp có nguy cao, phần lớn bác sỹ can thiệp chọn giải pháp đặt bóng đối xung trước để dự phòng biến chứng Nhìn chung, thành cơng mặt hình ảnh, kỹ thuật lâm sàng tương đương với số nghiên cứu trước Chúng tơi có BN nhập viện với chẩn đốn nhồi máu tim có biến chứng sốc tim, BN can TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2016 thiệp bóng đối xung hỗ trợ, BN tử vong Nghiên cứu đa trung tâm Lee CS [10] cho thấy tỷ lệ tử vong can thiệp thân chung 8%, BN nhóm chúng tơi tỷ lệ chấp nhận BN có biến chứng mạch máu điều trị bảo tồn xuất viện tình trạng ổn định KẾT LUẬN Phối hợp hệ thống khoan cắt bóng cắt để điều trị tổn thương thân chung ĐMV tim bị vơi hóa nặng kỹ thuật thực an tồn, tỷ lệ biến chứng thấp Tuy nhiên, nghiên cứu có tính chất mơ tả mà chưa có theo dõi dọc, số lượng BN hạn chế nên chưa thể đưa kết luận cuối Cần có nghiên cứu để đưa kết tốt TÀI LIỆU THAM KHẢO Alfonso Medinaa, José Suárez de Lezob, Manuel Panb A new classification of coronary Bifurcation lesions Rev Esp Cardiol 2006, 58 (2), p.183 Barath P, Fishbein MC, Vari S, Forrester JS Cutting balloon: A novel approach to percutaneous angioplasty Am J Cardiol 1991, 68, pp.1249-1251 Brennan JM, Dai D, Patel MR, Rao SV, Armstrong EJ, Messenger JC, Curtis JP, Shunk KA, Anstrom KJ, Eisenstein EL, Weintraub WS, Peterson ED, Douglas PS, Hillegass WB Characteristics and long-term outcomes of percutaneous revascularization of unprotected left main coronary artery stenosis in the United States: a report from the National Cardiovascular Data Registry 2004 - 2008 J Am Coll Cardiol 2012, 59, pp.648-654 Chieffo, Jean Fajadet and Alaide Current management of left main coronary artery disease European Heart Journal 2012, 33, pp.36-50 Day LJ, Vallin HO, Sowton E Left main stem coronary artery disease Retrospective review of 26 patients treated surgically or medically Thorax 1976, 31, p.522 E Cavusoglu AS Kini, JD Marmur, SK Sharma Current status of rotational atherectomy Catheter Cardiovasc Interv 2004, 62, pp.485498 Farinha JB, Kaplan MA, Harris CN, Dunne EF, Carlish RA, Kay JH, Brooks S Disease of the left main coronary artery Surgical treatment and long-term follow up in 267 patients Am J Cardiol 1978, 42 (1), pp.124-128 Fujii K, Carlier SG, Mintz GS et al Stent underexpansion and residual reference segment stenosis are related to stent thrombosis after sirolimus-eluting stent implatation J Am Coll Cardiol 2005, 43 (11), pp.1959-1963 Gary S Mintz, Jeffrey J Popma, Augusto D Pichard, Kenneth M Kent, Lowell F Satler, Ya Chien Chuang, Christine J Ditrano, Martin B Leon Patterns of calcification in coronary artery disease Circulation 1995, 91, pp.1959-1965 10 Lee MS, Sillano D, Latib A et al Multicenter international registry of unprotected left main coronary artery percutaneous coronary intervention with drug-eluting stents in patients with myocardial infarction Catheter Cardiovasc Interv 2009, 73, pp.15-21 157 ... nhận BN có biến chứng mạch máu điều trị bảo tồn xuất viện tình trạng ổn định KẾT LUẬN Phối hợp hệ thống khoan cắt bóng cắt để điều trị tổn thương thân chung ĐMV tim bị vơi hóa nặng kỹ thuật thực... Hình 1: Minh họa trường hợp can thiệp với hệ thống khoan cắt bóng cắt (A: Tổn thương trước can thiệp B: Sử dụng hệ thống khoan cắt với kích thước 1,25 mm C: Nong bóng cắt để mảng vơi vỡ tốt D: Kết... việc phối hợp hai dụng cụ can thiệp thân chung ĐMV tim bị vôi hóa Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm: Đánh giá tính an tồn hiệu việc sử dụng phối hợp khoan cắt bóng cutting để điều trị tổn