Trong những năm gần đây cơ cấu bệnh trong cộng đồng thay đổi rất nhanh chóng. Bài viết trình bày được thông tin cập nhật về dịch tễ học, phân loại bệnh thận mạn và suy thận mạn tính; Thực hành chẩn đoán và điều trị bệnh thận mạn theo các giai đoạn.
CẬP NHẬT VỀ DỊCH TỄ HỌC, CHẨN ĐOÁN, PHÂN LOẠI BỆNH THẬN MẠN, SUY THẬN MẠN TÍNH PGS.TS Hồng Trung Vinh; TS Phạm Quốc Toản Mục tiêu: Trình bày thông tin cập nhật dịch tễ học, phân loại bệnh thận mạn suy thận mạn tính Thực hành chẩn đoán điều trị bệnh thận mạn theo giai đoạn NỘI DUNG Dịch tễ học bệnh thận mạn - thách thức lớn Trong năm gần cấu bệnh cộng đồng thay đổi nhanh chóng Bên cạnh gia tăng bệnh kỷ, thời đại bệnh tim mạch, bệnh ung thư, đái tháo đường… số mặt bệnh khác gia tăng đáng kể có bệnh thận mạn (BTM) Bệnh thận mạn gia tăng nhanh chóng tất quốc gia vùng lãnh thổ cấu BTM khác so với trước Trong BTM tổn thương cấu trúc tiền phát viêm cầu thận mạn (VCTM), viêm thận bể thận mạn (VTBTM), viêm khe thận mạn, bệnh mạch máu thận giảm song tỷ lệ VCTM Việt Nam cao Viêm thận bể thận mạn tính viêm khe thận mạn tính gia tăng liên quan đến nguy nhiễm khuẩn chuyển hóa mà hay gặp sỏi thận, u lành tính tiền liệt tuyến, viêm khe thận mạn chuyển hóa bệnh Gut, tăng acid uric máu, nhiễm độc thuốc sử dụng điều trị hóa chất sinh hoạt, mơi trường sống Bệnh mạch máu thận không gia tăng đáng kể song cần nhấn mạnh cịn bỏ sót chẩn đốn Tỷ lệ BTM gia tăng đặc biệt tăng bệnh thận tổn thương thứ phát tổn thương cầu thận đáng kể đái tháo đường tăng huyết áp (ĐTĐ, THA) Tỷ lệ bệnh nhân (BN) mắc BTM cộng đồng, khám điều trị 58 sở y tế gia tăng đáng kể Đặc biệt biến chứng suy thận mạn tính giai đoạn cuối phải điều trị thay thận tăng nhanh kéo theo xuất ngày nhiều sở có thận nhân tạo, lọc màng bụng, ghép thận chưa đáp ứng so với số lượng BN có định Quan sát số đặc điểm BTM Đài Loan nhận thấy: Năm 2005 lãnh thổ có tỷ lệ BTM GĐC cao Thế giới sau năm thực chương trình sàng lọc, dự phịng, giáo dục, tun truyền giảm xuống hàng thứ vào 2009 với tỷ lệ 0,24% dân số, tương đương 2447 BN/ triệu dân, tỷ lệ BTM gặp 11,9% dân số; 6-8% dân số BTM GDD Bệnh thận mạn đứng hàng thứ số 10 nguyên nhân hàng đầu gây tử vong bán đảo Chi phí ngân sách dành cho lọc máu chiếm 0,5% tổng chi phí cho ngành y tế chiếm - 8% ngân sách y tế hàng năm bảo hiểm y tế (BHYT) phủ khơng thể chi trả gia tăng khơng có giới hạn nên phải ban hành sách để cắt giảm chi phí lọc máu Tình hình BTM Trung Quốc Năm 2012, tần suất BTM cao: 10,8% dân số tương đương khoảng 120 triệu Nhận biết chẩn đoán bệnh thường muộn GĐC chí phát phải lọc máu cấp cứu Chi phí cho BN lọc máu vào khoảng 13.000 USD/năm, tất BN BTM GĐC lọc máu chi phí hết khoảng 13.000 tỉ USD Có khoảng > triệu BN chờ ghép thận năm 2011 ghép 5200 ca Những thách thứ từ Ấn Độ Tần suất mắc BTM: 0,79% - 0,86% dân số, BN mắc STMT GĐC 151 - 232/ triệu dân (số liệu nước phát triển: 98 - 198 Bn/ triệu dân) 74,2% BN BTM khám lần đầu giai đoạn (Mức lọc cầu thận 15 - 30 ml/phút) Tồn quốc có 700 sở lọc máu (năm 2009) với 20.000 BN; 170 sở ghép thận năm ghép 4500 5000 Bn Gánh nặng tài Ấn Độ BN BTM Chi phí hàng tháng cho 59 LMCK; 200 - 700 USD/ BN; phẫu thuật cầu nối AVF: 100 - 350 USD, rHu-EPO: 100 - 200 USD; Ketoacid: 1200 USD/ năm, ghép thận: 2000 - 10000 USD/ BN, thuốc chống thải ghép 2500 USD/ năm Hoa Kỳ: Tần suất mắc BTM cao 13,1% dân số, riêng BTM giai đoạn 3: 7,69% tương đương với Đài Loan (6 - 8%) cao Trung Quốc (1,6%) Bệnh thận mạn giai đoạn cuối: 0,18% dân số, tỷ elej tử vong hàng năm BN BTM GĐC: 204/1000 BN Tỷ lệ chạy TNT tốp cao giới, 17413 BN ghép thận Khuynh hướng lọc máu sớm: MLCT: 10 - 15 ml/phút (Trung Quốc < 10 ml/phút, Đài Loan - ml/phút) Chế độ ăn giảm đạm chưa áp dụng mức để làm chậm tiến triển bệnh Theo kết khảo sát Mỹ năm 2014, nhận thấy tỉ lệ BTM nói chung 15,6% dân số năm 14,6%; nữ 16,2% Tỉ lệ theo lứa tuổi: Lứa tuổi Nam (%) Nữ (%) 18 - 30 2,4 1,7 31 - 45 5,4 6,4 46 - 60 9,5 11,5 61 - 75 26,3 29,9 > 75 45,6 45,0 60 Số liệu Canada năm 2008 Lứa tuổi Nam (%) Nữ (%) 45 - 69 9,9 22,8 40 - 74 14,9 23,8 75 - 79 21,7 29,2 80 - 84 27,5 35,2 85 - 89 32,8 41,9 90 - 94 40,5 47,3 > 95 37,8 50,7 Tại Hoa Kỳ lứa tuổi ≥ 45 nam giới Lứa tuổi Nam (%) 45 - 54 19,3 55 - 64 31,6 65 - 74 51,3 75 - 84 62,7 ≥ 85 71,0 61 Sơ tình hình BTM Việt Nam - Khoảng triệu BN BTM chiếm 6,73% dân số - Năm 2009 có khoảng 80.000 BN BTM GĐC song có 10% LMCK BN BTM tiêu tốn khoảng 10% tổng chi BHYT Bình quân BN LMCK LMBNT tiêu tốn khoảng 100 triệu/ năm - Chưa có chương trình sàng lọc, phát hiện, dự phòng điều trị BTM cộng đồng Bệnh thận mạn gia tăng Gia tăng tỷ lệ tử vong, bệnh thận mạn giai đoạn cuối Gia tăng gánh nặng chi phí lọc máu, lọc màng bụng ghép thận ảnh hưởng chất lượng sống tỉ lệ sống chung cộng đồng Chiến lược chung làm giảm gánh nặng chi phí cho điều trị thay thận, tập trung điều trị bảo tồn, giảm số lượng BN tiến triển sang BTM GĐC Cải thiện tỉ lệ sống chất lượng sống Cập nhật số phân loại, chẩn đoán bệnh thận mạn 2.1 Định nghĩa bệnh thận mạn Bệnh thận mạn xác định có bất thường cấu trúc chức thận, xuất tồn > tháng ảnh hưởng đến sức khỏe + Dấu ấn tổn thương thận có nhiều biểu sau: - Albumin niệu ≥ 30 mg/24h, tỷ số albumin niệu/creatinin niệu ≥ 30 mg/g (≥ mg/mmol) - Các cặn lắng bất thường 62 - Các biểu tổn thương ống thận - Bất thường xác định mô bệnh học - Bất thường cấu trúc chẩn đốn hình ảnh - Tiền sử ghép thận + Giảm mức lọc cầu thận MLCT < 60 ml/phút/ 1,73 m2 (tương ứng MCLT BTM giai đoạn 3a - 2.2 Một số phân loại bệnh thận mạn Bảng Phân loại bệnh thận mạn dựa vào mức lọc cầu thận Giai đoạn bệnh MLCT (ml/phút/1,73m2) Mức độ ≥ 90 Bình thường cao 60 - 89 Giảm nhẹ 45 - 59 Giảm nhẹ đến trung bình 3b 30 - 44 Giảm trung bình đến nặng 15 - 29 Giảm nặng < 15 Suy thận Bảng Đánh giá nồng độ albumin niệu Giai đoạn Tốc độ tiết Tỷ số albumin niệu/creatinin albumin/ 24 (ACR) Mức độ (AER) (mg/24 giờ) mg/mol mg/g < 30 300 > 30 > 300 Tăng mức độ nặng Bình thường đến tăng nhẹ 63 Sơ đồ Tiên lượng bệnh thận mạn dựa vào mức lọc cầu thận albumin niệu theo KDIGO 2012 2.3 Suy thận mạn tính Suy thận mạn giai đoạn suy giảm chức thận mà rõ ràng chức lọc (MLCT < 60 ml/phút) bệnh nhân chẩn đoán bệnh thận mạn tính, chức thận giảm sút tương ứng với số lượng nephron thận bị tổn thương chức không hồi phục Biểu mức lọc cầu thận giảm, urê creatinin máu tăng, rối loạn cân nước - điện giải, rối loạn cân kiềm - toan rối loạn chức nội tiết khác thận Suy thận mạn tiến triển 64 kéo dài có đợt nặng lên cuối dẫn đến suy thận giai đoạn cuối, lúc hai thận chức hồn tồn, địi hỏi phải điều trị thay thận Phân loại suy thận mạn tính cố Giáo sư Nguyễn Văn Xang đề xuất áp dụng rộng rãi Việt Nam, dựa vào nồng độ creatinin máu mức lọc cầu thận Bảng Phân chia giai đoạn suy thận mạn tính theo Nguyễn Văn Xang Giai đoạn Creatinin máu (mol/l) MLCT (ml/phút) 111 – 129 60 – 41 130 – 299 40 – 21 3a 300 – 499 20 – 11 3b 500 – 900 10 – > 900 30mmol/l), nguyên nhân số triệu chứng lâm sàng như: chán ăn, buồn nôn, nôn, mệt mỏi, đau đầu, loét niêm mạc miệng, lt đường tiêu hố, viêm màng ngồi tim khơ tràn dịch màng ngồi tim - Các hợp chất guanidin: hợp chất guanidin sản phẩm chuyển hoá protein (gồm: guanidin, methyl guanidin, dimethyl guanidin, axít guanidino succinic ) Các hợp chất bị tích tụ lại máu suy thận gây độc cho quan - Muối urat: muối urat muối axít uric, tạo từ chuyển hố axít nhân sản phẩm khác axít nhân Khi bị suy thận, bị tích tụ tăng lên máu Nó gây bệnh Gút thứ phát bệnh nhân suy thận mạn, gặp - Các dẫn xuất axít amin thơm (như: triptophan, tyrosin, phenylalanin) bị tích tụ lại máu Vai trò gây độc chất chưa rõ + Các chất có phân tử lượng trung bình: - Các hợp chất nitơ có phân tử lượng khoảng 300 - 380 dalton gọi chất có phân tử lượng trung bình, chúng bị tích tụ lại máu bệnh nhân suy thận mạn Bản chất chất polypeptit Bình thường chất lọc qua cầu thận, sau tế bào ống lượn gần tái hấp thu chuyển hố 67 hồn tồn Suy thận làm giảm lọc giảm chuyển hóa chất làm chúng bị tích tụ lại máu Các chất coi độc gây nhiều triệu chứng lâm sàng, đặc biệt triệu chứng thần kinh Sau lọc máu, triệu chứng nhanh chóng - Tăng tiết số hormon thuộc loại polypeptit như: parathyroit hormon, insulin, glucagon, growth hormon, prolactin Khi tăng hormon gây rối loạn chức quan đích + Các axít hữu cơ: Q trình chuyển hố thể ln tạo axít, thận có vai trị đào thải ion hydro tái hấp thu bicacbonat để giữ cân kiềm-toan Khi thận suy khơng đào thải ion hydro gây tình trạng nhiễm axít chuyển hóa + Rối loạn cân nước điện giải: Thận có vai trị điều hòa cân nước chất điện giải Khi suy thận, không đào thải nước muối gây phù rối loạn điện giải, quan trọng tăng kali máu có vơ niệu + Các rối loạn tiết hormon: - Renin: renin tế bào hạt nằm thành động mạch đến cầu thận tiết có thiếu máu thận Renin tham gia vào hệ RAA (renin angiotensin aldosterol) làm tăng huyết áp hệ thống động mạch Khi suy thận, cầu thận kẽ thận bị xơ hóa làm giảm lượng máu đến thận, renin tăng tiết gây tăng huyết áp Tăng huyết áp bệnh nhân suy thận mạn cịn có vai trị ứ đọng nước muối - Erythropoietin: erythropoietin có chất glucoprotein 90% lượng erythropoietin thể thận sản xuất, có 10% lượng erythropoietin thể gan sản xuất Ở thận, erythropoietin tế bào nội mạc mạch máu bao quanh ống thận tế bào xơ non tron g tổ chức kẽ thận tiết Erythropoietin 68 có vai trị biệt hóa dịng hồng cầu từ giai đoạn hồng cầu ưa axít đến hồng cầu ưa kiềm Suy thận mạn làm giảm tiết erythropoietin gây thiếu máu Thiếu máu suy thận mạn cịn có vai trị nhiễm độc tủy xương, giảm đời sống hồng cầu chất độc ứ đọng máu, thiếu protein, thiếu yếu tố tạo máu - Dihydroxy cholecalciferol [1, 25(OH)2D3]: Enzym 25 (OH)D, 1 - hydroxylaza có ty lạp thể tế bào thận Khi suy thận mạn gây thiếu enzym này, 25(OH)D3 khơng chuyển thành 1,25 (OH)2D3 gây thiếu 1,25(OH)2D3 Chất 1,25(OH)2D3 có vai trò quan trọng điều hòa nồng độ canxi phospho máu tạo xương 1,25(OH)2D3 làm tăng hấp thu canxi từ ruột gắn canxi vào xương, thiếu chất gây giảm canxi máu, gây triệu chứng chuột rút tetani Khi giảm canxi máu kéo dài gây cường chức tuyến cận giáp phì đại tuyến cận giáp Hormon parathyroid tuyến cận giáp tăng máu làm tăng huỷ xương, làm giải phóng canxi từ xương máu gây loãng xương Những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ thường có lỗng xương tăng calci máu gây lắng đọng calci tổ chức có mạch máu Tổn thương giải phẫu bệnh Hình ảnh tổn thương giải phẫu bệnh suy thận mạn tùy theo nguyên nhân gây suy thận giai đoạn suy thận Triệu chứng 5.1 Lâm sàng + Da: thường có màu xám nhợt thiếu máu ứ đọng sản phẩm chuyển hóa, có ngứa lắng đọng calci gợi ý có cường chức tuyến cận giáp thứ phát + Phù: suy thận mạn viêm cầu thận mạn thường có phù; ngược lại viêm thận- 69 bể thận mạn thường khơng có phù, giai đoạn cuối có phù suy tim hay thiểu dưỡng + Triệu chứng máu: - Thiếu máu: mức độ thiếu máu tương ứng với mức độ nặng suy thận; suy thận nặng thiếu máu nhiều Thường thiếu máu đẳng sắc, sắt huyết bình thường, khơng thấy rõ phản ứng tăng sinh hồng cầu tủy xương Suy thận giai đoạn II, số lượng hồng cầu khoảng 1012/l; suy thận giai đoạn III, số lượng hồng cầu khoảng - 2,5 1012/l; suy thận giai đoạn IV, số lượng hồng cầu thường < 1012/l - Xuất huyết: chảy máu mũi, chảy máu chân răng, chảy máu da, chảy máu đường tiêu hóa Nếu có xuất huyết đường tiêu hóa bệnh tiến triển nặng lên nhanh chóng, urê máu tăng nhanh + Tim mạch: biến chứng tim mạch gặp khoảng 50% - 80% số bệnh nhân bị suy thận mạn Thường gặp biến chứng tăng huyết áp, suy tim ứ huyết, vữa xơ động mạch, bệnh tim van tim, viêm màng tim, viêm màng tim, rối loạn nhịp tim - Tăng huyết áp: gặp khoảng 80% số bệnh nhân bị suy thận mạn có tăng huyết áp - Suy tim hậu ứ đọng muối - nước tăng huyết áp lâu ngày - Viêm màng tim khơ có dịch xuất giai đoạn cuối urê máu cao Khi có tiếng cọ màng tim dấu hiệu báo tử vong - 14 ngày không lọc máu điều trị tích cực + Triệu chứng tiêu hóa: giai đoạn đầu, bệnh nhân thường chán ăn, buồn nôn; giai đoạn cuối ỉa chảy; loét niêm mạc miệng; loét đường tiêu hóa + Triệu chứng thần kinh - cơ: 70 - Chuột rút giảm natri calci máu - Viêm thần kinh ngoại vi: cảm giác dị cảm, kiến bò, bỏng rát chân, triệu chứng nhanh sau lọc máu chu kỳ - Hơn mê urê máu cao: xuất giai đoạn cuối suy thận, bệnh nhân thờ ơ, ngủ gà, có co giật, rối loạn tâm thần vào mê + Xương: Có dạng tổn thương xương suy thận mạn gọi cung loạn dưỡng xương thận: thưa loãng xương, nhuyễn xương viêm xương xơ; gặp gãy xương tự phát Bệnh xương thường gặp bệnh nhân bị suy thận giai đoạn cuối bệnh nhân lọc máu chu kỳ: bệnh nhân thấy đau xương dài, đau âm ỉ, đau khơng xác định rõ vị trí, ngứa da, canxi máu tăng; X quang thấy thưa xương, loãng xương 5.2 Xét nghiệm + Xét nghiệm máu: - Số lượng hồng cầu giảm, huyết sắc tố giảm, hematocrit giảm - Nitơ phi protein máu (đại diện urê creatinin) tăng Nồng độ urê máu phụ thuộc vào chế độ ăn mức độ thoái giáng protein thể: ăn nhiều đạm, sốt, nhiễm khuẩn, nước làm urê máu tăng nhanh Nồng độ creatinin máu phụ thuộc vào khối lượng thể, không phụ thuộc vào yếu tố ngoại sinh, nên thấy urê máu tăng nhanh creatinin có tăng urê ngồi thận - Điện giải máu: nồng độ natri máu thường giảm, kali máu bình thường có vơ niệu hay đợt tiến triển nặng lên suy thận kali máu tăng Nồng độ canxi máu thường giảm phospho máu thường tăng Khi thấy canxi máu tăng biểu cường chức tuyến cận giáp thứ phát - pH máu giảm bicacbonat máu giảm có suy thận nặng 71 - Protein máu giảm - Lipid máu tăng hội chứng thận hư + Xét nghiệm nước tiểu: - Số lượng nước tiểu: bệnh nhân có triệu chứng tiểu đêm, số lượng nước tiểu ban đêm thường nhiều ban ngày Trong suy thận mạn, thông thường bệnh nhân giữ lượng nước tiểu 500 - 800ml/24giờ suy thận giai đoạn IV Trong đợt tiến triển nặng lên, lượng nước tiểu có vơ niệu Nếu suy thận viêm thận - bể thận mạn bệnh nhân thường đái nhiều, lượng nước tiểu thường > 1,5 lít/24 thường đái đêm - Protein niệu có: bệnh cầu thận thông thường protein niệu - 3g/24 suy thận cịn nhẹ; suy thận nặng (giai đoạn IV) lượng protein niệu đi, khoảng 1g/24 Nếu viêm thận - bể thận mạn lượng protein niệu thường thấp, khoảng 1g/24 Nếu hội chứng thận hư protein niệu nhiều 3,5g/24 - Hồng cầu niệu: thường có hồng cầu vi thể, đến suy thận giai đoạn IV thường khơng có hồng cầu niệu - Bạch cầu niệu vi khuẩn niệu: suy thận viêm thận-bể thận mạn có bạch cầu niệu nhiều có vi khuẩn niệu - Trụ niệu: thấy trụ hạt trụ trong, trụ có kích thước to (đường kính trụ > lần đường kính bạch cầu đa nhân trung tính), thấy 2/3 số lượng trụ có kích thước to dấu hiệu có giá trị để chẩn đốn suy thận mạn - Urê, creatinin niệu thấp: suy thận nặng urrê creatinin niệu thấp - Tỉ trọng độ thẩm thấu nước tiểu: bệnh nhân suy thận mạn tỉ trọng nước tiểu độ thẩm thấu nước tiểu thấp Khi suy thận nặng (giai đoạn III, giai đoạn IV) có đồng tỷ trọng nước tiểu thấp mẫu nước tiểu ngày có trị số 72 khoảng 1,010; độ thẩm thấu nước tiểu khoảng 300 mOsm/kgH2O Nếu viêm thận - bể thận mạn tỉ trọng độ thẩm thấu nước tiểu thấp từ urê creatinin máu chưa tăng + Các nghiệm pháp thăm dò chức thận: - Mức lọc cầu thận: mức lọc cầu thận giảm < 60ml/phút; suy thận nặng mức lọc cầu thận giảm - Khả cô đặc nước tiểu thận giảm - Bài tiết PAH kéo dài - Nghiệm pháp dung nạp glucoza đường uống dương tính Chẩn đoán 7.1 Chẩn đoán xác định Để chẩn đoán xác định suy thận mạn cần có yếu tố là: có suy thận tính chất mạn tính suy thận + Các triệu chứng có giá trị để chẩn đốn suy thận mạn thoả mạn c ả yếu tố trên: - Tăng urê máu >3 tháng - Có hội chứng tăng urê máu kéo dài (khi không xác định thời gian tăng urê máu) - Mức lọc cầu thận giảm 60ml/phút, kéo dài > tháng - Kích thước thận giảm không bên - Trụ nước tiểu to (2/3 số lượng trụ có đường kính > lần đường kính bạch cầu đa nhân trung tính) + Các triệu chứng hay gặp giá trị để chẩn đốn suy thận mạn: - Có tiền sử bệnh thận - tiết niệu - Thiếu máu, tăng huyết áp, phù - Protein niệu, hồng cầu niệu, bạch cầu niệu, vi khuẩn niệu 73 7.2 Chẩn đoán nguyên nhân + Bệnh cầu thận mạn + Viêm thận - bể thận mạn + Bệnh thận lupus, đái tháo đường + Bệnh mạch máu thận + Bệnh thận bẩm sinh, di truyền 7.3 Chẩn đốn giai đoạn Có thể lựa chọn chẩn đoán theo giai đoạn bệnh thận mạn tính suy thận mạn tính 7.4 Chẩn đốn biến chứng Biến chứng tim mạch, tiêu hóa, thần kinh 7.5 Chẩn đoán phân biệt Trong đợt tiến triển nặng lên suy thận mạn cần chẩn đoán phân biệt với suy thận cấp Điều trị Không thể điều trị khỏi suy thận mạn Mục đích điều trị phòng ngăn chặn đợt tiến triển nặng lên suy thận; làm chậm tiến triển kéo dài thời gian ổn định suy thận; điều chỉnh rối loạn nội môi Trong đợt tiến triển nặng lên suy thận giai đoạn cuối phải điều trị biện pháp thay thận để bảo vệ bệnh nhân đưa bệnh nhân gần với sống người bình thường 8.1 Điều trị nguyên nhân gây suy thận, dự phòng yếu tố làm tiến triển + Điều trị nguyên nhân gây suy thận định: loại bỏ cản trở đường niệu, chống nhiễm khuẩn, điều trị bệnh luput, điều trị bệnh đái tháo đường, điều trị hội chứng thận hư + Dự phòng loại trừ yếu tố làm nặng bệnh (risk factors): - Điều trị tăng giảm huyết áp 74 - Điều trị dự phòng nhiễm khuẩn - Điều chỉnh rối loạn nước - điện giải - Tránh dùng thuốc chất gây độc cho thận: kháng sinh nhóm aminoglycozit, thuốc giảm đau chống viêm nhóm non - steroit, thuốc lợi tiểu hypothiazit - Giải phóng yếu tố gây tắc nghẽn đường dẫn nước tiểu 8.2 Điều trị bảo tồn suy thận + Chế độ ăn: Nguyên tắc: hạn chế protein, ăn chất giàu lượng, đủ vitamin với mục đích hạn chế tăng urê máu Chế độ ăn ký hiệu UGG (chế độ ăn làm giảm urê máu hai tác giả người Ý Giordanno Giovannetti đề xuất), cụ thể: - Năng lượng hàng ngày phải cung cấp đủ 35 - 40kcal/kg/ngày (1800 2000kcal/ngày) Khi không cung cấp đủ lượng, thể dị hóa đạm thận làm tăng urê máu Năng lượng cung cấp chủ yếu gluxit (bột, đường) lipit (dầu thực vật, bơ) - Lượng protein phải hạn chế, chủ yếu dùng thực phẩm quý giàu axít amin cần thiết Lượng protein ước tính phép ăn tùy theo giai đoạn suy thận sau: Người bình thường : 1g/kg/24 Suy thận giai đoạn I : 0,8g/kg/24 Suy thận giai đoạn II : 0,6g/kg/24 Suy thận giai đoạn IIIa : 0,5g/kg/24 Suy thận giai đoạn IIIb : 0,4g/kg/24 Suy thận giai đoạn IV : 0,2g/kg/24 Các thực phẩm giàu axít amin cần thiết là: trứng, sữa, thịt bò, thịt lợn nạc, tơm, cá, ếch 75 Cách tính: lạng thịt lợn nạc hay thịt bò cho khoảng 16 - 20g đạm - Có thể bổ sung thêm viên đạm dung dịch đạm truyền dành cho người suy thận như: viên ketosteril: cho uống 1viên/5kg trọng lượng thể /ngày chia làm lần Thành phần viên ketosterin bao gồm 10 keto axít, cấu trúc phân tử keto axít khơng có nitơ, vào thể enzym chuyển nitơ (transaminase) gắn thêm nhóm NH2 để chuyển thành amino axít Như vậy, thuốc cung cấp amino axít cần thiết cho trình tổng hợp đạm thể khơng đưa thêm nitơ vào thể, làm giảm urê máu giữ cân nitơ dương O R-C NH2 Transaminaza R - CH COOH Keto axít COOH Amino axít Dung dịch đạm dùng cho người suy thận: Amyju đóng túi nhựa, túi chứa 200ml; truyền tĩnh mạch chậm 20giọt/phút, ngày truyền 200ml Dung dịch đạm nephrosterin: thành phần bao gồm 60% amino axít cần thiết 40% amino axít khơng cần thiết Tỉ lệ làm tăng khả tổng hợp protein thể làm giảm dị hóa protein, làm giảm urê máu Dung dịch đóng chai 250ml 500ml Khi dùng loại đạm phải giảm lượng protein phần ăn hàng ngày cung cấp đủ lượng glucid lipid - Cung cấp đủ vitamin yếu tố vi lượng - Đảm bảo cân nước - muối, toan, đủ calci, phospho Ăn nhạt có 76 phù, có tăng huyết áp, có suy tim: cho - 3g muối/ngày + Cho thuốc làm tăng đồng hóa đạm: nerobon, testosterol, durabolin + Cho chất chống oxy hóa: vitamin E, glutathion (tocofe, belaf) + Làm giảm tổng hợp NH3 ống thận: natri bicacbonat + Điều trị triệu chứng: - Điều chỉnh huyết áp: có tăng huyết áp dùng thuốc hạ huyết áp khơng độc cho thận, khơng gây giảm dịng máu thận Nên chọn nhóm thuốc kích thích giao cảm trung ương (như: aldomet, dopegyt); nhóm thuốc chẹn dịng calci (như madiplot, amlordipin) thuốc nhóm ức chế men chuyển (renitec, coversin ) ngồi tác dụng hạ huyết áp cịn có tác dụng làm giảm áp lực bên cầu thận có lợi cho chức thận Trong tổn thương thận đái tháo đường, nên sử dụng nhóm thuốc ức chế men chuyển ức chế thụ thể AT1 angiotensin nhóm thuốc chứng minh có tác dụng làm giảm protein niệu làm chậm tiến triển suy thận - Điều trị phù: dùng thuốc lợi tiểu, nên chọn nhóm thuốc lợi tiểu quai có tác dụng mạnh độc cho thận - Điều trị thiếu máu: thiếu máu suy thận mạn chủ yếu thiếu erythropoietin, phải điều trị thay erythropoietin (eprex, epogen, recormon; lọ có chứa 1000 đv, 2000 đv, 4000 đv, 10 000 đv erythropoietin), tiêm tĩnh mạch tiêm da 40 đv/kg/lần tiêm, tuần tiêm - lần Nếu lọc máu chu kỳ nên tiêm sau lọc máu, tiêm da cho kết tốt tiêm tĩnh mạch Thơng thường sau tiêm thuốc tuần có đáp ứng tốt: hồng cầu tăng, hematocrit tăng Thuốc có chất glucoprotein, tổng hợp công nghệ gen, cần bảo quản nhiệt độ - 80C Để đảm bảo cho q trình phục hồi dịng hồng cầu tốt, cần cung cấp đủ dinh dưỡng, vitamin, sắt yếu tố cần thiết để tạo hồng cầu - Điều chỉnh giảm canxi máu, phòng bệnh xương suy thận Trong suy thận, canxi máu giảm thận không tạo đủ 1,25(OH)2D3 (dihydroxy cholecalciferol) 77 Khi calci máu giảm kéo dài gây cường chức tuyến cận giáp thứ phát, làm tăng parathyroit hormon gây bệnh xương suy thận Cần điều trị thay chất 1,25(OH)2D3 (thuốc có biệt dược rocaltrol) viên có hàm lượng 0,25g, cho - viên/ngày Cần theo dõi nồng độ canxi máu tuần/lần điều chỉnh liều thuốc tuần để tránh gây tăng calci làm lắng đọng calci tổ chức cơ, khớp, quan nội tạng hình thành sỏi thận - Điều chỉnh nước - điện giải: Khi khơng có rối loạn nước: Lượng nước đưa vào (cả ăn, uống, truyền) = 500ml + lượng nước tiểu hàng ngày Nếu có phù lượng nước vào phải lượng nước Nếu lọc máu chu kỳ, lượng nước đưa vào hàng ngày cần điều chỉnh cho lần lọc máu cân nặng bệnh nhân tăng khơng q 2kg Khi có kali máu tăng, đợt tiến triển nặng lên suy thận, phải hạn chế tăng kali máu chế độ ăn thuốc, kali máu > 6,5 mmol/l có định lọc máu Khi có toan máu nặng, đợt tiến triển nặng, cần điều chỉnh cách cho dung dịch kiềm; pH máu < 7,2 có định lọc máu 8.3 Điều trị thay + Lọc màng bụng: có phương pháp lọc cấp cứu (tạm thời) lọc màng bụng liên tục ngoại trú - Lọc cấp cứu (tạm thời): lần đưa vào khoang phúc mạc lít dịch lọc, sau lấy đưa vào lít dịch Cứ tiếp tục lọc kali máu pH máu trở giới hạn bình thường, urê creatinin máu giảm - Lọc màng bụng liên tục ngoại trú: đặt catheter Tenkhoff cố định vào khoang phúc mạc, đầu catheter có nhiều lỗ bên đặt tới túi Douglas, sau tuần bắt đầu 78 cho dịch lọc vào ổ bụng qua catheter với thể tích tăng dần để đạt lít dịch, lưu - vào ban ngày, – 10 vào ban đêm xả dịch đưa vào lít dịch Trung bình chu kỳ thay dịch ngày, tăng số lần thay dịch cân dịch thể không bảo đảm Công việc bệnh nhân tự làm nhà, tiến hành lọc hàng ngày, kéo dài nhiều năm Lọc màng bụng sử dụng phúc mạc làm màng lọc ngăn cách khoang máu khoang dịch: máu mạch máu phúc mạc, dịch lọc khoang phúc mạc Trao đổi máu dịch thực qua phúc mạc màng bán thấm theo nguyên lý: khuyếch tán riêng phần thẩm thấu Urê, creatinin, kali sản phẩm máu khuyếch tán từ máu dịch lọc chênh lệch áp lực riêng phần, nước từ máu di chuyển qua màng phúc mạc sang dịch lọc chênh lệch áp lực thẩm thấu tháo + Thận nhân tạo: máu dịch lọc trao đổi qua màng lọc nhân tạo làm xenlulo, celophan, cuprophan theo nguyên lý: khuyếch tán, thẩm thấu, siêu lọc, hấp phụ Để lọc máu cần có đường dẫn máu khỏi thể tới khoang máu lọc, sau lại dẫn máu theo đường trở tĩnh mạch trả lại cho thể Thơng thường có cách lấy máu sau: - Lấy máu tạm thời: từ tĩnh mạch trung tâm (luồn catheter từ tĩnh mạch cổ sâu bẹn) Thường dùng catheter nòng để lọc máu - Lỗ thông động - tĩnh mạch động mạch tĩnh mạch vùng cổ tay (arteriovenous fistula): mục đích làm động mạch hố tĩnh mạch để lấy đủ máu cung cấp cho q trình lọc Lỗ thơng động tĩnh mạch tạo giúp cho dễ dàng lấy máu bảo đảm lượng máu cho lọc, xâm nhập nhiều lần, kiểm soát cầm máu chủ động, giảm nguy nhiễm khuẩn không cần lưu catheter người bệnh nhân 79 Vì phải dẫn máu khỏi thể nên thông thường dùng heparin để chống đông trước đưa vào lọc, liều thuốc chống đông cần điều chỉnh phù hợp với bệnh nhân Một số trường hợp có rối loạn yếu tố đơng máu phải sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp dùng thuốc trung hòa heparin protamin sulphat trước đưa máu trở lại thể Với bệnh nhân lọc máu chu kỳ: tuần cần lọc 12 chia lần, lần lọc Phương pháp lọc máu thay cho chức điều hịa nội mơi thận, không thay cho chức nội tiết thận, phải kết hợp với phương pháp điều trị bảo tồn - Chỉ định lọc máu: Suy thận giai đoạn IIIb giai đoạn IV (mức lọc cầu thận < 10 ml/ph) Trong đợt tiến triển nặng định lọc máu giống định lọc máu suy thận cấp + Ghép thận: phương pháp tốt để điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối TÀI LIỆU THAM KHẢO Bài giảng bệnh học nội khoa tim - thận - khớp - nội tiết (2008 2011) Summary of recommendation Statements Prevalence of chronic kidney in population - based studies: Systematic review Prevalence of chronic kidney in the Japanese general population 80 ... lượng bệnh thận mạn dựa vào mức lọc cầu thận albumin niệu theo KDIGO 2012 2.3 Suy thận mạn tính Suy thận mạn giai đoạn suy giảm chức thận mà rõ ràng chức lọc (MLCT < 60 ml/phút) bệnh nhân chẩn. .. thận mạn tính suy thận mạn tính 7.4 Chẩn đốn biến chứng Biến chứng tim mạch, tiêu hóa, thần kinh 7.5 Chẩn đốn phân biệt Trong đợt tiến triển nặng lên suy thận mạn cần chẩn đoán phân biệt với suy. .. thận mạn + Viêm thận - bể thận mạn + Bệnh thận lupus, đái tháo đường + Bệnh mạch máu thận + Bệnh thận bẩm sinh, di truyền 7.3 Chẩn đốn giai đoạn Có thể lựa chọn chẩn đốn theo giai đoạn bệnh thận