CHẨN đoán, điều TRỊ SUY TIM ở TRẺ EM (NHI KHOA)

CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ SUY TIM Ở TRẺ EM Đối tượng Đại Học MỤC TIÊU Nêu định nghĩa, nguyên nhân suy tim trẻ em Trình bày chẩn đoán, điều trị suy tim trẻ em (áp dụng tiêu chuẩn Châu âu để chẩn đoán suy tim phân độ suy tim mãn trẻ em theo Ross) Trình bày phịng bệnh suy tim   NỘI DUNG Khái quát chung suy tim • ĐN: Suy tim tình trạng tim khơng đủ khả bơm (CO) máu để đáp ứng nhu cầu chuyển hóa mơ thề • Hậu quả nhiều bệnh khác nhau, nguy hiểm đến tính mạng, ảnh hưởng sớng trẻ, gia đình xã hội • Cần ch.đoán sớm đ.trị tích cực kết hợp nội ngoại khoa cả nguyên nhân nếu  cải thiện chất lượng sống Nguyên nhân suy tim thường gặp trẻ em Tại tim-ngoài tim, TBS-mắc phải, tiền tải-hậu-tải, tâm thu-trương,… số ng.nhân : - Bệnh TBS: TLN, TLT, COĐM, KNT, hẹp/hở van (ĐMP, ĐMC, 2,3 lá… - Quá tải: truyền dịch (máu, h.tương, CP tử, nước-đ.giải…) - Thấp tim: viêm tim nặng, hở/hẹp valve lá, ĐMC hậu thấp - Viêm tim: virus (enterovirus), vi trùng (b.hầu, th.hàn,…) - KAWASAKI - RL nhịp tim: Nhịp nhanh thất, thất, blốc A-V hoàn toàn… - Thiếu máu mãn nặng: xuất huyết, tán huyết, suy tủy… - Thiếu máu tim: bệnh mạch vành - Cao HA: nhiều nguyên nhân, bệnh lý thận thường gặp ở trẻ - Bệnh tim dãn: Dãn giảm chức thất trái - Bệnh tim phì dại: Dày phì đại thất khơng dãn buồng thất, đa số vô căn, hoặc di truyền, gây suy tim tiến triển - Bệnh tim hạn chế: Amyloidosis, sarcoidoisis, hemocromatosis… 3.1 đoán 3.Chẩn Chẩn đoán, điều trị suy tim 3.1.1 Hỏi bệnh - Tiền căn: Bệnh TBS hay mắc phải, cao huyết áp, thiếu máu mãn (Thalassemia), truyền dịch; bệnh nội tiết (suy, cường giáp, tiểu đường), suy thận cao huyết áp, …, - Đặc biệt bệnh TBS (chậm lớn, v.phổi tái diễn, biến dạng ngực,… - Trẻ nhũ nhi: bỏ bú, bửa bú kéo dài, mệt, khó thở, đổ mồ hôi, tím, ho, quấy khóc - Trẻ lớn: khó thở, biếng ăn, xanh xao, chậm lớn, tức ngực, nằm khó thở phải ngồi thở thấy dễ chịu hơn, phù, hồi hợp, mệt-hokhó thở gắng sức - Bệnh kèm làm nặng thêm triệu chứng suy tim: nhiễm trùng hô hấp (sốt, ho bệnh lý quan khác…) 3.1.2 Khám lâm sàng -Tri giác (kích thích, mệt mỏi…), - Tím tái, khó thở, nhịp thở nhanh, - Mạch nhanh, huyết áp thay đổi,, thời gian phục hồi màu sắc da lâu, da tay chân lạnh, - Nhiệt độ da chi lạnh ẩm - Ăn uống, bú kém,SDD - Khám tim: phát hiện bất thường ở tim, biến dạng ngực vùng trước tim, mỏm tim, run miu, Harzer, nhịp tim, tiếng thổi, âm bất thường ở tim, ngựa phi - Phổi có ran, thở khò khè, co rút liên sườn, ngực… - Gan to, phù, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan - TM cổ (trẻ lớn) 3.1.3 Cận lâm sàng: Xác định suy tim tìm ng.nhân - Cơng thức máu, sinh hóa máu, chức gan, thận, men tim (viêm tim virus), tổng phân tích nước tiểu… - XQ tim phổi: bóng tim to, tăng tuần hoàn phổi, bất thường khác (dãn cung thất trái, ĐMC, ĐMP, nhĩ phải, hẹp cung ĐMP, ĐMC…) - ECG: Dày thất, dày nhĩ, nhịp nhanh thất, nhịp nhanh thất, blốc nhĩ thất hồn tồn,… - Ion đờ máu, khí máu suy hô hấp - Siêu âm tim: bất thường ở tim, vị trí lỗ thông kích thước luồng thông, hướng thông, bất thường mạch máu, valve, các buồng timvách tim, chức thất trái, tăng PAPS… - SaO2, đo CVP… - Các khảo sát khác như: Thông tim, CT scan, MRI? 3.1.4 Chẩn đoán xác định 3.1.4.1 Lâm sàng - Có triệu chứng suy tim phải: phù chi, mắt, tràn dịch màng bụng, phổi; khó thở tăng dần phải ngồi hay nằm đầu cao, tím tái tăng dần, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+) (trẻ lớn), mệt khó thở nghỉ, bú, sinh hoạt, gắng sức, tim nhanh, thở nhanh, tiểu ít, tim to, dầy thất phải, Harzer (+)… - Có triệu chứng suy tim trái: Ho, khó thở nghỉ, bú, sinh hoạt, gắng sức, tim nhanh gallop, tim to, thở nhanh, da xanh-tím tái, khó thở phải ngồi, nằm đầu cao, phù phổi (khó thở, ho khạc bọt hồng, phổi ran ẩm…), tiểu ít… - Có dấu hiệu suy tim toàn (suy tim phải + suy tim trái) - Nếu cần điều trị theo hướng suy tim trẻ có đáp ứng (trừ suy tim nặng) 3.1.4.2 Cận lâm sàng - X quang: tim to, tăng tuần hoàn phổi hoặc phù phổi (thụ động), bất thường khác - ECG: dày, RLNT tim (nhanh thất, nhịp nhanh thất),… - Siêu âm: phát hiện bất thường van tim, vách ngăn tim, các mạch máu lớn, giảm sức co bóp tim phân suất tống máu… 3.1.4.3 Chẩn đoán: Châu Âu đề nghị, Khi bệnh nhân có (trẻ > tuổi suy tim gần giống người lớn) Tiêu chuẩn Chẩn đoán 1- Có triệu chứng của suy tim nghỉ, gắng sức Khi có đủ tiêu chuẩn: 2- Chứng cớ khách quan (thực thể) của rối loạn chức nếu cần + tim nghỉ 3- Đáp ứng với điều trị suy tim nghi ngờ chẩn đoán Chú ý rằng: Riêng ở các trẻ nhỏ khó chẩn đoán phát hiện suy tim, đó cần ý đặc biệt đến các triệu chứng suy tim: Trẻ bú: kém, mệt, da xanh xao, phục hồi màu sắc da chậm, đổ mồ hôi, khó thở nhanh co kéo, phổi có rales (rít, ngáy, ẩm không nghĩ nhiễm trùng hay hen), nhịp tim nhanh, khám thấy biểu hiện tiếng tim bất thường bệnh lý ở tim Các yếu tố thuận lợi bổ xung trẻ chậm lớn, nhiễm trùng phổi tái lại nhiều lần… Tóm lại để đơn giản chẩn đoán: Thực tế địa phương Trẻ có triệu chứng suy tim (phải, trái, toàn bộ) Khám phát hiện bệnh lý thực thể bất thường ở tim Cận lâm sàng thấy: X quang bóng tim to kèm tăng tuần hoàn phổi nếu có điều kiện + siêu âm Doppler tim ECG Nghi ngờ cho điều trị thử thấy bệnh có đáp ứng tốt Khi Suy tim mãn: cần phân độ : Theo Ross phân độ suy tim áp dụng cho trẻ nhũ nhi trở lên Khi trẻ có bệnh tim Độ I: Không giới hạn h.động hoặc không có tr.chứng Độ II: Chưa ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất - Khó thở gắng sức ở trẻ lớn; - khó thở nhẹ hoặc đổ mồ hôi bú ở trẻ nhũ nhi Độ III: Chậm phát triển thể chất suy tim - Khó thở đổ mồ hôi nhiều bú hay gắng sức - Kéo dài thời gian bữa ăn/bú  Độ IV: Có các triệu chứng nghỉ ngơi với thở nhanh, thở co kéo, thở rên hay vã mồ hôi Tính thời gian, số lượng cho cữ bú, tần số tim, tần số thở, sờ thấy gan to, … để phân độ suy tim cho trẻ nhũ nhi thường khó đánh giá 3.2 ĐIỀU TRỊ: Phải nhận định trẻ suy tim liên quan với vấn đề - tiền tải, tiền gánh, tăng gánh tâm trương, tăng gánh thể tích, -hậu tải, hậu gánh, tăng gánh tâm thu, tăng gánh áp suất giúp có hướng điều trị sử dụng thuốc Sơ lược hoạt động của tim bình thường (cung lượng tim, CO) Nhịp tim Tiền gánh Cung lượng tim Hậu gánh Sức co bóp tim - Tim trẻ nhỏ chức trẻ lớn người lớn như: + Sức co bóp + Độ dãn nở tâm thất + Thường cải thiện cung lượng tim tăng nhịp chính + Đáp ứng với digoxin còn hạn chế nhất sơ sinh cần phải cẩn thận xử dụng cho sơ sinh, nhạy cảm tim bị viêm, rối loạn điện giải + Tim trẻ dễ bị quá tải nên cẩn thận truyền dịch 3.2.1 Nguyên tắc điều tri - Tăng cung cấp oxy: thở oxy, giúp thở (bóp bóng, thở máy…) - Tăng sức co bóp tim: Digo, dopa, dobu, Isopro,… - Giảm công của tim: + Nghỉ, tiết chế, giảm tiền tải (lợi tiểu, ăn lạt, giảm nước nhập), + Giảm hậu tải, (dãn mạch: ức chế men chuyển, nitroglycerin,…), + Giảm stress (thể chất, tinh thần: lo buồn, đau đớn, sợ hải, giận hờn, bệnh tật, sốt, nhiễm trùng…) giúp cải thiện suy tim hạn chế tiến triển suy tim - Điều trị nguyên nhân yếu tố thúc đẩy - Cải thiện chất lượng sống hạn chế nằm viện Kkhi tim hoạt động cần lưu ý liên quan luật Frant starling Laplace 3.2.1.1 Điều trị cấp cứu * Điều trị chung - Ngưng dịch truyền nếu truyền dịch - Thở oxy hay thở CPAP nếu có phù phổi - Nằm đầu cao, trẻ nhỏ nên cho mẹ bồng để giảm khích thích - Lợi tiểu: Furosemide – mg/kg TMC, trừ chèn ép tim - Sử dụng digoxin  Digoxin TM: tăng sức co bóp, chậm nhịp tim, có hiệu hầu hết các trường hợp, digoxin dùng sau cho lợi tiểu ngoại trừ chống chỉ định như: nhịp chậm, blốc, hẹp đường thoát của thất, tràn dịch màng ngồi tim bệnh tim phì đại - Tổng liều 24 giờ đầu theo tuổi cân nặng uống + S.sinh thiếu tháng: 10–20µg/kg/24giờ + Đủ tháng: 30 µg/kg/24giờ + Nhũ nhi : >1 tháng – 12 tháng : 35 µg/kg/24 giờ + Trẻ >12tháng: 20-40µg/kg/24giờ + Trẻ > 10 tuổi 0,5mg/ngày - Cách cho digoxin: + Đường uống cho 1/2 liều, sau đó1/4 liều giờ thứ 1/4 liều giờ thứ 16 + Đường TM: Liều TMC 75% của liều uống Trường hợp cấp cứu nên dùng đường TM - Liều trì: Sau 24 giờ bắt đầu cho liều trì thường dùng 1/4 của liều tấn công mỗi ngày (có thể từ 1/5-1/3 của liều tấn công tùy diễn tiến đáp ứng thuốc điều trị), chia làm lần Nếu đáp ứng tốt có thể chuyển sang uống, cần theo dõi nồng độ digoxin máu Nên giữ nồng độ digoxin máu từ 0,52ng/ml, cần theo dõi K+ máu, ECG để tránh ngộ độc Dấu hiệu sớm của ngộ độc Digoxin nôn ói, nhịp tim chậm dưới 100 lần/phút hoặc xuất hiện ngoại tâm thu, chú ý: vấn đề Mg, Ca, K - Thuốc tăng sức co bóp tim khác: + Dopamine, Dobutamine: suy tim tụt HA, quá tải, shock tim,  Dopamine liều 3-5 µg/kg/phút truyền TM  Dobutamine liều 3-10 µg/kg/phút truyền TM thuốc chọn lựa trường hợp phù phổi, bệnh tim hoặc thất bại Dopamine  Isuprel: S.tim có nhịp chậm, liều 0,05- 0,1 µg/kg/ph truyền TM - Thuốc hạ áp: nếu có cao HA (xem phác đồ điều trị cao HA) - Thuốc dãn mạch: làm dãn ĐM chính, thuốc dãn TM  Captopril: (Dãn ĐM) giảm hậu tải chính, chỉ dùng sau hội chẩn bác sĩ chuyên khoa tim mạch 0,15- 0,2 mg/kg/liều khởi đầu Duy trì 1,5 – mg/kg/24 giờ.(khơng dùng trường hợp tụt hạ HA, shock, hẹp ĐM thận, hẹp ĐMC)  Isosorbide dinitrate: (Dãn TM) giảm tiền tải chính, ít giảm hậu tải, thường chỉ định trường hợp cấp cứu suy tim, phù phổi Liều: 0,5mg/kg/liều ngậm dưới lưỡi, trì đường uống 3.2.1.2 Điều trị nguyên nhân yếu tố thúc đẩy -RLN tim nếu có: dùng thuốc phù hợp theo dõi sát ECG (điều trị theo phác đồ RLNT) -Thấp tim: kháng sinh, kháng viêm :Aspirin, Prednisolon (điều trị theo phác đồ bệnh thấp) -Yếu tố thúc đẩy + Hạ sốt: nên chỉ định thuốc hạ nhiệt thân nhiệt > 38,5 độ C để giảm công tim suy + Thiếu máu nặng với Hct < 20%: truyền hồng cầu lắng -10 ml/kg tốc độ chậm Cung cấp Fe các yếu tố giúp tạo máu cần + Viêm phổi: sử dụng kháng sinh thích hợp + Rối loạn điện giải kiềm toan: K+, Ca++, Mg++, Na+… 3.2.1.3 Điều trị tiếp theo -Nghỉ ngơi: giường, sinh hoạt, lao động thích hợp -Ăn lạt: hạn chế muối nước: ăn vừa phải đủ chất lượng tránh thiếu hay thừa quá, hạn chế dịch 3/4 nhu cầu hàng ngày, ăn lạt, hạn chế natri, bổ sung thêm kali, đặc biệt trường hợp có dùng lợi tiểu quai Digoxin Không ăn được, cho sonde dày an tồn truyền TM -Theo dõi: M, HA,nhịp tim, nhịp thở-khó thở, ECG, XQ, ion đồ, nước xuất nhập, cân nặng, phù, tình trạng nhiễm trùng… -Quản lý: khám, quản lý chuyên khoa tim mạch để xác định điều trị nguyên nhân, đặc biệt chỉ định phẫu thuật kịp thời -Xuất viện: phải hướng dẫn chế độ ăn uống, nghỉ ngơi, sinh hoạt, lao động vừa phải thích hợp, tránh stress, tránh nhiễm trùng, tái khám theo dõi diễn tiến -Chủng ngừa: phòng bệnh các bệnh nhiễm trùng thường gặp Phòng bệnh Cấp 0: Giáo dục kiến thức các vấn đề bệnh lý, nguyên nhân hậu của suy tim Cấp 1: Tác động lên các yếu tố nguy dẫn đến suy tim tùy nguyên nhân, bệnh lý Cấp 2: Chẩn đoán sớm điều trị sớm suy tim cấp, mạn kết hợp điều trị nguyên nhân thật tốt, điều trị tiếp theo ngăn ngừa, hạn chế tiến triển suy tim cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân (nội, ngoại khoa) Cấp 3: Xử trí biến chứng, phục hồi chức các bệnh lý tim kèm suy tim nếu có ... nguyên nhân suy tim trẻ em Trình bày chẩn đốn, điều trị suy tim trẻ em (áp dụng tiêu chuẩn Châu âu để chẩn đoán suy tim phân độ suy tim mãn trẻ em theo Ross) Trình bày phịng bệnh suy tim   NỘI... số vô căn, hoặc di truyền, gây suy tim tiến triển - Bệnh tim hạn chế: Amyloidosis, sarcoidoisis, hemocromatosis… 3.1 đoán 3 .Chẩn Chẩn đoán, điều trị suy tim 3.1.1 Hỏi bệnh - Tiền căn: Bệnh... dấu hiệu suy tim toàn (suy tim phải + suy tim trái) - Nếu cần điều trị theo hướng suy tim trẻ có đáp ứng (trừ suy tim nặng) 3.1.4.2 Cận lâm sàng - X quang: tim to, tăng tuần hoàn phổi