Panel discussion CXK final 24 10

Gặp gỡ chuyên gia Điều trị NSAIDs bệnh nhân xương khớp có nhiều bệnh Cơ xương khớp: TS.BS Cao Thanh Ngọc Tim mạch: PGS.TS Hồ Huỳnh Quang Trí Thận niệu: GS.TS Phạm Văn Bùi Tiêu hóa: BS Dương Phước Hưng Hướng dẫn sử dụng Poll để trả lời câu hỏi tương tác Vui lòng kết nối wifi 4G trước sử dụng Poll Quý vị scan mã QR hình thiết bị Di động nhập website: slido.com mã 2325 Chọn phần Poll để làm voting BCV Chọn phần Q&A để đặt câu hỏi cho BCV Trường hợp lâm sàng Một bệnh nhân nữ 75 tuổi đến khám đau khớp gối Khám lâm sàng: - khớp không sưng - Dấu lạo xạo khớp gối - Lệch trục khớp gối bên Chẩn đoán cho trường hợp này? Trường hợp lâm sàng Chẩn đoán cho trường hợp này? Gút Viêm khớp dạng thấp Thoái hóa khớp Xin mời lựa chọn Chẩn đốn cho trường hợp này? ⓘ Start presenting to display the poll results on this slide Đặc điểm nghĩ nhiều đến đau khớp thối hóa A Khởi phát cấp tính B Sưng, nóng đỏ đáng kể C Kèm triệu chứng tồn thân sốt, khó chịu D Đau lại, giảm nghỉ ngơi Xin mời lựa chọn Đặc điểm nghĩ nhiều đến đau khớp thoái hóa ⓘ Start presenting to display the poll results on this slide Systemic factors • Age • Gender • Obesity • Inactivity • Genetics Susceptibility of joints to DAMAGE & FAILURE of repair Comorbidities Pain processing Depression Anxiety Pain sensitization OA is a disease of the whole person A conceptual model of OA Roos, E M & Arden, N K (2015) Strategies for the prevention of knee osteoarthritis Nat Rev Rheumatol Mechanical factors • Obesity • Joint morphology & alignment • Joint loading • Muscle weakness • Injury Symptomatic OA Các bệnh đồng mắc với OA Chi phối việc lựa chọn thuốc điều trị, cân nhắc tương tác thuốc Tiền bệnh nhân ➢ Đang sử dụng thuốc sau: • Amlodipine mg/ngày/tăng huyết áp • Sitagliptin+metformin/ĐTĐ T2 • Calcium+D ➢ Tiền sử loét dày tháng trước, HP âm tính ➢ Cân nặng 68 kg, chiều cao 1,52 m (BMI 29,4) Ý kiến chuyên gia thận Vấn đề khó xử quản lý tình trạng đau: Tác dụng phụ NSAID • Các tác động/hội chứng khác thận có liên quan đến NSAIDs bao gồm: – – – – – Lưu giữ dịch phù nề Biến chứng điện giải, tăng kali máu đáng kể Suy giảm chức thận cấp tính Hội chứng thận hư Hoại tử nhú thận Whelton A, Hamilton CW., J Clin Pharmacol 1991;31:588-598 Các yếu tố nguy gây tổn thương thận • Tuổi 60 • Suy thận có sẵn* • Dùng đồng thời thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB) thuốc ức chế Angiotensin Converting Enzyme (ACE), lợi tiểu • Tiền sử bệnh thận mạn tính • Toan máu • Có tích lũy dùng thuốc giảm đau >1 g/ ngày năm * Ở bệnh nhân suy thận việc quan trọng phải tính độ lọc cầu thận2 Naughton CA et al., Am Fam Physician 2008;78(6):743-750; Modig S et al., BMC Geriatrics 2011,11:1-6 Tác động ức chế COX NSAIDs thận Sự ức chế COX thận góp phần vào Tác động thận liên quan NSAID theo một số cách Arachidonic Arachidonic acid acid NSAID Prostaglandins Prostaglandins   Lưu Lưu lượng lượng máu máu thận thận   Sự Sự hấp hấp thu thu Chloride Chloride COX-1 COX-2   Renin Renin  Tác dụng ADH   Aldosterone Aldosterone   GFR GFR  BUN  Creatinine Lưu Lưu giữ giữ Natri Natri Phù nề Tăng huyết áp Lưu Lưu giữ giữ Kali Kali Lưu Lưu giữ giữ nước nước Tăng kali huyết Hạ natri huyết BUN = urea nitrogen máu; ADH = hormone chống niệu, GFR = tốc độ lọc cầu thận Adapted from Whelton A., Am J Ther 2000;7:63-74., Hörl WH Pharmaceuticals 2010;3:2291-2321 Cơ chế tác động thận liên quan đến NSAIDs1 • • Tần śt Tính thuận nghịch • • 80 năm, bệnh gan, suy thận từ trước, suy tim, giảm thể tích kéo dài liệu pháp điều trị lợi tiểu bệnh kèm Adapted from Whelton A, Hamilton CW., J Clin Pharmacol 1991;31:588-598 Ảnh hưởng chất cức chế COX-2 : Phù ngoại biên Phân tích Meta § từ 114 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên mù đôi 116,094 bệnh nhân để đánh giá số lượng tác dụng phụ chất ức chế chọn lọc COX-2 so với nhóm chứng * 1.31 (0.752.31) Lumiracoxib Etoricoxib Valdecoxib/ Parecoxib Celecoxib 0.95 (0.68-1.32) 14 thử nghiệm 1.13 (0.88-1.46) 18 thử nghiệm 24 thử nghiệm 1.09 (0.91-1.31) 1.43 (1.23-1.66) Rofecoxib §114 thử nghiệm Yếu tố nguy liên quan (RR) 30 thử nghiệm thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng ( RCTs) 11,094 tổng dân số nghiên cứu phân tích trình bày Phân tích Meta bao gồm liều lên tới tối đa ngày , Celecozib bao gồm liều lên tới 800 mg/ ngày * nhóm chứng bao gồm giả dược , NSAID, aspirn, paracetamol, rizatriptan , morphine hoặc salicin Zhang J et al., JAMA 2006;296:1619-1632 Tác động chất ức chế chọn lọc COX-2: Tổng hợp biến cố thận‡ Phân tích Meta § từ 114 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên mù đôi 116,094 bệnh nân để đánh giá số lượng tác dụng phụ chất ức chế chọn lọc COX-2 so với nhóm chứng* Lumiracoxib 1.07 (0.68-1.70) thử nghiệm 1.05 (0.77-1.44) Etoricoxib Valdecoxib / Parecoxib 15 thử nghiệm 29 thử nghiệm 1.24 (1.00-1.55) 37 thử nghiệm 0.97 (0.84-1.12) Celecoxib 40 thử nghiệm 1.53 (1.33-1.76) Rofecoxib §114 RR thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng ( RCTs) 11,094 tổng dân số nghiên cứu phân tích trình bày Phân tích Meta bao gồm liều lên tới tối đa ngày , Celecozib bao gồm liều lên tới 800 mg/ ngày * nhóm chứng bao gồm giả dược , NSAID, aspirn, paracetamol, rizatriptan , morphine hoặc salicin ‡ Tổng hợp biến cố thận bao gồm phù ngoại biên , tăng huyết áp suy giảm chức thận Zhang J et al., JAMA 2006;296:1619-1632 Ảnh hưởng chất ức cế chọn lọc COX-2: suy giảm chức thận ‡ Phân tích Meta § từ 114 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên mù đôi 116,094 bệnh nân để đánh giá số lượng tác dụng phụ chất ức chế chọn lọc COX-2 so với nhóm chứng* 0.75 (0.17-3.32) Lumiracoxib Etoricoxib thử nghiệm 0.59 (0.10-3.32) thử nghiệm Valdecoxib / Parecoxib 1.68 (1.00-2.85) thử nghiệm 0.61 (0.40-0.94) Celecoxib 2.31 (1.05-5.07) Rofecoxib §114 10 thử nghiệm RR 44 thử nghiệm thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng ( RCTs) 11,094 tổng dân số nghiên cứu khơng phải phân tích trình bày Phân tích Meta bao gồm liều lên tới tối đa ngày , Celecozib bao gồm liều lên tới 800 mg/ ngày * nhóm chứng bao gồm giả dược , NSAID, aspirn, paracetamol, rizatriptan , morphine hoặc salicin ‡ Tổng hợp biến cố thận bao gồm phù ngoại biên , tăng huyết áp suy giảm chức thận Zhang J et al., JAMA 2006;296:1619-1632 PRECISION : Trên biến chứng thận nghiêm trọng Intention-to-treat (ITT) Patients with an Event (%) Celecoxib vs naproxen, HR 0.71 (0.54-0.93), P=0.01 Celecoxib vs ibuprofen, HR 0.65 (0.50-0.85), P=0.002 Ibuprofen vs naproxen, HR 1.08 (0.85-1.39), P=0.53 1.0 Celecoxib Naproxen Ibuprofen 0.5 0.0 12 18 24 Celecoxib vs naproxen, HR 0.45 (0.33-0.63) Celecoxib vs ibuprofen, HR 0.44 (0.32-0.61) Ibuprofen vs naproxen, HR 1.03 (0.80-1.34) Patients with an Event (%) 1.5 On-Ttreatment (mITT) 30 Celecoxib Naproxen Ibuprofen 0 Months since Randomization 12 18 24 30 36 Months since Randomization • GI outcomes is a composite of two adjudicated outcomes: – Clinically significant GI events (CSGIEs) (secondary) – Iron-deficiency anemia of GI origin (tertiary) Nissen S et al N Engl J Med 2016 Dec 29;375(26):2519-29 62 Các khuyến cáo NICE việc sử dụng NSAIDS bệnh nhân tăng nguy tổn thương thận • NICE (UK) khuyến nghị NSAIDs, bao gồm ức chế COX-2, gây suy thận nhanh người bình thường Tuy nhiên, BN địa đặc biệt ( gồm người già ) thì gia tăng nguy • Những tình trạng giảm thể tích , suy tim sung huyết , xơ gan, đa u tủy xương, điều trị với thuốc ức chế men chuyển, thuốc kháng thụ thể angiotensin II thuốc lợi tiểu làm gia tăng nguy tổn thương thận với NSAIDs • Những bệnh nhân có nguy nên tránh dùng NSAIDs • Nếu việc điều trị NSAID cần thiết bệnh nhân có nguy , nên dùng liều thấp có hiệu thời gian ngắn có thể1 • Xem xét theo dõi nồng độ Creatinin huyết sau khởi trị NSAIDs BN nhân có nguy suy thận BN dùng thuốc UCMC UCTT angiotensin Nếu có thể, nên tránh sử dụng NSAID bệnh nhân suy thận mức độ trung bình/ nặng (GFR > lợi ích • Giảm đau thần kinh: Duloxetin, SSRIs… Cochrane Review 2016, Leopoldino, et al, OARSI Toupin April, K., et al (2019) "Tramadol for osteoarthritis." Cochrane Database of Systematic Reviews(5) Kolasinski, S.L., Neogi, T., Hochberg, M.C.,et al (2020) Arthritis Rheumatol, 72: 220-233 Bệnh nhân nữ 75 tuổi (tt) • THA • ĐTĐ • Tiền sử lt dày tháng trước, HP âm tính • Cân nặng 68 kg, chiều cao 1,52 m (BMI 29,4) A B C D Paracetamol NSAIDs PPI + NSAIDs NSAIDs ức chế chọn lọc COX-2 ... diclofenac + PPI 0 30 60 90 120 150 180 210 Time (days) Celecoxib 2238 2101 2000 1911 1858 1769 1117 57 Diclofenac + omeprazole 2246 2095 1921 1792 1734 1653 106 0 53 Please refer to the approved... nhiều dù có thuốc bảo vệ dày Hospitalisations /100 ,000 person years Bệnh nhân nhập viện loại biến cố tiêu hóa 10 bệnh viện lớn Tây Ban Nha từ 1995 - 2005 100 ,000 90,000 80,000 70,000 60,000 †p≤0.001... Elderly defined as ≥66 years 0.3 0.25 0.2 0.05 Controls 0 60 120 180 240 295 Time from index date (days) Mamdani M, et al BMJ 2002;325: 624- 627 1.0 Một biến chứng TH nghiêm trọng khơng có tiền triệu