2 HT2 TS PHAN HUU HEN HA DUONG HUYET 24 10 FINAL

HẠ ĐƯỜNG HUYẾT TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI ĐÂU LÀ GIẢI PHÁP? “The views and opinions expressed in this presentation are those of the speaker, and not reflect the official policy or position of Boehringer Ingelheim or any of its affiliates or subsidiaries” Bài nói tài trợ Công ty Boehringer Ingelheim Việt Nam EM-VN-101251 TS.BS PHAN HỮU HÊN Khoa Nội tiết, BV Chợ Rẫy NỘI DUNG • Tiếp cận bệnh nhân ĐTĐ típ cao tuổi có nhiều bệnh lý • Mục tiêu chọn lựa thuốc điều trị ĐTĐ nào? Hạ đường huyết bệnh nhân đái tháo đường • Tiêu chuẩn < 70 mg/dl • Thường gặp bệnh nhân đái tháo đường típ típ • Hạ đường huyết bệnh nhân ĐTĐ típ thường gặp bệnh nhân dùng sulfonylurea, glinide hay insulin Older Adults: Standards of Medical Care in Diabetesd 2020 Diabetes Care 2020;43(Suppl 1):S152–S162 | https://doi.org/10.2337/dc20-S012 Tỉ lệ hạ đường huyết tăng mức HbA1c giảm Copyrights apply Hạ đường huyết thường gặp BN đái tháo đường • • Phân tích gộp 46 nghiên cứu quan sát 532.542 bệnh nhân ĐTĐ típ 100% Hạ ĐH nặng Hạ ĐH trung bình/nhẹ 52% 45% 33% 21 % 5% 6% Tỉ lệ chung 0% Nhóm insulin Edridge CL, et al (2015) PLoS ONE 10(6): e0126427 doi:10.1371/journal pone.0126427 Nhóm SUs Các yếu tố nguy hạ đường huyết Các yếu tố làm tăng nguy hạ đường huyết •Sử dụng insulin thuốc kích thích tiết insulin (vd, sulfonylureas, meglitinides) •Suy giảm chức thận gan •Thời gian mắc ĐTĐ dài •Suy yếu cao tuổi •Suy giảm nhận thức •Giảm hoạt động chế điều hịa ngược, khơng nhận biết hạ đường huyết •Khuyết tật mặt thể chất trí tuệ dẫn đến giảm đáp ứng với hạ đường huyết •Sử dụng alcohol •Nhiều thuốc (đặc biệt ACEi, ARB, ức chế beta không chọn lọc) Diabetes Care 2020;43(Suppl 1):S37–S47 ADA 2020: ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG CAO TUỔI • Khoảng ¼ bệnh nhân 65 tuổi bị đái tháo đường • Có nhiều bệnh lý kèm theo Older Adults: Standards of Medical Care in Diabetesd 2020 Diabetes Care 2020;43(Suppl 1):S152–S162 | https://doi.org/10.2337/dc20-S012 ADA 2020: ĐÁNH GIÁ TOÀN DiỆN NGƯỜI BỆNH Older Adults: Standards of Medical Care in Diabetesd 2020 Diabetes Care 2020;43(Suppl 1):S152–S162 | https://doi.org/10.2337/dc20-S012 Kiểm soát đường huyết bệnh nhân đái tháo đường type cao tuổi Lưu ý: Cân mục tiêu đường huyết nguy hạ đường huyết Slide Hạ đường huyết gây nhiều biến cố bất lợi Hôn mê3 Chi phí nằm viện4 Tử vong2,3 Tăng sa sút trí tuệ1 Biến chứng TM3 Hạ đường huyết Giảm chất lượng sống Mất ý thức Tai nạn Do lái xe l6 1Whitmer Tăng cân ăn bù5 Co giật3 RA, et al JAMA 2009; 301: 1565–1572; 2Bonds DE, et al BMJ 2010; 340: b4909; AH Curr Med Res Opin 2010; 26: 1333–1342; 4Jönsson L, et al Value Health 2006; 9: 193–198; 5Foley JE, Jordan J Vasc Health Risk Manag 2010; 6: 541–548; 6Begg IS, et al Can J Diabetes 2003; 27: 128–140; 7McEwan P, et al Diabetes Obes Metab 2010; 12: 431–436 3Barnett ADA 2020: Insulin cho bệnh nhân ĐTĐ típ cao tuổi 16 Older Adults: Standards of Medical Care in Diabetesd 2020 Diabetes Care 2020;43(Suppl 1):S152–S162 | https://doi.org/10.2337/dc20-S012 Nguy cao tim mạch Bệnh tim mạch XV, Bệnh thận mạn, suy tim Xem xét thêm thuốc HbA1c hay mục tiêu cá nhân hóa HF HOẶC CKD CHIẾM ƯU THẾ GLP-1 RA với lợi ích CVD kiểm chứng1 HOẶC SGLT-2i với lợi ích CVD kiểm chứng1 , eGFR đủ2 Nếu HbA1c mục tiêu Nếu cần tăng cường thêm, BN lúc không dung nạp với GLP-1 RA và/hoặc SGLT-2i, chọn thuốc thể an toàn tim mạch: ▪Xem xét thêm nhóm thuốc khác (GLP-1 RA SGLT-2i) với lợi ích bệnh tim mạch kiểm chứng ▪DPP-4i không dùng GLP-1 RA ▪Insulin ▪TZD5 ▪SU6 KHUYÊN DÙNG SGLT-2i với chứng giảm suy tim và/hoặc tiến triển bệnh thận mạn thử nghiệm CVOT eGFR đủ3 Nếu SGLT-2i không dung nạp CCĐ eGFR không đủ2, thêm GLP-1 RA với lợi ích CVD chứng minh Nếu HbA1c mục tiêu ▪ Tránh dùng TZD bệnh nhân suy tim Chọn thuốc thể an tồn tim mạch: ▪ Xem xét thêm nhóm thuốc khác có lợi ích bệnh tim mạch kiểm chứng1 ▪ DPP-4i (trừ saxagliptin) bệnh nhân suy tim (nếu ko dùng GLP-1 RA) ▪ Insulin ▪ SU5 CHƯA CÓ bệnh TM xơ vữa, bệnh thận mạn hay suy tim CẦN GIẢM THIỂU HẠ ĐƯỜNG HUYẾT CẦN GIẢM THIỂU TĂNG CÂN HOẶC KHUYẾN KHÍCH GIẢM CÂN ▪ Điều trị insulin chọn insulin có chi phí thấp HOẶC ▪ Xem xét DPP-4i HOẶC SGLT-2i có chi phí thấp nhất10 Xem xét thêm SU6 HOẶC insulin : ▪ ▪ KHI CHI PHÍ LÀ VẤN ĐỀ LỚN9-10 Chọn SU hệ sau với nguy hạ đường huyết thấp Xem xét insulin có nguy hạ đường huyết thấp hơn7 Nếu DPP-4i không dung nạp CCĐ, bệnh nhân dùng GLP-1 RA, thận trọng thêm thuốc sau: ● SU6 ● TZD5 ● insulin Chọn thuốc hạ đường huyết an toàn tim mạch DPP4 inhibitors An toàn tim mạch SGLT2 inhibitors GLP1 receptor agonists 19 DPP4i chứng minh an toàn tim mạch theo FDA Product Study Name Completion Date Patients Saxagliptin SAVOR Jun 2013 16,500 Sitagliptin TECOS Dec 2014 14,000 Alogliptin EXAMINE May 2015 5,400 Linagliptin CARMELINA Sep 2018 6,890 Results No increase MACE vs placebo HR 95% CI P value TECOS 1.00 0.83 – 1.2 0.98 SAVOR 1.27 1.07 – 1.51 0.007 EXAMINE 1.19 0.89 – 1.58 0.22 CARMELINA 1.02 0,89 – 1,17 0.74 Reference: Clin.Trials.Gov 3/2013; CI quarterly update 12/2012 * CANVAS final data collection date for primary outcome measure; first cohort of 4,391 patients is expected to complete in Q2 '13;data release expected by EOY '13 early ’14, CANVAS will re-open and cohort (~14,000 patients ) will begin enrolling Ưu điểm thuốc DPP4i bệnh nhân có suy thận Insulin DPP4i* eGFR (ml/phút/1.73m2) 60 GLP-1 RA (Liraglutide) Sulfonylureas Metformin Cân nhắc chỉnh liều 45 Cân nhắc chỉnh liều Chỉnh liều trừ Linagliptin 30 Không khởi đầu và/hoặc chỉnh liều Không cần chỉnh liều 15 * sitagliptin: liều dùng theo chức thận đánh giá CrCl; saxagliptin: không khuyến cáo sử dụng cho bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối cần phải lọc máu Tờ hướng dẫn sử dụng hành thuốc điều trị ĐTĐ Việt Nam 21 SGLT2i Linagliptin thuốc ức chế DPP4 không cần chỉnh liều theo chức thận Liều DPP-4i theo chức thận, theo thông tin kê toa 1–5 CKD1 eGF R ≥90 ml/min/1.73m2 CKD2 CKD3a CKD3b CKD4 ESKD