2 HT3 11h15 24 10 BS nguyễn anh quân (HN lão khoa 24 10 2020) VF

TIẾP CẬN MỚI TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM & ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP BS Nguyễn Anh Quân (Viện tim mạch, BV Bạch Mai-Email: anhquan.dr@gmail.com) EM-VN-101251 Bài báo cáo tài trợ Boehringer Ingelheim “The views and opinions expressed in this presentation are those of the speaker, and not reflect the official policy or position of Boehringer Ingelheim or any of its affiliates or subsidiaries” Suy tim bệnh lý tim mạch phổ biến có xu hướng gia tăng theo thời gian Suy tim thường gặp người có tuổi ảnh hưởng đáng kể đến thời gian sống Bui, A L et al Nat Rev Cardiol 8, 30–41 (2011); doi:10.1038/nrcardio.2010.165 Shah, K.S et al J Am Coll Cardiol 2017;70(20):2476–86 Đái tháo đường làm tăng nguy suy tim: Dữ liệu từ nghiên cứu quan sát Hoa Kỳ Circulation 2019;139:00–00 DOI: 10.1161/CIR.0000000000000691 Đái tháo đường = suy tim (ít nhất) giai đoạn A (!) => Cần thiết đánh giá suy tim bệnh nhân ĐTĐ (!) Đái tháo đường làm tăng nguy biến cố tim mạch TNLS suy tim Phân tích gộp 31 nghiên cứu sổ 12 thử nghiệm LS với 381.725 BN suy tim cấp mạn tính với thời gian theo dõi trung vị năm chứng minh ĐTĐ làm tăng nguy tử vong nguyên nhân (HR 1,28), tử vong tim mạch (HR 1,34), nhập viện (HR 1,35) tiêu chí gộp tử vong nguyên nhân nhập viện (HR 1,41); nhóm suy tim mạn tính dường nguy cao suy tim cấp European Journal of Heart Failure (2018) doi:10.1002/ejhf.1170 Kết cục suy tim theo EF đái tháo đường Suy tim ĐTĐ chia sẻ chung số chế bệnh sinh Heart failure Shared pathological features Diabetes Impaired contractility Endothelial dysfunction Hyperglycaemia Cardiomyocyte apoptosis/fibrosis Insulin resistance ↓ Pancreatic beta-cell function Neurohormonal activation Mitochondrial dysfunction LV remodelling RAAS activation Inflammation LV, left ventricular; RAAS, renin-angiotensin-aldosterone system Adapted from: Sena CM et al BBA Mol Basis Dis 2013;1832:2216; Aroor AR et al Heart Fail Clin 2012;8:609; Anker SD et al Heart 2004;90:464; Sivitz WI et al Antioxid Redox Signal 2010;12:557; Bauters C et al Cardiovasc Diabetol 2003;2:1 Advanced glycated endproduct toxicity Neuronal degeneration/ demyelination Nguyên nhân suy tim BN đái tháo đường Do bệnh đồng mắc bị ĐTĐ: • Bệnh mạch vành • Tăng huyết áp • Béo phì Bệnh tim ĐTĐ: tác động trực tiếp lên tim đường máu cao sản phẩm chuyển hóa đường (AGE) • Xơ hóa tim RLCN tâm trương • Rối loạn điều hịa canxi RLCN tâm trương • Gốc tự do, oxy hóa, viêm • Nhiễm mỡ tế bào • RLCH tế bào tim • Bệnh lý vi mạch Phối hợp yếu tố AGE: advanced glycation end product RLCN: rối loạn chức RLCH: rối loạn chuyển hóa Bell DS Diabetes Care,2003;26:2433-41 Nichols GA Diabetes Care, 2004;27:1879-84 Bertoni AG Diabetes Care, 2004;27:699-703 Tác động nhóm thuốc hạ đường máu lên tỷ lệ nhập viện suy tim doi:10.1038/nrcardio.2017.211 D.H Fitchett et al European Journal of Heart Failure (2017) 19, 43–53 doi:10.1002/ejhf.633 Tỷ lệ BN suy tim kết cục theo phân nhóm có/khơng có tiền sử suy tim TNLS điều trị ĐTĐ typ thuốc SLGT2i Cần nghiên cứu thiết kế riêng đánh giá tác động SGLT2i nhóm đối tượng suy tim TIẾN BỘ MỚI TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM EF GIẢM: CẬP NHẬT TỪ ESC 2020 DOI: 10.1056/NEJMoa2022190 Đặc điểm chung nhóm BN nghiên cứu (so sánh với DAPA-HF) EMPEROR-Reduced DAPA-HF Empagliflozin (n=1863) Placebo (n=1867) Dapagliflozin (n=2373) Age (yr) 67.2 ± 10.8 66.5 ± 11.2 66.2 ± 11.0 Women (%) 437 (23.5) 456 (24.4) 564 (23.8) Diabetes mellitus (%) 927 (49.8) 929 (49.8) 993 (41.8) Ischemic cardiomyopathy (%) 983 (52.8) 946 (50.7) 1316 (55.5%) NYHA functional class II (%) 1399 (75.1) 1401 (75.0) 1606 (67.7%) LV ejection fraction (%) 27.7 ± 6.0 (72% ≤30%) 27.2 ± 6.1 (75% ≤30%) 31.2±6.7 1887 (1077, 3429) (79% ≥1000) 1926 (1153, 3525) (80% ≥1000) 1428 (857-2655) Hospitalization for heart failure within 12 months 577 (31.0) 574 (30.7) 1124 (47.4) Atrial fibrillation 664 (35.6) 705 (37.8) 916 (38.6) Glomerular filtration rate (ml/min/1.73 m2) 61.8 ± 21.7 62.2 ± 21.5 66.0 ± 19.6 RAS inhibitor without neprilysin inhibitor 1314 (70.5) 1286 (68.9) 2007 (84.6) RAS inhibitor with neprilysin inhibitor 340 (18.3) 387 (20.7) 250 (10.5) Mineralocorticoid receptor antagonist 1306 (70.1) 1355 (72.6) 1696 (71.5) Beta blocker 1765 (94.7) 1768 (94.7) 2278 (96.0) Implantable cardioverter-defibrillator 578 (31.0) 593 (31.8) 622 (26.2%) Cardiac resynchronization therapy 220 (11.8) 222 (11.9) 190 (8.0%) NT-proBNP (median, IQR), pg/mL Treatment for heart failure Kết nghiên cứu EMPEROR-Reduced DOI: 10.1056/NEJMoa2022190 EMPEROR-Reduced Achieved All Three Hierarchically Specified Endpoints at P < 0.001 Primary Endpoint Composite of cardiovascular death or heart failure hospitalization Achieved P < 0.001 First Secondary Endpoint Total (first and recurrent heart failure hospitalizations) Achieved P < 0.001 Second Secondary Endpoint Slope of decline in glomerular filtration rate over time Achieved P < 0.001 Also achieved success on composite renal endpoint, KCCQ clinical summary score, and total number of hospitalizations for any reason (all nominal P < 0.01) Kết nghiên cứu EMPEROR-Reduced theo phân nhóm DOI: 10.1056/NEJMoa2022190 Kết nghiên cứu EMPEROR-Reduced theo phân nhóm DOI: 10.1056/NEJMoa2022190 EMPEROR-Reduced: Adverse Events Serious adverse events Related to cardiac disorder Related to worsening renal function Empagliflozin (n=1863) Placebo (n=1863) 772 (41.4) 896 (48.1) 500 (26.8) 634 (34.0) 59 (3.2) 95 (5.1) Selected adverse events of special interest Volume depletion 197 (10.6) 184 (9.9) Hypotension 176 (9.4) 163 (8.7) Symptomatic hypotension 106 (5.7) 103 (5.5) Hypoglycemia 27 (1.4) 28 (1.5) Ketoacidosis (0.0) (0.0) Urinary tract infections 91 (4.9) 83 (4.5) Genital tract infections 31 (1.7) 12 (0.6) Bone fractures 45 (2.4) 42 (2.3) Lower limb amputations 13 (0.7) 10 (0.5) Trials in Heart Failure and a Reduced Ejection Fraction (With or Without Diabetes) DAPA-HF (dapagliflozin) EMPEROR-Reduced (empagliflozin) Cardiovascular death or hospitalization for heart failure 0.75 (0.65 – 0.85) 0.75 (0.65 – 0.86) [877 events] [823 events] First hospitalization for heart failure 0.70 (0.59 – 0.83) 0.69 (0.59 – 0.81) [549 events] [588 events] 0.71 (0.44 – 1.16) 0.50 (0.32 – 0.77) [67 events] [88 events] 0.82 (0.69 – 0.98) 0.92 (0.75 – 1.12) [500 events] [389 events] Renal composite endpoint Cardiovascular death Trials in Type Diabetes (With or Without Heart Failure) Cardiovascular death or hospitalization for heart failure First hospitalization for heart failure Renal composite endpoint Cardiovascular death in patients with prior myocardial infarction DECLARE-TIMI58 (dapagliflozin) EMPA-REG OUTCOME (empagliflozin) 0.83 (0.73 – 0.95) 0.66 (0.55 – 0.79) [913 events] [463 events] 0.73 (0.61 – 0.88) 0·65 (0·50 – 0·85) [498 events] [221 events] 0.53 (0·43 – 0·66) 0·54 (0·40 – 0·75) [365 events] [152 events] 0.92 (0.61 – 1.23) 0.59 (0.44 – 0.79) [183 events] [183 events] KẾT LUẬN • Suy tim bệnh lý tim mạch phổ biến người có tuổi Đái tháo đường làm gia tăng nguy suy tim biến cố tim mạch bệnh nhân suy tim • Các thuốc ức chế SGLT2 có hiệu ứng nhóm phịng ngừa nhập viện suy tim BN đái tháo đường typ & khuyến cáo dùng sớm BN đái tháo đường typ có bệnh tim mạch, suy tim bệnh thận mạn nguy tim mạch cao/rất cao • Với kết nghiên cứu EMPEROR-Reduced DAPA-HF, thuốc ức chế thụ thể SGLT2 (Empagliflozin, Dapagliflozin) trở thành “cột trụ” điều trị suy tim EF giảm có hay khơng có đái tháo đường kèm theo KỶ NGUYÊN MỚI TRONG ĐIỀU TRỊ HFrEF… Chuỗi diễn tiến bệnh lý tim mạch thận NMCT đột quỵ Bệnh mạch vành Albumin niệu đại thể Xơ vữa ĐM Albumin niệu vi thể Bệnh thận mạn Tái cấu trúc thất trái Suy tim Bệnh thận g/đ cuối RL chức nội mạc LV, left ventricular; MI, myocardial infarction Adapted from Dzau VJ et al.10 Các YTNC: • ĐTĐ • THA • Béo phì • RL lipid máu Tử vong tim mạch Empagliflozin chứng minh lợi ích suốt chuỗi nguy tim mạch bệnh nhân ĐTĐ typ Giảm biến cố tim mạch†13 Giảm bệnh lý thận†‡12 Tiến triển bệnh thận 3P-MACE Giảm nhập viện†13,14 Nhập viện suy tim HbA1c Giảm YTNC lâm sàng*11 Nhập viện NN Cân nặng Giảm tử vong†13 Tử vong TM HA tâm thu Tử vong NN *Empagliflozin as add-on to metformin; Empagliflozin is not indicated for weight loss or blood pressure lowering; †Empagliflozin on top of standard of care in patients with T2D and established CV disease; ‡Empagliflozin is not indicated for the treatment of chronic kidney disease or diabetic kidney disease 3P-MACE, 3-point major adverse cardiovascular events; CV, cardiovascular; HbA1c, glycated haemoglobin; T2D, type diabetes XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN! ... fraction (%) 27 .7 ± 6.0 ( 72% ≤30%) 27 .2 ± 6.1 (75% ≤30%) 31 .2? ?6.7 1887 (107 7, 3 429 ) (79% ? ?100 0) 1 926 (1153, 3 525 ) (80% ? ?100 0) 1 428 (857 -26 55) Hospitalization for heart failure within 12 months 577... Care ,20 03 ;26 :24 33-41 Nichols GA Diabetes Care, 20 04 ;27 :1879-84 Bertoni AG Diabetes Care, 20 04 ;27 :699-703 Tác động nhóm thuốc hạ đường máu lên tỷ lệ nhập viện suy tim doi :10. 1038/nrcardio .20 17 .21 1... Dapagliflozin (n =23 73) Age (yr) 67 .2 ± 10. 8 66.5 ± 11 .2 66 .2 ± 11.0 Women (%) 437 (23 .5) 456 (24 .4) 564 (23 .8) Diabetes mellitus (%) 927 (49.8) 929 (49.8) 993 (41.8) Ischemic cardiomyopathy (%) 983 ( 52. 8)