2 TS tuyết HN LAO KHOA (16h35 16h55)

VAI TRÒ CỦA ĐẠM THỦY PHÂN ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN NẶNG KÉM DUNG NẠP TIÊU HÓA TS.Bs Lê Thị Diễm Tuyết Nguyên Phó trưởng khoa HSTC-BV Bạch Mai Giảng viên BM HSCC- ĐHY Hà Nội Proprietary and confidential — not distribute TÀI LIỆU THAM KHẢO (ASPEN/SCCM 2016; ESPEN 2018; HOPEN-HSCC-CĐVN; ĐỒNG THUẬN HN ASIAEPACIFIC AND MIDDLE EAST ) 2016 Proprietary and confidential — not distribute 11/3/2020 ‘A slender and restricted diet is always dangerous in chronic and in acute diseases’ “Hippocrates 400 B.C” “Một chế độ ăn uống không phù hợp hạn chế luôn nguy hiểm cho bệnh lý cấp tính mạn tính” A: Airway B: Breathing C: Circulation D: Disability E: Electrolytes F: Fluids balance G: Gastro-intestinal 11/3/2020 H: Hematology I: Infection K: Kidney L: Liver M: Metabolise N: Nutrition THỰC HÀNH ĐIỀU TRỊ DINH DƯỠNG HÀNG NGÀY ĐÚNG TRONG ĐIỀU TRỊ THUỐC/DINH DƯỠNG Đúng dinh dưỡng theo bệnh lý: NK, TN, GM, HP, BT Đúng loại dinh dưỡng: sữa công thức, súp cháo nấu Liều lượng chất dinh dưỡng: macroNutrition, microNutrtion, chất hỗ trợ ĐTri chuyên biệt (glutamine, omega-3, fiber, đạm whey-casein, MCT-LCT , đạm thận Đúng đường đưa chất dinh dưỡng: EN, SPN, TPN Vị trí đường đưa dinh dưỡng: ống thơng, đường truyền Đúng thời gian: ăn EN, sonde dày, sonde môn vị, TM Thời gian dinh dưỡng 11/3/2020 TIẾP CẬN DINH DƯỠNG THỰC HÀNH CHO BỆNH NHÂN NẶNG TRONG PHA CẤP VÀ HỒI PHỤC D1-D2-D3: 25-5075% (cấp) Target (D4): 75% NL theo PTr; Hoặc 100% IC; 80-85% NL ; Pro 1,3-1,5g/kg Target 2: 125% Kcal theo PTr IC; 30Kcal/kg; Pro 1,5-2g/kg Target 3: 150% Kcal theo PTr IC; 35Kcal/kg; Pro 2-2,5g/kg Arthur Raymond Hubert van Zanten; Nutrition therapy and critical illness: practical guidance for the ICU, post-ICU, and long-term convalescence phases; Critical Care (2019) 23:368 Ronan Thibault, Philippe Seguin Nutrition of the COVID-19 patient in the intensive care unit (ICU): a practical guidance; Critical Care (2020) 24:447 DINH DƯỠNG ĐƯỜNG RUỘT SỚM EN sớm giúp: • Tăng cường miễn dịch • Điều hịa chuyển hóa • Giảm tỷ lệ nhiễm trùng… • Giảm thời gian nằm ICU, nằm viện • Giảm thời gian thở máy • Cai máy sớm • Giảm tỷ lệ tử vong 11/3/2020 Annika Reintam Blaser, Joel Starkopf, Waleed Alhazzani; Early enteral nutrition in critically ill patients: ESICM clinical practice guidelines; 2017; Intensive Care Med DOI 10.1007/s00134-016-4665-0 Xiang-Xin Zheng, Lu-Xi Jiang; Early versus delayed enteral nutrition in critically ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials; Int J Clin Exp Med 2019;12(5):4755-4763 Feng Tian, MD; Philippa T Heighes; Early Enteral Nutrition Provided Within 24 Hours of ICU Admission: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials; Critical Care Medicine 2018 MỤC TIÊU DINH DƯỠNG ĐƯỜNG RUỘT -BN có nguy DD cao (NRS 2002 ≥5 NUTRIC score ≥5; khơng có IL-6), SDD nặng cần nuôi đến mục tiêu nhanh tốt dung nạp 24-48 giờ, cần theo dõi hội chứng nuôi ăn lại -Nỗ lực cung cấp >80% nhu cầu đích NL protein 48-72h đạt lợi ích lâm sàng EN tuần sau nhập viện 11/3/2020 DINH DƯỠNG ĐƯỜNG RUỘT Ở BỆNH NHÂN NẶNG -Huyết động chưa ổn định (sốc/vận mạch): trì hỗn EN -Trong ICU: Bn nh/khuẩn/sốc: trì tốt HSức, huyết động ổn Hoặc cắt thuốc vận mạch: nuôi dưỡng EN 24-48h 11/3/2020 DINH DƯỠNG ĐƯỜNG RUỘT Ở BN NẶNG • Huyết động chưa ổn định: TD dung nạp, thay đổi cách DD -Bn cần nằm đầu thấp -H/áp thấp thiếu tưới máu ruột, giảm nhu động -H/áp dao động, phụ thuộc thuốc vận mạch -Cho ăn theo protocol/V tồn dư; Bơm ăn liên tục, nhỏ giọt 2-3h • Huyết động ổn định giảm liều thuốc vận mạch -Nằm đầu 20-30 độ -Bắt đầu cho EN: tăng số lượng, chuyển ăn nhỏ giọt, liên tục sang ăn bơm theo bữa 11/3/2020 TIẾP NHẬN DINH DƯỠNG Ở BỆNH NHÂN NẶNG ❑Dinh dưỡng đường tiêu hóa thường đạt 50% nhu cầu NLượng, lý • • • • • RL nhu động ruột dày, thiếu máu ruột HA thấp sốc, liều thuốc vận mạch thay đổi Thiếu O2 mơ nói chung, ống tiêu hóa riêng Thiếu máu ruột Tăng tính thấm thành mạch, dịch vào lịng ƠTHóa, yếu tố  albumin h.th làm nặng tình trạng dịch vào ống tiêu hóa • ALOB tăng cao gây thiếu tưới máu CQ ÔB • An thần, dãn cơ, TKNT, giảm đau:  nhu động, liệt 11/3/2020 10 ẢNH HƯỞNG CỦA CUNG CẤP NL TIÊU HÓA THIẾU VÀ VẬN CHUYỂN ACID AMIN, PEPTIDES, THỦY PHÂN PEPTIDES • Chức màng viền bàn chải niêm mạc thay đổi • hấp thu acid amin tăng cường thủy phân peptides • Hấp thụ acid amin lớn từ peptide trì sau tuần đói  hấp thu Peptide vượt trội acid amin tự nguồn nitơ cho dinh dưỡng đường ruột sử dụng đạm peptide suy dinh dưỡng (đói) J A Vazquez, E L Morse 1985 Effect of starvation on amino acid and peptide transport and peptide hydrolysis in humans; Am J Physiol 1985 Nov;249(5 Pt 1):G563-6 11/3/2020 CƠ CHẾ HẤP THU TẠI RUỘT NON 1.Hấp thu ruột non (300m2): chất dinh dưỡng qua nmạc ruột (cấu trúc chế phức tạp), vào máu bạch huyết Khi Bn nặng, stress, thụ thể vận chuyển acid amin giảm, thụ thể vận chuyển peptide trì Sử dụng cơng thức nuôi ăn acid amin (đạm thường)  thiếu hụt protein, nhung mao ruột bị teo thoái biến Với BN nặng, ni ăn băng peptide có lợi 11/3/2020 TIÊU HĨA VÀ HẤP THU CHẤT BÉO • LCTs (axit béo chuỗi dài): TP mỡ, có tới 22 nguyên tử carbon • MCTs bao gồm đến 12 liên kết carbon, tan nước, không cần muối mật để nhũ tương hóa, tiêu hóa hấp thu trực tiếp vào máu không cần qua hệ bạch mạch LCT • MCT có lợi mặt dược lý so với LCTs • MCTs khuếch tán thụ động trực tiếp qua đường tiêu hóa: hấp thụ sử dụng MCTs nhanh nhiều so với LCTs  nguồn cung cấp calo axit béo thiết yếu cho BN nặng, dung nạp hấp thu, suy dinh dưỡng 11/3/2020 TIÊU HÓA VÀ HẤP THU CHẤT BÉO TẠI RUỘT 11/3/2020 36 CÓ ĐẾN 64% BỆNH NHÂN NẶNG XUẤT HIỆN TÌNH TRẠNG KÉM DUNG NẠP TIÊU HĨA* Cơng thức đạm thủy phân chọn lựa để ni ăn đường tiêu hóa bệnh nhân có bệnh lý gây nên tình trạng dung nạp tiêu hóa viêm tụy (ESPEN) trường hợp có biểu dung nạp với công thức tiêu chuẩn (ASPEN & SCCM) Reintam A, Parm P, Kitus R, Kern H, Starkopf J Gastrointestinal symptoms in intensive care patients Acta Anaesthesiol Scand Mar 2009;53(3):318-324 Meier R, Ockenga J, Pertkiewicz M et al ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Pancreas Clin Nutr Apr 2006; 25(2): 275-284 McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, et al Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) JPEN J Parenter Enteral Nutr May-Jun 2009;33(3):277-316 11/3/2020 37 CÁC KHUYẾN NGHỊ VỀ DINH DƯỠNG TRONG ICU ESPEN 2018 (Hội dinh dưỡng chuyển hóa dinh dưỡng lâm sàng Châu Âu- European Society for Metabolism and Clinical Nutrition) ASPEN 2016 (Hội dinh dưỡng tiêu hóa tĩnh mạch Mỹ- American Society for Parenteral Enteral Nutrition) SCCM 2018: Society of Critical Care Medicine (Hội hồi sức tích cực); Critical care 2019 World Journal of Gastrointestinal Surgery 2016 Vietnam:“Hướng dẫn dinh dưỡng điều trị bệnh nhân nặng” Hội HSCC  CĐ kết hợp HoSPEN 2019” 11/3/2020 38 NC DD TIÊU HĨA CƠNG THỨC PEPTIDE CẢI THIỆN LÂM SÀNG VÀ DUNG NẠP Ở BN PT BỤNG So sánh ni ăn cơng thức đạm tồn phần đạm peptide ✓Cải thiện 10 về: ✓Albumin huyết ✓Prealbumin ✓Tổng bạch cầu lympho ✓CRP 11/3/2020 Ming-Yi Liu, Hsiu-Chih Tang Peptide-based enteral formula improves tolerance and clinical outcomes in abdominal surgery patients relative to a whole protein enteral formula World J Gastrointest Surg 2016 October 27; 8(10): 700-705 39 Cải thiện: -Dịch tồn dư -Tỷ lệ ỉa chảy -Tỷ lệ viêm phổi -Tổng lượng đưa vào thể ngày ngày 10 -Thời gian nằm ICU Ming-Yi Liu, Hsiu-Chih Tang Peptide-based enteral formula improves tolerance and clinical outcomes in abdominal surgery patients relative to a whole protein enteral formula World J Gastrointest Surg 2016 October 27; 8(10): 700-705 11/3/2020 40 DƯỠNG CHẤT HỖ TRỢ DUNG NẠP ĐƯỜNG TIÊU HÓA: PEPTIDES, MCT 11/3/2020 41 CÔNG THỨC ĐẠM PEPTIDE GIÚP CẢI THIỆN SỰ HẤP THU Đạm Peptide: Hỗ trợ hấp thu dung nạp đường tiêu hóa Các hướng dẫn dinh dưỡng lâm sàng châu Âu toàn cầu khuyến cáo nhóm bệnh nhân khơng dung nạp có biến chứng đường tiêu hóa nên sử dụng dinh dưỡng dạng peptide (vd Vital 1.5Kcal) Proprietary and confidential — not distribute 11/3/2020 42 CÁC CẢI THIỆN ĐỐI VỚI DUNG NẠP TIÊU HĨA ĐƯỢC NI ĂN BẰNG CƠNG THỨC DỰA TRÊN PEPTIDE – 86% BN nuôi chế độ ăn peptide, hồn thành ng/cứu mà khơng bị tiêu chảy – Trong nghiên cứu riêng biệt, tỷ lệ tiêu chảy 0% BN cho ăn chế độ ăn peptide so với 44% BN cho ăn chế độ ăn tiêu chuẩn, với protein nguyên vẹn sau bị chấn thương Brinson et al J Pediatr 2000; 12 Fried et al J Pediatr 1992;120:569-72 Proprietary and confidential — not distribute 11/3/2020 43 MCT GIÚP TĂNG CƯỜNG DUNG NẠP ĐƯỜNG TIÊU HÓA VÀ TỐT CHO SỨC KHỎE MCT (Medium chain triglycerides) ❖Gồm acid béo chuổi trung bình (8-14 Carbon), hấp thu trực tiếp dễ dàng từ tế bào niêm mạc ruột vào hệ TM cửa (khơng cần nhủ tương hóa muối mật) ❖MCT cịn có tính chất chống viêm ruột, thúc đẩy tăng trưởng tế bào niêm mạc ruột, tiết chất nhầy bảo vệ bề mặt ống tiêu hóa Proprietary and confidential — not distribute 11/3/2020 44 VITAL, CÔNG THỨC DINH DƯỠNG ĐƯỜNG UỐNG, CHỨA ĐẠM THỦY PHÂN & MCT PHÙ HỢP CHO CÁC BỆNH NHÂN VIÊM TỤY MẠN VÀ KÉM DUNG NẠP ĐƯỜNG TIÊU HÓA SẢN PHẨM THAM KHẢO 11/3/2020 45 KẾT LUẬN Suy giảm chức tiêu hóa thường gặp, đặc biệt bệnh nhân nặng ICU Dinh dưỡng đạm thủy phân có nhiều lợi ích cho người bệnh có suy giảm chức tiêu hóa bệnh lý đường tiêu hóa, hiệu nhiều tiêu chí điều trị Công thức bổ sung Peptide MCT phù hợp cho việc kiểm soát hấp thu bất dung nạp đường tiêu hóa, 11/3/2020 46 THANK YOU FOR YOUR LISTENING 11/3/2020 47 ... October 27; 8(10): 70 0-7 05 39 Cải thiện: -Dịch tồn dư -Tỷ lệ ỉa chảy -Tỷ lệ viêm phổi -Tổng lượng đưa vào thể ngày ngày 10 -Thời gian nằm ICU Ming-Yi Liu, Hsiu-Chih Tang Peptide-based enteral formula... patients: ESICM clinical practice guidelines; 2017; Intensive Care Med DOI 10.1007/s0013 4-0 1 6-4 66 5-0 Xiang-Xin Zheng, Lu-Xi Jiang; Early versus delayed enteral nutrition in critically ill patients:... PHA CẤP VÀ HỒI PHỤC D1-D2-D3: 2 5-5 075% (cấp) Target (D4): 75% NL theo PTr; Hoặc 100% IC; 8 0-8 5% NL ; Pro 1, 3-1 ,5g/kg Target 2: 125% Kcal theo PTr IC; 30Kcal/kg; Pro 1, 5-2 g/kg Target 3: 150% Kcal