4 tiếp cận trầm cảm trong chăm sóc y tế ban đầu HN lão khoa 2020

ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM Ở BỆNH NHÂN TIM MẠCH TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG: CHÚNG TA ĐANG Ở ĐÂU? TS.BS Ngơ Tích Linh Chủ nhiệm Bộ mơn tâm thần, ĐHYD TP.HCM PP-ZOL-VNM-0093 Nội dung trình bày thể quan điểm kinh nghiệm báo cáo viên không thiết thể quan điểm hay khuyến nghị Pfizer hình thức Hình ảnh/nội dung trích dẫn báo cáo thuộc báo cáo viên sử dụng báo cáo viên Pfizer kiểm tra nội dung để đảm bảo thỏa số tiêu chuẩn cụ thể không đảm bảo xác trích dẫn tài liệu, quyền hình ảnh nội dung trích dẫn Pfizer, cơng ty công ty liên kết không chịu trách nhiệm hình thức cho tính xác nội dung báo cáo 2 Sự đồng diễn rối loạn tâm thần bệnh lý nội khoa phổ biến Bệnh nhân có bệnh lý tâm thần: 25% người trưởng thành Bệnh nhân có bệnh lý khác: 58% người trưởng thành 65% người trưởng thành mắc bệnh lý tâm thần có bệnh nội khoa 29% người trưởng thành mắc bệnh nội khoa có bệnh lý tâm thần Robert Wood Johnson Foundation, Princeton, N.J Original data from National Comorbidity Survey Replication, 2001-2003 Raney et al http://www.focus.psychiatryonline.org/ Focus; Fall 2013; XI(4):501-508 Tần suất trầm cảm bệnh Nội khoa • Bệnh tim mạch 15- 23% • Tiểu đường 11 - 12% • COPD 10 - 20% • TBMMN 30-50% Katon W et al Biol Psychiatry, 2003 “Các đáp ứng sai lệch” • Làm nặng thêm TC thể (đặc biệt đau) • Tăng thói quen xấu (hút thuốc, mập phì, thiếu vận động) • Giảm khả tự chăm sóc tn thủ thuốc men • Tác động sinh lý trực tiếp: – Điều hoà hệ TK TV, đồi thị hệ miễn dịch Katon W Gen Hosp Psychiatry 1996;18(4):215-219 10 10 Nên tầm sốt trầm cảm bệnh nhân nào? • Nên tầm soát bệnh nhân trầm cảm chuyên khoa có tỷ lệ bệnh nhân trầm cảm cao: – Tim mạch, đột quỵ (nguyên nhân hàng đầu dẫn đến trầm cảm Mỹ dự đoán vào cuối năm 2020)* – Nội tiết (đái tháo đường) – Hô hấp (COPD) – Thần kinh (đau đầu, đau thần kinh) – Cơ xương khớp, chấn thương chỉnh hình – Sản phụ khoa (trầm cảm sau sinh, tiền mãn kinh, ) • Tầm soát trầm cảm sớm giúp chẩn đoán điều trị sớm trầm cảm, không cải thiện sức khỏe tinh thần mà cải thiện sức khỏe thể chất, giúp bệnh lý kèm ổn định, giảm kết cục xấu cho bệnh nhân Holloway et al Stroke 2014;45(6):1887-916 David Price, MD., How Should We Screen Patients for Major Depression? Perm J 2004 Fall; 8(4): 24–26 11 Trầm cảm bệnh nhân tim mạch 12 Trầm cảm bệnh tim mạch (CVD) • 2/3 bệnh nhân nhập viện NMCT có trầm cảm nhẹ • ~15% of bệnh nhân tim mạch có rối loạn trầm cảm chủ yếu – Tỷ lệ gấp >2-3 lần dân số bình thường • >20% bệnh nhân suy tim có trầm cảm chủ yếu – Mức độ trầm cảm tùy thuộc vào cấp độ suy tim – Yếu tố độc lập dự đoán tử vong nhập viện • 15–20% bệnh nhân có rối loạn trầm cảm chủ yếu sau phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG) – Hơn 15% có trầm cảm khơng điển hình tâm trạng buồn rõ rệt • Các nghiên cứu bệnh nguyên cho thấy trầm cảm làm tăng gấp đôi nguy phát triển bệnh tim mạch Reviewed by Hare et al Eur Heart J 2014;35(21):1365-72 13 Trầm cảm sau NMCT (MI): ảnh hưởng đến sống cịn tháng Tử suất tích lũy 30 • MDD bệnh nhân nhập viện MI yếu tố nguy độc lâp với tử suất thời điểm tháng % Mortality 25 20 Trầm cảm (n=35) 15 • Các yếu tố tiên đốn tử suất: 10 Không trầm cảm (n=187) 5 Months Post-MI – Có MI trước • HR = 3.32 (P=0.84) – Killip class >1 (LVF) • HR = 3.52 (P=0.04) – Rối loạn trầm cảm chủ yếu • HR = 4.39 (P=0.013) LVF: left ventricular dysfunction Frasure-Smith et al Depression Following Myocardial Infarction, Impact on 6-Month Survival, JAMA 1993;270(15):1819-25 Karen Kjær Larsen, Depression following myocardial infarction an overseen complication with prognostic importance, 2013 Aug;60(8):B468916 Bệnh tim thiếu máu cục (IHD) Nguy bị trầm cảm • Nguy tương đối phát triển IHD bệnh nhân có rối loạn trầm cảm chủ yếu = 1.56 (95% CI 1.30 to 1.87) ~130 triệu năm tàn phế IHD –điều chỉnh với tuổi thọ Tổng (2010) ~4 million Năm tàn phế IHD – gây rối loạn trầm cảm chủ yếu (2010) 250,000 năm sống với tàn phế Mất 3.5 triệu năm tuổi thọ 3% tổng gánh nặng IHD Global Burden of Disease Study 2010 (GBD 2010) Charlson et al BMC Med 2013;11:250 Murray et al Lancet 2012 Dec 15;380(9859):2197-223 17 Sertraline phù hợp cho bệnh nhân lớn tuổi có đồng bệnh lý tim mạch Sertraline phù hợp bệnh nhân lớn tuổi có nguy tim mạch ❖ Sertraline chứng minh hiệu an toàn bệnh nhân trầm cảm có NMCT trước hay đau thắt ngực khơng ổn định1 ❖ SSRIs có tác động có lợi khơng việc giảm trầm cảm mà cịn đảo ngược hoạt hóa tiểu cầu viêm2 ❖ Sertraline chứng minh hiệu dung nạp bệnh nhân ≥60 tuổi Cảnh báo: Chảy máu bất thường4 SSRI SNRI, bao gồm sertraline, làm tăng nguy biến cố chảy máu từ dạng bầm máu (ecchymoses1), tụ máu, chảy máu cam, petechiae đốm xuất huyết (petechiae) tiêu hóa đến xuất huyết đe dọa tính mạng Sử dụng đồng thời aspirin, thuốc chống viêm không steroid (NSAID), warfarin thuốc chống đông máu khác loại thuốc khác biết ảnh hưởng đến chức tiểu cầu làm tăng nguy Các báo cáo trường hợp nghiên cứu dịch tễ học (thiết kế đoàn hệ bệnh chứng2) chứng minh mối liên quan việc sử dụng thuốc can thiệp vào tái hấp thu serotonin xuất xuất huyết tiêu hóa Bệnh nhân nên cảnh báo nguy chảy máu liên quan đến việc sử dụng đồng thời sertraline NSAID, aspirin loại thuốc khác ảnh hưởng đến đông máu Các ca giả định (bởi giáo sư Michael Thase) Có thể không phản ảnh hết bệnh nhân SNRIs, serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors; SSRIs, selective serotonin reuptake inhibitors Tham khảo: Glassman AH, O'Connor CM, Califf RM, et al.; Sertraline Antidepressant Heart Attack Randomized Trial (SADHEART) Group Sertraline treatment of major depression in patients with acute MI or unstable angina JAMA 2002;288(6):701-709 Halaris A Comorbidity between depression and cardiovascular disease Int Angiol 2009;28(2):92-99 Muijsers RB, Plosker GL, Noble S Sertraline: a review of its use in the management of major depressive disorder in elderly patients Drugs Aging 2002;19(5):377-392 ZOLOFT (Sertraline) Prescribing Information Pfizer: Version August 2014 Sertraline khuyến cáo AHA cho điều trị trầm cảm bệnh nhân Bệnh Mạch Vành AHA Science Advisory Depression and Coronary Heart Disease Recommendations for Screening, Referral, and Treatment A Science Advisory From the American Heart Association Prevention Committee of the Council on Cardiovascular Nursing, Council on Clinical Cardiology, Council on Epidemiology and Prevention, and Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research Endorsed by the American Psychiatric Association Judith H Lichtman, PhD, MPH, Co-Chair; J Thomas Bigger, Jr, MD; James A Blumenthal, PhD, ABPP; Nancy Frasure-Smith, PhD; Peter G Kaufmann, PhD; Franỗois Lespộrance, MD; Daniel B Mark, MD, MPH; David S Sheps, MD, MSPH; C Barr Taylor, MD; Erika Sivarajan Froelicher, RN, MA, MPH, PhD, Co-Chair Abstract—Depression is commonly present in patients with coronary heart disease (CHD) and is independently associated with increased cardiovascular morbidity and mortality Screening tests for depressive symptoms should be applied to identify patients who may require further assessment and treatment This multispecialty consensus document reviews the evidence linking depression with CHD and provides recommendations for healthcare providers for the assessment, referral, and treatment of depression (Circulation 2008;118:1768-1775.) Key Words: AHA Scientific Statement depression coronary disease psychosocial factors assessment, patient outcomes Tham khảo: Lichtman JH, Bigger JT Jr, Blumenthal JA, et al.; Depression and coronary heart disease: recommendations for screening, referral, and treatment: a science advisory from the American Heart Association Prevention Committee of the Council on Cardiovascular Nursing, Council on Clinical Cardiology, Council on Epidemiology and Prevention, and Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research: endorsed by the American Psychiatric Association Circulation 2008;118(17):1768-1775 Sertraline khuyến cáo cho điều trị trầm cảm bệnh nhân đái tháo đường Tham khảo: Krishnadev U, Toews A, Omidvari M, Barnfield P, Chapman E, Lee H, et al Depression in diabetes: Evidence based treatment J Diabetes Nurs 2011;15(9):329-340 Sertraline hydrochloride: Tính an tồn Trong nghiên cứu đối chứng giả dược, sertraline hydrochloride có tỉ lệ tác dụng phụ thấp.1 Tương tác thuốc quan trọng với sertraline hydrochloride2: Sertraline hydrochloride không chất mạnh hay chất ức chế mạnh đồng phân cytochrome P4501 • Trong nghiên cứu tương tác thức, dùng liều sertraline hydrochloride 50 mg ngày cho thấy mức tăng tối thiểu (trung bình 23% -37%) nồng độ desipramine huyết tương trạng thái ổn định (một dấu hiệu hoạt động isoenzyme CYP 2D6) • Sertraline hydrochloride có khả ức chế 2D6 quan trọng lâm sàng Do đó, việc sử dụng đồng thời loại thuốc chuyển hóa P450 2D6 với sertraline hydrochloride cần liều thấp so với quy định thuốc khác Tham khảo: Gelenberg AJ, Freeman MP, Markowitz JC, et al Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder Psychiatry Online Website https://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/mdd.pdf Published October 2010 Accessed Nov 2, 2018 Zoloft (sertraline) [prescribing information] New York, NY: Pfizer Inc; 2014 Sertraline: dung nạp Tỷ lệ thấp với Sertraline tác dụng không mong muốn nghiên cứu đối chứng với giả dược 1* Adverse events with ≥ 5% incidence and greater than placebo BODY SYSTEM/ADVERSE EVENT PLACEBO Sertraline (n=2394) (n=2799) BODY SYSTEM/ADVERSE EVENT PLACEBO Sertraline (n=2394) (n=2799) RỐI LOẠN HỆ TIÊU HÓA RỐI LOẠN THẦN KINH THỰC VẬT Thất bại việc xuất tinh* 1% 14% Chán ăn 2% 6% Khơ miệng 8% 14% Táo bón 4% 6% Tăng đổ mồ hôi 2% 7% 10% 20% 4% 8% 11% 25% 3% 5% 11% 21% 2% 6% Tiêu chảy Rối loạn tiêu hóa RỐI LOẠN HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG Ngủ nhiều 7% 13% Buồn nơn Chóng mặt 7% 12% RỐI LOẠN TÂM THẦN Đau đầu 23% 25% Kích động Rung rẩy 2% 8% Giảm ham muốn tình dục GENERAL Mệt mỏi Mât ngủ 7% * Primary ejaculatory delay Denominator used was for male patients only (placebo: n=926; ZOLOFT: n=1118) Reference: Pfizer Inc ZOLOFT (sertraline) Prescribing Information New York, NY: Pfizer Inc.; 2014 12% Lo lắng Adapted from ZOLOFT prescribing information 4% 5% Bước 3: theo dõi đáp ứng điều chỉnh điều trị thuốc CTC với thang điểm PHQ-9 • Sau khởi đầu điều trị thuốc chống trầm cảm, bệnh nhân nên tái khám sớm (2 tuần) để theo dõi đáp ứng, tiến triển bệnh có điều chỉnh kịp thời cần • Thang điểm PHQ-9 nên sử dụng lần tái khám để đo lường mức độ đáp ứng bệnh nhân với thuốc Điểm PHQ-9 Đánh giá đáp ứng Giảm ≥ 50% điểm số so với ban đầu Giảm 20-50% điểm số so với ban đầu Tốt Chưa đầy đủ Giảm