4 ĐAU TK lão KHOA 2020 final version

ĐIỀU TRỊ ĐAU THẦN KINH Ở NGƯỜI CAO TUỔI TS.BS.Phạm Anh Tuấn Đại học Y dược TPHCM Nội dung Đại cương Nguyên nhân Nhận biết chẩn đoán Hướng dẫn điều trị Kết luận ĐẠI CƯƠNG • Định nghĩa đau: ISAP “Đau trải nghiệm cảm giác cảm xúc khó chịu liên quan đến tổn thương mơ thực hay tiềm tàng” • Cảm giác đau: bảo vệ trước tổn thương mô trở nên không hồi phục • Đau: dấu hiệu sinh tồn thứ • Được giảm đau: quyền người Đau có nguồn gốc thần kinh (neuropathic pain) Đau khởi đầu tổn thương nguyên phát rối loạn chức hệ thần kinh (IASP 1994) Đau có nguồn gốc thần kinh (neuropathic pain) • Đau phát sinh hệ trực tiếp tổn thương bệnh hệ cảm giác thể (định nghĩa bổ sung-2008) Đau thần kinh người cao tuổi • Có nhiều bệnh kèm • Có rối loạn nhận thức giao tiếp • Khó đánh giá xác • Nguy cao tương tác thuốc điều trị Picering.G et al, Drugs Aging (2016) 33: 575-583 Đau thần kinh người cao tuổi Lão hóa cấu trúc & chức hệ quan: • Xương Khớp • Tim mạch, huyết áp • Nguy tiêu hóa • Thận … + • Suy giảm nhận thức • Hạn chế khả giao tiếp Nhiều bệnh kèm Tác dụng phụ thuốc điều trị Các tương tác thuốc Nhiều nguy sử dụng thuốc & Khó đánh giá điều trị Nguyên nhân % đau thần kinh ngoại biên % đau thần kinh trung ương Bệnh lý 11–26%1 Đái tháo đường Đột quỵ 8%9 ~33%2 Ung thư Tổn thương tủy sống 75%10 35–53%3–5 HIV Đa xơ cứng ~55%11 20–43% bệnh nhân cắt bỏ vú 6,7 Sau phẫu thuật Đến 37%8 Đau thắt lưng mạn tính 7–27% bệnh nhân bị herpes zoster1 Đau thần kinh sau herpes HIV = human immunodeficiency virus Sadosky A et al Pain Pract 2008; 8(1):45-56; Davis MP, Walsh D Am J Hosp Palliat Care 2004; 21(2):137-42; So YT et al Arch Neurol 1988; 45(9):945-8; Schifitto G et al Neurology 2002; 58(12):1764-8; Morgello S et al Arch Neurol 2004; 61(4):546-51; Stevens PE et al Pain 1995; 61(1):61-8; Smith WC et al Pain 1999; 83(1):91-5; Freynhagen et al Curr Med Res Opin 2006; 22(10):1911-20; Andersen G et al Pain 1995; 61(2):187-93; 10 Siddall PJ et al Pain 2003; 103(3):249-57; 11 Rae-Grant AD et al Mult Scler 1999; 5(3):179-83 NHẬN BIẾT & CHẨN ĐOÁN 10 Khuyến cáo IASP: điều trị đau TK (2010) • α2δ ligands (gabapentin, pregabalin) • SNRIs (duloxetine, venlafaxine) • TCAs* (nortriptyline, desipramine) • Lidocaine chỗ (dành cho đau ngoại biên khu trú) • Nếu đáp ứng phần, thêm thuốc bước khác • Nếu đáp ứng kém/ không đáp ứng, chuyển sang thuốc bước khác BƯỚC BƯỚC BƯỚC Khởi đầu hay nhiều thuốc đầu tay: Nếu thuốc bước đơn trị hay kết hợp thất bại, cân nhắc thuốc hàng thứ (opioids, tramadol) hay hàng thứ (bupropion, citalopram, paroxetine, carbamazepine, lamotrigine, oxcarbazepine, topiramate, valproic acid, capsaicin chỗ , dextromethorphan, memantine, mexiletine) hay chuyển đến bác sĩ chuyên khoa *Use tertiary amine TCAs such as amitiptyline only if secondary amine TCAs are unavailable Note: there is insufficient support for the use of nsNSAIDs in neuropathic pain nsNSAID = non-specific non-steroidal anti-inflammatory drug; SNRI = serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor; TCA = tricyclic antidepressant Dworkin RH et al Mayo Clin Proc 2010 ; 85(3 Suppl):S3-14; Freynhagen R, Bennett MI BMJ 2009; 339:b3002 26 Khởi đầu thuốc đầu tay: • Gabapentin, Pregabalin • Amitriptyline • Duloxetine • Nếu không đáp ứng/ không dung nạp: chuyển sang thuốc đầu tay khác BƯỚC BƯỚC BƯỚC Khuyến cáo NICE: điều trị đau TK (2013) • Chỉ dùng tramadol liệu pháp giảm đau cấp tính • Dùng capsaicin bệnh nhân đau thần kinh cục bộ, không uống được/ không dung nạp thuốc uống • Không dùng loại thuốc giảm đau khác khơng có khuyến cáo từ bác sĩ chun khoa đau/ thần kinh: SNRIs, opioids, tramadol dài hạn, leveriracetam, topiramat,… Neuropathic pain – pharmacological management: NICE clinical guideline 173 (November 2013) 27 Lưu ý người cao tuổi Fine.P.G (2012), Pain Medicine 12, S57-S66 28 Step 3: General Guidelines for NP Management and Treatment Approaches •Pickering.G (2016), Drugs Aging 33, 575-583 Step 4: treatment and re-evaluation of neuropathic pain Pickering.G (2016), Drugs Aging 33, 575-583 Khuyến cáo điều trị đau thắt lưng –British Pain Society Mãn Cấp Đau thắt lưng không đặc hiệu • Acetaminophen • nsNSAIDs/coxibs • +PPI cho bệnh nhân > 45 tuổi • Opioids yếu • Thuốc giãn Đau thắt lưng có nguyên nhân thần kinh Trong tường hợp có đau thần kinh, thêm: • α2δ ligands (gabapentine, pregabaline) • TCAs Chuyển cho BS chuyên khoa khi: • Cần liệu pháp hành vi nhận thức • Cần điều trị phức tạp? Bao gồm opioids thuốc giảm đau thần kinh • Cần xem xét phương pháp điều trị đau can thiệp • Cần phẫu thuật Gabapentinoids lựa chọn đầu tay Coxib = COX-2-specific inhibitor; nsNSAID = non-selective non-steroidal anti-inflammatory drug; PPI = proton pump inhibitor; TCA = tricyclic antidepressant Adapted from: Lee J et al Br J Anaesth 2013; 111(1):112-20 31 Đau sau đột quỵ •Gabapentin gần ý đặc biệt điều trị CPSP nhờ tác động: –Tăng lượng GABA hệ TKTW –Ức chế kênh canxi phụ thuộc điện •Gabapentin chứng minh hiệu nhiều bệnh lý đau TKNB đau TKTW sau CTCS •Về bản, đau TKTW NB có chung nhóm thuốc điều trị •Gabapentin dung nạp tốt, an tồn tương tác thuốc →Gabapentin sử dụng nhiều CPSP →Thuốc tương tự (pregabalin) nghiên cứu 32 Henriette Klit et al., Central post-stroke pain: clinical characteristics, pathophysiology, and management, Lancet Neurol 2009; 8: 857–68; Jong S Kim et al., post stroke pain, Expert rev Neurother 9(5), 711-721 (2009) 33 Các thuốc chống động kinh GABAergic khác •Carbamazepine: sử dụng liệu pháp bổ trợ thuốc CTC có hiệu chưa đầy đủ •Phenytoin cho thấy có hiệu báo cáo ca chưa có liệu từ NC RCT •Lamotriginine cho thấy hiệu trung bình CPSP tất liệu •Acid valproic, clonazepam, topiramate, zonisamide sử dụng CPSP hiệu chưa rõ ràng 34 Henriette Klit et al., Central post-stroke pain: clinical characteristics, pathophysiology, and management, Lancet Neurol 2009; 8: 857–68; Jong S Kim et al., post stroke pain, Expert rev Neurother 9(5), 711-721 (2009) Thuốc chống trầm cảm • Amitriptyline: thuốc có nhiều chứng • Amitriptyline có hiệu giảm đau tốt (hiệu giảm đau thần kinh + cải thiện trầm cảm) • Nhược điểm: – Chỉ hiệu dùng liều cao (75-100mg/ ngày) – Nhiều TDP (mệt mỏi, táo bón, khơ miệng, ngủ nhiều, lơ mơ, lú lẫn), mức độ từ TB – nặng (dùng liều cao) – Dung nạp kém, nguy biến cố tim mạch nghiêm trọng người cao tuổi 35 Henriette Klit et al., Central post-stroke pain: clinical characteristics, pathophysiology, and management, Lancet Neurol 2009; 8: 857– 68; Jong S Kim et al., post stroke pain, Expert rev Neurother 9(5), 711-721 (2009) Thuốc chống trầm cảm khác • Chưa đánh giá hiệu CPSP • Các thuốc CTC có tác động adrenergic (venlafaxine, nortriptyline, desipramine, imipramine) chứng minh có hiệu đau thần kinh đái tháo đường → sử dụng CPSP amitriptyline dung nạp kém/ không hiệu quả, lựa chọn an tồn BN có bệnh lý tim mạch • SSRI có hiệu hạn chế so với thuốc CTC khác đau thần kinh 36 Henriette Klit et al., Central post-stroke pain: clinical characteristics, pathophysiology, and management, Lancet Neurol 2009; 8: 857– 68; Jong S Kim et al., post stroke pain, Expert rev Neurother 9(5), 711-721 (2009) Các thuốc khác •Baclofen tiêm nội sọ có hiệu giảm đau TKTW TDP •Baclofen uống (tới 60mg/ ngày) khơng có hiệu đau TKTW •Lidocain tiêm truyền (5mg/kg/30’) có hiệu giảm đau TKTW CTCS đột quỵ •Các NMDA blockers (trừ ketamine) khơng có hiệu đau TKTW 37 Henriette Klit et al., Central post-stroke pain: clinical characteristics, pathophysiology, and management, Lancet Neurol 2009; 8: 857–68; Jong S Kim et al., post stroke pain, Expert rev Neurother 9(5), 711-721 (2009) Điều trị: kỹ thuật Kích thích điện xuyên sọ (Transcranial electrical stimulation-TES) Kích thích từ trường xuyên sọ (Transcranial magnetic stimulation-TMS) Kích thích vỏ não vận động (Motor Cortex Stimulation-MCS) Kích thích não sâu (Deep Brain Stimulation-DBS) 38 Summary: • Thường gặp • Ảnh hưởng đến chất lượng sống • Khó đánh giá xác • Thách thức điều trị: nguy tương tác thuốc • Đa mô thức 39 THANKS YOU AND QUESTIONS? 40 ... questionnaire (DN4)’, Pain, 1 14( 1–2), pp 29–36 doi: 10.1016/j.pain.20 04. 12.010 Xác định cường độ đau Thang mô tả cường độ đau đơn giản Đau nhẹ Không đau Đau trung bình Đau nặng Đau nặng Đau tồi tệ... Hosp Palliat Care 20 04; 21(2):137 -42 ; So YT et al Arch Neurol 1988; 45 (9): 945 -8; Schifitto G et al Neurology 2002; 58(12):17 64- 8; Morgello S et al Arch Neurol 20 04; 61 (4) : 546 -51; Stevens PE et... đau TKTW TDP •Baclofen uống (tới 60mg/ ngày) khơng có hiệu đau TKTW •Lidocain tiêm truyền (5mg/kg/30’) có hiệu giảm đau TKTW CTCS đột quỵ •Các NMDA blockers (trừ ketamine) khơng có hiệu đau TKTW