2 dr nguyen thanh hien HN lao khoa phien toan the VN2010211452

TÁI CẤU TRÚC THẤT TRÁI TRONG SUY TIM (Left Ventricular Remodeling in Heart Failure) BS NGUYỄN THANH HiỀN TRUNG TÂM TM BV ĐHYD TP HỒ CHÍ MINH NGUYÊN BS BV NHÂN DÂN 115 VN2010211452 Tái cấu trúc tim: câu chuyện 20 năm •Hockman Buckey dùng lần 1982: dùng để mô tả thay mô tim hoại tử mơ xơ sẹo •Cùng thời điểm, Janice Pleffer nhà nghiên cứu dùng thuật ngữ tái cấu trúc để miêu tả trình tăng diện tích buồng LV mẫu chuột thí nghiệm bị NMCT •Năm 1990, Pleffer Braunwald: dùng thuật ngữ để miêu tả thay đổi hình thái học sau NMCT, đặc biệt gia tăng khối thất trái •Năm 2000, đồng thuận tái cấu trúc tim đời: định nghĩa tái cấu trúc thay đổi tổn thương tim nhóm phân tử, tế bào mơ kẽ với biểu lâm sàng thay đổi kích thước, hình dạng chức tim: -2 loại tái cấu trúc: sinh lý (thích nghi) bệnh lý •Sự thay đổi cấu trúc buồng thất kèm với gia tăng thể tích thay đổi hình dạng buồng thất, dẫn đến thay đổi mơ học kết hợp phì đại tim bệnh lý, chết tế bào tim theo chương trình, tăng sinh mơ sợi tim, xơ hóa mơ kẽ Bảng Các bệnh lý tim mạch gây xơ hóa tim Dạng xơ hóa Bệnh lý Thay mô xơ NMCT, Sarcoidosis, bệnh tim nhiễm độc, suy giảm chức thận mạn tính Xơ hóa mơ kẽ phản THA, ĐTĐ, bệnh ứng tim dãn không thiếu máu tim, bệnh tim phì đại, Sarcoidosis, suy giảm chức thận mạn tính Xơ hóa mơ kẽ thấm Amyloidosis, bệnh nhuận Anderson-Fabry Cardiac Remodeling: Concepts, Clinical Impact, Pathophysiological Mechanisms and Pharmacologic Treatment Arq Bras Cardiol 2016; 106(1):62-69 S T A T E - O F - T H E - A R T P A P E R: Left Ventricular Remodeling in Heart Failure Current Concepts in Clinical Significance and Assessment J Am Coll Cardiol Img 2011;4:98–108 Current Understanding of the Pathophysiology of Myocardial Fibrosis and Its Quantitative Assessment in Heart Failure Front Physiol 8:238 doi: 10.3389/fphys.2017.00238 CƠ CHẾ SLB TÁI CẤU TRÚC THẤT TRÁI Figure Cơ chế tái cấu trúc thất bệnh lý Để đáp ứng lại kích thích sinh lý bệnh thiếu máu hay tái tưới máu hay tải học, nhiều tiến trình đa tế bào phân tử học góp phần gây nên tái cấu trúc buồng thất: ▪Mất tế bào tim qua chết tế bào hoại tử, chết theo chương trình, ▪Sự tự thực bào mức ▪Cơ tim trở nên phì đại đáp ứng kích hoạt học lẫn thần kinh thể dịch ▪Xơ hóa ▪Rối loạn chuyển hóa, đề kháng insulin tổn thương tế bào nhiễm độc lipid xảy ▪Cuối cùng, thay đổi cấu trúc trình vận chuyển ion dẫn đến kiểu hình gây loạn nhịp Pathological Ventricular Remodeling Mechanisms: Part of Circulation 2013;128:388-400 S T A T E - O F - T H E - A R T P A P E R: Left Ventricular Remodeling in Heart Failure Current Concepts in Clinical Significance and Assessment J Am Coll Cardiol Img 2011;4:98–108 Sinh lý bệnh rối loạn chức buồng thất tái cấu trúc tim Cardiac Remodeling: Concepts, Clinical Impact, Pathophysiological Mechanisms and Pharmacologic Treatment Arq Bras Cardiol 2016; 106(1):62-69 CÁC HÌNH THÁI TÁI CẤU TRÚC VÀ TIÊN LƯỢNG Class I: Normal left ventricle Class II: Concentric remodeling without hypertrophy (khối lượng tim bt bề dầy thành ) Class III: Concentric LVH (khối lượng tim bề dầy thành ) Class IV: Eccentric LVH (khối lượng tim bề dầy thành bt) ▪Nguy tử vong nhập viện suy tim gia tăng với gia tăng LVEDV LVESV ▪ĐT thoái triển LVH, cải thiện TV S T A T E - O F - T H E - A R T P A P E R: Left Ventricular Remodeling in Heart Failure Current Concepts in Clinical Significance and Assessment J Am Coll Cardiol Img 2011;4:98–108 Rader F, Victor RG In Heart failure: A Companion to Braunwald’s Heart Disease; 3rd ed, 2016, Elsevier: 361-375 Kaplan NM et al.: Definition and pathogenesis of left ventricular hypertrophy in hypertension Uptodate 2020 Điều trị suy tim dựa kiểu hình tái cấu trúc tim Diabetes Hypertension Obesity Ageing Pathophysiology • Mostly concentric hypertrophy • Extracellular matrix remodeling • Oxidative stress • Increased cardiomyocyte stiffness • Energetic abnormalities • Inflammation and endothelial dysfunction Therapeutic options for HFpEF are being explored Myocardial ischemia CAD EF > 50% Normal heart EF < 40% Remodeling HFrEF HFpEF Reverse remodeling “Normal” or reverse remodeled heart Pathophysiology • Eccentric hypertrophy • Extracellular matrix remodeling • Necrosis • Apoptosis • Autophagy • Oxidative stress • Energetic abnormalities Therapeutic options • ACE inhibitors • ARB • Aldosterone receptor antagonists • β-blockers • Ivabradine (?) • Sacubitril/valsartan • Digoxin (?) • Implantable cardioverter-defibrillator (?) • Cardiac resynchronization therapy • Left-ventricular assist device (?) ACE, angiotensin converting enzyme; ARB, angiotensin receptor blockers; CAD, coronary artery disease; EF, ejection fraction; HF, heart failure; HFpEF, heart failure with preserved ejection fraction; HFrEF, heart failure with reduced ejection fraction; LV, left ventricular; LVEDP, left ventricular end-diastolic pressure Rodrigues PG, et al Am J Physiol Heart Circ Physiol 2016;310(11):H1402-22 Heart Failure With Recovered Left Ventricular Ejection Fraction (J Am Coll Cardiol 2020;76:719–34 HiỆU QuẢ TĂNG LiỀU THUỐC PHỤ THUỘC VÀO HÌNH THÁI TÁI CẤU TRÚC THẤT TRÁI Patients with HFrEF with concentric hypertrophy have a clinical and biomarker phenotype that is distinctly different from those with eccentric hypertrophy Patients with concentric hypertrophy may not experience similar beneft from up.-titration of angiotensin-converting enzyme inhibitors/angiotensin receptor blockers and beta-blockers compared to patients with eccentric hypertrophy Concentric vs eccentric remodelling in heart failure with reduced ejection fraction: clinical characteristics, pathophysiology and response to treatment European Journal of Heart Failure (2019) doi:10.1002/ejhf.1632 Điều trị đảo ngược trình tái cấu trúc suy tim EF giảm • ACEI ức chế beta (đối vận thần kinh thể dịch ) làm giảm hay đảo ngược trình tái cấu trúc, theo tuần tự, hai thuốc cải thiện sống BN HFrEF • Hiện nay, ARNI định Class cho điều trị BN HFrEF • ARNI so sánh với Enalapril nghiên cứu PARADIGM-HF: • Đều dẫn đến giảm đáng kể mức NT-proBNP • Cả nghiên cứu PARADIGM-HF hay nghiên cứu trước đó, lẫn nghiên cứu PIONEER-HF: chứng tỏ hiệu sacubitril-valsartan Enalapril giảm mức peptid niệu BN HFrEF nhập viện suy tim, không đánh giá hiệu ARNI cấu trúc chức tim • Do đó, cịn thiếu liệu chứng minh để đánh giá cách ARNI cải thiện kết cục BN HFrEF JAMA Published online September 2, 2019 Điều trị tái cấu trúc tim thuốc Cardiac Remodeling: Concepts, Clinical Impact, Pathophysiological Mechanisms and Pharmacologic Treatment Arq Bras Cardiol 2016; 106(1):62-69 Current Understanding of the Pathophysiology of Myocardial Fibrosis and Its Quantitative Assessment in Heart Failure Front Physiol 8:238 doi: 10.3389/fphys.2017.00238 PARADIGM-HF: sacubitril/valsartan hiệu giảm tiêu chí Kaplan-Meier Estimate of Cumulative Rates (%) 40 32 1117 (n=4212) 914 24 LCZ696 (n=4187) 16 HR = 0.80 (0.73-0.87) P = 0.0000002 Number needed to treat = 21 0 180 360 540 720 900 1080 1260 Days After Randomization Patients at Risk LCZ696 Enalapril Enalapril 4187 4212 3922 3883 3663 3579 3018 2922 2257 2123 1544 1488 896 853 McMurray, et al N Engl J Med 2014; ePub ahead of print: DOI: 10.1056/NEJMoa1409077 249 236 HIỆU QUẢ CỦA SACUBITRIL/VALSARTAN LÊN TÁI CẤU TRÚC TIM: PHÂN TÍCH GỘP ARNI cải thiện rõ rệt kích thước phì đại thất trái so với ACEI/ARB BN HFrEF, sau thời gian theo dõi ngắn hạn BN đạt ích lợi mặt đảo ngược tái cấu trúc điều trị với ARNI sớm trì tháng Effects of the Angiotensin-Receptor Neprilysin Inhibitor on Cardiac Reverse Remodeling: Meta-Analysis J Am Heart Assoc 2019;8:e012272 DOI: 10.1161/JAHA.119.012272 Thay đổi LVEF, LVEDVi, LVESVi tương ứng với thay đổi NT-proBNP JACC Heart Fail 2019 Sep;7(9):782-794 doi: 10.1016/j.jchf.2019.06.004 KẾT LUẬN • Ở BN HFrEF, tái cấu trúc tim dẫn đến thay đổi bất lợi cấu trúc chức tim, bao gồm dãn thất trái tiến triển giảm chức co bóp • Tái cấu trúc tim bệnh sinh HFrEF Hiệu can thiệp thuốc tiến trình tái cấu trúc chứng minh hiệu điều trị kết cục lâm sàng, đánh giá thử nghiệm lâm sàng BN HFrEF • ARNI cải thiện dung tích chức đảo ngược tái cấu trúc BN HFrEF ARNI có hiệu nhanh lúc ban đầu, nhiều thay đổi bật xảy theo thời gian Mối quan hệ LVEF EDD định nghĩa ước lượng đường cong phản ánh chế tác dụng ARNI • Những kết gợi ý BN đạt lợi ích nhiều đảo ngược tái cấu trúc tim điều trị sớm tốt với ARNI trì tháng VN2010211452 XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN QUÝ THẦY CƠ VÀ ĐỜNG NGHIỆP Chân thành cám ơn q thầy đồng nghiệp Iborra-Egea O, et al NPJ Syst Biol Appl 2017;3-12 (Supplementary Figure and 7) PHÂN LOẠI LVH • PL giải phẫu học Ganau cs(1992) dựa vào SAT hình thái thất T khối lượng thất T • Hình thái thất trái định bề dầy thành tương đối (RWT) : Relative wall thickness = (2 x PWTd) / LVIDd (PWT: bề dày thành sau, khoang buồng LV TÂM TRƯƠNG) • RWT > 0,42: phì đại thất T đồng tâm • RWT < 0,32 với tăng khối lượng thất T điểm LVH lệch tâm • Phân loại cịn dùng để phân biệt phì đại tim sinh lý, với đặc điểm tăng nhẹ khối lượng thất T số RWT khoảng 0,32 – 0,42 • Khối lượng thất T đo tốt dựa quy tắc Simpson’s hiệu chỉnh theo tỉ lệ với diện tích bề mặt thể Rader F, Victor RG In Heart failure: A Companion to Braunwald’s Heart Disease; 3rd ed, 2016, Elsevier: 361-375 Heart Failure With Recovered Left Ventricular Ejection Fraction (J Am Coll Cardiol 2020;76:719–34 The segments of the outmost ring highlight pathophysiological processes implicated by reverse left ventricular remodeling, in particular clinical settings that comprise the middle ring Reproduced with permission from Hellawell et al (16) ALM ¼ acute lymphocytic myocarditis; AVR ¼ aortic valve replacement; CPAP ¼ continuous positive airway pressure; CRT ¼ cardiac resynchronization therapy; CSD ¼ cardiac support device; LVAD ¼ left ventricular assist device; LVEF ¼ left ventricular ejection fraction; MVR ¼ mitral valve repair/replacement; RAAS ¼ reninangiotensin-aldosterone system Heart Failure With Recovered Left Ventricular Ejection Fraction (J Am Coll Cardiol 2020;76:719–34 open-label randomized pilot TRED-HF (Withdrawal of Pharmacological Treatment for Heart Failure in Patients With Recovered Dilated Cardiomyopathy) trial, Sequence of events from cardiac injury to cardiac dysfunction Cardiac Remodeling: Concepts, Clinical Impact, Pathophysiological Mechanisms and Pharmacologic Treatment Arq Bras Cardiol 2016; 106(1):62-69 Tử vong nhập viện suy tim 12 tháng Bệnh nhân giảm NT-proBNP LVESVi nhiều tháng có tỷ lệ tử vong nhập viện suy tim thấp 12 tháng Định nghĩa tái cấu trúc tim • Tái cấu trúc tim xác định thay đổi mặt hình thái (geometry) và/hoặc chức (function) tim theo thời gian Đây hậu từ stress huyết động học (hemodynamic stress), tổn thương tim (myocyte injury), chết tế bào (cell death) xơ hóa (fibrosis) • Tái cấu trúc tim đo lường qua thay đổi đường kính (dimensions), độ dày thành (wall thickness), thể tích (volumes), khối lượng (mass) buồng tim phân suất tống máu (ejection fraction) JACC Heart Fail 2019 Sep;7(9):782-794 doi: 10.1016/j.jchf.2019.06.004 37 Thay đổi dấu ấn sinh học tim từ ban đầu đến tuần 12 theo nhóm điều trị Tiêu chí phụ % thay đổi từ ban đầu đến tuần 12 NTproBNP Tiêu chí khảo sát thêm sST2 hsTnT 40% Urine cGMP/Cr 34% 30% 20% 10% 5% 1% 0% -5% -10% -5% -13% -20% p