1 ARNI trong suy tim mất bù cấp

VAI TRÒ CỦA ỨC CHẾ KÉP NEPRILYSIN – ANGIOTENSIN RECEPTOR TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẤT BÙ CẤP BS LƯƠNG CAO SƠN KHOA NỘI TIM MẠCH – TRUNG TÂM TIM MẠCH BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HCM VN2010211452 – Tài liệu tham khảo cung cấp báo cáo viên có yêu cầu – Novartis hân hạnh tài trợ báo cáo Tình lâm sàng Thời gian Diễn tiến Điều trị Ngày NV 04/10/2019 • Tại khoa Cấp cứu M: 100 lần/phút HA: 90/60 mmHg Khó thở, nằm đầu cao Phù chân Phổi có ran ẩm Chẩn đoán: Suy tim cấp – TD NSTEMI Dobutamin TTM 5ug/kg/phút Furosemide 20mg x (TMC) Aspirin 81 mg viên Ticagelor 90mg viên Thở Oxy 05/10 • Nhập khoa TM Cịn khó thở Nằm đầu cao gối Phù chân Phổi không ran Creatinin: 1.16 mg%; Kali: 4.2 mmol/L NT Pro BNP: 5517 ng/L, Troponin Ths: 122- 134 Chẩn đoán: Suy tim bù cấp – TD NSTEMI Giảm liều ngưng Dobutamin Furosemide 20 mg x (TMC) Glyceryl trinitrate 60ug/phút Lên chương trình chụp mạch vành 07/10 Bệnh nhân tỉnh Giảm khó thở, nằm đầu thấp Giảm phù Tim đều, phổi không ran Chụp mạch vành: bình thường - Ngưng FUROSEMIDE TM → FUROSEMIDE uống - Ngưng GLYCERYL - Điều trị ??? BN nhập viện BN chưa nhập viện Thời gian theo dõi (tháng) Tử vong tim mạch Tử vong nguyên nhân BN suy tim nhập viện có nguy tử vong cao gấp 2.5 lần BN nhập viện BN chưa nhập viện Thời gian theo dõi (tháng) Ahmed A, Allman RM, Fonarow GC, et al Incident heart failure hospitalization and subsequent mortality in chronic heart failure: a propensitymatched study J Card Fail 2008;14(3):211-218 Tỷ lệ tái nhập viện suy tim cao Gheorghiade M et al Am J Cardiol 2005;96:11-17 Nguy tử vong vòng 30 ngày sau xuất viện cao gấp lần so với thời điểm sau 6-12 tháng Thời gian từ lúc xuất viện (tháng) Số BN tử vong Hazard Ratio: tỷ số chênh Solomon SD, Dobson J, Pocock S, et al Influence of nonfatal hospitalization for heart failure on subsequent mortality in patients with chronic heart failure Circulation 2007;116(13):1482-1487 Giai đoạn mong manh sau nhập viện suy tim bù Vùng màu đỏ thị giai đoạn có nguy tái nhập viện cao: sau xuất viện trước tử vong Velazquez EJ et al N Engl J Med 2018 doi: 10.1056/NEJMoa1812851 Greene SJ, et al Nat Rev Cardiol 2015;12(4):220-229 Bằng chứng hạn chế việc khởi trị suy tim nội viện Sacubitril/ Valsartan: lợi ích vượt trội Enalapril BN suy tim ngoại trú Mc Murray et al N Engl J Med 2014; 371(11) 993-1004 Desal et al Eur Heart J 2015: 36(30): 1990-7 Packer et al Circulation 2015; 131(1): 54-61 Lợi ích sớm Sacubitril/Valsartan Giảm 38% nguy nhập viện suy tim 26% nhập viện nguyên nhân vòng 30 ngày kể từ nhận vào nghiên cứu Packer et al Circulation 2015; 131(1): 54-61 Mức NT-proBNP giảm sớm giảm định sau khởi trị với Sacubitril/Valsartan * Dân số phân tích an tồn 172018; Chicago, USA Pascual-Figal D, et al Poster presented at: AHA Congress 2018; November 10-12, Angiotensin Receptor-Neprilysin Inhibition in Patients Hospitalized With Acute Decompensated Heart Failure Eric J Velazquez,1 David A Morrow,2 Adam D DeVore,3 Carol I Duffy,4 Andrew P Ambrosy,3 Kevin McCague,4 Ricardo Rocha,4 Eugene Braunwald2 1Yale Univ Sch of Med, New Haven, CT; 2Harvard Univ/Brigham and Women's Hosp, Boston, MA; 3Duke Univ/Duke Clinical Res Inst, Durham, NC; 4Novartis Pharmaceuticals Corp, East Hanover, NJ; So sánh tác dụng Sacubitril/Valsartan Enalapril lên NT-Pro-BNP Bệnh nhân ổn định sau đợt Suy tim cấp Thiết kế nghiên cứu BN suy tim phân suất tống máu giảm nhập viện đợt bù cấp (gồm 881 BN) Ổn định Sacubitril/Valsartan 200 mg lần/ngày* So với Enalapril 10 mg lần/ngày* Khởi trị nội viện Theo dõi tuần Tiêu chí chính: Tỷ lệ thay đổi mức NT-proBNP so với ban đầu An toàn: Giảm chức thận, tăng kali máu, hạ HA có triệu chứng, phù mạch Thăm dò: Kết cục lâm sàng nghiêm trọng: Tử vong, nhập viện suy tim, sử dụng dụng cụ hỗ trợ thất trái (LVAD) phải chờ ghép tim *Liều mục tiêu Velazquez EJ, et al N Engl J Med doi:10.1056/NEJMoa1812851 Tiêu chuẩn nhận bệnh • Nhập viện suy tim bù cấp • LVEF ≤40% vịng tháng gần • NT-proBNP ≥1600pg/mL BNP ≥400 pg/mL thời điểm nhận bệnh • Điều trị ổn định thời gian nằm viện – SBP ≥100 mmHg trước; khơng hạ huyết áp có triệu chứng – Không tăng liều thuốc lợi tiểu đường tĩnh mạch trước – Không sử dụng thuốc dãn mạch đường tĩnh mạch trước – Khơng sử dụng thuốc tăng co bóp tim đường tĩnh mạch 24 trước Velazquez EJ, et al N Engl J Med doi:10.1056/NEJMoa1812851 20 Lựa chọn chỉnh liều dựa mức HA tâm thu Các mức liều1 Sacubitril/Valsartan 50 mg lần/ngày enalapril 2.5 mg lần/ngày Sacubitril/Valsartan 100 mg lần/ngày enalapril mg lần/ngày Sacubitril/Valsartan 200 mg lần/ngày enalapril 10 mg lần/ngày Tuần Phân ngẫu nhiên Tuần 2, 4, Mức liều Mức liều HA tâm thu ≥ 110 Mức liều Mức liều HA tâm thu < 110 HA tâm thu ≥ 120 HA tâm thu ≥ 100–