cap nhat ve cd_dt suy tim

CẬP NHẬT VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh Viện Tim TP HCM CAÄP NHAÄT VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM Tiêu chuẩn Châu Âu chẩn đốn Suy tim Có triệu chứng suy tim (lúc nghỉ hay gắng sức) Chứng cớ khách quan rối loạn chức tim (lúc nghỉ) Đáp ứng với điều trị suy tim (trong trường hợp có nghi ngờ chẩn đoán) TL: Bệnh học Tim mạch, NXB Y học 2002, p 223 CẬP NHẬT VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM TẦM QUAN TRỌNG CỦA VẤN ĐỀ SUY TIM ➫ Châu Âu * (500 triệu dân) : Tần suất suy tim 0,4 - 2% => triệu - 10 triệu người suy tim ➫ Hoa Kỳ ** : ➫ Việt Nam (# 70 triệu dân) : 280.000 - 1,4 triệu suy tim ( dựa theo tần suất Âu Châu ) Tài liệu : triệu suy tim - 400.000 ca / năm * Eur Heart J (1995) : 16 ; 741 - 751 ** Cardiology clinics Serie 7/1 W.B Saunders Co, 1989 CAÄP NHẬT VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM NGUN NHÂN SUY TIM NGUYÊN NHÂN SỐ BỆNH NHÂN (%) TMCB 936 (50.3) Khơng TMCB 925 (49.7) Ngun nhân tìm thấy 678 (36.4) Vô 340 (18.2) Van tim 75 (4.0) THA 70 (3.8) Rượu 34 (1.8) Virus (0.4) Sau sinh (0.4) Bệnh amyloide (0.1) Không đặc hiệu 141 (7.6) Không thấy nguyên nhân 247 (13.3) TL : Cardiovascular Therapeutics WB Saunder Co 2002, p 297 CAÄP NHẬT VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM SINH LÝ BỆNH ➫ Tăng hoạt hệ thần kinh tự chủ ➫ Kích hoạt hệ thống Renin Angiotensin Aldosterone ➫ Kích thích tiết Arginine Vasopressin (ADH : antidiuretic hormone) ➫ Nồng độ yếu tố lợi tiểu từ nhĩ (Atrial Natriuretic Peptides - ANP) tăng máu ➫ BNP (Brain Natriuretic Peptide) : Peptide lợi tiểu từ tim ➫ CNP (C.Type Natriuretic Peptide) : Peptide lợi tiểu từ não ➫ Endothelin (ET-1) : Peptide có tác dụng co mạch mạnh từ tế bào endothelium ➫ Growth Hormone : KTT tăng trưởng ➫ Tumor Necrosis Factor - a (TNF a) CẬP NHẬT VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM TIÊU CHUẨN FRAMINGHAM GIÚP CHẨN ĐOÁN SUY TIM TIÊU CHUẨN CHÍNH TIÊU CHUẨN PHỤ TIÊU CHUẨN CHÍNH HOẶC PHỤ Khó thở kịch phát đêm Phù chi Giảm cân > 4,5 kg Giãn TM cổ Ho đêm ngày điều trị Ran Khó thở gắng sức suy tim Tim lớn Gan lớn Phù phổi cấp TDMP T3, ngựa phi Dung tích sống giảm Tăng áp lực TM khoảng 1/3 bình thường (> 16 cm H2O) Tim nhanh > 120/ph Có phản hồi gan TM cổ Chẩn đốn xác định : tiêu chuẩn kèm tiêu chuẩn phụ TL : Cardiovascular Therapeutics WB Saunder Co 2002, p 297 CẬP NHẬT VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM SỐNG CỊN CỦA BỆNH NHÂN SUY TIM TL : Cardiovascular Therapeutics WB Saunder Co 2002, p 297 CẬP NHẬT VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ SUY TIM - Tăng khả gắng sức Cải thiện chất lượng sống Giảm số lần nhập viện Kéo dài tuổi thọ CẬP NHẬT VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM CÁC BIỆN PHÁP CHUNG CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SUY TIM (1) Biện pháp giúp giảm nguy tổn thương tim : ngưng thuốc lá; giảm cân người béo; kiểm soát HA; lipid tiểu đường; ngưng rượu Biện pháp cân dịch : hạn chế muối (< 3g/ngày), cần cân ngày để phát sớm thừa dịch Biện pháp cải thiện thể lực : tập luyện vừa phải, không cần hạn chế vận động Tài liệu : Am.J.Cardiol 83(2A) Jan 21,1999, p.1107 CẬP NHẬT VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM CÁC BIỆN PHÁP CHUNG CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SUY TIM (2) Các biện pháp theo bệnh nhân : - Kiểm soát tần số thất / bệnh nhân rung nhĩ hay NNTT - Kháng đơng / bệnh nhân rung nhĩ hay có tiền sử thuyên tắc - Tái lưu thông ĐMV / bệnh nhân CĐTN Các thuốc nên tránh : - Thuốc chống loạn nhịp / loạn nhịp không triệu chứng - Hầu hết ức chế calci - Kháng viêm không steroid Các biện pháp khác : - Chủng ngừa cúm phế cầu - Theo dõi sát bệnh nhân ngoại trú TL : Am J Cardiol 83 (2A) Jan 21, 1999, p.1107 10 CẬP NHẬT VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG BISOPROLOL N/c CIBIS I (Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study) : - 641 bệnh nhân, - 44 tháng, BCT/ TMCB BCT/ khơng TMCB - Nhóm Bisoprolol giảm nhập viện 34%, tử vong 20% Nghiên cứu CIBIS II - 2647 bệnh nhân - 28 tháng, BCT/TMCB BCT/ không TMCB - NYHA II, III, IV - Nhóm Bisoprolol giảm tử vong 34%, giảm nhập viện 32% Tài liệu : Circulation 1994; 90 : 1765 - 1773 Lancet 1999 ; 353 : - 13 22 CẬP NHẬT VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG CARVEDILOL N/c PRESICE (Prospective Randomized Evaluation of Carvedilol on Symptoms and Exercise) - 278 bệnh nhân, BCT/TMCB BCT/ không TMCB, 6,5 - tháng - Nhóm Carvedilol giảm tủ vong nhập viện 39% N/c MOCHA (Multicenter Oral Carvedilol Heart Failure Assessment) - 345 bệnh nhân, BCT/TMCB BCT/ không TMCB, 6,5 - tháng - Nhóm Carvedilol giảm tử vong 72%, giảm nhập viện 45% Tài liệu : Circulation 1996; 94 : 2793 - 2799 Circulation 1996; 94 : 2807 - 2816 23 CẬP NHẬT VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRÒ SUY TIM N/C US CARVEDILOL TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM (1094 BN - NYHA II, III) BCT/TMCT VÀ BCT/KHÔNG TMCM TL : N Engl J Med 1996 ; 334 : 1349 - 1358 24 CẬP NHẬT VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM NGHIÊN CỨU COPERNICUS TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM (2289 BỆNH NHÂN - NYHA 3,4) EF < 25% TL : N Engl J Med 2001 ; 344 : 1651-1658 25 CẬP NHẬT VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM CHỌN BỆNH NHÂN SỬ DỤNG CHẸN BÊTA ° Tất bệnh nhân suy tim tâm thu với NYHA II, III, PXTM < 35-40%, cần chẹn bêta ° Thêm chẹn bêta vào điều trị suy tim cổ điển (Lợi tiểu, UCMC + Digitalis) ° Có thể dùng bệnh nhân tiểu đường 26 CẬP NHẬT VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM LIỀU KHỞI ĐẦU VÀ LIỀU DUY TRÌ  Khởi đầu liều thấp : TD : Bisoprolol 1,25 mg/ ngày Carvedilol 3,125mg x / ngày Metoprolol XL 12,5 mg/ ngày Metoprolol 5mg x / ngày  Tăng gấp liều, - tuần  Theo dõi tác dụng phụ : - Hạ huyết áp - Nhịp tim chậm - Ứ dịch - Suy tim nặng 27 CẬP NHẬT VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRÒ SUY TIM NGHIÊN CỨU CARMEN (Carvedilol ACE inhibitor Remodeling Mild CHF Evaluation) - Mục tiêu : Nghiên cứu so sánh hiệu carvedilol, enalapril đơn phối hợp cải thiện tái cấu trúc thất trái 18 tháng điều trị bệnh nhân ST nhẹ - 745 bệnh nhân/65 trung tâm/13 nước châu Aâu - Kết : * Nhóm carvedilol + enalapril carvedilol đơn có cải thiện tái cấu trúc TT * Nhóm UCMC không cải thiện TL : ESC Congress 9/2002 Berlin-Hotline Session 28 CẬP NHẬT VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP/ BỆNH NHÂN SUY TIM  Khơng dùng thuốc chống loạn nhịp nhóm I (giảm co bóp tim, tạo thêm loạn nhịp)  Các thuốc dùng : chẹn bê-ta, thuốc chống loạn nhịp nhóm III (amiodarone, dofétilide) 29 CẬP NHẬT VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP/ BỆNH NHÂN SUY TIM − Nghiên cứu phân tích tổng hợp Doughty (Eur Heart J 1997 ; 18 : 560-565), Heidereich (J Am Coll Cardiol 1997 ; 30 : 27-34) : chẹn bê-ta dùng điều trị chống loạn nhịp/suy tim→ giảm tử vong − N/c EMIAT (Lancet 1997 ; 349 : 667-674) ; N/c CAMIAT (Lancet 1997 ; 349 : 675-682) : Amiodarone/suy tim → giảm tử vong loạn nhịp − N/c DIAMOND-CHF (J Am Coll Cardiol 1998 ; 31 SupplA : 33A ) : Dofétilide giảm 25% nhập viện suy tim/bệnh nhân rung nhĩ nhịp xoang 30 CẬP NHẬT VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM CHỈ ĐỊNH THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM (THUỐC KHÁNG VIT K, HEPARIN TLPTT) - Rung nhĩ Tiền sử huyết khối thuyên tắc Có cục máu đơng buồng tim Có echo cản âm (spontaneous contrast) buồng tim 31 CẬP NHẬT VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ SUY TIM KHÁNG TRỊ - Phối hợp lợi tiểu Thêm thuốc dãn mạch Thuốc tăng co bóp tim Trợ giúp tuần hoàn học Ghép tim Tạo nhịp thất trái hay tạo nhịp thất Phẫu thuật tim : * Sửa van * Cardiomyoplasty (ghép lưng vào tim) * Phẫu thuật cắt bớt tâm thất TL : Cardiovascular Therapeutics, WB Saunders Co, 2nd ed 2002, p 343 32 CẬP NHẬT VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM ĐIỀU TRỊ SUY TIM CẤP BỆNH NHÂN HỞ VAN LÁ DO BĐMV (PHÙ PHỔI CẤP, SỐC TIM) ❋ Điều trị nội khoa thường có mục đích ổn định huyết động trước phẫu thuật khẩn cấp ❋ Bóng đẩy ngược nội ĐMC +++ : giảm hậu tải thất trái ❋ Lợi tiểu ++ ❋ Sodium nitroprusside +++ : giảm hậu tải thất trái ❋ Dobutamine + ❋ Nitrates + 33 CẬP NHẬT VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN TRÊN BỆNH NHÂN HỞ LÁ DO BĐMV – – – – – – – Lợi tiểu UCMC Nitrates Digitalis Aspirin Ticlopidin, Clopidogrel Statins Fibrates Nong ĐMV phẫu thuật bắc cầu ĐMV 34 CẬP NHẬT VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRÒ SUY TIM CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ HỞ LÁ DO NMCT CẤP ✦ NMCT cấp -> Rối loạn chức trụ sau -> Hở : * Thuốc tiêu sợi huyết * Nong ĐMV + Stent ✦ NMCT cấp -> Đứt trụ : phẫu thuật khẩn cấp (sửa thay van + bắc cấu ĐMV) TL : Heart Disease, WB Saunders, 6th ed 2001, p 1335 35 CẬP NHẬT VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM KẾT LUẬN - Điều trị suy tim thách thức - Trước bệnh nhân suy tim cần : * Nguyên nhân * Yếu tố làm nặng * Điều trị giảm triệu chứng * Điều trị kéo dài đời sống 36 ... ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM Tiêu chuẩn Châu Âu chẩn đốn Suy tim Có triệu chứng suy tim (lúc nghỉ hay gắng sức) Chứng cớ khách quan rối loạn chức tim (lúc nghỉ) Đáp ứng với điều trị suy tim (trong trường... Tim mạch, NXB Y học 2002, p 223 CẬP NHẬT VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM TẦM QUAN TRỌNG CỦA VẤN ĐỀ SUY TIM ➫ Châu Âu * (500 triệu dân) : Tần suất suy tim 0,4 - 2% => triệu - 10 triệu người suy. .. ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM SỐNG CỊN CỦA BỆNH NHÂN SUY TIM TL : Cardiovascular Therapeutics WB Saunder Co 2002, p 297 CẬP NHẬT VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ SUY TIM - Tăng khả