2 khoảng trống trong điều trị suy tim PGS hồ huỳnh quang trí (8h45 9h05)

Điều trị suy tim 2020: Lấp đầy những khoảng trống thực hành lâm sàng PGS TS BS Hồ Huỳnh Quang Trí Viện Tim – Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh TIÊN LƯỢNG CỦA BỆNH NHÂN SUY TIM Suy tim gây tử vong nhiều số bệnh ung thư cả nam nữ Braunwald-Heart Disease 11e-2018; Eur J Heart Fail 2001;3:315-22 ĐIỀU TRỊ SUY TIM VỚI PSTM GIẢM BẰNG THUỐC Các liệu pháp cải thiện tiên lượng của bệnh nhân PARADIGM-HF Heart Failure-Springer International Publishing (2019) 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure ĐIỀU TRỊ SUY TIM VỚI PSTM GIẢM BẰNG THUỐC Các liệu pháp cải thiện tiên lượng của bệnh nhân PARADIGM-HF Heart Failure-Springer International Publishing (2019) Nghiên cứu PARADIGM-HF • TNLS phân nhóm ngẫu nhiên, mù đơi • Đối tượng: 8442 bệnh nhân suy tim mạn (NYHA II-IV, EF ≤40%, BNP/NTproBNP) ổn định ≥ tuần với điều trị thuốc ƯCMC/chẹn thụ thể angiotensin một thuốc chẹn β (Loại trừ: eGFR < 30 ml/min/1,73 m2, K+ > 5,4 mmol/L, HA tâm thu < 100 mmHg) • Can thiệp: Enalapril 10 mg x 2/ngày hoặc sacubitril/valsartan 200 mg x 2/ngày điều trị chuẩn • TCĐG chính: chết nguyên nhân tim mạch hoặc nhập viện suy tim McMurray JJV et al N Engl J Med 2014;371:993-1004 PARADIGM-HF: Các đặc điểm ban đầu Characteristic* Age, years Women, n (%) Ischemic cardiomyopathy, n (%) LV ejection fraction, % NYHA functional class, n (%) II III SBP, mmHg Heart rate, beats/min NT pro-BNP, pg/mL (IQR) BNP, pg/mL (IQR) History of diabetes, n (%) Treatments at randomization, n (%) Diuretics Digitalis β-blockers Mineralocorticoid antagonists ICD CRT LCZ696 (n=4187) Enalapril (n=4212) 63.8 ± 11.5 879 (21.0) 2506 (59.9) 29.6 ± 6.1 63.8 ± 11.3 953 (22.6) 2530 (60.1) 29.4 ± 6.3 2998 (71.6) 969 (23.1) 122 ± 15 72 ± 12 1631 (885–3154) 255 (155–474) 1451 (34.7) 2921 (69.3) 1049 (24.9) 121 ± 15 73 ± 12 1594 (886–3305) 251 (153–465) 1456 (34.6) 3363 (80.3) 1223 (29.2) 3899 (93.1) 2271 (54.2) 623 (14.9) 292 (7.0) 3375 (80.1) 1316 (31.2) 3912 (92.9 2400 (57.0) 620 (14.7) 282 (6.7) *mean ± standard deviation, unless stated McMurray, et al N Engl J Med 2014; ePub ahead of print: DOI: 10.1056/NEJMoa1409077 Dự hậu năm sau đợt nhập viện vì suy tim mất bù Nghiên cứu PIONEER-HF • TNLS phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm • Đối tượng: 881 bệnh nhân suy tim với EF ≤40% nhập viện đợt mất bù cấp, có huyết động đã ổn định: - HA tâm thu ≥100 mmHg - không phải tăng liều lợi tiểu tiêm TM - không phải dùng thuốc dãn mạch đường TM - không phải dùng thuốc tăng co bóp đường TM giờ trước 24 giờ trước • Loại trừ: eGFR 5,2 mmol/L, tiền sử h/c MVC hoặc đột quị/TIA hoặc tái tưới máu ĐMV/ĐM cảnh tháng trước, phụ nữ có thai hoặc cho bú • Can thiệp: Sacubitril/valsartan hoặc enalapril Velazquez EJ et al N Engl J Med 2018 DOI:10.1056/NEJMoa1812851 Kết quả PIONEER-HF: Thay đổi NT-proBNP Ratio of change with sacubitril/valsartan vs enalapril: 0,71 (95% CI 0,63 to 0,81; P < 0,001) Velazquez EJ et al N Engl J Med 2018 DOI:10.1056/NEJMoa1812851 Kết quả PIONEER-HF Đợ dung nạp tính an tồn Biến cố ngoại ý thường gặp cần lưu ý Bệnh nhân gặp biến cố ngoại ý(%) 20 15 RR=1.18 (0.85 1.64) 15.0 12.7 Sac/Val (N=440) RR=0.93 (0.67 - 1.28) 13.6 14.7 Enalapril (N=441) RR=1.25 (0.84 - 1.84) 11.6 9.3 10 RR=0.17 (0.02 - 1.38) 0.2 Hạ HA có triệu chứng Chức thận xấu Tăng kali máu 1.4 Phù mạch CI=confidence interval; RR=relative risk; SCr=serum creatinine *Worsening renal function was defined by an increase in the SCr of 0.5 mg per deciliter or more (≥44 μmol per liter) and a decrease in the eGFR rate of 25% or more †Positively adjudicated angioedema cases Reference: Velazquez EJ, et al N Engl J Med doi:10.1056/NEJMoa1812851 Đồng thuận 2019 của chuyên gia Trường Môn Tim Hoa Kỳ “The PIONEER-HF trial now provides evidence to support safety of careful initiation of sacubitril/valsartan for hospitalized patients with and without prior exposure to ACEI or ARB, selected for hemodynamic stability, with SBP ≥100 mmHg and without escalation of intravenous (IV) diuretics or vasodilators for hours, and without IV inotropic therapy within the previous 24 hours” “These data suggest that consideration of initiation of ARNI during the hospitalization is warranted, either in the Trajectory phase in patients who have stabilized after initial diuresis, or in the Transition period” Nghiên cứu TRANSITION Thiết kế nghiên cứu Cho phép giảm liều ngưng tạm thời sacubitril/valsartan lúc Nhập viện suy tim cấp ARB + OMT OMT + chưa dùng ACEi/ARB ngưng ACEi 36h Phân ngẫu nhiên vào nhóm ACEi + OMT Khởi trị trước xuất viện (≥12h trước xuất viện) Xuất viện Điều trị tối ưu thuốc khác tùy theo bác sĩ Sac/Val 50 mg → 100 mg b.i.d → 200 mg b.i.d Hoặc Sac/Val → 100 mg b.i.d → 200 mg b.i.d Tuân thủ thông tin kê toa hướng dẫn nghiên cứu viên Điều trị nội khoa tối ưu suốt giai đoạn nghiên cứu (trừ ACEi/ARB) Nhãn mở, tùy theo dung nạp Khởi trị sau xuất viện ngưng ACEi 36h Điều trị tối ưu thuốc khác tùy theo bác sĩ Sac/Val 50 mg → 100 mg b.i.d → 200 mg b.i.d Hoặc Sac/Val → 100 mg b.i.d → 200 mg b.i.d Tuân thủ thông tin kê toa hướng dẫn nghiên cứu viên Điều trị nội khoa tối ưu suốt giai đoạn nghiên cứu (trừ ACEi/ARB) Ổn định 1-14 ngày Điều trị 10 tuần sau bắt đầu Sàng lọc Thời điểm ghi nhận dấu ấn sinh học Ban đầu Xuất viện tuần 16 tuần theo dõi 10 tuần ACEi=angiotensin-converting enzyme inhibitor; ADHF=acute decompensated heart failure; ARB=angiotensin II receptor blocker; BID=twice daily; h=hours; OMT=optimised medical therapy Reference: Pascual-Figal D, et al ESC Heart Fail 2018;5(2):327-336 Kết quả TRANSITION Tỉ lệ BN đạt TCĐG TCĐG phụ của nhóm tương đương Tiêu chí phụ RRR 0.97 (0.93, 1.02); P=0.262* 100 RRR 0.92 (0.84, 1.01); P=0.071* 90 % Bệnh nhân 80 70 RRR 0.89 (0.78, 1.02); P=0.092* 86 Khởi trị trước xuất viện (n=493) 89 Khởi trị sau xuất viện (n=490) 68 63 60 50 45 50 40 30 RRR 1.29 (0.69, 2.39); P=0.424 20 10 4.5 3.5 TCĐG Đạt liều đích sac/val 200 mg lần/ngày vào tuần 10 TCĐG phụ Đạt và trì liều 100 mg và/hoặc 200 mg lần/ngày ≥2 tuần TCĐG phụ Đạt và trì bất cứ liều nào ≥2 tuần RRR (relative risk ratio): Tỉ sớ nnguy tương đới *Dân sớ phân tích an toàn Reference: Wachter R, et al Poster presented at: ESC Congress 2018; August 25-28, 2018; Munich, Germany TCĐG phụ Ngưng dùng sac/val vĩnh viễn NT-proBNP giảm sớm và định sau khởi trị sacubitril/valsartan Mức NT-proBNP (pg/mL) trung bình tái khám Nồng độ NT-proBNP trung bình(pg/mL) 2200 Nhóm khởi trị trước xuất viện (n = 493) Nhóm khởi trị sau xuất viện (n = 490) 2000 1800 p=0.293 1600 p