CORTICOID TRONG điều TRỊ vân ANH

SỬ DỤNG GLUCOCORTICOID TRONG ĐIỀU TRỊ TS.BS PHẠM THỊ VÂN ANH BỘ MÔN DƯỢC LÝ ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI MỤC TIÊU Phân tích lựa chọn loại glucocorticoid, dạng bào chế cách dùng phù hợp định Trình bày cách sử dụng glucocorticoid điều trị số đối tượng đặc biệt Phân tích tác dụng không mong muốn biện pháp hạn chế tác dụng không mong muốn sử dụng glucocorticoid ĐẠI CƯƠNG Corticosteroid 21 carbon  Nhóm 1: mineralcorticoid (aldosteron desoxycorticosteron): chất điện giải, nước  Nhóm 2: chuyển hóa đường Glucocorticoid: nhịp sinh học: cao giờ, thấp 24 Gồm chất cortisol (hydrocortison), cortison Chống viêm, ức chế miễn dịch, chống dị ứng yếu hiệu lực giữ Na+ cao TÁC DỤNG DƯỢC LÝ Tác dụng chống viêm  Tác dụng ức chế miễn dịch  Tác dụng chống dị ứng  - Ba tác dụng đạt nồng độ cao nồng độ sinh lý - Nguy tai biến điều trị - Lựa chọn thuốc, đường dùng, liều dùng, cách dùng dạng bào chế phù hợp cho định đối tượng Một số corticoid thường dùng Tác dụng chống viêm Tác dụng giữ Na t1/2 Liều tương đương Tác dụng ngắn (12h) Cortison Hydrocortison 0,8 0,8 8- 12 h 8- 12 h 25 mg 20 mg Tác dụng trung bình (12- 36h) Prednison Prednisolon Methylprednisolon Triamcinolon 4 5 0,8 0,8 0,5 12- 36 12- 36 12- 36 12- 36 5 4 25- 30 25- 30 0 36- 54 36- 54 0,75 0,75 Tên thuốc Tác dụng dài (36-54 h) Betamethason Dexamethason CÁC CHỈ ĐỊNH THAY THẾ Suy  thượng thận nguyên phát: Vỏ thượng thận bị rối loạn gây thiếu glucocorticoid mineralocorticoid  Corticosteroid liều sinh lý cortisol (loại giữ muối, nước vừa phải) theo nhịp  20 - 30 mg/ngày cho người lớn: sáng 2/3, chiều 1/3  Loại tác dụng vừa: prednisolon,  Loại tác dụng dài: dexamethason? methylprednisolon? CÁC CHỈ ĐỊNH THAY THẾ (tiếp) Suy vỏ thượng thận cấp tính Chuyển hóa; tăng K+ huyết, nhiễm acid, giảm đường huyết Glucocorticoid liều cao, IV sớm tốt Ổn định giảm liều, trì PO Hydrocortison 100 mg giờ, nước muối sinh lý glucose CÁC CHỈ ĐỊNH THAY THẾ (tiếp) Suy thượng thận thứ phát: Suy thượng thận rối loạn tuyến yên vỏ thượng thận Cortisol liều thấp, không cần thêm mineralocorticoid CÁC CHỈ ĐỊNH THAY THẾ (tiếp) Tăng sản vỏ thượng thận bẩm sinh:  Khơng có cortisol, feedback làm vỏ thượng thận sử dụng pregnenolon (tiền chất) để tổng hợp hormon khác: androgen gây nam hóa, desoxycorticosteron gây tăng huyết áp  Tăng tiết ACTH gây phì đại vỏ thượng thận  Corticoid liều lớn để ức chế tiết ACTH phục hồi cortisol huyết (cortisol sinh lý cao) CÁC CHỈ ĐỊNH CHỐNG VIÊM VÀ ỨC CHẾ MIỄN DỊCH Các bệnh xương khớp:  Dùng liều công cao để nhanh chóng ức chế tiến triển bệnh, giảm tối đa tổn thương mô viêm  Glucocorticoid trung bình, uống: prednisolon, methyl prednisolon liều sinh lý cao, 2-3 lần ngày  Riêng với bệnh viêm khớp dạng thấp phải điều trị giảm viêm chỗ Glucocorticoid ngắn trung bình, khoảng cách tháng  Glucocorticoid dạng nhũ dịch, tiêm khớp, cạnh khớp, điểm bám gân Glucocorticoid dùng da Lựa chọn glucocorticoid phụ thuộc vào vị trí bơi:  Vị trí giải phẫu dẫn đến đặc điểm lớp sừng lipid cấu trúc da khác nhau, ảnh hưởng đến xâm nhập hấp thu  VD: Lòng bàn tay, lòng bàn chân (0,1-0,8%), cánh tay (1%), mặt (10%), da đầu 4% Các khu vực: bìu, mí mắt hấp thu đến 40%  Glucocorticoid chỗ mạnh, kéo dài nên tránh dùng cho vị trí  Khi bơi da băng ép chặt làm tăng hấp thu Bảng : Phân loại mức độ tác dụng glucorticoid đường bơi Hiệu lực Nhóm Rất mạnh Clobetasol propionate Diflorasone diacetat Kem 0,05% Thuốc mỡ 0,05% Amcinonid Betamethasone dipropionat Desoximetason Fluocinonid Halcinonid Thuốc mỡ 0,1% Thuốc mỡ 0,05% Kem; thuốc mỡ 0,025% Kem, thuốc mỡ, gel 0,05% Kem, 0,1% Betamethason dipropionat Etamethason valerat Diflorason diacetat Triamcinolon acetonid Kem, 0,05% Thuốc mỡ 0,1% Kem 0,05% Thuốc mỡ, 0,1% Mạnh Dược chất Dạng bào chế, nồng độ Bảng 3: Phân loại mức độ tác dụng glucorticoid đường bôi Hiệu lực Dược chất Desoxi metason Fluocinolon acetonid Fludroxycortid Hydrocortisonvalerat Triamcinolonacetonid Dạng bào chế, nồng độ Kem, 0,05% Thuốc mỡ 0,025% Thuốc mỡ 0,05% Thuốc mỡ 0,2% Kem, 0,1% Etamethasondipropionat Betamethasonvalerat Fluocinolonacetonid Fludroxycortid Hydrocortisonebutyrat Hydrocortisonevalerat Triamcinolonacetonid Lotion 0,02% Kem, 0,1% Kem, 0,025% Kem, 0,05% Kem, 0,1% Kem, 0,2% Lotion, 0,1% Betamethason valerat Desonid Fluocinolon acetonid Lotion, 0,05% Kem, 0,05% Dung dịch 0,01% Dexamethason phosphat Hydrocortison acetat Methylprednisolon acetat Kem 0,1% Kem 1% Kem, 0,25% Nhóm Trung bình Yếu Glucocorticoid dùng cho mắt  Glucocorticoid dạng bào chế nhỏ mắt, tra mắt: giảm viêm, giảm phù nề, xung huyết  Gồm: dexamethason, fluocinolon, loteprenol, difluprenat, fluorometholon, medryson triamcinolon  Nhiều ADR: tăng nhãn áp: thường gặp người cận thị, đái tháo đường Gây đục thủy tinh thể, bội nhiễm vi khuẩn, virus nấm nguy thủng giác mạc bệnh nhân nhiễm Herpes simplex mắt, loét giác mạc Liều dùng glucocorticoid theo m2 Bảng 3: Mức liều glucocorticoid (theo prednison) Mức liều Liều Mức độ bão hòa receptor Thấp 20 mg prednison/m2 /24h 100% Rất cao >50 mg prednison/m2 /24h 100% Liều glucocorticoid theo kg Bảng 4: Mức liều glucocorticoid (theo prednison) Mức liều Liều Mức độ bão hòa receptor Sinh lý thấp 0,1 - 0,25 mg/kg/ngày 50%, ≤ 100 % Cao 1-3 mg/kg/ngày 100% 15 - 30 mg/kg/ngày 100% Rất cao SỬ DỤNG GLUOCORTICOID CHO ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT Trong thời kỳ mang thai:  FDA: mức C Cân nhắc sử dụng corticoid thời kỳ mang thai  Dược động học corticosteroid thay đổi Glucocorticoid khơng gây qi thai  Nên dùng prednison, prednisolon qua thai  Nguy vỡ màng ối sớm, sinh trẻ nhẹ cân  Corticosteroid fluor hóa: fludrocortison, triamcinolon, betamethason, dexamethason dễ dàng qua thai không nên sử dụng SỬ DỤNG GLUOCORTICOID CHO ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT Trẻ em trẻ sơ sinh: Glucocorticoid loại fluor hóa có nguy cao gây suy vỏ thượng thận  Glucocorticoid liều cao, dài ức chế phát triển chiều cao trẻ em ức chế tác dụng phát triển xương sụn Cân nhắc dùng glucocorticoid Nếu phải dùng liều cao nên cách nhật TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN – XỬ TRÍ Suy vỏ thượng thận:       Dùng kéo dài, đường dùng, liều, cách dùng, loại thuốc nguy gây suy vỏ thượng thận khác Đường tiêm ức chế mạnh nhất, uống, chỗ Corticoid ngắn, trung bình, liều sinh lý gây ức chế vỏ thượng thận Chia nhỏ liều/ngày, dùng trước ngủ gây suy vỏ thượng thận liều buổi sáng Trên tuần bắt buộc ngừng từ từ để vỏ thượng thận hoạt động trở lại Dùng cách ngày giảm độc tính làm hồi phục chức trục đồi - tuyến yên, giảm nguy chậm phát triển trẻ em TÁC DỤNG KHƠNG MONG MUỐN – XỬ TRÍ Loãng xương:  Liều sinh lý, kéo dài  Tăng hủy cốt bào (tăng tiết PTH, giảm calci huyết dẫn đến tiêu xương)  Giảm chức tạo cốt bào, giảm hấp thu calci ruột, tăng xuất calci qua nước tiểu  Người cao tuổi, phụ nữ sau mãn kinh nguy gãy xương cao  Theo dõi tỉ trọng xương, giảm liều đến thấp nhất, thay đổi lối sống, bổ sung calci (1200mg/ngày, vitamin D 400 UI/ngày)  Điều trị thay hormon: tibolon SERMS TÁC DỤNG KHƠNG MONG MUỐN – XỬ TRÍ Bệnh Cushing Dùng kéo dài gây bệnh Cushing, ngừng thuốc phải giảm liều từ từ Loét dày tá tràng:  Chú ý tiền sử  Phối hợp glucocorticoid với NSAID tăng nguy loét Tăng đường huyết đái tháo đường  Tăng nguy biến cố tim mạch  Ăn đường, glucid; tăng vận động, tăng liều insulin TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN – XỬ TRÍ Rối loạn dịch chất điện giải: Giữ nước rối loạn điện giải: tăng Na+ giảm K+ calci Nguy tăng huyết áp phù Hạn chế ăn muối, dùng thực phầm giầu kali, calci Chọn glucocorticoid tác động lên chuyển hóa muối nước (Theo bảng) TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN – XỬ TRÍ Trên mắt: Tăng nhãn áp, đục thủy tinh thể (đường toàn thân hay chỗ) Nguy thủng giác mạc bệnh nhân bị Heppes có vết xước giác mạc Nguy nhiễm nấm vi khuẩn dùng dài TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN – XỬ TRÍ Trên da:  Chậm liền sẹo: ức chế phân chia tế bào da biểu bì  Dùng bơi ngồi da loại tiềm lực mạnh gây ức chế trục đồi tuyến yên, Cushing, chậm tăng trưởng  ADR: teo, mỏng, đỏ, rạn da, giãn mạch, làm trầm trọng trứng cá đỏ, sắc tố, nhiễm khuẩn, nấm  Nhờn thuốc nhanh: không đáp ứng sau thời gian ngắn sử dụng tái phát bệnh  Dùng loại yếu khởi đầu (Xem bảng) Tài liệu tham khảo Hoàng Thị Kim Huyền, J Brouwers (2014), Dược lâm sàng- Những nguyên lý sử dụng thuốc điều trị, tập 2, Nhà xuất Y học Đào Văn Phan (2015), Dược lý học, Nhà xuất Giáo dục Việt Nam Goodman and Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 12th Edition Katzung BG, Masters SB, Trevor AJ (2015), Basic and Clinical Pharmacology, 13th edition, McGraw-Hill Companies, Inc Arthur J, Darrell R (2007), Principles of clinical pharmacology, second edition, Elsevier Edition Rang and Dale (2013), Pharmacology, 7th edition, Elsevier Ritter JM, Lewis LD, Mant TGK, Ferro A (2008), A Textbook of Clinical Pharmacology and Therapeutics, 5th edition, Hodder Arnold, part of Hachette Livre UK ...MỤC TIÊU Phân tích lựa chọn loại glucocorticoid, dạng bào chế cách dùng phù hợp định Trình bày cách sử dụng glucocorticoid điều trị số đối tượng đặc biệt Phân tích tác dụng không... mô viêm  Glucocorticoid trung bình, uống: prednisolon, methyl prednisolon liều sinh lý cao, 2-3 lần ngày  Riêng với bệnh viêm khớp dạng thấp phải điều trị giảm viêm chỗ Glucocorticoid ngắn... cao SỬ DỤNG GLUOCORTICOID CHO ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT Trong thời kỳ mang thai:  FDA: mức C Cân nhắc sử dụng corticoid thời kỳ mang thai  Dược động học corticosteroid thay đổi Glucocorticoid không