Những nguyên tắc và lưu ý khi sử dụng thuốc Corticoid trong điều trị

NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG GLUCOCORTICOID Huế, ngày 13 tháng 01 năm 2017 Mục tiêu • Trình bày tác dụng glucocorticoid (GC) thể • Nắm định, chống định, ADR, tương tác thuốc, lưu ý sử dụng GC Phân biệt thuật ngữ ? Sự khác •Steroid •Corticosteroid •Glucocorticoid •Mineralcorticoid Sự khác biệt Cortisol Hydrocortisone Cortisone Corticosterone Đáp ứng viêm Đáp ứng MD Tích lũy glycogen/gan Tạo glucose Glucose từ gan vào máu Sử dụng glucose Thoái hóa protein Phân hủy xương Thay đổi tâm trạng Acid pepsin dàyTái Tăng h/thu tái hấp thu Na+, xuất K+ Ức chế thượng thận Dễ nhiễm khuẩn Đái tháo đường Teo Chậm lớn trẻ Loãng xương RL tâm thần Loét dày Giữ muối nước Hạ kali Tăng huyết áp Yếu Phân biệt thuật ngữ ? Sự khác •Steroid = corticosteroid + steroid khác (cholesterol) •Corticosteroid = GC + MC •Glucocorticoid •Mineralcorticoid Sự khác biệt Cortisol = hormone tự nhiên thể Hydrocortisone = cortisol = chất tổng hợp làm thuốc Cortisone = hormone tự nhiên thể chất tổng hợp làm thuốc Corticosterone = hormone tự nhiên thể Cấu trúc tuyến thượng thận Lớp Vỏ Lớp Tủy Widmaier EP, Raff H, Strang KT: Vander's Human Physiology: The Mechanisms of Body Function, 11th ed McGraw-Hill, 2008 Trục Hạ đồi – Tuyến yên – Tuyến thượng thận Dao động nồng độ ACTH cortisol (11-OHCS) huyết tương ngày J Clin Endocrinol Metab.1971;32:266 Cơ chế tác dụng GC Tác dụng & ADR Đáp ứng viêm Đáp ứng MD Tích lũy glycogen/gan Tạo glucose Glucose từ gan vào máu Sử dụng glucose Thoái hóa protein Phân hủy xương Tái Thay đổi tâmh/thu trạng Acid pepsin dày Tăng tái hấp thu Na+, xuất K+ Ức chế thượng thận Dễ nhiễm khuẩn Đái tháo đường Teo Chậm lớn trẻ Loãng xương RL tâm thần Loét dày Giữ muối nước Hạ kali Tăng huyết áp Yếu Bảng 13 Liệu trình giảm liều prednison người lớn Giảm liều từ 2,5- 5,0 mg 3-7 ngày đạt tới mức liều sinh lý (5-7,5 mg/ngày prednison tương đương), khuyến cáo giảm liều chậm thấy có nguy tái phát bệnh Chuyển sang dùng hydrocortison 20 mg lần/ngày, dùng vào buổi sáng Giảm dần lượng 2,5 mg liều hydrocortison vài tuần đến vài tháng Ngừng/tiếp tục điều trị với hydrocortison dựa kết xét nghiệm cortisol buổi sáng: < 85 nmol/L: Trục HPA chưa hồi phục → tiếp tục sử dụng hydrocortison → đánh giá lại bệnh nhân 4-6 tuần 85- 275 nmol/L: Nghi ngờ có AS → tiếp tục sử dụng hydrocortison → kiểm tra thêm chức trục HPA/ đánh giá lại 4-6 tuần 276- 500 nmol/L: Chức trục HPA đáp ứng cho hoạt động ngày stress không đủ để chống lại suy thượng thận cấp bị ốm hay stress → Ngừng sử dụng hydrocortison → Theo dõi dấu hiệu triệu chứng AS → Cân nhắc đánh giá thêm chức trục HPA xem có đầy đủ thể bị stress hay không tiến hành điều trị theo kinh nghiệm với steroid liều cao có stress > 500 nmol/L: Trục HPA nguyên vẹn chức → Ngừng sử dụng hydrocortison Hội chứng Cushing Quản lý: •Giảm liều từ từ •Nếu phải dùng lại dùng thuốc khác thay GC: thí dụ giải hen thuốc giãn khí quản, giảm đau khớp thuốc chống viêm phi steroid… Thận trọng chống định • • • • • • • Suy thượng thận Nhiễm khuẩn (vi khuẩn, virus, nấm) Đái tháo đường Suy gan, suy thận Có thai Loét dày – tá tràng tiến triển Loãng xương, gãy xương Tương tác thuốc Nhóm thuốc tương Hậu Khuyến cáo/ Nhận xét tác Chống động kinh (ví • ↓mức phơi nhiễm hiệu • Theo dõi chặt chẽ kết điều trị dụ GC, xảy nhiều tuần sau • Có thể phải hiệu chỉnh liều GC carbamazepin, phenobarbital, ngừng dùng thuốc chống phenyltoin) động kinh Có thể ↑tác dụng chống đông • Theo dõi chặt chẽ INR wafarin ↑nguy xuất huyết • Có thể hiệu chỉnh liều wafarin tiêu hóa vòng 3-7 ngày đầu dùng GC Kháng nấm (ví dụ • ↑mức phơi nhiễm độc tính • Theo dõi dấu hiệu liều GC itraconazol, GC dùng đồng thời (tăng huyết áp, tăng Chống đông (ví dụ • wafarin) ketoconazol) đường huyết, giữ nước) • Hiệu chỉnh liều methylprednisolon dexamethason (tương tác có ý nghĩa lâm sàng prednison prednisolon ) Chống đường đái tháo • Sử dụng GC gây kiểm • Tăng tần suất kiểm tra đường huyết soát đường huyết làm tác bắt đầu sử dụng GC dụng thuốc chống đái tháo • Điều chỉnh liệu pháp chống đái tháo đường đường dựa kết đường huyết Nhóm thuốc tương Hậu Khuyến cáo/ Nhận xét Tương tác thuốc tác Kháng sinh • (macrolid) (ví ↑mức phơi nhiễm độc tính • Theo dõi dấu hiệu liều GC dùng GC đồng thời (tăng huyết áp, tăng đường huyết, dụ giữ nước) • clarithromycin) Hiệu chỉnh liều methylprednisolon dexamethason (tương tác có ý nghĩa lâm sàng prednison prednisolon ) ↑mức phơi nhiễm độc tính • Theo dõi dấu hiệu liều GC dùng atazanavir, GC đồng thời (tăng huyết áp, tăng đường huyết, indinavvir, ritonavir, • Dexamethason saquinavir) tăng nồng độ indinavir • Hiệu saquinavir dexamethason (tương tác có ý nghĩa Kháng virus (ví dụ • làm giữ nước) chỉnh lâm liều sàng methylprednisolon prednison và prednisolon ) • Theo dõi hiệu điều trị indinavir saquinavir bệnh nhân dùng dexamethson ↓mức phơi nhiễm hiệu • Theo dõi chặt chẽ kết điều trị, đặc biệt (ví dụ efavirenz, GC, xảy nhiều bệnh nhân cấy ghép quan nevirapin, tuần sau ngừng dùng • ↑ liều GC cho phù hợp Chống nhiễm trùng • Nhóm thuốc tương Hậu Tương tác thuốc Khuyến cáo/ Nhận xét tác Vaccin sống • Chủng ngừa với vaccin sống • Không tiêm phòng vaccin sống vòng sử dụng GC với mức tháng sau ngừng dùng GC liều cao liều gây ức chế miễn dịch (prednisolon 40 mg/ngày [hoặc tương đương] > ngày) làm tăng nguy nhiễm trùng nói chung nhiễm trùng đe dọa tính mạng NSAID • Có thể ↑nguy loét tiêu hóa • Cân nhắc sử dụng PPI bệnh nhân có nguy bị loét tiêu hóa dùng đồng corticosteroid thời với Chế độ dùng liều cách ngày • Áp dụng dùng GC vài tuần trở lên • Không áp dụng với bệnh: • Bắt đầu điều trị dùng thuốc hàng ngày, bệnh bắt đầu ổn định chuyển sang điều trị cách ngày • Phải giảm liều từ từ đạt mức liều hàng ngày từ 15-20 mg tính theo liều prednisolone Phải giảm từ từ liều ngày đó, lần 10-20% liều dùng hết Mỗi lần giảm cần trì liều ngày để thăm dò phản ứng bệnh nhân Cách giảm liều để chuyển sang chế độ điều trị cách ngày (Giả thiết liều ban đầu 60 mg prednisolone ngày) *Giảm lần mg, chu kì ngày đạt liều 20 mg/ngày Ngày 10 11 12 Liều (mg) 55 55 55 50 50 50 45 45 45 40 40 40 Ngày 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Liều 35 35 35 30 30 30 25 25 25 20 20 20 *Giảm lần 2,5 mg, chu kỳ ngày mg ngày định cắt thuốc 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 20 17,5 20 17,5 20 17,5 20 15 20 15 20 15 20 12,5 20 12,5 20 12,5 20 10 20 10 20 10 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 20 7,5 20 7,5 20 7,5 20 20 20 20 2,5 20 2,5 20 2,5 20 20 20 Các hướng dẫn dùng GC EULAR evidence-based recommendations on the management of systemic glucocorticoid therapy in rheumatic diseases GC therapy: British National Formulary: trang 475 A practical guide to the monitoring and management of the complications of systemic corticosteroid therapy American College of Rheumatology 2010 Recommendations for the Prevention and Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis Bài tập • Tìm hiểu cách quản lý bệnh tim mạch rối loạn lipid máu dùng GC ? (TLTK số 3) • Tìm biệt dược có thị trường VN thuốc thuộc nhóm GC ? Tên biệt dược, hàm lượng, đường dùng • Tìm đơn thuốc/hoặc bệnh án có dùng thuốc thuộc nhóm GC ? Và phân tích định, chống định, liều, đường dùng, cách dùng, tương tác thuốc thuốc GC • Tìm hiểu công cụ FRAX ? 47 NGUYÊN TẮC CHUNG KHI SỬ DỤNG GLUCOCORTICOID 48 Nguyên tắc chung Luôn cân nhắc kỹ nguy lợi ích dùng thuốc cho bệnh nhân • Nên chọn loại GC có thời gian tác dụng ngắn vừa (như prednisolone) chế phẩm có tác dụng kéo dài tăng nguy gặp tác dụng phụ • Với bệnh nhân bệnh nhân cần xác định liều thích hợp có hiệu điều trị cách định kỳ đánh giá tiến triển bệnh, tác dụng không mong muốn thuốc để thay đổi liều Nếu chống định liều dù cao đợt điều trị ngắn tuần thường vô hại • Để tránh nguy suy thượng thận cấp thuốc, tuyệt đối không ngưng thuốc đột ngột sau đợt điều trị dài ngày (> tuần), kể dùng liều thấp Để giảm nguy ức chế trục HPA, nên dùng thuốc lần vào khoảng 8h sáng, dùng liều cao dùng 2/3 liều buổi sáng 1/3 lại vào buổi chiều 49 Nguyên tắc chung (tt) • Khi thời gian dùng thuốc kéo dài tuần tác dụng không mong muốn tăng số lượng cường độ, chí có nguy tử vong Ngừng thuốc đột ngột sau đợt điều trị dài thường có nguy suy thượng thận cấp nguy hiểm • Chê độ ăn: nhiều protein, calci kali; muối, đường lipid Có thể dùng thêm vitamin D Dedrogyl giọt/ngày (mỗi giọt chứa 0,005 mg 25 - OH vitamin D3) • Tuyệt đôi vô khuẩn tiêm glucocorticoid vào ổ khốp • Kiểm tra định kỳ nước tiểu, huyết áp, dày cột sống, glucose máu, kali máu, thăm dò chức phận trục HPA 50 CÁM ƠN SỰ LẮNG NGHE CỦA ĐỒNG NGHIỆP ! ... hại GC • Điều trị bệnh mắc kèm trước mà làm tăng nguy gặp AE sử dụng GC • Sử dụng GC với liều thấp có hiệu thời gian ngắn để đạt mục tiêu điều trị • Sử dụng liều đơn lần/ngày (dùng vào buổi sáng)... bày tác dụng glucocorticoid (GC) thể • Nắm định, chống định, ADR, tương tác thuốc, lưu ý sử dụng GC 3 Phân biệt thuật ngữ ? Sự khác •Steroid •Corticosteroid •Glucocorticoid •Mineralcorticoid... tại: http://www.sheffield.ac.uk/FRAX - Cân nhắc hỏi ý kiến bác sĩ nội tiết/xương khớp có nguy cao gãy xương và/ hoặc BMD giảm Phòng điều trị loãng xương GC • Ngừng hút thuốc lá, hạn chế sử dụng rượu, rèn luyện tập chịu