Các biến chứng trong điều trị lỗ tiểu thấp theo kỹ thuật Duckett

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 ** Phân môn Ngọai Nhi Bộ Môn Ngọai, Đại Học Y Dược TP.HCM CÁC BIẾN CHỨNG TRONG ĐIỀU TRỊ LỖ TIỂU THẤP THEO KỸ THUẬT DUCKETT Lê Công Thắng*, Lê Thanh Hùng*, Lê Tấn Sơn** TÓM TẮT Mục đích: Nghiên cứu các biến chứng trong điều trò lỗ tiểu thấp theo kỹ thuật Duckett. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: từ 1/2000-12/2002 tại Bệnh Viện Nhi Đồng 1, có 135 bệnh nhân lỗ tiểu thấp đã được phẫu thuật, tuổi từ 9 tháng tuổi đến 15 tuổi, trung bình 6,3 tuổi, bao gồm 62 bệnh nhân lỗ tiểu thấp thể giữa (46%) và 73 bệnh nhân lỗ tiểu thấp thể sau (54%), 80 bệnh nhân đã được áp dụng kỹ thuật Duckett vạt úp (59,2%) và 55 bệnh nhân đã được áp dụng kỹ thuật Duckett vạt ống (40,8%). Đây là một nghiên cứu mô tả, tiền cứu. Kết quả: tỉ lệ biến chứng ngay sau mổ (sau khi rút thông tiểu) là 15,5% và sau theo dõi 5 năm là 20%, (trong đóù, tỉ lệ dò niệu đạo ngay sau mổ là 14% và sau theo dõi là 11,1%). Các yếu tố liên quan đến biến chứng ngay sau mổ và sau theo dõi: theo thể bệnh, tỉ lệ biến chứng của thể giữa là 13% - 12,9% và thể sau là 17,8% - 26%; theo kỹ thuật mổ, tỉ lệ biến chứng của vạt úp là 11,2% - 10% và vạt ống là 21,8% - 34,5%; theo nhóm tuổi, tỉ lệ biến chứng của nhóm dưới 2 tuổi là 0% - 0% và nhóm trên 2 tuổi là 16,9% - 21,7%. Kết luận: điều trò lỗ tiểu thấp theo kỹ thuật Duckett có tỉ lệ biến chứng chung là 20% (trong đó, dò niệu đạo là 11,1%). Biến chứng của thể sau cao hơn thể giữa; của vạt ống cao hơn vạt úp; của > 2 tuổi cao hơn < 2 tuổi (p<0,05). SUMMARY COMPLCATIONS OF HYPOSPADIAS REPAIR USING DUCKETT’ TECHNIQES Le Thanh Hung, Le Cong Thang, Le Tan Son, *Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 61 – 68 Purpose: to study complications of hypospadias repair using Duckett ‘s techniques. Patients and methods: from January 2000 to December 2002, at Children Hospital No.1, there were 135 patients who underwent surgical treatment for hypospadias using Duckett ‘s technique, ages from 9 months to 15 years old (mean age 6,3), including middle hypospadias in 62 (46%) and posterior hypospadias in 73 (54%); onlay flaps in 80 (59,2%) and tube flaps in 55 (40,8%). This is descriptive prospectively study. Results: the overall complication rates after operation (when catheter out) were 15,5% and after 5 years follow-up were 20% (fistula rates were 14% and 11,1%). Elements concerned with complications after operation and follow-up: according to classification, complication rates of middle hypospadias were 13% - 12,9% and of posterior hypospadias were 17,8% - 26%; to techniques, complication rates of onlay flaps were 11,2% - 10% and of tube flaps were 21,8% - 34,5%; and to ages, complication rates of under 2 years old group were 0% - 0% and of above 2 years group were 16,9% - 21,7%. Conclusions: hypospadias repair by using Duckett’s techniques had overall complication rates in 20%(fistula in 11,1%). Posterior hypospadias, tube flaps and > 2 years old group were more complication rates than middle hypospadias, onlay flaps; and < 2 years old group (P<0,05) * Khoa Ngoại - Bệnh Viện Nhi Đồng I 61 Chích thuốc tê lidocain 1% có pha epinephrin 1/100.000 theo đường vẽ và chờ khoảng 5 phút để thuốc có tác dụng giảm đau và cầm máu tại chỗ. MỞ ĐẦU Lỗ tiểu thấp (Hypospadias) làmột tật bẩm sinh của dương vật, lỗ tiểu nằm thấp so với vò trí bình thường ở đỉnh qui đầu, gặp với tỉ lệ khoảng 1/300 ở trẻ nam ra đời Rạch da theo đường vẽ. Tách bao qui đầu và da dương vật ở mặt lưng khỏi cân dương vật. Tách thật sâu tới gốc mu. Phẫu tích thật tỉ mỉ để tránh tổn thương mạch máu của da dương vật và bó mạch-thần kinh lưng sâu của dương vật. (7) . Lỗ tiểu càng thấp, tổ chức xơ càng nhiều làm dương vật càng cong, ngắn lại. Phẫu thuật lỗ tiểu thấp là một trong những phẫu thuật khó, dễ hỏng hoặc để lại di chứng cần phải sửa chữa nhiều lần gây tốn kém và ảnh hưởng đến tâm lý của bệnh nhân. Cắt bỏ tổ chức xơ ở bụng dương vật dọc theo hai bên rãnh niệu đạo đến khi lộ ra bao trắng (trường hợp dương vật cong nhẹ, hoặc vừa); hoặc cắt ngang rãnh niệu đạo ở khấc qui đầu, lấy bỏ toàn bộ tổ chức xơ gây cong ở mặt bụng dương vật (trường hợpï dương vật cong nặng), chú ý bóc tách cẩn thận để không làm tổn thương bao trắng (nếu có tổn thương thì khâu lại). Điều trò lỗ tiểu thấp theo kỹ thuật Duckett là phẫu thuật một thì, tạo hình niệu đạo bằng “ vạt đảo bao qui đầu theo trục ngang có cuống mạch nuôi”. Kỹ thuật Duckett đã được thực hiện khoảng hai thập niên trở lại đây, và đã được áp dụng nhiều nơi trên thế giới. Cắt xơ và giải phóng tổ chức xung quanh lỗ tiểu thấp. Mở rộng lỗ tiểu, cắt bỏ phần niệu đạo bò thiểu sản. Bài báo cáo nhằm nghiên cứu các biến chứng trong điều trò lỗ tiểu thấp theo kỹ thuật Duckett đối với những bệnh nhân nhập viện tại Bệnh Viện Nhi Đồng 1 trong thời gian từ tháng1/ 2000 đến tháng12/2002. Gây cương nhân tạo: garô gốc dương vật bằng dây cao su nhỏ, tiêm vào vật hang 5 – 10 ml nước muối sinh lý. Nếu dương vật vẫn còn cong > 30o là do thiểu sản vùng bụng củùa vật hang: thực hiện kỹ thuật TAP hoặc Nesbit để làm thẳng dương vật bằng cách dùng chỉ không tiêu 4.0 – 5.0 khâu tạo nếp gấp bao trắng vùng lưng của dương vật tại vò trí cong nhất. ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bao gồm những bệnh nhân bò dò tật lỗ tiểu thấp đã được điều trò phẫu thuật một thì theo kỹ thuật Duckett và đã được theo dõi tại Khoa Ngoại Tổng Hợp Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 1/2000 đến 12/2002. Tách rộng hai bên qui đầu tạo thành “cánh qui đầu” (nếu dự đònh làm vạt úp); hoặc làm đường hầm từ khấc tới đỉnh qui đầu (nếu dự đònh làm vạt ống). “Cánh qui đầu” và đường hầm phải đủ rộng để không gây hẹp niệu đạo qui đầu và lỗ tiểu. Phương phápnghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả, tiền cứu. Mô tả kỹ thuật Duckett: Cắt xơ, làm thẳng dương vật: Tạo hình niệu đạo: - Chuẩn bò vạt đảo niêm mạc bao qui đầu theo chiều ngang có cuống mạch: Đo chiều dài đoạn niệu đạo cần tạo hình, đo từ vò trí lỗ tiểu thấp đến đỉnh qui đầu ở tư thế dương vật thẳng. Giữ dương vật: khâu một mũi chỉ căng ở mặt lưng qui đầu. Đánh dấu vạt niêm mạc bao qui đầu theo trục ngang, chiều rộng tùy theo tuổi, khoảng 0,8 – 1,2 cm (tương ứng với chu vi ống nuôi ăn số 8 – 12). Vẽ đường rạch da bằng mực: quanh khấc qui đầu và dọc theo rãnh niệu đạo (nếu dương vật cong nhẹ hoặc vừa); hoặc cắt ngang rãnh niệu đạo ở khấc qui đầu (nếu dương vật cong nặng). Dùng kéo tách vạt niêm mạc bao qui đầu cùng với mạch máu nuôi dưỡng ra khỏi da lưng dương vật. Chuyên đề Ngoại Chuyên Ngànhi 62 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Rãnh niệu đạo cũng bò cắt ngang để làm thẳng dương vật. Phẫu tích phải thật tỉ mỉ để tránh tổn thương mạch máu. Cần tách thật sâu tới gốc mu để tránh dương vật bò xoay. Vạt ống không đủ dài để tạo hình niệu đạo. Tạo hình niệu đạo - : theo kỹ thuật Duckett gồm có 3 kỹ thuật: Tạo ống niệu đạo mới bằng hai ống: vạt ống + cuốn ống da bìu tại chỗ. * Vạt úp (Onlay Transverse Preputial Island Flap): Tạo hình lỗ tiểu và qui đầu: Áp dụng trong trường hợp lỗ tiểu thấp thể giữa và thể sau, dương vật cong nhẹ đến vừa. Tạo hình lỗ tiểu: khâu lỗ tiểu vào qui đầu bằng chỉ Vicryl 6.0 – 7.0 Lỗ tiểu phải ở đỉnh qui đầu và không bò hẹp. Trường hợpï lỗ tiểu chưa đạt được vò trí ở đỉnh qui đầu như mong muốn, cần làm thêm kỹ thuật tònh tiến lỗ tiểu bằng cách rạch dọc rãnh niệu đạo qui đầu từ lỗ tiểu tới đỉnh qui đầu, di chuyển lỗ tiểu và phần cuối ống niệu đạo tới đỉnh qui đầu bằng các mũi khâu rời. Để tránh lỗ tiểu bò hẹp thì qui đầu được tạo hình không được khâu căng quá (trường hợp làm vạt úp); hoặc đường hầm qui đầu để niệu đạo chui qua không được chật quá (trường hợp làm vạt ống). Rãnh niệu đạo còn giữ nguyên. Tạo ống niệu đạo mới: bằng cách chuyển vạt đảo niêm mạc bao qui đầu theo chiều ngang có cuống mạch ở mặt lưng xuống mặt bụng dương vật úp vào rãnh niệu đạo (từ lỗ tiểu thấp đến đỉnh qui đầu). Miệng nối niệu đạo được thực hiện bằng cách khâu vạt với niệu đạo lành đạo bằng chỉ Vicryl 6.0 – 7.0, khâu mũi rời, nút chỉ buộc vào trong ống niệu đạo. Tiếp tục khâu từng bên giữa các bờ của vạt với rãnh niệu đạo. Khâu vài mũi rời sau đó khâu vắt toàn thể. Bơm kiểm tra ống niệu đạo để phát hiện chỗ xì, dò. Khâu tăng cường chỗ xì, dò bằng mũi rời. Dùng cuống mạch máu để che các mối khâu. Tạo hình qui đầu: khâu hai “cánh qui đầu” lại với nhau hai lớp, mũi rời bằng chỉ Vycril 5.0 –6.0. Da che phủ dương vật: Da che phủ dương vật được thực hiện theo kỹ thuật Byars: cắt dọc, giữa da lưng dương vật tới vò trí tương ứng với khấc qui đầu. Dùng hai “cánh da lưng dương vật” này chuyển xuống che phủ mặt bụng dương vật. Cắt bỏ phần da dư quanh khấc qui đầu. Khâu da bằng chỉ Vicryl hoặc Catgut 6.0, mũi rời hoặc liên tục. * Vạt ống (Tube Transverse Preputial Island Flap): Áp dụng trong trường hợp lỗ tiểu thấp thể giữa và thể sau, dương vật cong nặng. Rãnh niệu đạo bò cắt ngang để làm thẳng dương vật. Cầm máu trong phẫu thuật bằng ga rô tạm thời, khâu cầm máu, hoặc đốt điện. Hạn chế đốt điện hoặc khâu cầm máu vào cuống mạch của vạt. Tạo ống niệu đạo mới: bằng cách dùng vạt đảo niêm mạc bao qui đầu theo chiều ngang có cuống mạch máu ở mặt lưng dương vật cuốn thành một cái ống niệu đạo mới. Khâu vài mũi rời sau đó khâu vắt toàn thể bằng chỉ Vicryl 6.0 – 7.0. Chuyển ống niệu đạo này xuống mặt bụng dương vật, cho các mối chỉ khâu nằm ở mặt dưới, một đầu ống nối với lỗ tiểu thấp bằng mũi rời, đầu ống còn lại kéo chui qua đường hầm của qui đầu, tạo một lỗ tiểu mới ở đỉnh qui đầu. Dẫn lưu nước tiểu bằng ống nuôi ăn số 8 – 12. ng được cố đònh vào qui đầu bởi sợi chỉ căng qui đầu và nối với một túi đựng nước tiểu. Bôi mỡ kháng sinh hoặc mỡ Betadin quanh dương vật, quấn gạc vô trùng, băng ép nhẹ dương vật bằng băng dính hoặc băng ngược dương vật lên phía bụng. Điều trò và ghi nhận các biến chứng sau mổ * Vạt ống + cuốn ống da bìu tại chỗ (Tube TPIF + Duplay): (15) - Điều trò sau mổ Áp dụng trong trường hợp lỗ tiểu thấp thể sau, dương vật cong rất nặng. Nằm yên trên giường 2 – 3 ngày đầu. 63 Giảm đau: Acetaminophen liều 15 mg/kg uống. Kháng sinh dự phòng: Cefuroxim (Zinacef) 100 mg/kg trong hai ngày. Sau đó dùng Bactrim cho đến khi rút thông tiểu. Thuốc chống co thắt trong thời gian còn ống thông: Oxybutinine 5mg (Ditropan, Driptan) 1 viên/ngày. Thay băng sau 3 – 5 ngày. Chăm sóc ống dẫn lưu. Thời gian lưu thông tiểu từ 7 đến 10 ngày hoặc lâu hơn tùy trường hợp. - Ghi nhận các biến chứng: biến chứng sớm (sau khi rút thông tiểu) và biến chứng muộn (sau theo dõi lâu dài) Nguồn gốc số liệu Bệnh án theo dõi kết quả điều trò. Phép kiểm thống kê Chi bình phương, T test. KẾT QUẢ Có 135 bệnh nhân lỗ tiểu thấp đã được mổ theo kỹ thuật Duckett: Tuổi Từ 9 tháng đến 15 tuổi, trung bình là 6,3 tuổi. Thể bệnh 62 bệnh nhân thể giữa (46%) và 73 bệnh nhân thể sau (54%). Kỹ thuật mổ * Kỹ thuật Duckett vạt úp 80/135 (59,2%) bệnh nhân lỗ tiểu thấp (55 thể giữa và 25 thể sau). Kỹ thuật TAP hoặc Nesbit được thực hiện ở 11 bệnh nhân để làm thẳng DV. * Kỹ thuật Duckett vạt ống 55/135 (40,8%) bệnh nhân lỗ tiểu thấp (7 thể giữa và 48 thể sau) không có rãnh niệu đạo hoặc có rãnh niệu đạo nhưng không giữ lại được vì dương vật cong rất nặng. Kỹ thuật TAP hoặc Nesbit được thực hiện ở 21/55 bệnh nhân để làm thẳng dương vật. Kỹ thuật tạo hình niệu đạo bằng vạt ống đơn thuần (1 ống) được thực hiện ở 25 bệnh nhân và vạt ống + cuốn ống da bìu tại chỗ (2 ống) ở 30 bệnh nhân. Biến chứng sớm Gồm biến chứng trong thời gian hậu phẫu được trình bày ở bảng 3.1; biến chứng sau khi rút thông tiểu được trình bày ở các bảng 3.2, 3.3, 3.4, và liên quan biến chứng trong thời gian hậu phẫu và dò niệu đạo ở bảng 3.5. Bảng.1: Các biến chứng trong thời gian hậu phẫu. Biến chứng Cộng N=135 (100%) Nhiễm trùng Chảy máu + máu tụ Tắc,tụt thông tiểu Phù nề dương vật Hoại tử da che phủ 10(7,4%) 8(5,9%) 6(4,6%) 2(1,4%) 1(0,7%) Cộng 27(20%) - Trong các biến chứng, nhiễm trùng là biến chứng hay gặp nhất, sau đó là chảy máu và máu tụ, tắc tụt thông tiểu, phù nề dương vật. Bảng 2: Biến chứng sau khi rút thông tiểu (theo thể bệnh.) Thể bệnh Biến chứng Thể giữa (dương vật) n=62 (100%) Thể sau (gốc DV, bìu, TSM) n=73 (100%) Cộng N=135(100 %) Dò niệu đạo. Tụt lỗ tiểu 8(13%) 0 11(15%) 2 (2,8%) 19(14%) 2 (1,5%) Cộng 8(13%) 13(17,8%) 21(15,5%) - Tỉ lệ biến chứng sau khi rút thông tiểu là 15,5%. - Tỉ lệ biến chứng sau khi rút thông tiểu ở thể giữa (13%) và thể sau (17,8%) không khác biệt (p>0,05). Bảng 3: Biến chứng sau khi rút thông tiểu (theo kỹ thuật tạo hình niệu đạo). Kỹ thuật Biến chứng Duckett Vạt úp n=80 (100%) Duckett Vạt ống n=25 (100%) n=30 (100%) Duckett hai ống Cộng N=135 (100%) Dò niệu đạo 9 (11,2%) 2 (8%) 8 (26,6%) 19 (14%) Tụt lỗ tiểu 0 1 (4%) 1 (3,4%) 2 (1,5%) Cộng 9 (11,2%) 3 (12%) 9 (30%) 21 (15,5%) Chuyên đề Ngoại Chuyên Ngànhi 64 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 - Tỉ lệ biến chứng sau khi rút thông tiểu của kỹ thuật Duckett vạt úp (11,2%) thấp hơn của 2 kỹ thuật Duckett vạt ống (21,8%) (12/55 bệnh nhân) (p<0,05). Bảng 4: Biến chứng sau khi rút thông tiểu (theo tuổi). Tuổi Biến chứng 1- 2 tuổi n=11 (100%) 3 – 5 t n=65 (100%) 6 – 10 t n=35 (100%) 11 – 15t n=24 (100%) Cộng N=135 (100%) Dò niệu đạo 0 7(10,7%) 7(20%) 5(20,8%) 19(14%) Tụt niệu đạo 0 1 (1,6%) 1 (2,8%) 0 2 (1,5%) Cộng 0% 8 (12,3%) 8 (22,8%) 5 (20,8%) 21 (15,5%) - Tỉ lệ biến chứng của lứa tuổi <2 tuổi là 0% (0/11 bệnh nhân) thấp hơn tỉ lệ biến chứng của lứa tuổi >2 tuổi (3 -15 tuổi) là 16,9% (21/124 bệnh nhân) (p<0,05). Bảng.5: Liên quan giữa biến chứng trong thời gian hậu phẫu và dò niệu đạo Biến chứng trong thời gian hậu phẫu Dò niệu đạo Không dò niệu đạo Cộng Nhiễm trùng Máu tụ+chảy máu Tắc,tụt thông tiểu Phù nề dươngvật Hoại tử da che phủ 10 5 3 0 1 0 3 3 2 0 10 8 6 2 1 Cộng 19 8 27 - Nhiễm trùng là biến chứng quan trọng nhất và có tỉ lệ gây dò niệu đạo cao nhất là 100% (10/10 bệnh nhân). - Tỉ lệ dò niệu đạo do chảy máu và máu tụ làø62,5% (5/8 bệnh nhân), và do tắc, tụt thông tiểu là 50% (3/6 bệnh nhân). Biến chứng qua theo dõi lâu dài. Bảng 6: Biến chứng qua theo dõi lâu dài (theo thể bệnh.) Thể bệnh Biến chứng Thể giữa (dương vật) n=62 (100%) Thể sau (gốc DV, bìu, TSM) N=73 (100%) Cộng N=135 (100%) Dò niệu đạo Hẹp lỗ tiểu Hẹp niệu đạo Tụt lỗ tiểu Túi thừa niệu đạo 7(11,2%) 0 0 1 (1,7%) 0 8(11%) 4 (5,5%) 4 (5,5%) 2 (2,7%) 1 (1,3%) 15(11,1%) 4 (2,9%) 4 (2,9%) 3 (2,2%) 1 (0,9%) Cộng 8(12,9%) 19(26%) 27(20%) - Có 27 bệnh nhân bò biến chứng, trong đó có 2 bệnh nhân bò biến chứng kết hợp dò niệu đạo và hẹp lỗ tiểu, và 1 bệnh nhân bò biến chứng kết hợp túi thừa niệu đạo và hẹp lỗ tiểu. - Tỉ lệ biến chứng chung của các thể bệnh là 20%. - Tỉ lệ biến chứng của thể giữa (12,9%) thấp hơn tỉ lệ biến chứng của thể sau (26%) (p<0,05). Bảng 7: Biến chứng qua theo dõi lâu dài (theo kỹ thuật tạo hình niệu đạo) Kỹ thuật Biến chứng Duckett Vạt úp n=80 (100%) Duckett Vạt ống n=25 (100%) Duckett hai ống n=30 (100%) Cộng N=135 (100%) Dò niệu đạo Hẹp lỗ tiểu Hẹp niệu đạo Tụt lỗ tiểu Túi thừa niệu đạo 7(8,7%) 0 0 1(1,3%) 0 1 (4%) 2 (8%) 3(12%) 1 (4%) 0 7(23,5%) 2 (6,6%) 1 (3,3%) 1 (3,3%) 1 (3,3%) 15(11,1%) 4 (2,9%) 4 (2,9%) 3 (2,2%) 1 (0,9%) Cộng 8(10%) 7(28%) 12(40%) 27(20%) - Tỉ lệ biến chứng của kỹ thuật Duckett vạt úp (10%)(8/80 bệnh nhân) thấp hơn tỉ lệ biến chứng của 2 kỹ thuật Duckett vạt ống (34,5%) (19/55 bệnh nhân) (p<0,05). Bảng 8: Biến chứng qua theo dõi lâu dài (theo tuổi) Thời gian theo dõi từ 1 tháng đến 5 năm, trung bình là 6 tháng. Qua theo dõi lâu dài, một số biến chứng sẽ mất đi và xuất hiện thêm một số biến chứng mới. Biến chứng qua theo dõi lâu dài được trình bày qua bảng 3.6, 3.7, 3.8 và 3.9. Tuổi Biến chứng 1- 2 t n=11 (100%) 3 – 5 t n=65 (100%) 6 – 10 t n=35 (100%) 11 – 15t n=24 (100%) Cộng N=135 (100%) Dò niệu đạo Hẹp lỗ tiểu Hẹp niệu đạo Tụt lỗ tiểu Túi thừa NĐ 0 0 0 0 0 4(6,1%) 4(6,1%) 1(1,5%) 2(3,2%) 1(1,5%) 5(14,2%) 0 3 (8,7%) 1 (2,8%) 0 6(25%) 0 0 0 0 15 (11,1%) 4 (2,9%) 4 (2,9%) 3 (2,2%) 1 (0,9%) Cộng 0 12 (18,4%) 9(25,7%) 6(25%) 27(20%) 65 - Tỉ lệ biến chứng của lứa tuổi <2 tuổi là 0% (0/11 bệnh nhân) thấp hơn tỉ lệ biến chứng của lứa tuổi >2 tuổi (3 -15 tuổi) là 21,7% (27/124 bệnh nhân) (p<0,05). Bảng 9: Liên quan giữa biến chứng sau khi rút thông tiểu và biến chứng sau theo dõi. Biến chứng Sau khi rút thông tiểu Sau theo dõi Dò niệu đạo Hẹp lỗ tiểu Hẹp niệu đạo Tụt lỗ tiểu Túi thừa niệu đạo 19 0 0 2 0 15 4 4 3 1 Cộng 21 27 - Sau theo dõi, biến chứng dò niệu đạo có chiều hướng giảm, trong khi các biến chứng khác có chiều hướng tăng. BÀN LUẬN Tỉ lệ biến chứng Để đánh giá kết quả điều trò LTT, các tác giả thường đề cập tới biến chứng, đặc biệt là tỉ lệ dò niệu đạo. Tỉ lệ biến chứng do chính Duckett thực hiện là 10% (9) . Theo Baskin và Duckett (1994), tỉ lệ dò niệu đạo là 6% (3) . Perovic (1998) đã dùng kỹ thuật tháo rời dương vật và áp dụng phương pháp tạo hình niệu đạo bằng vạt da có cuống trục dọc để chữa cho 37 bệnh nhân lỗ tiểu thấp có cong dương vật nặng, tuổi từ 9 tháng đến 32 tuổi trong thời gian từ 1995-1997, tỉ lệ biến chứng sau theo dõi 3–20 tháng là 24,3%, trong đó tỉ lệ dò niệu đạo là 5,4% (2/37); túi thừa niệu đạo là 8,1% (3/37) và hẹp niệu đạo là 10,8 (4/34) (12) . Lê Anh Tuấn (1999) đã thực hiện phẫu thuật một thì sử dụng vạt da lưng dương vật có cuống mạch theo trục dọc cho 120 bệnh nhân lỗ tiểu thấp từ 1997-1999, tỉ lệ biến chứng chung là 18,1%, trong đó dò niệu đạo là 7,3% (2) . Qua nghiên cứu của chúng tôi, những bệnh nhân mổ lỗ tiểu thấp có biến chứng cần phải can thiệp phẫu thuật chiếm tỉ lệ 20% (27/135 bệnh nhân). Biến chứng dò niệu đạo chiếm đa số với tỉ lệ là 11,1%, sau đó là hẹp lỗ tiểu 2,9%, hẹp niệu đạo 2,9%, tụt lỗ tiểu 2,3% và túi thừa niệu đạo là 0,9% (bảng 3.6, 3.7 và 3.8). So với các tác giả, tỉ lệ biến chứng của chúng tôi có khác biệt không đáng kể (Bảng 10). Bảng 10: Tỉ lệ dò niệu đạo và biến chung chung so với các tác giả. Dò niệu đạo Biến chứng LC.THANG 11.1% 20% DUCKETT 6% 10% PEROVIC 5.4% 24.3% LA.TUAN 7.3% 18.1% Các yếu tố liên quan biến chứng Liên quan giữa biến chứng và thể bệnh Liên quan giữa biến chứng và thể bệnh được thể hiện ở bảng 3.2 và 3.6. Ngay sau mổ, tỉ lệ biến chứng của thể giữa (13%) của thể sau (17,8%) không khác biệt (p>0,05). Nhưng sau theo dõi lâu dài, tỉ lệ biến chứng của thể giữa (12,9%) thấp hơn tỉ lệ biến chứng của thể sau (26%) (p<0,05)(Bảng 11). Bảng 11: Liên quan giữa biến chứng và thể bệnh. BC sớm BC muộn Thể giữa 13 2.9 Thể sau 17.8 26 (3) Lỗ tiểu càng thấp biến chứng càng nhiều . MacGillivray (2002) đã mổ 24 bệnh nhân lỗ tiểu thấp thể nặng theo kỹ thuật Duckett cải tiến từ 1993- 2000, kết quả biến chứng là 42% (11) . Nguyễn Danh Tình và Nguyễn Thanh Liêm (2001) đã mổ 114 bệnh nhân lỗ tiểu thấp thể bìu và tầng sinh môn từ 1995-2000, tỉ lệ biến chứng là 21,8% (1) . Theo Lê Anh Tuấn, tỉ lệ biến chứng của thể bìu, và tầng sinh môn cao hơn so với thể dương vật (52,6% và 10,1%) (p<0,05) (2) . Theo chúng tôi, kết quả không bao giờ như mong muốn đối với lỗ tiểu thấp thể sau. Tỉ lệ biến chứng của lỗ tiểu thấp thể sau bao giờ cũng cao hơn so với lỗ tiểu thấp thể giữa bởi vì bóc tách, chảy máu nhiều ; chiều dài niệu đạo tạo hình dài, là những yếu tố nguy Chuyên đề Ngoại Chuyên Ngànhi 66 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Tạo hình niệu đạo bằng vạt úp đã được nhiều tác giả sử dụng từ lâu như Mathieu, Barcat, Hogdson . Mặc dù cho rằng tạo hình niệu đạo bằng vạt úp có nhiều ưu điểm nhưng nhiều tác giả chỉ áp dụng kỹ thuật này cho các trường hợp lỗ tiểu thấp ở thể dương vật xa với dương vật thẳng. Theo Duckett, Mollard, Wierner . kỹ thuật tạo hình niệu đạo bằng vạt úp có nhiều thuận lợi vì tạo được niệu đạo bình thường hơn. Các tác giả này cũng cho rằng tạo hình niệu đạo bằng vạt úp ưu điểm hơn tạo hình niệu đạo bằng vạt ghép tự do vì không có nguy cơ hẹp và kết quả tốt hơn so với các phương pháp tạo hình niệu đạo bằng vạt ống cơ dẫn đến biến chứng nhiều hơn. Liên quan giữa biến chứng và các kỹ thuật tạo hình niệu đạo Liên quan giữa biến chứng và các kỹ thuật tạo hình niệu đạo được thể hiện ở bảng 3.3 và3.7. Ngay sau mổ tỉ lệ biến chứng của kỹ thuật Duckett vạt úp (11,2%) thấp hơn so với tỉ lệ biến chứng của 2 kỹ thuật Duckett vạt ống (21,8%) (12/55 bệnh nhân) (p<0,05). Sau theo dõi lâu dài, tỉ lệ biến chứng của kỹ thuật Duckett vạt úp là 10% (8/80 bệnh nhân) thấp hơn so với 2 kỹ thuật Duckett vạt ống là 34,5% (19/55 bệnh nhân) (p<0,05) (Bảng 12). (5,8,14) . Theo chúng tôi, tạo hình niệu đạo bằng kỹ thuật Duckett vạt úp tốt hơn kỹ thuật Duckett vạt ống là do bảo tồn được rãnh niệu đạo cho nên việc nuôi dưỡng ống niệu đạo tốt hơn; ngoài ra việc phẫu tích, chảy máu và chiều dài của ống niệu đạo trong kỹ thuật Duckett vạt úp ít hơn so với kỹ thuật Duckett vạt ống cho nên nguy cơ biến chứng cũng ít hơn. Bảng 12: Liên quan giữa biến chứng và kỹ thuật mổ. BC sớm BC muộn Vạt úp 11.2 10 Vạt ống 21.8 34.5 Theo Lê Anh Tuấn (1999), tỉ lệ biến chứng giữa các kỹ thuật vạt ống (17,1%) và vạt úp (16,3%) khác nhau không có ý nghóa thống kê (p>0,05) (2) . Liên quan giữa biến chứng và tuổi: Theo Wierner và cộng sự (1997), 132 bệnh nhân lỗ tiểu thấp có lỗ tiểu từ qui đầu đến gốc dương vật đã được phẫu thuật, trong đó 74 bệnh nhân được tạo hình niệu đạo theo kỹ thuật Duckett vạt ống và 58 bệnh nhân được tạo hình niệu đạo theo kỹ thuật Duckett vạt úp, tỉ lệ biến chứng không có gì khác biệt (36% và 30%) (p>0,05) Liên quan giữa biến chứng và tuổi được thể hiện ở bảng 3.4 và 3.8. Ngay sau mổ, tỉ lệ biến chứng ở nhóm mổ sớm (< 2 tuổi) là 0% (0/11 bệnh nhân) khác biệt rất đáng kể so với nhóm mổ muộn (>2 tuổi) là 16,9% (21/124 bệnh nhân) (p<0,05). (14) . Qua theo dõi lâu dài, tỉ lệ biến chứng ở nhóm mổ sớm (< 2 tuổi) là 0% (0/11 bệnh nhân) khác biệt rất đáng kể so với nhóm mổ muộn (>2 tuổi) là 21,7% (27/124 bệnh nhân) (p<0,05) (Biểu đồ 4.4). Theo Castanón(2000), 80 bệnh nhân lỗ tiểu thấp đã được phẫu thuật từ 1994 đến 1998, trong đó 42 bệnh nhân được tạo hình niệu đạo theo kỹ thuật Duckett vạt ống và 38 bệnh nhân được tạo hình niệu đạo theo kỹ thuật Duckett vạt úp, tỉ lệ biến chứng chung không có gì khác biệt (38% và 32%) (p>0,05) Bảng 13: Liên quan giữa biến chứng và lứa tuổi. BC SỚM BC MUỘN < 2 TUỔI 0 0 > 2 TUỔI 17 21 (6) . Theo Gali (1999), đã mổ 148 bệnh nhân lỗ tiểu thấp được tạo hình niệu đạo theo kỹ thuật Duckett vạt ống và 42 bệnh nhân được tạo hình niệu đạo theo kỹ thuật Duckett vạt úp, tỉ lệ biến chứng khác biệt đáng kể (32% và 7%) (p<0,05) Theo Ghali (1999), tỉ lệ biến chứng khác biệt không đáng kể ở những bệnh nhân đã được mổ lỗ tiểu thấp ở lứa tuổi <2 tuổi và >2 tuổi (10) . Sauvage (1992) đã mổ 300 bệnh nhân tiểu thấp thể nặng tuổi từ 8 tháng-18 tháng tuổi trong thời gian 1984-1990. Kết quả tỉ lệ biến chứng 17,7%, trong đó dò niệu đạo là 4,8% (10) . Theo Duckett, vạt úp có kết quả tốt hơn so với vạt ống hoặc vạt ghép tự do bằng các chất liệu khác (8) . (13) . 67 Biến chứng của phẫu thuật tùy thuộc nhiều yếu tố, đặc biệt là kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Theo Baskin và Duckett, từ 1987 – 1992, hơn 90% bệnh nhân tiểu thấp phẫu thuật lần đầu đã được thực hiện ở lứa tuổi 1 tuổi, tỉ lệ biến chứng là 10% (4) . TÀI LIỆU THAM KHẢO Theo chúng tôi, càng mổ sớm khả năng thành công càng cao hơn vì: 1. Nguyễn Danh Tình, Nguyễn Thanh Liêm: Điều trò lỗ tiểu lệch thấp thể bìu và tầng sinh môn. Tài liệu hội thảo về tiết niệu tại Viện Nhi 5/2001: 52 – 55. - Dây xơ dễ bóc tách hơn do còn tương đối mềm mại. 2. Lê Anh Tuấn: Điều trò dò tật lỗ tiểu thấp bằng phẫu thuật một thì dùng vạt da lưng dương vật có cuống mạch theo trục dọc. Luận án tiến só y học. Hà Nội, 1999. - Sự biến dạng dương vật chưa nhiều, ít phải sử dụng thủ thuật Nesbit hơn. 3. Baskin LS., Duckett JW., Ueoka K., SeiboldJ., and Snyder H M.: Changing concepts of hypospadias curvature lead to more onlay island flap procedures. J. Urol.1994; 151: 191-196. - Hiện tượng cong lại do xơ hóa sau khi bóc tách rộng sẽ ít có hơn. 4. Baskin LS. and Duckett JW.: Dorsal tunica albuginea plication for hypospadias curvature. J. Urol.1994; 151: 1668 – 1671. - Lỗ tiểu ít khi hẹp. 5. Baskin LS.: The urethral plate. Dialogues in Pediatric Urology 1996; Vol. 19:No. 8. - Việc sử dụng vạt da ở trẻ nhỏ có nhiều khả năng thành công hơn vì khả năng lành da ở trẻ tốt hơn người lớn. 6. Castanón M., Munoz E, Carrasco R., Rodó J., Morales L.: Treatment of proximal hypospadias with tubularised island flap urethroplasty and the onlay technique: a comparative study. J.Pediatr. Surg. 2000; 35(10):1453- 1455. - Sau khi mổ, không cần phải sử dụng những biện pháp tránh cương dương vật như ở người lớn. 7. Duckett JW. and Baskin LS.: Hypospadias. In Gillenwater JY., Grayhack JT., Howards SS., Duckett JW. (Eds.): Adult and Pediatric Urology, ed. 3, part II. St. Louis, Missouri: Mosby- Yearbook, Inc.; 1996: 2549 - 2590. Tuy nhiên, việc mổ tạo hình ở trẻ em cũng gặp một số khó khăn hơn vì: - Vùng phẫu thuật rất nhỏ, đòi hỏi phẫu thuật viên phải có tay nghề cao, có năng khiếu về vi phẫu, và phải có những phương tiện, dụng cụ thích hợp. 8. Duckett JW. and Baskin LS.: Hypospadias. In O’ Neil JA., Rowe MI., Grosfeld JL., (Eds.): Pediatric surgery, ed.5, part VIII. St.Louis, Missouri: Mosby- Yearbook, Inc.; 1998:1761-1781. 9. Duckett JW.: Transverse preputial island flap techniqye for repair of severe hypospadias. 1980. J.Urol. 2002; 167(2Pt2): 1179-1183. - Trẻ em chòu đau kém hơn người lớn, lại không có ý thức giữ gìn ống thông tiểu. 10. Ghali: Hypospadias repair by skin flaps: a comparison onlay preputial island flaps with either Mathieu’ meatal- based or Duckett’ tubularizied preputial flaps. BJU. 1999; 83(9):1032 Thời điểm mổ LTT thích hợp nhất theo chúng tôi là < 2 tuổi. KẾT LUẬN 11. MacGillivray D., Shankar KR., and Rickwood MK.: Management of severe hypospadias using Glassberg’s modification of the Duckett repair. BJU. 2002; 89:101- 102. Qua nghiên cứu 135 bệnh nhân lỗ tiểu thấp đã được phẫu thuật theo kỹ thuật Duckett tại Bệnh Viện Nhi Đồng 1 từ 2000 – 2002 cho thấy tỉ lệ biến chứng chung là 20% (trong đó dò niệu đạo là 11,1%). 12. Perovic, Vukadinovic, Djorjevic and Djakovic: The penile disassembly technique in hypospadias repair. BJU. 1998; 81:479 – 487 13. Sauvage P., Becmeur F., Geiss S., and Fath C.: Transverse mucosal preputial flap for repair of severe hypospadias: a 350-case experience. Journal of pediatric surgery 1993; 28 (3): 435-438. Tỉ lệ biến chứng của thể sau cao hơn thể giữa; của kỹ thuật Duckett vạt ống cao hơn kỹ thuật Duckett vạt úp; và của lứa tuổi đi học (>2 tuổi) cao hơn lứa tuổi trước khi đi học (<2 tuổi). 14. Wierner JS., Sutherland RW., Roth DR., Gonzales ET.: Comparision of onlay and tubularized island flap of inner preputial skin for the repair of proximal hypospadias. J. Urol. 1997; 158 (3): 1172-1174. Chuyên đề Ngoại Chuyên Ngànhi 68 . TP.HCM CÁC BIẾN CHỨNG TRONG ĐIỀU TRỊ LỖ TIỂU THẤP THEO KỸ THUẬT DUCKETT Lê Công Thắng*, Lê Thanh Hùng*, Lê Tấn Sơn** TÓM TẮT Mục đích: Nghiên cứu các biến chứng. lỗ tiểu thấp. Mở rộng lỗ tiểu, cắt bỏ phần niệu đạo bò thiểu sản. Bài báo cáo nhằm nghiên cứu các biến chứng trong điều trò lỗ tiểu thấp theo kỹ thuật Duckett