Hiện nay, phẫu thuật 1 thì là xu hướng được lựa chọn để điều trị lỗ tiểu thấp. Tuy nhiên, lỗ tiểu thấp thể sau có hoặc không kèm theo cong dương vật là thử thách đối với phẫu thuật viên, do đó tạo hình niệu đạo 2 thì vẫn được áp dụng rộng rãi. Bài viết đánh giá kết quả sau mổ thì hai trong điều trị lỗ tiểu thấp thể sau kèm cong dương vật.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ PHẪU THUẬT THÌ HAI TRONG ĐIỀU TRỊ LỖ TIỂU THẤP Huỳnh Thị Thanh Thảo*, Nguyễn Thị Trúc Linh**, Huỳnh Cao Nhân*, Lê Thanh Hùng***, Lê Tấn Sơn** TÓM TẮT Mở đầu: Hiện nay, phẫu thuật xu hướng lựa chọn để điều trị lỗ tiểu thấp Tuy nhiên, lỗ tiểu thấp thể sau có không kèm theo cong dương vật thử thách phẫu thuật viên, tạo hình niệu đạo áp dụng rộng rãi Mục tiêu: Đánh giá kết sau mổ hai điều trị lỗ tiểu thấp thể sau kèm cong dương vật Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu can thiệp lâm sàng tạo hình niệu đạo hai từ tháng 4/2015 đến tháng 3/2016 bệnh viện Nhi Đồng Bệnh nhân cắt sàn niệu đạo để sửa tật cong, chuyển da bao quy đầu xuống mặt bụng để tạo sàn niệu đạo Tạo hình niệu đạo hai gồm cuộn ống niệu đạo theo Duplay Snodgrass Niệu đạo che phủ với dartos thân dương vật dartos thân dương vật kèm theo dartos bìu Kết quả: Có 67 trường hợp phẫu thuật hai với tuổi trung bình 69 tháng, khoảng cách trung bình 8,5 tháng Sau mổ hai, rò niệu đạo 17 (25,4%), hẹp lỗ sáo (4,5%), hẹp niệu đạo (3%), túi thừa niệu đạo (3%), tụt lỗ sáo (6%) Biến chứng chung 22 trường hợp (32,8%), mổ lại 18 trường hợp biến chứng (81,8%) Tỷ lệ rò niệu đạo nhóm sử dụng mơ dartos thân dương vật bìu thấp so với nhóm sử dụng mô dartos thân dương vật (p = 0,027) Kết luận: Duplay kỹ thuật hiệu phẫu thuật hai để tạo hình niệu đạo Kỹ thuật đem lại kết tốt, tỉ lệ biến chứng chấp nhận được, tính thẩm mỹ cao Che phủ niệu đạo tân tạo gồm dartos thân dương vật dartos bìu phòng ngừa rò niệu đạo tốt dùng dartos thân dương vật Từ khóa: lỗ tiểu thấp, sàn niệu đạo, tạo hình niệu đạo hai ABSTRACT RESULTS OF SENCOND STAGE HYPOSPADIAS REPAIR IN THE TREATMENT OF HYPOSPADIAS Huynh Thi Thanh Thao, Nguyen Thi Truc Linh, Huynh Cao Nhan, Le Thanh Hung, Le Tan Son * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 1- 2018: 417- 421 Backgrounds: Single stage repair is currently a trend of choice for the treatment of hypospadias However, proximal hypospadias with or without chordee is the challenge for surgeons, two stages hypospadias repair is still used widely Objectives: To evaluate the results of second stage repair in management of proximal hypospadias with chordee Methods: This is the prospective clinical interventional study for second stage urethroplasty from April 2015 to March 2016 at Children’s Hospital Chordee was repaired by dividing the urethral plate, removing the dysplastic spongiosum and the new urethral plate was created by transferring the preputial skin to the ventral side of the penis in the first stage The second stage was tubularization of the neo - urethra according to Duplay or * Bệnh viện Nhi Đồng thành phố, Khoa Ngoại Tổng hợp *** Bệnh viện Nhi Đồng 1, Khoa Ngoại Tổng hợp Tác giả liên lạc: BS Huỳnh Thị Thanh Thảo ĐT: 0932658628 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em ** ĐHYD TPHCM, Bộ môn Ngoại Nhi Email: agathewong@gmail.com 417 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Snodgrass The neo - urethra was covered with the penile dartos or both of penile dartos and scrotum dartos Results: 67 cases were operated second stage repair and the median age was 69 months, the average interval between stages was 8.5 months Results of surgery: 17 urethrocutaneous fistula (25.4%), meatal stenosis (4.5%), urethral stenosis (3%), urethrocele (3%), glans dehiscence (6%) Complications were in 22 patients (32.8%); reoperation was performed in 18 patients of complication (81.8%) Rate of fistula of the urethra covered by both of penile dartos and scrotal dartos flaps is lower than that of only penile dartos (p = 0.027) Conclusion: The Duplay repair is an effective technique for the second stage procedure Two stages hypospadias repair gives excellent cosmetic results, acceptable complication rates Covering neourethra with both of penile dartos and scrotal dartos flaps prevents fistulas better than only penile dartos flaps Key words: hypospadias, urethral plate, two – stage repair sàn niệu đạo hẹp Tuổi bệnh nhân từ 22 - 188 ĐẶT VẤN ĐỀ tháng, trung bình 69 tháng Các dị tật kèm theo Phẫu thuật xu hướng chọn lựa gồm có 19 trường hợp (28,4%), chuyển nay, cải thiện khơng ngừng, nhằm vị dương vật – bìu chiếm tỷ lệ cao 16,4% thỏa mãn mặt chức năng, thẩm mỹ, (11/67 trường hợp), sau vị giảm chi phí gánh nặng tâm lý bệnh bẹn ca, tinh hoàn ẩn ca nhân Mặc dù vậy, trường hợp LTT Đường kính qui đầu trung bình 16,1mm, thể sau có không kèm theo cong dương vật nhỏ 8mm lớn 25mm Chiều dài nặng phẫu thuật chọn lựa(2,17) niệu đạo tân tạo trung bình 4,45cm, ngắn Chúng tơi báo cáo kết số trường hợp 2cm, dài 8cm.Thời gian theo dõi tái khám phẫu thuật hai cho trường sau mổ hai trung bình 8,7 ± 3,1 tháng, ngắn hợp lỗ tiểu thấp thể sau kèm cong dương vật tháng, dài 14 tháng nặng tạo sàn niệu đạo sửa tật cong Biến chứng sau mổ các trường hợp mổ lại ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Tiền cứu can thiệp lâm sàng BV Nhi Đồng từ tháng 4/2015 đến tháng 3/2016 Bệnh nhân bị dị tật lỗ tiểu thấp thể sau phẫu thuật tạo hình niệu đạo để sửa tật cong tạo sàn niệu đạo chuẩn bị cho hai trước tháng Các dị tật kèm ghi nhận Các yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật ghi nhận Phẫu thuật hai tạo hình niệu đạo cuộn ống theo kỹ thuật Duplay Snodgrass Để chống rò, niệu đạo tân tạo phủ dartos thân dương vật mô chỗ dartos thân dương vật bị thiếu dùng kèm thêm dartos bìu để che phủ KẾT QUẢ Có 67 trường hợp nhập viện để phẫu thuật hai Duplay chiếm 66 trường hợp Snodgrass trường hợp 418 Số trường hợp có biến chứng (22 trường hợp) nhỏ tổng số biến chứng (29 biến chứng) có trường hợp có biến chứng bệnh nhân (Bảng 1) Bảng Các biến chứng sau mổ hai trường hợp mổ lại Biến chứng Số trường hợp Số trường hợp mổ biến chứng (%) lại (%) Tổng 22 (32,8%) 18 (81,8%) Không lành vết mổ (1,5%) (100%) Rò 17 (25,4%) 15 (88%) Hẹp lỗ sáo (4,5) (33%) Hẹp niệu đạo (3%) (50%) Túi thừa niệu đạo (3%) (100%) Tụt lỗ sáo (6%) (25%) Tỷ lệ biến chứng rò niệu đạo so sánh với nghiên cứu tương tự khác Tỷ lệ rò niệu đạo nghiên cứu cao tác giả Ferro, Castagnetti, gần tác giả Lê Tấn Sơn thấp Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Samir, Namara (Bảng 2) Bảng Tỷ lệ rò niệu đạo nghiên cứu Nghiên cứu Kỹ thuật (7) Ferro (2002) (mảnh ghép bì) (8) Jabaiti (2005) (9) Lê Tấn Sơn (2009) (Snodgrass) (4) Castagnetti (2010) (11) Namara (2015) Chúng tơi Tỷ lệ 2/34 (5,9%) 5/14 (35,7%) 5/21 (24%) 7/69 (10,4%) 39/134 (29,1%) 17/67 (25,4%) Biến chứng nhóm có chiều dài niệu đạo tân tạo ≥ 4cm < 4cm Tỷ lệ có biến chứng nhóm chiều dài niệu đạo tân tạo ≥ 4cm nhiều nhóm chiều dài < 4cm khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0,707) (Bảng 3) Bảng Biến chứng nhóm có chiều dài niệu đạo tân tạo ≥ 4cm < 4cm Biến Không biến chứng chứng Chiều dài niệu đạo tân 20 38 (65,5%) tạo ≥ 4cm (34,5%) Chiều dài niệu đạo tân (77,8%) tạo < 4cm (22,2%) p 0,707 (phép kiểm Fisher) * phép kiểm Fisher Rò niệu đạo nhóm đường kính qui đầu < 14mm ≥ 14mm Tỷ lệ rò niệu đạo nhóm đường kính qui đầu nhỏ (< 14mm) cao nhóm có đường kính qui đầu ≥ 14mm khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0,684) (Bảng 4) Bảng Rò niệu đạo nhóm đường kính qui đầu < 14mm ≥ 14mm Rò Khơng rò P* (n = 17) (n = 40) Đường kính qui đầu < 14mm (28,6%) 15 (71,4%) 0,684 Đường kính qui đầu ≥ 14mm 11(23,9%) 35 (76,1%) * phép kiểm χ2 Rò niệu đạo nhóm phủ niệu đạo dartos dương vật dartos dương vật + bìu Trong 19 trường hợp dùng dartos dương vật bìu, có trường hợp lỗ tiểu gốc DV – bìu, 12 trường hợp lỗ tiểu bìu, trường hợp lỗ tiểu tầng sinh môn mà mô dartos dương vật che phủ bị thiếu (Bảng 5) Tỷ lệ rò niệu đạo nhóm sử dụng mơ dartos dương vật Nghiên cứu Y học bìu thấp so với nhóm sử dụng mơ dartos dương vật, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,027) Ngồi biến chứng, dương vật sau mổ khơng cong, có hình dáng đẹp, lỗ sáo dạng khe Bảng Rò niệu đạo nhóm phủ niệu đạo dartos dương vật nhóm dartos dương vật + bìu Dartos dương vật (n = 48) Dartos dương vật + bìu (n = 19) Rò Khơng rò (n = 17) (n = 50) 16 (33,3%) 32 (66,7%) (5,3%) P* 0,027 18 (94,7%) * phép kiểm Fisher BÀN LUẬN Một khảo sát toàn giới (2011), phẫu thuật viên Niệu nhi chọn phẫu thuật hai cho 43,3% thể gốc DV – bìu, 47,7% thể bìu 76,6% thể TSM Đối với LTT thể sau, có nhiều phương pháp sửa chữa có khơng bảo tồn sàn niệu đạo: hai thì, TIP, Onlay tube có kết thẩm mỹ chức khơng có khác biệt thống kê, tỉ lệ biến chứng tương đồng theo nghiên cứu Moursy (2009) (14) Tuy nhiên, phẫu thuật hai sử dụng nhiều giải pháp đáng tin cậy khi, đặc biệt với thể cong DV nặng chất lượng sàn niệu đạo kém(15) Theo Wallis (2008), vai trò phẫu thuật hai bị giảm xuống việc dùng phương pháp cuộn ống sàn niệu đạo (TIP: Tubularised Incised Plate) cho LTT thể sau Nếu chất lượng sàn niệu đạo chấp nhận được, cong DV làm thẳng mà không cần cắt sàn niệu đạo hay khâu gấp bao trắng mặt lưng làm ngắn thân DV TIP chọn lựa tốt Với LTT thể nặng, nhiều phẫu thuật viên thích tạo sàn niệu đạo vạt da mặt bao qui đầu Cách đơn giản, an toàn, chứng minh cần thiết, vượt phạm vi để chỉnh sửa sàn niệu đạo hay cong DV trước mổ hai Thậm chí trung tâm Nhi khoa chuyên sâu thực phương pháp mổ Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 419 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 cách thành thạo phẫu thuật hai ngày sử dụng rộng rãi (2) Chiều dài niệu đạo tân tạo yếu tố tiên lượng khả xảy biến chứng mẫu nghiên cứu hạn chế số lượng nên kết nghiên cứu chiều dài niệu đạo khơng ảnh hưởng đến kết sau mổ có biến chứng hay không biến chứng Theo Bush Snodgrass (2015), kích thước qui đầu yếu tố nguy độc lập biến chứng sau tạo hình niệu đạo Theo nghiên cứu trên, qui đầu nhỏ với đường kính < 14mm có biến chứng 20/61 trường hợp (32,8%) (3) Bệnh nhân LTT kèm qui đầu nhỏ đường kính < 14mm có nguy biến chứng sau mổ cao 2,7 lần, có ý nghĩa so với trẻ LTT có đường kính qui đầu ≥ 14mm millimet đường kính giảm giảm nguy biến chứng (10) Vì kích thước quy đầu điều dự báo cho biến chứng có liên quan đến niệu đạo mới, nên đo kích thước qui đầu phẫu thuật lỗ tiểu thấp Trong nghiên cứu chúng tơi, tỷ lệ biến chứng nhóm quy đầu nhỏ 28,6% quy đầu lớn 23,9% Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê số liệu nhỏ Điều dễ nhận thấy thực phẫu thuật cuộn ống niệu đạo theo Duplay Snodgrass phải dành bề rộng sàn niệu đạo (quy đầu) nhiều Do phần cánh quy đầu lại thiếu đi, niệu đạo khó bao phủ tốt Cố gắng áp sát cánh quy đầu vị trí dễ đưa đến tụt lỗ tiểu hẹp niệu đạo quy đầu nguồn gốc rò niệu đạo hẹp niệu đạo quy đầu, miệng sáo Rò niệu đạo biến chứng thường gặp điều trị LTT thường dùng để đánh giá kết phương pháp mổ (13) Lỗ rò nhỏ (< 2mm) vá rò đơn giản, lỗ rò đường kính lớn (≥ 2mm) với tưới máu mơ xung quanh tốt vá rò vạt da chỗ tránh đường khâu bị chồng lấp (16) Trong điều trị LTT, rò niệu đạo sau mổ gặp nhiều nên cần quan tâm đặc biệt đến 420 biện pháp để ngăn ngừa biến chứng Có nhiều biện pháp che phủ niệu đạo như: dùng cân dartos thân DV hay cân dartos bìu, dùng màng bao tinh mạc thể xốp (ít sử dụng hơn) (1,5,12) Sử dụng cân dartos che phủ niệu đạo tân tạo biện pháp chống rò thường sử dụng Màng bao tinh mạc hay thể xốp dùng, áp dụng trường hợp mà khơng hay thiếu cân dartos để phủ niệu đạo Ngoài ra, nghiên cứu so sánh sử dụng lớp hay lớp dartos chỗ để chống biến chứng rò sau phẫu thuật cuộn ống niệu đạo, kết cho thấy phủ lớp dartos có tác dụng chống rò niệu đạo tốt so với dùng lớp dartos (6) Trong nghiên cứu chúng tơi, có biện pháp chống rò niệu đạo cân dartos DV kèm dartos bìu dùng dartos thân DV Kết cho thấy nhóm dùng mơ dartos thân DV dartos bìu có tỷ lệ biến chứng thấp so với nhóm dùng mơ dartos thân DV KẾT LUẬN Phẫu thuật sửa tật cong chuẩn bị sàn niệu đạo tốt nên cuộn ống niệu đạo thực dễ dàng Phẫu thuật đem lại kết phẫu thuật tốt, tỉ lệ biến chứng chấp nhận được, tính thẩm mỹ cao, phương pháp tương đối đơn giản Các yếu tố ảnh hưởng đến kết sau đường kính quy đầu, chiều dài niệu đạo Ngoài ra, việc sử dụng hai lớp dartos thân dương vật dartos bìu góp phần hạn chế rò niệu đạo TÀI LIỆU THAM KHẢO Bhat A, Sabharwal K, Bhat M, Saran R, Singla M, Kumar V (2014) "Outcome of tubularized incised plate urethroplasty with spongioplasty alone as additional tissue cover: A prospective study" Indian J Urol, 30(4):pp.392-397 Bracka A (2008) "The role of two-stage repair in modern hypospadiology" Indian J Urol, 24(2):pp.210-218 Bush NC, Villanueva C, Snodgrass W (2015) "Glans size is an independent risk factor for urethroplasty complications after hypospadias repair" J Pediatr Urol, 11(6):pp.355 Castagnetti M, El-Ghoneimi A (2010) "Surgical Management of Primary Severe Hypospadias in Children: Systematic 20-Year Review" J Urol, 184(4):pp.1469-1475 Churchill BM, van Savage JG, Khoury AE, McLorie GA (1996) "The dartos flap as an adjunct in preventing urethrocutaneous Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 10 11 12 fistulas in repeat hypospadias surgery" J Urol, 156(6):pp.20472049 Erol A, Kayikci A, Memik O, Cam K, Akman Y (2009) "Single vs double dartos interposition flaps in preventing urethrocutaneous fistula after tubularized incised plate urethroplasty in primary distal hypospadias: a prospective randomized study" Urol Int, 83(3):pp.354-358 Ferro F, Zaccara A, Spagnoli A, Lucchetti MC, Capitanucci ML, Villa M (2002) "Skin graft for 2-stage treatment of severe hypospadias: back to the future?", J Urol, 168(4Pt2):pp.1730-3; discussion 1733 Jabaiti SK, Awwad ZM (2005) "Repair of Penoscrotal and Complicated Hypospadias by a Two-Stage Technique" Jordan Medical, 39(1):pp.14-18 Lê Tấn Sơn (2009) "Điều trị Lỗ tiểu thấp trường hợp mổ lại mổ hai theo kỹ thuật Snodgrass" Y Học Thành phố Hồ Chí Minh,13:pp.218-221 Lê Tấn Sơn, Le Thanh Hùng, Lê Công Thắng, Nguyễn Trúc Linh (2015) "The use of dermal graft in severe chordee hypospadias repair: experience from Vietnam" Pediatric Surgery International, 31(3):pp.291-295 McNamara ER, Schaeffer AJ, Logvinenko T, et al (2015) "Management of Proximal Hypospadias with 2-Stage Repair: 20Year Experience" J Urol, 194(4):pp.1080-1085 Moursy EE (2010) "Outcome of proximal hypospadias repair using three different techniques" J Pediatr Urol, 6(1):pp.45-53 13 14 15 16 17 Nghiên cứu Y học Retik AB, Bauer SB, Mandell J, et al (1994) "Management of severe hypospadias with a 2-stage repair" J Urol, 152(2Pt2):pp.749-51 Snodgrass W, Bush N (2014) "Recent advances in understanding/management of hypospadias" F1000Prime Rep, 6:pp.101 Springer A, Krois W, Horcher E (2011) "Trends in hypospadias surgery: results of a worldwide survey" Eur Urol, 60(6);pp.11841189 Srivastava RK, Tandale MS, Panse N, (2011) "Management of urethrocutaneous fistula after hypospadias surgery – An experience of thirty-five cases" Indian J Plast Surg, 44(1):pp.98103 Zheng DC, Yao HJ, Cai ZK, et al (2015) "Two-stage urethroplasty is a better choice for proximal hypospadias with severe chordee after urethral plate transection: a single-center experience" Asian J Androl, 17(1):pp.94-97 Ngày nhận báo: 17/11/2017 Ngày phản biện nhận xét báo: 20/12/2017 Ngày báo đăng: 15/03/2018 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 421 ... lỗ tiểu thấp thể sau phẫu thuật tạo hình niệu đạo để sửa tật cong tạo sàn niệu đạo chuẩn bị cho hai trước tháng Các dị tật kèm ghi nhận Các yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật ghi nhận Phẫu thuật. .. dài nặng phẫu thuật chọn lựa(2,17) niệu đạo tân tạo trung bình 4,45cm, ngắn Chúng tơi báo cáo kết số trường hợp 2cm, dài 8cm.Thời gian theo dõi tái khám phẫu thuật hai cho trường sau mổ hai trung... dương vật dartos dương vật + bìu Trong 19 trường hợp dùng dartos dương vật bìu, có trường hợp lỗ tiểu gốc DV – bìu, 12 trường hợp lỗ tiểu bìu, trường hợp lỗ tiểu tầng sinh môn mà mô dartos dương