Nghiên cứu được thiết kế để giới thiệu kỹ thuật tịnh tiến lỗ sáo và tạo hình quy đầu cải tiến trong điều trị lỗ tiểu thấp thể trước có hay không kèm theo tật cong dương vật nhẹ. Nghiên cứu tiến hành trên 53 trường hợp lỗ tiểu thấp được điều trị bằng kỹ thuật MAGPI cải tiến từ tháng 9-2009 đến tháng 9-2011.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học KỸ THUẬT TỊNH TIẾN LỖ SÁO VÀ TẠO HÌNH QUI ĐẦU CẢI TIẾN TRONG ĐIỀU TRỊ LỖ TIỂU THẤP THỂ TRƯỚC Lê Hoàng Nguyên*, Nguyễn Thị Trúc Linh**, Huỳnh Cao Nhân*, Lê Thanh Hùng*, Lê Tấn Sơn**, Lê Công Thắng* TĨM TẮT Mục đích: Chúng tơi giới thiệu kỹ thuật tịnh tiến lỗ sáo tạo hình quy đầu cải tiến điều trị lỗ tiểu thấp thể trước có hay khơng kèm theo tật cong dương vật nhẹ Số liệu & phương pháp: 53 trường hợp lỗ tiểu thấp điều trị kỹ thuật MAGPI cải tiến từ tháng – 2009 đến tháng – 2011, tuổi từ đến 15, tật cong dương vật nhẹ kèm theo 16 trường hợp, trường hợp kèm theo tật xoay trái dương vật, trường hợp kèm dính da dương vật bìu Phương pháp nghiên cứu: tiền cứu mơ tả hàng loạt ca Kỹ thuật: Bóc tách cắt cánh quy đầu sát bên máng niệu đạo từ miệng sáo đỉnh quy đầu Xẻ dọc khâu ngang từ miệng sáo đỉnh quy đầu để tịnh tiến lỗ sáo đỉnh quy đầu Khâu khép cánh quy đầu bên miệng sáo Tạo hình giữ da quy đầu 33 trường hợp so với 20 trường hợp cắt da quy đầu theo kinh điển Kết quả: Theo dõi từ 2-3 tháng đến tháng, có trường hợp tụt lỗ tiểu sau phẫu thuật chiếm tỉ lệ 3,77% Tỉ lệ tụt lỗ tiểu từ đỉnh xuống thân sau tháng theo dõi 7,8% Kết luận: Kỹ thuật tịnh tiến lỗ sáo tạo hình quy đầu cải tiến điều trị lỗ tiểu thấp thể trước (có hay khơng kèm theo tật cong dương vật nhẹ) sử dụng với tỉ lệ thành cơng cao, mang tính thẩm mỹ với kỹ thuật giữ lại da quy đầu Từ khóa: lỗ tiểu thấp thể trước, kỹ thuật MAGPI cải tiến, giữ da quy đầu ABSTRACT THE MODIFIED MEATAL ADVANCEMENT AND GLANDULOPLASTY INCORPORATED (MAGPI) PROCEDURE FOR REPAIRING DISTAL HYPOSPADIAS Le Hoang Nguyen, Nguyen Thi Truc Linh, Huynh Cao Nhan, Le Thanh Hung, Le Tan Son, Le Cong Thang * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 276 - 280 Purpose: We presented the modified meatal advancement and glanduloplasty incorporated (MAGPI) procedure for repairing distal hypospadias with or without skin chordee Materials & methods: we reviewed the records of 53 patients who underwent treatment by modified MAGPI between September 2009 and September 2011 The age ranged from to 15 16 cases with skin chordee, cases with rotation of the penis axis to the left, case with penoscrotal webbing Technique: Dissecting the urethra from the corpora cavernosa and cut the glans at both side of urethral plate from the meatus to the tip of the glan The meatal advancement of the dorsal urethral wall is accomplished by a Heineke-Mikulicz vertical incision and horizontal closure By rotating the lateral wings around to the midline proximal to the meatus, a proper conical glans shape can be recreated and this also prevents meatal retraction 33 Khoa Ngoại bệnh viện Nhi Đồng Tác giả liên lạc: BS Lê Hồng Ngun ** Bộ mơn Ngoại Nhi Đại học Y Dược TP.HCM ĐT: 0946077064 Email: slamdunk_n1@yahoo.com Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 277 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 cases with foreskin preservation, and just 20 cases with classic circumcision Results: Follow up ranged from 2-6 months, patients had a complete meatal retraction, getting 3.77%; patients had meatal retraction from the tip of the glan down to mid body of the glan, getting 7.8% Conclusions: In our series the modified meatal advancement and glanduloplasty incorporated (MAGPI) procedure can be used for repairing selected distal hypospadias with or without skin chordee with high rate of success and excellent cosmetic results with foreskin preservation Keywords: distal hypospadias, modified MAGPI procedure, foreskin preservation Tiêu chuẩn chọn bệnh ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật lỗ tiểu thấp thể trước có nhiều phương pháp áp dụng phẫu thuật ống chỗ (Duplay -1874), tạo niệu đạo vạt da bụng dương vật lật trước (Mathiew - 1932), kỹ thuật tịnh tiến lỗ sáo tạo hình quy đầu (MAGPI -1981), tịnh tiến kéo dài niệu đạo (Beck - 1898, Koff- 1981), kỹ thuật rạch sàn niệu đạo (Snodgrass - 1994 )… Trong phẫu thuật MAGPI xem kỹ thuật tối thiểu không can thiệp niệu đạo, không nhiều thời gian không phức tạp để thực đồng thời đạt hiệu cao, biến chứng Tuy nhiên vấn đề lo ngại sau thực kỹ thuật MAGPI theo kinh điển biến chứng tụt dần lỗ tiểu theo thời gian(2,1) Do nhiều cải tiến kỹ thuật MAGPI đời nhằm hạn chế biến chứng này(2,12,11,10) cải thiện thẩm mỹ(4) + Thể quy đầu, khấc quy đầu khấc quy đầu có khơng có cong dương vật nhẹ + Cầu da xung quanh miệng sáo đủ dày mềm mại + Kích thước miệng lỗ sáo nhỏ so với quy đầu + Miệng sáo di động tốt Kỹ thuật Kỹ thuật MAGPI cải tiến với cắt da quy đầu kinh điển: sau sát trùng da dương vật khâu sợi vào đỉnh quy đầu kéo trước, tiến hành đặt thơng ni ăn (feeding tube) thích hợp vào bàng quang qua lỗ sáo Dùng viết màu vô trùng vẽ vòng tròn quanh da quy đầu cách khấc quy đầu cỡ 0,5cm vẽ vòng tròn quanh lỗ sáo, chích thuốc tê Lidocaine (0,1% adrenaline ) vòng theo đường vẽ Chúng thực kỹ thuật tịnh tiến lỗ sáo tạo hình quy đầu (MAGPI) cải tiến rạch bên máng niệu đạo quy đầu giúp niệu đạo di động tốt lỗ sáo tịnh tiến xa SỐ LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP Từ tháng – 2009 đến – 2011 có 53 trường hợp lỗ tiểu thấp thể quy đầu, khấc quy đầu khấc quy đầu phẫu thuật theo phương pháp tịnh tiến lỗ sáo tạo hình quy đầu khoa Ngoại Bệnh viện Nhi Đồng I Tuổi bệnh nhân từ đến 15, có 16 trường hợp kèm cong dương vật, trường hợp kèm với tật xoay dương vật, trường hợp dính da dương vật bìu Trong có 20 trường hợp cắt bỏ da quy đầu theo kinh điển, lại phẫu thuật tạo hình giữ lại da quy đầu 278 Hình Bóc tách cắt bên máng niệu đạo Rạch theo đường vẽ, phẫu tích tách da dương vật khỏi thân dương vật (deglove) tận bờ xương mu Bóc tách cắt cánh quy đầu sát bên máng niệu đạo từ miệng sáo đỉnh quy đầu Xẻ dọc khâu ngang (thủ thuật Heineke-Mikulicz) từ miệng sáo đỉnh quy đầu để tịnh tiến lỗ sáo đỉnh Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 quy đầu PDS 7.0 Kéo miệng sáo phần bụng dương vật mũi chờ, sau đưa phía đỉnh dương vật Khâu khép cánh quy đầu bên miệng sáo PDS 6.0 thực khâu mặt bụng miệng sáo vào đỉnh cánh quy đầu vừa khép Khâu phủ lại da quy đầu PDS 7.0, băng cố định dương vật Kỹ thuật MAGPI cải tiến giữ da quy đầu Khơng phẫu tích da thân dương vật khỏi dương vật Trước tiên phải xác định vị trí khép da quy đầu cho khơng hẹp da quy đầu, sau đánh dấu đường nối điểm Rạch da theo đường nối này, bóc tách tối thiểu xuống niệu đạo mặt bụng da quanh miệng sáo giải phóng bụng niệu đạo Sau thực xong kỹ thuật MAGPI cải tiến, ta tiến hành khâu điểm lại Sau ta tiến hành khâu mặt da quy đầu PDS 7.0 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ Bảng Đặc điểm trước phẫu thuật kết sau phẫu thuật Vị trí lỗ tiểu/ quy Cong Số Giữ da đầu sau phẫu thuật dương ca quy đầu Đỉnh quy Giữa quy vật đầu đầu Thể Thể quy đầu Thể khấc quy đầu Thể khấc quy đầu 8 29 21 21 16 10 12 Tổng cộng 53 16 32 33 18 Bảng Biến chứng sau phẫu thuật Thể Quy đầu Khấc Dưới khấc Tổng cộng Tụt Cong Phù Chảy Nhiễm Nghẹt lỗ dương vật da máu trùng thông tiểu thứ phát quy vết mổ tiểu đầu 0 0 9 10 0 4 18 15 Bảng Thời gian phẫu thuật Cắt da quy đầu Giữ da quy đầu Thời gian trung 64,7 phút +/- 7,5 bình phẫu thuật phút 40,5 phút +/- 4,8 phút Bảng Theo dõi sau 3-6 tháng Vị trí lỗ tiểu sau Vị trí lỗ tiểu sau 3-6 tháng Tổng phẫu thuật Đỉnh quy đầu Thân quy đầu Đỉnh quy đầu 29 33 Thân quy đầu 18 18 Tổng 29 22 51 Thời gian nằm viện trung bình 2-3 ngày, dương vật thẳng, hình dáng quy đầu thuông, sẹo mềm mại, lỗ tiểu nằm đỉnh quy đầu thân quy đầu, dòng nước tiểu thẳng mạnh xa, khơng hẹp da quy đầu, khơng có rò niệu đạo, khơng có hẹp lỗ tiểu, khơng hẹp niệu đạo BÀN LUẬN Hình 2-3 Kỹ thuật rạch da giữ da quy đầu Kết ghi nhận thể khấc quy đầu chiếm tỉ lệ cao với 54,7%, thể quy đầu chiếm tỉ lệ 15,1%, thể khấc chiếm tỉ lệ Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 279 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 30,2% Tương tự với thống kê J.W.Duckett(1) 15% thể quy đầu, 50% thể khấc quy đầu, 30 % thể khấc, 5% thể da quy đầu bình thường với lỗ sáo to Tỉ lệ dị tật kết hợp gồm cong dương vật chiếm 30,2%, xoay dương vật 11,3%, dính da dương vật bìu 1,88% Kỹ thuật MAGPI cải tiến thực nhằm giảm tụt lỗ tiểu sau phẫu thuật Trong yếu tố quan trọng thứ di động miệng sáo tốt cách bóc tách cắt bên cánh quy đầu sát bên máng niệu đạo từ miệng sáo đến đỉnh quy đầu Sau tịnh tiến lỗ sáo khâu khép cánh quy đầu Do miệng sáo di động dễ dàng, xa giảm sức căng cánh quy đầu khâu khép Thứ hai tiến hành khâu mặt bụng miệng sáo vào đỉnh cánh quy đầu vừa khép giúp miệng sáo hoàn toàn giữ đỉnh Độ dài đường rạch tùy thuộc vào vị trí lỗ sáo trước mổ, đường rạch tối đa từ 1-1,5cm để tránh biến chứng cong dương vật thứ phát sau mổ(2) Kỹ thuật rạch bên niệu đạo trước tịnh tiến lỗ sáo I Somoza(10), D.H Harrison A.O Grobbelaar(2), Mark R Zaontz(12) cộng giới thiệu trước Tiến hành chủ động khơng giữ da quy đầu thừa trường hợp cong xoay dương vật Vì để chữa tật ta buộc phải bóc tách nhiều da quanh thân dương vật nên sau phải cắt bỏ da quy đầu, đồng thời giúp giảm nguy phù nề chảy máu sau mổ Thời gian phẫu thuật trung bình trường hợp giữ da quy đầu 40 phút ngắn hẳn so với trường hợp cắt da quy đầu khoảng 65 phút Nên tiến hành giữ da quy đầu cho tất trường hợp khơng có cong xoay dương vật Biến chứng ghi nhận sau mổ trường hợp tụt lỗ tiểu chiếm 3,77%; tỉ lệ phù da quy đầu sau mổ 34% tổng số ca, chiếm 54,5% trường hợp giữ da quy đầu; tỉ lệ chảy máu sau mổ 18 trường hợp chiếm 28,3%; tỉ lệ nghẹt sonde tiểu ca chiếm 15,1% Tỉ lệ biến chứng 280 theo J.W.Duckett(1) ghi nhận sau phẫu thuật lỗ tiểu thấp thể trước kỹ thuật MAGPI 0,45% rò niệu đạo, 0,6% tụt lỗ tiểu, 0,09% cong dương vật, khơng có trường hợp có hẹp lỗ sáo Issa Gearhart(7) ghi nhận có trường hợp tụt lỗ tiểu sau mổ trường hợp kỹ thuật, chọn lựa bệnh nhân khơng thích hợp Livne(8) cộng sau phẫu thuật 66 trường hợp lỗ tiểu thấp thể trước ghi nhận có trường hợp tụt lỗ tiểu Tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật 47 trường hợp D.H Harrison A.O Grobbelaar(2) trường hợp rò (2,1%) trường hợp tụt lỗ tiểu (6,4%) Magid M.Ismail(6) cộng thực phẫu thuật MAGPI cho 300 trường hợp có trường hợp tụt lỗ tiểu, trường rò niệu đạo, tỉ lệ biến chứng nói chung có 1% Trường hợp tụt lỗ tiểu thứ trường hợp phẫu thuật có đặc điểm giải phẫu trước mổ với lỗ sáo to so với kích thước quy đầu Trường hợp thứ thể khấc quy đầu kèm cong dương vật, da bụng niệu đạo mỏng phẫu thuật làm thủng niệu đạo hoại tử da thân dương vật làm tụt lỗ tiểu lại vị trí ban đầu Cho thấy tiêu chuẩn chọn bệnh trường hợp không hợp lý Không có trường hợp hẹp miệng sáo phải nong sau mổ, tất tiểu mạnh xa Hẹp miệng sáo khơng biến chứng đáng lo ngại thực thủ thuật xẻ dọc vào miệng sáo khâu ngang (Heineke-Mikulicz) giúp mở rộng miệng sáo hiệu quả(1,7) Ngồi giúp cắt bỏ cầu mơ vị trí ngun nhân gây chuyển hướng dòng nước tiểu xuống dưới(1) Tỉ lệ phù sau giữ da quy đầu cao Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 khoảng 54,5%, tất trường hợp khấc quy đầu có giữ da quy đầu phù nề sau mổ Chảy máu chiếm tỉ lệ 28,3% thường gặp trường hợp thể khấc có cong dương vật dính mơ da (skin chordee) buộc phải bóc tách nhiều Đa số trường hợp cắt da quy đầu khơng có phù nề sau mổ Trong nghiên cứu ghi nhận sau 36 tháng theo dõi có trường hợp tụt lỗ tiểu từ đỉnh xuống thân quy đầu, có trường hợp thể khấc quy đầu trường hợp thể khấc chiếm tỉ lệ 7,8% Điều Hastie(3) cộng ghi nhận thực kỹ thuật MAGPI theo dõi lâu dài cho 45 bé trai 89% trường hợp lỗ tiểu giữ nguyên vị trí sau phẫu thuật sau tháng theo dõi Duckett Snyder(1) ghi nhận có 0,6% trường hợp lỗ tiểu bị tụt xuống sau 2-3 tháng theo dõi Theo D.H Harrison A.O Grobbelaar(2) ghi nhận có đến 93,6% trường hợp giữ vị trí lỗ tiểu sau phẫu thuật sau năm theo dõi Giữ da quy đầu phẫu thuật lỗ tiểu thấp thể trước giúp mang lại hình ảnh da quy đầu bao phủ dương vật tự nhiên, mang tính thẩm mỹ cao hầu hết cha mẹ bệnh nhân hài lòng(5,9,4) Nghiên cứu Y học KẾT LUẬN Kỹ thuật tịnh tiến lỗ sáo tạo hình quy đầu cải tiến sử dụng điều trị lỗ tiểu thấp thể trước có hay khơng kèm tật cong dương vật nhẹ với can thiệp tối thiểu khơng tạo hình niệu đạo đạt tỉ lệ thành công cao giúp giảm tỉ lệ tụt lỗ tiểu sau phẫu thuật, mang yếu tố thẩm mỹ với kỹ thuật giữ da quy đầu TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 Hình 5-6 Hình ảnh giữ da quy đầu sau phẫu thuật Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 Duckett JW et al (1991) The MAGPI Hypospadias Repair in 1111 Patients Ann Surg, June, 213(6): 620–626 Harrison DH and Grobbelaar AO (1997) Urethral advancement and glanuloplasty (UGPI): a modification of the MAGPI procedure for distal hypospadias Bri J of Plastic Surg 50: 206211 Hastie KJ, Deshpande SS, Moisey CU (1989) Long-term followup of the MAGPI operation for distal hypospadias J Urol, 63: 320 Hayashi Y, Kojima Y, Mizuno K, Maruyama T, Tozawa K and Kohri K (2008) Modified foreskin reconstruction for distal hypospadias and chordee without hypospadias International J Urol 15: 646–648 Hoekebe PB., De Kuyper P., Van Laecke E (2002) “Batman Excision” of Ventral Skin in Hypospadias Repair, Clue to Aesthetic Repair European Urology 42: 520-522 Ismail MM, et al (2007) Long term results of circum-meatal based flap for the repair of anterior penile hypospadias Ann Pediatr Surg 3: 135-138 Issa MM, Gearhart JP (1989) The Failed MAGPI: Management and Prevention British J Urol 64: 169- 171 Livne PM, Gibbons MD and Gonzales E.T., Jr (1984) Meatal advancement and glanuloplasty: an operation for distal hypospadias J Urol., 131: 95-98 Snodgrass WT, Koyle MA, Baskin LS and Caldamone AA (2006) Foreskin Preservation in Penile Surgery The J Urol Vol 176: 711-714 Somoza I, Liras J, Abuín AS, Méndez R, Tellado MG, Ríos J, Pais E, Vela D (2004) New Modern Magpi: Evolucion del avance meatal glanduloplastia Cir Pediatr 17: 76-79 Vallasciani S, Spagnoli A, Borsellino A, Martini L, Ferro F (2007) Simplifying the surgical approach to glanular and coronal hypospadias: Longitudinal urethral incision and glanuloplasty J Pediatr Urol 3: 453-456 Zaontz MR, Dean GE (2002) Glanular hypospadias repair Urol Clin N Am 29: 291–298 281 ... học KẾT LUẬN Kỹ thuật tịnh tiến lỗ sáo tạo hình quy đầu cải tiến sử dụng điều trị lỗ tiểu thấp thể trước có hay khơng kèm tật cong dương vật nhẹ với can thiệp tối thiểu không tạo hình niệu đạo... Phẫu thuật lỗ tiểu thấp thể trước có nhiều phương pháp áp dụng phẫu thuật ống chỗ (Duplay -1874), tạo niệu đạo vạt da bụng dương vật lật trước (Mathiew - 1932), kỹ thuật tịnh tiến lỗ sáo tạo hình. .. quy đầu cách khấc quy đầu cỡ 0,5cm vẽ vòng tròn quanh lỗ sáo, chích thuốc tê Lidocaine (0,1% adrenaline ) vòng theo đường vẽ Chúng thực kỹ thuật tịnh tiến lỗ sáo tạo hình quy đầu (MAGPI) cải tiến