Nghiên cứu được thiết kế để giới thiệu kỹ thuật tịnh tiến lỗ sáo và tạo hình quy đầu cải tiến trong điều trị lỗ tiểu thấp thể trước có hay không kèm theo tật cong dương vật nhẹ. Nghiên cứu tiến hành trên 53 trường hợp lỗ tiểu thấp được điều trị bằng kỹ thuật MAGPI cải tiến từ tháng 9-2009 đến tháng 9-2011.
Trang 1KỸ THUẬT TỊNH TIẾN LỖ SÁO VÀ TẠO HÌNH QUI ĐẦU CẢI TIẾN
TRONG ĐIỀU TRỊ LỖ TIỂU THẤP THỂ TRƯỚC
Lê Hoàng Nguyên*, Nguyễn Thị Trúc Linh**, Huỳnh Cao Nhân * , Lê Thanh Hùng * , Lê Tấn Sơn ** ,
Lê Công Thắng *
TÓM TẮT
Mục đích: Chúng tôi giới thiệu kỹ thuật tịnh tiến lỗ sáo và tạo hình quy đầu cải tiến trong điều trị lỗ tiểu
thấp thể trước có hay không kèm theo tật cong dương vật nhẹ
Số liệu & phương pháp: 53 trường hợp lỗ tiểu thấp được điều trị bằng kỹ thuật MAGPI cải tiến từ tháng
9 – 2009 đến tháng 9 – 2011, tuổi từ 1 đến 15, tật cong dương vật nhẹ kèm theo trong 16 trường hợp, 6 trường hợp kèm theo tật xoay trái dương vật, 1 trường hợp kèm dính da dương vật bìu
Phương pháp nghiên cứu: tiền cứu mô tả hàng loạt ca
Kỹ thuật: Bóc tách và cắt 2 cánh quy đầu sát 2 bên máng niệu đạo từ miệng sáo ra đỉnh quy đầu Xẻ dọc
khâu ngang từ miệng sáo ra đỉnh quy đầu để tịnh tiến lỗ sáo ra đỉnh quy đầu Khâu khép 2 cánh quy đầu ngay bên dưới miệng sáo mới Tạo hình giữ da quy đầu 33 trường hợp so với 20 trường hợp cắt da quy đầu theo kinh điển
Kết quả: Theo dõi từ 2-3 tháng đến 6 tháng, có 2 trường hợp tụt lỗ tiểu sau phẫu thuật chiếm tỉ lệ 3,77%
Tỉ lệ tụt lỗ tiểu từ đỉnh xuống thân sau 6 tháng theo dõi là 7,8%
Kết luận: Kỹ thuật tịnh tiến lỗ sáo và tạo hình quy đầu cải tiến trong điều trị lỗ tiểu thấp thể trước (có hay
không kèm theo tật cong dương vật nhẹ) được sử dụng với tỉ lệ thành công rất cao, mang tính thẩm mỹ với kỹ thuật giữ lại da quy đầu
Từ khóa: lỗ tiểu thấp thể trước, kỹ thuật MAGPI cải tiến, giữ da quy đầu
ABSTRACT
THE MODIFIED MEATAL ADVANCEMENT AND GLANDULOPLASTY INCORPORATED
(MAGPI) PROCEDURE FOR REPAIRING DISTAL HYPOSPADIAS
Le Hoang Nguyen, Nguyen Thi Truc Linh, Huynh Cao Nhan, Le Thanh Hung, Le Tan Son,
Le Cong Thang * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No 1 - 2012: 276 - 280
Purpose: We presented the modified meatal advancement and glanduloplasty incorporated (MAGPI)
procedure for repairing distal hypospadias with or without skin chordee
Materials & methods: we reviewed the records of 53 patients who underwent treatment by modified
MAGPI between September 2009 and September 2011 The age ranged from 1 to 15 16 cases with skin chordee, 6 cases with rotation of the penis axis to the left, 1 case with penoscrotal webbing.
Technique: Dissecting the urethra from the corpora cavernosa and cut the glans at both side of urethral plate
from the meatus to the tip of the glan The meatal advancement of the dorsal urethral wall is accomplished by a Heineke-Mikulicz vertical incision and horizontal closure By rotating the lateral wings around to the midline proximal to the meatus, a proper conical glans shape can be recreated and this also prevents meatal retraction 33
Khoa Ngoại bệnh viện Nhi Đồng 1 ** Bộ môn Ngoại Nhi Đại học Y Dược TP.HCM
Tác giả liên lạc: BS Lê Hoàng Nguyên ĐT: 0946077064 Email: slamdunk_n1@yahoo.com
Trang 2cases with foreskin preservation, and just 20 cases with classic circumcision
Results: Follow up ranged from 2-6 months, 2 patients had a complete meatal retraction, getting 3.77%; 4
patients had meatal retraction from the tip of the glan down to mid body of the glan, getting 7.8%
Conclusions: In our series the modified meatal advancement and glanduloplasty incorporated (MAGPI)
procedure can be used for repairing selected distal hypospadias with or without skin chordee with high rate of success and excellent cosmetic results with foreskin preservation
Keywords: distal hypospadias, modified MAGPI procedure, foreskin preservation
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật lỗ tiểu thấp thể trước có nhiều
phương pháp đang được áp dụng như phẫu
thuật cuốn ống tại chỗ (Duplay -1874), tạo niệu
đạo bằng vạt da bụng dương vật lật ra trước
(Mathiew - 1932), kỹ thuật tịnh tiến lỗ sáo và tạo
hình quy đầu (MAGPI -1981), tịnh tiến và kéo
dài niệu đạo (Beck - 1898, Koff- 1981), kỹ thuật
rạch sàn niệu đạo (Snodgrass - 1994 )… Trong
đó phẫu thuật MAGPI được xem như là một kỹ
thuật tối thiểu không can thiệp niệu đạo, không
mất nhiều thời gian và không quá phức tạp để
thực hiện đồng thời đạt hiệu quả cao, ít biến
chứng Tuy nhiên vấn đề lo ngại sau thực hiện
kỹ thuật MAGPI theo kinh điển đó là biến
chứng tụt dần lỗ tiểu theo thời gian(2,1) Do đó
nhiều cải tiến của kỹ thuật MAGPI đã ra đời
nhằm hạn chế biến chứng này(2,12,11,10) và cũng
như cải thiện thẩm mỹ(4)
Chúng tôi thực hiện kỹ thuật tịnh tiến lỗ
sáo và tạo hình quy đầu (MAGPI) cải tiến
bằng rạch 2 bên máng niệu đạo quy đầu giúp
niệu đạo di động tốt hơn do đó lỗ sáo sẽ được
tịnh tiến xa hơn
SỐ LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP
Từ tháng 9 – 2009 đến 9 – 2011 có 53 trường
hợp lỗ tiểu thấp thể quy đầu, khấc quy đầu và
dưới khấc quy đầu được phẫu thuật theo
phương pháp tịnh tiến lỗ sáo và tạo hình quy
đầu tại khoa Ngoại Bệnh viện Nhi Đồng I Tuổi
bệnh nhân từ 1 đến 15, trong đó có 16 trường
hợp kèm cong dương vật, 6 trường hợp kèm với
tật xoay dương vật, 1 trường hợp dính da
dương vật bìu Trong đó có 20 trường hợp cắt
bỏ da quy đầu theo kinh điển, còn lại được phẫu
thuật tạo hình giữ lại da quy đầu
Tiêu chuẩn chọn bệnh
+ Thể quy đầu, khấc quy đầu và dưới khấc quy đầu có hoặc không có cong dương vật nhẹ + Cầu da xung quanh miệng sáo đủ dày và mềm mại
+ Kích thước miệng lỗ sáo nhỏ so với quy đầu
+ Miệng sáo di động tốt
Kỹ thuật
Kỹ thuật MAGPI cải tiến với cắt da quy đầu kinh điển: sau khi sát trùng da dương vật khâu
sợi chỉ vào đỉnh quy đầu kéo ra trước, tiến hành đặt thông nuôi ăn (feeding tube) thích hợp vào bàng quang qua lỗ sáo Dùng viết màu vô trùng
vẽ vòng tròn quanh da quy đầu cách khấc quy đầu cỡ 0,5cm và vẽ vòng tròn quanh lỗ sáo, chích thuốc tê Lidocaine (0,1% adrenaline ) vòng theo đường vẽ
Hình 1 Bóc tách và cắt 2 bên máng niệu đạo
Rạch theo đường vẽ, phẫu tích tách da dương vật ra khỏi thân dương vật (deglove) cho tới tận bờ xương mu Bóc tách và cắt 2 cánh quy đầu sát 2 bên máng niệu đạo từ miệng sáo ra đỉnh quy đầu Xẻ dọc khâu ngang (thủ thuật Heineke-Mikulicz) từ miệng sáo ra đỉnh quy đầu để tịnh tiến lỗ sáo ra đỉnh
Trang 3quy đầu bằng PDS 7.0 Kéo miệng sáo phần
bụng dương vật bằng 1 mũi chỉ chờ, sau đó
đưa về phía đỉnh dương vật Khâu khép 2
cánh quy đầu ngay bên dưới miệng sáo mới
bằng PDS 6.0 và thực hiện khâu mặt bụng
miệng sáo vào đỉnh của 2 cánh quy đầu vừa
khép Khâu phủ lại da quy đầu bằng PDS 7.0,
băng và cố định dương vật
Kỹ thuật MAGPI cải tiến giữ da quy đầu
Không phẫu tích da thân dương vật ra khỏi
dương vật Trước tiên phải xác định 2 vị trí khép
da quy đầu sao cho không hẹp da quy đầu, sau
đó đánh dấu đường nối 2 điểm này Rạch da
theo đường nối này, bóc tách tối thiểu xuống
dưới giữa niệu đạo mặt bụng và da quanh
miệng sáo giải phóng bụng niệu đạo Sau khi
thực hiện xong kỹ thuật MAGPI cải tiến, ta tiến
hành khâu 2 điểm này lại Sau cùng ta tiến hành
khâu mặt trong và ngoài của da quy đầu bằng
PDS 7.0
Hình 2-3 Kỹ thuật rạch da giữ da quy đầu
KẾT QUẢ
Bảng 1 Đặc điểm trước phẫu thuật và kết quả sau
phẫu thuật
ca
Cong dương vật
Giữ da quy đầu
Vị trí lỗ tiểu/ quy đầu sau phẫu thuật Đỉnh quy
đầu
Giữa quy đầu
Thể quy
Thể khấc
Thể dưới khấc quy đầu
Bảng 2 Biến chứng sau phẫu thuật
lỗ tiểu
Cong dương vật thứ phát
Phù
da quy đầu
Chảy máu
Nhiễm trùng vết mổ
Nghẹt thông tiểu
Quy đầu
Dưới khấc
Tổng cộng
Bảng 3 Thời gian phẫu thuật
Cắt da quy đầu Giữ da quy đầu
Thời gian trung bình phẫu thuật
64,7 phút +/- 7,5 phút
40,5 phút +/- 4,8 phút
Bảng 4 Theo dõi sau 3-6 tháng
Vị trí lỗ tiểu sau phẫu thuật
Vị trí lỗ tiểu sau 3-6 tháng
Tổng Đỉnh quy đầu Thân quy đầu
Thời gian nằm viện trung bình 2-3 ngày, dương vật thẳng, hình dáng quy đầu thuông, sẹo mềm mại, lỗ tiểu nằm ở đỉnh quy đầu hoặc thân quy đầu, dòng nước tiểu thẳng mạnh xa, không hẹp da quy đầu, không có rò niệu đạo, không có hẹp lỗ tiểu, không hẹp niệu đạo
BÀN LUẬN
Kết quả ghi nhận thể khấc quy đầu chiếm tỉ
lệ cao nhất với 54,7%, trong khi đó thể quy đầu chiếm tỉ lệ 15,1%, thể dưới khấc chiếm tỉ lệ
Trang 430,2% Tương tự với thống kê của J.W.Duckett(1)
là 15% thể quy đầu, 50% thể khấc quy đầu, 30 %
là thể dưới khấc, 5% thể da quy đầu bình
thường với lỗ sáo to
Tỉ lệ dị tật kết hợp gồm cong dương vật
chiếm 30,2%, xoay dương vật 11,3%, dính da
dương vật bìu 1,88%
Kỹ thuật MAGPI cải tiến thực hiện nhằm
giảm tụt lỗ tiểu sau phẫu thuật Trong đó yếu tố
quan trọng thứ nhất là di động miệng sáo tốt
bằng cách bóc tách và cắt 2 bên cánh quy đầu sát
2 bên máng niệu đạo từ miệng sáo đến đỉnh quy
đầu Sau đó mới tịnh tiến lỗ sáo và khâu khép 2
cánh quy đầu Do đó miệng sáo di động dễ
dàng, xa hơn và giảm sức căng 2 cánh quy đầu
khi khâu khép Thứ hai khi tiến hành khâu mặt
bụng miệng sáo vào đỉnh 2 cánh quy đầu vừa
khép giúp miệng sáo hoàn toàn được giữ ở
đỉnh Độ dài đường rạch tùy thuộc vào vị trí lỗ
sáo trước mổ, và đường rạch tối đa từ 1-1,5cm
để tránh biến chứng cong dương vật thứ phát
sau mổ(2) Kỹ thuật rạch 2 bên niệu đạo trước khi
tịnh tiến lỗ sáo cũng đã được I Somoza(10), D.H
Zaontz(12) và cộng sự cũng đã giới thiệu trước
đó
Tiến hành chủ động không giữ da quy đầu
thừa ở những trường hợp cong và xoay dương
vật Vì để chữa 2 tật này ta buộc phải bóc tách
nhiều da quanh thân dương vật nên sau đó phải
cắt bỏ da quy đầu, đồng thời cũng giúp giảm
nguy cơ phù nề và chảy máu sau mổ Thời gian
phẫu thuật trung bình của những trường hợp
giữ da quy đầu 40 phút ngắn hơn hẳn so với
những trường hợp cắt da quy đầu là khoảng 65
phút Nên tiến hành giữ da quy đầu cho tất cả
những trường hợp không có cong hoặc xoay
dương vật
Biến chứng ghi nhận sau mổ lần lượt là 2
trường hợp tụt lỗ tiểu chiếm 3,77%; tỉ lệ phù da
quy đầu sau mổ là 34% tổng số ca, chiếm 54,5%
các trường hợp giữ da quy đầu; tỉ lệ chảy máu
sau mổ là 18 trường hợp chiếm 28,3%; tỉ lệ nghẹt
sonde tiểu là 8 ca chiếm 15,1% Tỉ lệ biến chứng
theo J.W.Duckett(1) ghi nhận sau phẫu thuật lỗ tiểu thấp thể trước bằng kỹ thuật MAGPI là 0,45% rò niệu đạo, 0,6% tụt lỗ tiểu, 0,09% còn cong dương vật, không có trường hợp nào có hẹp lỗ sáo Issa và Gearhart(7) ghi nhận có 8 trường hợp tụt lỗ tiểu sau mổ 5 trường hợp do
kỹ thuật, 3 do chọn lựa bệnh nhân không thích hợp Livne(8) và cộng sự sau phẫu thuật 66 trường hợp lỗ tiểu thấp thể trước ghi nhận có 2 trường hợp tụt lỗ tiểu Tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật 47 trường hợp của D.H Harrison và A.O Grobbelaar(2) là 1 trường hợp rò (2,1%) và 3 trường hợp tụt lỗ tiểu (6,4%) Magid M.Ismail(6)
và cộng sự thực hiện phẫu thuật MAGPI cho
300 trường hợp thì chỉ có 3 trường hợp tụt lỗ tiểu, 2 trường rò niệu đạo, tỉ lệ biến chứng nói chung chỉ có 1%
Trường hợp tụt lỗ tiểu thứ nhất trong các trường hợp đã phẫu thuật có đặc điểm giải phẫu trước mổ với lỗ sáo khá to so với kích thước quy đầu Trường hợp thứ 2 là thể dưới khấc quy đầu kèm cong dương vật, da bụng niệu đạo khá mỏng khi phẫu thuật làm thủng niệu đạo và hoại tử da thân dương vật làm tụt lỗ tiểu lại vị trí ban đầu Cho thấy tiêu chuẩn chọn bệnh trong 2 trường hợp này không hợp lý
Không có trường hợp nào hẹp miệng sáo phải nong sau mổ, tất cả đều tiểu mạnh và xa Hẹp miệng sáo không còn là biến chứng đáng lo ngại khi thực hiện thủ thuật xẻ dọc vào miệng sáo và khâu ngang (Heineke-Mikulicz) giúp mở rộng miệng sáo hiệu quả(1,7) Ngoài ra còn giúp cắt bỏ cầu mô tại vị trí này là nguyên nhân gây
Tỉ lệ phù sau giữ da quy đầu khá cao
Trang 5khoảng 54,5%, trong đó tất cả những trường
hợp dưới khấc quy đầu có giữ da quy đầu đều
phù nề sau mổ Chảy máu chiếm tỉ lệ 28,3%
thường gặp ở những trường hợp thể dưới khấc
và có cong dương vật do dính mô dưới da (skin
chordee) buộc phải bóc tách nhiều Đa số các
trường hợp cắt da quy đầu thì không có phù nề
sau mổ
Trong nghiên cứu chúng tôi ghi nhận sau
3-6 tháng theo dõi có 4 trường hợp tụt lỗ tiểu từ
đỉnh xuống giữa thân quy đầu, trong đó có 2
trường hợp thể khấc quy đầu và 2 trường hợp
thể dưới khấc chiếm tỉ lệ 7,8% Điều cũng đã
được Hastie(3) và cộng sự ghi nhận khi thực hiện
kỹ thuật MAGPI và theo dõi lâu dài cho 45 bé
trai chỉ còn 89% trường hợp lỗ tiểu giữ nguyên
vị trí sau phẫu thuật sau 3 tháng theo dõi
Duckett và Snyder(1) cũng ghi nhận có 0,6%
trường hợp lỗ tiểu bị tụt xuống sau 2-3 tháng
theo dõi Theo D.H Harrison và A.O
Grobbelaar(2) ghi nhận thì có đến 93,6% trường
hợp giữ được vị trí lỗ tiểu sau phẫu thuật sau 4
năm theo dõi
Giữ da quy đầu trong phẫu thuật lỗ tiểu
thấp thể trước giúp mang lại hình ảnh da quy
đầu bao phủ dương vật rất tự nhiên, mang tính
thẩm mỹ cao và được hầu hết các cha mẹ bệnh
nhân rất hài lòng(5,9,4)
Hình 5-6 Hình ảnh giữ da quy đầu sau phẫu
thuật
KẾT LUẬN
Kỹ thuật tịnh tiến lỗ sáo và tạo hình quy đầu cải tiến được sử dụng trong điều trị lỗ tiểu thấp thể trước có hay không kèm tật cong dương vật nhẹ với những can thiệp tối thiểu
và không tạo hình niệu đạo đạt được tỉ lệ thành công rất cao giúp giảm tỉ lệ tụt lỗ tiểu sau phẫu thuật, và mang yếu tố thẩm mỹ với
kỹ thuật giữ da quy đầu
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Duckett JW et al (1991) The MAGPI Hypospadias Repair in
1111 Patients Ann Surg, June, 213(6): 620–626
2 Harrison DH and Grobbelaar AO (1997) Urethral advancement and glanuloplasty (UGPI): a modification of the MAGPI procedure for distal hypospadias Bri J of Plastic Surg 50:
206-211
3 Hastie KJ, Deshpande SS, Moisey CU (1989) Long-term
follow-up of the MAGPI operation for distal hypospadias J Urol, 63:
320
4 Hayashi Y, Kojima Y, Mizuno K, Maruyama T, Tozawa K and
Kohri K (2008) Modified foreskin reconstruction for distal hypospadias and chordee without hypospadias International J Urol
15: 646–648
5 Hoekebe PB., De Kuyper P., Van Laecke E (2002) “Batman Excision” of Ventral Skin in Hypospadias Repair, Clue to Aesthetic Repair European Urology 42: 520-522
6 Ismail MM, et al (2007) Long term results of circum-meatal based flap for the repair of anterior penile hypospadias Ann Pediatr Surg 3:
135-138
7 Issa MM, Gearhart JP (1989) The Failed MAGPI: Management and Prevention British J Urol 64: 169- 171
8 Livne PM, Gibbons MD and Gonzales E.T., Jr (1984) Meatal advancement and glanuloplasty: an operation for distal hypospadias J Urol., 131: 95-98
9 Snodgrass WT, Koyle MA, Baskin LS and Caldamone AA
(2006) Foreskin Preservation in Penile Surgery The J Urol Vol
176: 711-714
10 Somoza I, Liras J, Abuín AS, Méndez R, Tellado MG, Ríos J, Pais
E, Vela D (2004) New Modern Magpi: Evolucion del avance meatal con glanduloplastia Cir Pediatr 17: 76-79
11 Vallasciani S, Spagnoli A, Borsellino A, Martini L, Ferro F (2007)
Simplifying the surgical approach to glanular and coronal hypospadias: Longitudinal urethral incision and glanuloplasty J
Pediatr Urol 3: 453-456
12 Zaontz MR, Dean GE (2002) Glanular hypospadias repair Urol
Clin N Am 29: 291–298